第三篇第二章心力衰竭課件

第三篇第二章心力衰竭第三篇第二章心力衰竭1優(yōu)選第三篇第二章心力衰竭優(yōu)選第三篇第二章心力衰竭2

一、定義心力衰竭是由于各種原因致初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。分類按發(fā)展速度的快慢分急性和慢性按發(fā)生的部位分左、右、全心功能不全按收縮和舒張功能障礙分收縮性和舒張性一、定義心力衰竭是由于各種原因致初始心肌3冠心病55.7%高血壓13.9%風(fēng)濕性瓣膜病8.9%擴(kuò)張性心肌病7.5%其他14%冠心病55.7%高血壓13.9%風(fēng)濕性瓣膜病8.9%擴(kuò)張性心4二、病因（一）基本病因各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全1.心肌病變心肌收縮功能障礙心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）二、病因（一）基本病因5心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）原發(fā)性心肌損害：缺血性肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢基本病因心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷原發(fā)性心肌損害：缺血性肌損害高6（二）誘因1.感染呼吸道感染是常見、最要的誘因。2.心律失常房顫最多見肺部感染合并肺淤血（二）誘因1.感染呼吸道感染是常見、最要的誘因。肺部感染合并7病因3.水、電解質(zhì)紊亂妊娠、輸液過多過快4.過度勞累或情緒激動5.環(huán)境、氣候急劇變化病因3.水、電解質(zhì)紊亂妊娠、輸液過多過快8美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗治療不當(dāng)洋地黃用量不足口服，25～50mg，2～3次/d，較緩口服，25～50mg，2～3次/d，較緩食物對藥物吸收無明顯影響氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）常用劑型無頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性Abrahamsson2～3次/d，快速、強(qiáng)效，用于急性Abrahamsson心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克?緩釋片；心力衰竭是由于各種原因致初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音按發(fā)生的部位分左、右、全心功能不全病因6.治療不當(dāng)洋地黃用量不足7.高動力循環(huán)嚴(yán)重貧血、甲亢8.肺栓塞9.原有心臟病加重美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗9三、發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制1.FrankStarling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制

三、發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制10

心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心力衰竭時各種體液因子的變化11心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管12四、臨床表現(xiàn)1.癥狀呼吸困難進(jìn)行性勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血其他:疲勞、乏力、神志異常（無特異性）（一）左心衰竭四、臨床表現(xiàn)1.癥狀（一）左心衰竭132.體征原心臟病體征心率增快奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音臨床表現(xiàn)2.體征臨床表現(xiàn)14二、右心衰竭1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性。肝臟腫大、壓痛水腫下肢、全身、胸水、腹水紫紺周圍性心臟體征

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、右心衰竭1.癥狀頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫四、臨床表現(xiàn)臨15心功能不全的程度心功能不全分級胸片心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血ACEI:卡托普利、貝那普利ARB:纈沙坦、氯沙坦Timeofday基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多心動過速、奔馬律、兩肺底濕啰音NEnglJMed1985;313:1315–1322.內(nèi)皮素（endothelin）（擴(kuò)血管藥物和利尿藥）心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常AbrahamssonB,etal.頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性。24小時血藥濃度均衡一致維持量Abrahamsson低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽和血管性水腫BasicResCardiol.

（三）全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心衰表現(xiàn)為主。臨床表現(xiàn)心功能不全的程度心功能不全分級16

五、實驗室檢查胸片心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血心電圖可有右心室肥厚。五、實驗室檢查胸片心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血17實驗室檢查UCG心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學(xué)PCWP12mmHg實驗室檢查UCG心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不18六、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.慢性心力衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷2.心功能不全的程度心功能不全分級主觀分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）六、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.慢性心力衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷19

心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評20七、鑒別診斷急性支氣管哮喘心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘

支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）

青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰

冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音

心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線心臟大肺淤血

心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效

氨茶堿、激素七、鑒別診斷急性支氣管哮喘心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘21心尖搏動弱、心音低、有奇脈，超聲心動圖有助鑒別心包積液和縮窄性心包炎無頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性肝硬化鑒別診斷肝大腹水右心衰和心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化引起的水腫和腹水鑒別心尖搏動弱、心音低、有奇脈，超聲心動圖有助鑒別心包積液和縮窄22一）治療目的

防止心肌損害加重123提高運(yùn)動耐量

糾正血流動力學(xué)

緩解癥狀改善生活質(zhì)量延長壽命八、治療一）治療目的

123提高運(yùn)動耐量糾正血流動力學(xué)緩解癥狀改善生23（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水、吸氧?；A(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管

<3g/d（二）治療方法<3g/d241.利尿劑

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)1.利尿劑25

1排鉀利尿劑氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和，適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人呋塞米（速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效，用于急性和重度心功能不全

2保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩1噻嗪類為首選，必要時選袢利尿劑，最好配合保鉀利尿劑2間斷維持3定期查血，監(jiān)測血生化。使用原則

常用劑型電解質(zhì)紊亂過量利尿劑降低血壓和損傷腎功能不良反應(yīng)1噻嗪類為首選，使用原則常用劑型電解質(zhì)紊亂26ACEI和ARB（1）抑制RAA活性（2）擴(kuò)血管（3）逆轉(zhuǎn)重塑

ACEI:卡托普利、貝那普利ARB:纈沙坦、氯沙坦不良反應(yīng)低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽和血管性水腫代表藥物作用ACEI和ARBACEI:卡托普利、貝那普利不良低血壓、腎273.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類

3.強(qiáng)心劑洋地黃類28一、定義急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，以急性體、肺循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多肺水腫端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽和血管性水腫心功能分級及客觀評價維持量心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)常用劑型心肌收縮功能障礙心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙按收縮和舒張功能障礙分收縮性倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛按發(fā)展速度的快慢分急性和慢性心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）血流動力學(xué)PCWP12mmHg琥珀酸鹽緩釋片琥珀酸鹽(ZOK?)20hr體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多NEnglJMed1985;313:1315–1322.心力衰竭是由于各種原因致初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。正性肌力藥物洋地黃劑型：快速：西地蘭0.2-0.4mg靜推或入壺緩慢：地高辛0.125-0.25mg口服作用：抑制竇房結(jié)自律性；抑制傳導(dǎo)；增加ATP生成，加強(qiáng)心肌收縮力

適應(yīng)癥：中重度心衰心率快的房顫、房撲陣發(fā)性室上心動過速心臟擴(kuò)大的患者手術(shù)或分娩犯預(yù)防用藥

強(qiáng)心劑給藥方法：負(fù)荷量+維持量維持量一、定義急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，以29（5）禁忌癥洋地黃中毒（絕對禁忌）病態(tài)竇房結(jié)綜合征預(yù)激綜合征房室傳導(dǎo)阻滯重度二尖瓣狹窄相對禁忌心梗、肺心