典型病例分享-COPD合并冠心病課件

從1例典型病例談慢阻肺合并冠心病的治療要點1A從1例典型病例談慢阻肺合并冠心病的治療要點1A患者性別：男年齡：

72歲主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20余年，加重伴活動后氣促1余年?，F(xiàn)病史：患者20余年來反復(fù)咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季節(jié)，以晨起為重。1年前上述癥狀明顯加重，并伴活動后氣喘，夜間尚能平臥。近1年急性加重2次住院，長期給予氨茶堿口服治療，并間斷應(yīng)用抗生素。既往史：患冠心病近10年，5年前急性心肌梗死行PCI術(shù)，長期口服阿司匹林，否認其他病史。個人史：吸煙史43年，20~30支/日，戒煙5年。否認粉塵、有害煙霧接觸史。病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論2A患者性別：男年齡：72歲主訴：反病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論一般檢查：體溫：

38.2℃，呼吸：

22次/分，心率：

90次/分，

血壓：130/85mmHg體格檢查：神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，半臥位，口唇輕紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干羅音。心率90，律不齊，可聞及早搏，1分鐘約6次，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢無凹陷性水腫。實驗室檢查：RBC4.91×1012/L、Hb158g/L、WBC7.0×109/L肝腎功能電解質(zhì)均正常范圍輔助檢查：心超：輕度肺動脈高壓，估測值30mmHg胸部CT：雙肺氣腫6分鐘步行距離：320mCAT評分：

23分，mMRC：

2分3A病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論一般檢查：藥前藥后FVC2.272.35FVC%68.7%71.0%FEV11.211.26FEV1%pred47.2%48.3%FEV1/FVC0.5330.536肺功能檢查：不可逆氣流受限，支氣管擴張劑后FEV1/FVC=0.53病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論4A藥前藥后FVC2.272.35FVC%68.7%71.0%F心電圖檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

1.竇性心律

2.陳舊性下壁心肌梗死

3.ST段改變（ST段在V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低≥0.5mm）4.T波改變（T波在II、III、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)低平、淺倒置）病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論5A心電圖檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯病史摘要體格輔助檢查診斷患者病史特點分析老年男性，吸煙患者；慢性咳嗽、咳痰病史，進行性呼吸困難、活動受限，近1年2次急性加重住院；體查：桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干羅音；肺功能：不可逆氣流受限，支氣管擴張劑后FEV1/FVC=0.53活動受限，6分鐘步行距離：320M病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論6A患者病史特點分析老年男性，吸煙患者；病史摘要體格輔助檢查診斷與病情評估診斷：慢性阻塞性肺疾病分期：穩(wěn)定期分級：GOLDIII級（重度）綜合風(fēng)險評估：D級（高風(fēng)險，多癥狀）合并癥評價：冠心病，陳舊性心肌梗死病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論7A診斷與病情評估診斷：慢性阻塞性肺疾病病史摘要體格輔助檢查治療管理使用舒利迭?50/5001吸bid吸入按需吸入異丙托溴銨教導(dǎo)并督促深慢縮唇腹式呼吸注射流感疫苗建議定期隨訪適當鍛煉藥物治療非藥物干預(yù)病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論8A治療管理使用舒利迭?50/5001吸bid吸入教導(dǎo)并隨訪結(jié)果該患者在12個月的隨訪中活動后氣促改善，按需使用異丙托溴胺平均每天約2-3噴快走或上緩坡時有氣短(mMRC1分）臨床癥狀顯著改善，自我感覺，生活質(zhì)量不見明顯惡化，沒有因為AECOPD住院就診6分鐘步行距離：由320M增加到325M無急性缺血性心血管事件發(fā)生，冠心病控制穩(wěn)定肺功能：吸入支氣管擴張劑后

FEV1/FVC66.03%，F(xiàn)EV1:1.38L，F(xiàn)EV1為預(yù)計值的52.93％，

較1年前改善病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論9A隨訪結(jié)果該患者在12個月的隨訪中病史摘要體格輔助檢查診斷本例患者為老年、重度穩(wěn)定期的D類患者，合并存在冠心病、心肌梗死病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論臨床關(guān)注問題合并心血管疾病對COPD患者有什么影響？合并心血管疾病的COPD患者該不該用β受體阻滯劑？ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何？COPD合并常見心血管疾病患者有哪些治療原則？10A本例患者為老年、重度穩(wěn)定期的D類患者，合并存在冠心病、心肌梗心血管疾病是COPD患者的常見合并癥心血管疾病是COPD常見且重要的并發(fā)癥，主要包括心衰、缺血性心臟病、心律失常等11.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.；2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.3.RusinowiczT,etal.CardiacArrhythmiasinPatientswithExacerbationofCOPD.AdvExpMedBiol.2017Jun2.doi:10.1007/5584_2017_41.[Epubaheadofprint].心衰20~70%COPD患者合并心衰1缺血性心臟病高達64%COPD患者伴有IHD2心律失常高達97%AECOPD患者伴有心律失常3病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論11A心血管疾病是COPD患者的常見合并癥心血管疾病是COPD常見合并心血管疾病是COPD患者預(yù)后差的重要因素SmithMC,etal.EpidemiologyandclinicalimpactofmajorcomorbiditiesinpatientswithCOPD.IntJChronObstructPulmonDis.2014;9:871-88.MillerJ,etal.Comorbidity,systemicinflammationandoutcomesintheECLIPSEcohort.RespirMed.2013;107(9):1376-84.合并不同心血管疾病類型COPD患者較無合并癥患者的死亡風(fēng)險2心臟衰竭↑90%HR=1.9（95%CI1.3-2.9）缺血性心臟病↑50%HR=1.5（95%CI1.1-2.0）一般心臟病↑50%HR=1.5（95%CI1.2-2.0）

COPD預(yù)測標志物研究（ECLIPSE），評估了2164名門診COPD患者在1060天隨訪期間評估合并癥對COPD死亡率的影響。并校正年齡、性別和吸煙史。結(jié)果顯示，合并心衰、缺血性心臟病和各種心臟問題都是COPD患者預(yù)后差的獨立預(yù)測因素。COPD合并心血管疾病的患者往往住院次數(shù)增多，住院時間延長，院內(nèi)和院外死亡率增加1病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論12A合并心血管疾病是COPD患者預(yù)后差的重要因素SmithMCCOPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔憂病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論合并心血管疾病的COPD患者該不該用β受體阻滯劑，是否會影響支氣管擴張劑的藥效？1β2受體激動劑在合并心血管疾病患者中使用的安全性如何，是否增加心血管不良事件的風(fēng)險？21.VanfleterenLEGW,etal.Managementofchronicobstructivepulmonarydiseasebeyondthelungs.LancetRespirMed.2016Nov;4(11):911-924.2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.13ACOPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔憂病史摘要常規(guī)劑量下，選擇性β1受體阻斷劑對支氣管擴張劑的舒張支氣管作用無明顯影響ChangCL,etal.Cardio-selectiveandnon-selectivebeta-blockersinchronicobstructivepulmonarydisease:effectsonbronchodilatorresponseandexercise.InternMedJ.2010Mar;40(3):193-200.沙丁胺醇累計劑量沙丁胺醇累計劑量FEV1下降恢復(fù)百分比（%）安慰劑(n=11)美托洛爾95mg(n=11)美托洛爾190mg(n=9)普萘洛爾(n=11)自然恢復(fù)(n=11)安慰劑(n=11)美托洛爾95mg(n=11)普萘洛爾(n=11)美托洛爾190mg(n=9)沙丁胺醇反應(yīng)曲線AUC：美托洛爾常規(guī)劑量vs安慰劑，無顯著性差異，P=0.20普萘洛爾vs安慰劑，顯著下降，P=0.0006美托洛爾高劑量vs安慰劑，呈下降趨勢，P=0.0760使用沙丁胺醇后FEV1恢復(fù)比例：美托洛爾常規(guī)劑量vs安慰劑，無顯著性差異，P=0.16普萘洛爾vs安慰劑，顯著下降，P=0.0002美托洛爾高劑量vs安慰劑，顯著下降，P=0.0018雙盲、隨機、三支、交叉試驗。納入11例中度COPD患者，在洗脫期后給予安慰劑、美托洛爾95mg、普萘洛爾80mg治療7-10天，治療結(jié)束后進入開放期，給予高劑量美托洛爾190mg治療，每次治療1周劶，采用乙酰甲膽堿誘導(dǎo)支氣管收縮反應(yīng)后給予沙丁胺醇，檢測患者對沙丁胺醇的支氣管舒張反應(yīng)。病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論14A常規(guī)劑量下，選擇性β1受體阻斷劑對支氣管擴張劑的舒張支氣管作選擇性β1受體阻滯劑未增加COPD患者的

再入院及死亡率StefanMS,

RothbergMB,

PriyaA,etal.Association

betweenβ-blocker

therapy

and

outcomes

in

patients

hospitalisedwith

acute

exacerbations

ofchronicobstructivelungdisease

with

underlying

ischaemicheartdisease,

heartfailure

or

hypertension.Thorax2012;67:977-84病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論回顧性隊列研究，N=35082使用β受體阻滯劑，29%（選擇性β1受體阻滯劑，22%；非選擇性β受體阻滯劑，7%）β受體阻滯劑與住院死亡率、晚期機械通氣或30天再入院無關(guān)與選擇性β1受體阻滯劑相比，非選擇性β受體阻滯劑30天再入院風(fēng)險增加25%（OR=1.25,95%CI1.08-1.44）15A選擇性β1受體阻滯劑未增加COPD患者的

再入院及死亡率St有指征的COPD患者使用β受體阻滯劑改善預(yù)后一項觀察性隊列研究，分析1996-2006年≥45歲COPD患者的電子病歷，評估長期使用β受體阻滯劑（多數(shù)為選擇性β1受體阻滯劑）對患者生存及急性加重的影響。RuttenFH,

ZuithoffNP,

HakE,etal.Beta-blockers

may

reduce

mortality

and

riskof

exacerbations

in

patients

with

chronicobstructivepulmonarydisease.ArchInternMed2010;170:880-7

β受體阻滯劑未使用使用刪失時間（月）累積生存與未使用β受體阻滯劑相比，使用β受體阻滯劑的COPD患者死亡風(fēng)險降低32%（HR0.68，95%CI0.56-0.83）病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論16A有指征的COPD患者使用β受體阻滯劑改善預(yù)后一項觀察性隊列研COPD合并心?；颊呤褂忙率荏w阻滯劑

可降低約50%死亡風(fēng)險QuintJK,

HerrettE,

BhaskaranK,etal.Effect

ofβ

blockers

on

mortality

after

myocardial

infarction

in

adults

with

COPD:

population

based

cohortstudy

of

UK

electronic

healthcare

records.BMJ2013;347:f6650風(fēng)險患者數(shù)從未用過β受體阻滯劑579303135400在心梗之前已應(yīng)用β受體阻滯劑24114065170心梗后開始應(yīng)用β受體阻滯劑23315884290存活率（%）出現(xiàn)心梗后的時間（年）從未用過β受體阻滯劑在心梗之前已應(yīng)用β受體阻滯劑心梗后開始應(yīng)用β受體阻滯劑95%CI95%CI95%CICOPD合并心梗患者心梗住院或心梗前使用β受體阻滯劑均能改善生存率心梗住院期間使用β受體阻滯劑，完全調(diào)整后的風(fēng)險比0.50，95%CI0.36-0.69；P<0.001心梗前開始使用β受體阻滯劑，完全調(diào)整后的風(fēng)險比0.59，95%CI0.44-0.79；P<0.001病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論17ACOPD合并心?；颊呤褂忙率荏w阻滯劑

可降低約50%死亡風(fēng)險COPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔憂病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論合并心血管疾病的COPD患者該不該用β受體阻滯劑，是否會影響支氣管擴張劑的藥效？1β2受體激動劑在合并心血管疾病患者中使用的安全性如何，是否增加心血管不良事件的風(fēng)險？21.VanfleterenLEGW,etal.Managementofchronicobstructivepulmonarydiseasebeyondthelungs.LancetRespirMed.2016Nov;4(11):911-924.2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.18ACOPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔憂病史摘要β2受體激動劑對心臟潛在影響的機制β2受體激動劑通過結(jié)合到β2腎上腺受體上后松弛氣道平滑肌來發(fā)揮作用1心臟β2腎上腺受體促進去甲腎上腺素的釋放，親和性高的β受體激動劑（如福莫特羅、茚達特羅）心臟副作用風(fēng)險更高1-2沙美特羅親和性更低，且對β2受體的選擇性更強，心臟副作用相對較低1-2LahousseL,etal.Cardiaceffectsofcurrenttreatmentsofchronicobstructivepulmonarydisease.LancetRespirMed.2016Feb;4(2):149-64.MateraMG,etal.Pharmacologicalmodulationofbeta-adrenoceptorfunctioninpatientswithcoexistingchronicobstructivepulmonarydiseaseandchronicheartfailure.PulmPharmacolTher.2010Feb;23(1):1-8.心臟肺β受體激動劑去甲腎上腺素去甲腎上腺素β2腎上腺受體β2腎上腺受體β1腎上腺受體氣道平滑肌↑支氣管擴張↑每搏輸出量↑心率心肌竇房結(jié)β2腎上腺受體β1>β2β2受體激動劑β2受體親和力(Ki,nmol/L)選擇性(β1/β2受體)沙美特羅531/85000福莫特羅761/120病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論19Aβ2受體激動劑對心臟潛在影響的機制β2受體激動劑通過結(jié)合到βmeta分析：LABA并未增加致死性心血管不良事件XiaN,

WangH,

NieX.Inhaled

Long-Acting

β2-AgonistsDoNotIncreaseFatalCardiovascularAdverseEventsinCOPD:AMeta-Analysis.PLoSOne2015;10:e0137904與安慰劑相比，吸入LABA顯著降低致死性心血管不良事件病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論20Ameta分析：LABA并未增加致死性心血管不良事件XiaNTORCH研究事后分析：ICS/LABA治療使心血管不良事件發(fā)生率降低CalverleyPM,

AndersonJA,

CelliB,etal.Cardiovascular

events

in

patients

with

COPD:

TORCH

study

results.Thorax2010;65:719-25COPD患者使用氟替卡松+沙美特羅治療3年不增加心血管不良事件、嚴重不良事件風(fēng)險更低隨機雙盲安慰劑對照研究（TORCH）事后分析，COPD患者（n=6184）接受兩天一次氟替卡松500μg+沙美特羅50μg，或沙美特羅、氟替卡松、安慰劑，每12周記錄不良事件，持續(xù)3年病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論安慰劑組：24.2%SFC組：20.8%HR=0.83P=0.03117%SFC組：舒利迭?50/500μgbid心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時間（周）患者數(shù)安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭21ATORCH研究事后分析：ICS/LABA治療使心血管不良事件SUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治療不增加心血管不良事件風(fēng)險COPD合并CVD及其高風(fēng)險患者使用LABA/ICS治療不影響心血管事件風(fēng)險BrookRD,etal.Cardiovascularoutcomeswithaninhaledbeta2-agonist/corticosteroidinpatientswithCOPDathighcardiovascularrisk.Heart.2017Apr17.[Epubaheadofprint].心血管不良事件發(fā)生概率（%）與安慰劑相比心血管事件風(fēng)險下降ICS/LABA7%，P=0.475ICS10%，P=0.317LABA1%，P=0.908安慰劑ICSLABAICS/LABA至心血管不良事件發(fā)生時間（年）ICS/LABAvs安慰劑HR=0.93（95%CI0.75-1.14）P=0.48一項前瞻性、雙盲、平行組、安慰劑隨機對照試驗，在全球43個國家1368個中心進行。納入16568例確診為COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要終點為全因死亡；次要終點為心血管復(fù)合事件（心血管死亡、MI、卒中、不穩(wěn)定性心絞痛和一過性心肌缺血）CVD定義為冠心病、周圍血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論22ASUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治療SUMMIT：COPD合并CVD患者使用LABA/ICS治療對主要心血管不良事件無明顯影響B(tài)rookRD,etal.Cardiovascularoutcomeswithaninhaledbeta2-agonist/corticosteroidinpatientswithCOPDathighcardiovascularrisk.Heart.2017Apr17.[Epubaheadofprint].一項前瞻性、雙盲、平行組、安慰劑隨機對照試驗，在全球43個國家1368個中心進行。納入16568例確診為COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要終點為全因死亡；次要終點為心血管復(fù)合事件（心血管死亡、MI、卒中、不穩(wěn)定性心絞痛和一過性心肌缺血）CVD定義為冠心病、周圍血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。事件發(fā)生率任意臨床關(guān)注的CVD不良事件心律失常高血壓心衰缺血性心臟病任意腦血管不良事件COPD合并CVD及其高風(fēng)險患者使用LABA/ICS治療不影響各種臨床關(guān)注的心血管不良事件的風(fēng)險病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論23ASUMMIT：COPD合并CVD患者使用LABA/ICS治療多數(shù)COPD合并心血管疾病患者可按照慢阻肺的常規(guī)治療進行COPD合并心血管疾病類型治療推薦1-2缺血性心臟病慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進行。合并不穩(wěn)定心絞痛時應(yīng)避免使用高劑量β受體激動劑心力衰竭慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺指南進行，但對重癥心力衰竭患者進行慢阻肺治療時需密切隨診心房顫動慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進行。但應(yīng)用大劑量β2受體激動劑治療時需要格外小心高血壓慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進行。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組.慢性阻塞性肺病診治指南（2013年修訂版）.中華結(jié)合和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論24A多數(shù)COPD合并心血管疾病患者可按照慢阻肺的常規(guī)治療進行COCOPD合并常見心血管疾病患者的綜合治療原則GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(2017report)PonikowskiP,

VoorsAA,

AnkerSD,etal.2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:TheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)DevelopedwiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.EurHeartJ2016;37:2129-200；RoffiM,

PatronoC,

ColletJP,etal.2015

ESC

Guidelines

forthe

management

of

acutecoronarysyndromes

in

patients

presenting

withoutpersistent

ST-segment

elevation:TaskForceforthe

Management

of

AcuteCoronarySyndromes

in

PatientsPresenting

without

Persistent

ST-Segment

Elevation

oftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ2016;37:267-315；JanuaryCT,

WannLS,

AlpertJS,etal.2014

AHA/ACC/HRSguidelineforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.

JAmCollCardiol2014;64:e1-76病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論患者類型綜合治療原則COPD合并心衰按照各自的指南治療按指征使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB，利尿藥等在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用無創(chuàng)通氣可改善因AECOPD所致的高碳酸血癥呼吸衰竭患者和心衰急性肺水腫患者的預(yù)后COPD合并缺血性心臟病按照各自的指南治療指征使用抗栓藥物，他汀類藥物及β1受體阻滯劑COPD患者對于心臟介入手術(shù)耐受性尚可，但合并COPD預(yù)示患者遠期預(yù)后不佳COPD合并心律失常按照各自的指南治療按指征抗心律失常和預(yù)防血栓形成合并COPD的患者在心臟電復(fù)律術(shù)或心導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇律的幾率較未合并COPD者小，需要加以考慮現(xiàn)有證據(jù)顯示了長效β2

受體激動劑、抗膽堿能藥物（和吸入型糖皮質(zhì)激素）總體安全性可以。雖然如此，在使用短效β2

受體激動劑和茶堿時，仍需謹慎25ACOPD合并常見心血管疾病患者的綜合治療原則GlobalICOPD與心血管疾病——總結(jié)COPD合并心血管疾病是治療極大挑戰(zhàn)COPD患者中合并心血管疾病多見，且對預(yù)后產(chǎn)生不良影響根據(jù)臨床指征使用β1受體阻滯劑和ICS/LABA有助改善患者預(yù)后，總體安全性良好COPD與心血管疾病應(yīng)按照各自的指南進行綜合治療，無證據(jù)表明COPD合并心血管疾病時慢阻肺的治療有所不同病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論26ACOPD與心血管疾病——總結(jié)COPD合并心血管疾病是治療極大謝謝27A謝謝27A從1例典型病例談慢阻肺合并冠心病的治療要點28A從1例典型病例談慢阻肺合并冠心病的治療要點1A患者性別：男年齡：

72歲主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20余年，加重伴活動后氣促1余年。現(xiàn)病史：患者20余年來反復(fù)咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季節(jié)，以晨起為重。1年前上述癥狀明顯加重，并伴活動后氣喘，夜間尚能平臥。近1年急性加重2次住院，長期給予氨茶堿口服治療，并間斷應(yīng)用抗生素。既往史：患冠心病近10年，5年前急性心肌梗死行PCI術(shù)，長期口服阿司匹林，否認其他病史。個人史：吸煙史43年，20~30支/日，戒煙5年。否認粉塵、有害煙霧接觸史。病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論29A患者性別：男年齡：72歲主訴：反病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論一般檢查：體溫：

38.2℃，呼吸：

22次/分，心率：

90次/分，

血壓：130/85mmHg體格檢查：神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，半臥位，口唇輕紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干羅音。心率90，律不齊，可聞及早搏，1分鐘約6次，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢無凹陷性水腫。實驗室檢查：RBC4.91×1012/L、Hb158g/L、WBC7.0×109/L肝腎功能電解質(zhì)均正常范圍輔助檢查：心超：輕度肺動脈高壓，估測值30mmHg胸部CT：雙肺氣腫6分鐘步行距離：320mCAT評分：

23分，mMRC：

2分30A病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論一般檢查：藥前藥后FVC2.272.35FVC%68.7%71.0%FEV11.211.26FEV1%pred47.2%48.3%FEV1/FVC0.5330.536肺功能檢查：不可逆氣流受限，支氣管擴張劑后FEV1/FVC=0.53病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論31A藥前藥后FVC2.272.35FVC%68.7%71.0%F心電圖檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

1.竇性心律

2.陳舊性下壁心肌梗死

3.ST段改變（ST段在V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低≥0.5mm）4.T波改變（T波在II、III、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)低平、淺倒置）病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論32A心電圖檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯病史摘要體格輔助檢查診斷患者病史特點分析老年男性，吸煙患者；慢性咳嗽、咳痰病史，進行性呼吸困難、活動受限，近1年2次急性加重住院；體查：桶狀胸，兩肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干羅音；肺功能：不可逆氣流受限，支氣管擴張劑后FEV1/FVC=0.53活動受限，6分鐘步行距離：320M病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論33A患者病史特點分析老年男性，吸煙患者；病史摘要體格輔助檢查診斷與病情評估診斷：慢性阻塞性肺疾病分期：穩(wěn)定期分級：GOLDIII級（重度）綜合風(fēng)險評估：D級（高風(fēng)險，多癥狀）合并癥評價：冠心病，陳舊性心肌梗死病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論34A診斷與病情評估診斷：慢性阻塞性肺疾病病史摘要體格輔助檢查治療管理使用舒利迭?50/5001吸bid吸入按需吸入異丙托溴銨教導(dǎo)并督促深慢縮唇腹式呼吸注射流感疫苗建議定期隨訪適當鍛煉藥物治療非藥物干預(yù)病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論35A治療管理使用舒利迭?50/5001吸bid吸入教導(dǎo)并隨訪結(jié)果該患者在12個月的隨訪中活動后氣促改善，按需使用異丙托溴胺平均每天約2-3噴快走或上緩坡時有氣短(mMRC1分）臨床癥狀顯著改善，自我感覺，生活質(zhì)量不見明顯惡化，沒有因為AECOPD住院就診6分鐘步行距離：由320M增加到325M無急性缺血性心血管事件發(fā)生，冠心病控制穩(wěn)定肺功能：吸入支氣管擴張劑后

FEV1/FVC66.03%，F(xiàn)EV1:1.38L，F(xiàn)EV1為預(yù)計值的52.93％，

較1年前改善病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論36A隨訪結(jié)果該患者在12個月的隨訪中病史摘要體格輔助檢查診斷本例患者為老年、重度穩(wěn)定期的D類患者，合并存在冠心病、心肌梗死病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論臨床關(guān)注問題合并心血管疾病對COPD患者有什么影響？合并心血管疾病的COPD患者該不該用β受體阻滯劑？ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何？COPD合并常見心血管疾病患者有哪些治療原則？37A本例患者為老年、重度穩(wěn)定期的D類患者，合并存在冠心病、心肌梗心血管疾病是COPD患者的常見合并癥心血管疾病是COPD常見且重要的并發(fā)癥，主要包括心衰、缺血性心臟病、心律失常等11.GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(GOLD)2017.；2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.3.RusinowiczT,etal.CardiacArrhythmiasinPatientswithExacerbationofCOPD.AdvExpMedBiol.2017Jun2.doi:10.1007/5584_2017_41.[Epubaheadofprint].心衰20~70%COPD患者合并心衰1缺血性心臟病高達64%COPD患者伴有IHD2心律失常高達97%AECOPD患者伴有心律失常3病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論38A心血管疾病是COPD患者的常見合并癥心血管疾病是COPD常見合并心血管疾病是COPD患者預(yù)后差的重要因素SmithMC,etal.EpidemiologyandclinicalimpactofmajorcomorbiditiesinpatientswithCOPD.IntJChronObstructPulmonDis.2014;9:871-88.MillerJ,etal.Comorbidity,systemicinflammationandoutcomesintheECLIPSEcohort.RespirMed.2013;107(9):1376-84.合并不同心血管疾病類型COPD患者較無合并癥患者的死亡風(fēng)險2心臟衰竭↑90%HR=1.9（95%CI1.3-2.9）缺血性心臟病↑50%HR=1.5（95%CI1.1-2.0）一般心臟病↑50%HR=1.5（95%CI1.2-2.0）

COPD預(yù)測標志物研究（ECLIPSE），評估了2164名門診COPD患者在1060天隨訪期間評估合并癥對COPD死亡率的影響。并校正年齡、性別和吸煙史。結(jié)果顯示，合并心衰、缺血性心臟病和各種心臟問題都是COPD患者預(yù)后差的獨立預(yù)測因素。COPD合并心血管疾病的患者往往住院次數(shù)增多，住院時間延長，院內(nèi)和院外死亡率增加1病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論39A合并心血管疾病是COPD患者預(yù)后差的重要因素SmithMCCOPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔憂病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論合并心血管疾病的COPD患者該不該用β受體阻滯劑，是否會影響支氣管擴張劑的藥效？1β2受體激動劑在合并心血管疾病患者中使用的安全性如何，是否增加心血管不良事件的風(fēng)險？21.VanfleterenLEGW,etal.Managementofchronicobstructivepulmonarydiseasebeyondthelungs.LancetRespirMed.2016Nov;4(11):911-924.2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.40ACOPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔憂病史摘要常規(guī)劑量下，選擇性β1受體阻斷劑對支氣管擴張劑的舒張支氣管作用無明顯影響ChangCL,etal.Cardio-selectiveandnon-selectivebeta-blockersinchronicobstructivepulmonarydisease:effectsonbronchodilatorresponseandexercise.InternMedJ.2010Mar;40(3):193-200.沙丁胺醇累計劑量沙丁胺醇累計劑量FEV1下降恢復(fù)百分比（%）安慰劑(n=11)美托洛爾95mg(n=11)美托洛爾190mg(n=9)普萘洛爾(n=11)自然恢復(fù)(n=11)安慰劑(n=11)美托洛爾95mg(n=11)普萘洛爾(n=11)美托洛爾190mg(n=9)沙丁胺醇反應(yīng)曲線AUC：美托洛爾常規(guī)劑量vs安慰劑，無顯著性差異，P=0.20普萘洛爾vs安慰劑，顯著下降，P=0.0006美托洛爾高劑量vs安慰劑，呈下降趨勢，P=0.0760使用沙丁胺醇后FEV1恢復(fù)比例：美托洛爾常規(guī)劑量vs安慰劑，無顯著性差異，P=0.16普萘洛爾vs安慰劑，顯著下降，P=0.0002美托洛爾高劑量vs安慰劑，顯著下降，P=0.0018雙盲、隨機、三支、交叉試驗。納入11例中度COPD患者，在洗脫期后給予安慰劑、美托洛爾95mg、普萘洛爾80mg治療7-10天，治療結(jié)束后進入開放期，給予高劑量美托洛爾190mg治療，每次治療1周劶，采用乙酰甲膽堿誘導(dǎo)支氣管收縮反應(yīng)后給予沙丁胺醇，檢測患者對沙丁胺醇的支氣管舒張反應(yīng)。病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論41A常規(guī)劑量下，選擇性β1受體阻斷劑對支氣管擴張劑的舒張支氣管作選擇性β1受體阻滯劑未增加COPD患者的

再入院及死亡率StefanMS,

RothbergMB,

PriyaA,etal.Association

betweenβ-blocker

therapy

and

outcomes

in

patients

hospitalisedwith

acute

exacerbations

ofchronicobstructivelungdisease

with

underlying

ischaemicheartdisease,

heartfailure

or

hypertension.Thorax2012;67:977-84病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論回顧性隊列研究，N=35082使用β受體阻滯劑，29%（選擇性β1受體阻滯劑，22%；非選擇性β受體阻滯劑，7%）β受體阻滯劑與住院死亡率、晚期機械通氣或30天再入院無關(guān)與選擇性β1受體阻滯劑相比，非選擇性β受體阻滯劑30天再入院風(fēng)險增加25%（OR=1.25,95%CI1.08-1.44）42A選擇性β1受體阻滯劑未增加COPD患者的

再入院及死亡率St有指征的COPD患者使用β受體阻滯劑改善預(yù)后一項觀察性隊列研究，分析1996-2006年≥45歲COPD患者的電子病歷，評估長期使用β受體阻滯劑（多數(shù)為選擇性β1受體阻滯劑）對患者生存及急性加重的影響。RuttenFH,

ZuithoffNP,

HakE,etal.Beta-blockers

may

reduce

mortality

and

riskof

exacerbations

in

patients

with

chronicobstructivepulmonarydisease.ArchInternMed2010;170:880-7

β受體阻滯劑未使用使用刪失時間（月）累積生存與未使用β受體阻滯劑相比，使用β受體阻滯劑的COPD患者死亡風(fēng)險降低32%（HR0.68，95%CI0.56-0.83）病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論43A有指征的COPD患者使用β受體阻滯劑改善預(yù)后一項觀察性隊列研COPD合并心?；颊呤褂忙率荏w阻滯劑

可降低約50%死亡風(fēng)險QuintJK,

HerrettE,

BhaskaranK,etal.Effect

ofβ

blockers

on

mortality

after

myocardial

infarction

in

adults

with

COPD:

population

based

cohortstudy

of

UK

electronic

healthcare

records.BMJ2013;347:f6650風(fēng)險患者數(shù)從未用過β受體阻滯劑579303135400在心梗之前已應(yīng)用β受體阻滯劑24114065170心梗后開始應(yīng)用β受體阻滯劑23315884290存活率（%）出現(xiàn)心梗后的時間（年）從未用過β受體阻滯劑在心梗之前已應(yīng)用β受體阻滯劑心梗后開始應(yīng)用β受體阻滯劑95%CI95%CI95%CICOPD合并心?；颊咝墓Ｗ≡夯蛐墓Ｇ笆褂忙率荏w阻滯劑均能改善生存率心梗住院期間使用β受體阻滯劑，完全調(diào)整后的風(fēng)險比0.50，95%CI0.36-0.69；P<0.001心梗前開始使用β受體阻滯劑，完全調(diào)整后的風(fēng)險比0.59，95%CI0.44-0.79；P<0.001病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論44ACOPD合并心?；颊呤褂忙率荏w阻滯劑

可降低約50%死亡風(fēng)險COPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔憂病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論合并心血管疾病的COPD患者該不該用β受體阻滯劑，是否會影響支氣管擴張劑的藥效？1β2受體激動劑在合并心血管疾病患者中使用的安全性如何，是否增加心血管不良事件的風(fēng)險？21.VanfleterenLEGW,etal.Managementofchronicobstructivepulmonarydiseasebeyondthelungs.LancetRespirMed.2016Nov;4(11):911-924.2.RoversiS,etal.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases.AnUrgentNeedforIntegratedCare.AmJRespirCritCareMed.2016;194(11):1319-1336.45ACOPD合并心血管疾病患者藥物治療面臨的主要臨床擔憂病史摘要β2受體激動劑對心臟潛在影響的機制β2受體激動劑通過結(jié)合到β2腎上腺受體上后松弛氣道平滑肌來發(fā)揮作用1心臟β2腎上腺受體促進去甲腎上腺素的釋放，親和性高的β受體激動劑（如福莫特羅、茚達特羅）心臟副作用風(fēng)險更高1-2沙美特羅親和性更低，且對β2受體的選擇性更強，心臟副作用相對較低1-2LahousseL,etal.Cardiaceffectsofcurrenttreatmentsofchronicobstructivepulmonarydisease.LancetRespirMed.2016Feb;4(2):149-64.MateraMG,etal.Pharmacologicalmodulationofbeta-adrenoceptorfunctioninpatientswithcoexistingchronicobstructivepulmonarydiseaseandchronicheartfailure.PulmPharmacolTher.2010Feb;23(1):1-8.心臟肺β受體激動劑去甲腎上腺素去甲腎上腺素β2腎上腺受體β2腎上腺受體β1腎上腺受體氣道平滑肌↑支氣管擴張↑每搏輸出量↑心率心肌竇房結(jié)β2腎上腺受體β1>β2β2受體激動劑β2受體親和力(Ki,nmol/L)選擇性(β1/β2受體)沙美特羅531/85000福莫特羅761/120病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論46Aβ2受體激動劑對心臟潛在影響的機制β2受體激動劑通過結(jié)合到βmeta分析：LABA并未增加致死性心血管不良事件XiaN,

WangH,

NieX.Inhaled

Long-Acting

β2-AgonistsDoNotIncreaseFatalCardiovascularAdverseEventsinCOPD:AMeta-Analysis.PLoSOne2015;10:e0137904與安慰劑相比，吸入LABA顯著降低致死性心血管不良事件病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論47Ameta分析：LABA并未增加致死性心血管不良事件XiaNTORCH研究事后分析：ICS/LABA治療使心血管不良事件發(fā)生率降低CalverleyPM,

AndersonJA,

CelliB,etal.Cardiovascular

events

in

patients

with

COPD:

TORCH

study

results.Thorax2010;65:719-25COPD患者使用氟替卡松+沙美特羅治療3年不增加心血管不良事件、嚴重不良事件風(fēng)險更低隨機雙盲安慰劑對照研究（TORCH）事后分析，COPD患者（n=6184）接受兩天一次氟替卡松500μg+沙美特羅50μg，或沙美特羅、氟替卡松、安慰劑，每12周記錄不良事件，持續(xù)3年病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論安慰劑組：24.2%SFC組：20.8%HR=0.83P=0.03117%SFC組：舒利迭?50/500μgbid心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時間（周）患者數(shù)安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭48ATORCH研究事后分析：ICS/LABA治療使心血管不良事件SUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治療不增加心血管不良事件風(fēng)險COPD合并CVD及其高風(fēng)險患者使用LABA/ICS治療不影響心血管事件風(fēng)險BrookRD,etal.Cardiovascularoutcomeswithaninhaledbeta2-agonist/corticosteroidinpatientswithCOPDathighcardiovascularrisk.Heart.2017Apr17.[Epubaheadofprint].心血管不良事件發(fā)生概率（%）與安慰劑相比心血管事件風(fēng)險下降ICS/LABA7%，P=0.475ICS10%，P=0.317LABA1%，P=0.908安慰劑ICSLABAICS/LABA至心血管不良事件發(fā)生時間（年）ICS/LABAvs安慰劑HR=0.93（95%CI0.75-1.14）P=0.48一項前瞻性、雙盲、平行組、安慰劑隨機對照試驗，在全球43個國家1368個中心進行。納入16568例確診為COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要終點為全因死亡；次要終點為心血管復(fù)合事件（心血管死亡、MI、卒中、不穩(wěn)定性心絞痛和一過性心肌缺血）CVD定義為冠心病、周圍血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。病史摘要體格輔助檢查診斷評估治療隨訪分享和討論49ASUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治療SUMMIT：COPD合并CVD患者使用LABA/ICS治療對主要心血管不良事件無明顯影響B(tài)rookRD,etal.Cardiovascularoutcomeswithaninhaledbeta2-agonist/corticosteroidinpatientswithCOPDathighcardiovascularrisk.Heart.2017Apr17.[Epubaheadofprint].一項前瞻性、雙盲、平行組、安慰劑隨機對照試驗，在全球43個國家1368個中心進行。納入16568例確診為COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要終點為全因死亡；次要終點為心血管復(fù)合事件（心血管死亡、MI、卒中、不穩(wěn)定性心絞痛和一過性心肌缺血）CVD定義為冠心病、周圍血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。事件發(fā)生率任意臨床關(guān)注的CVD不良事件心律失常高血壓心衰缺血性心臟病任意腦血管不良事件COPD合并CVD及其高風(fēng)險患者使用LABA/ICS治療不影響各種臨床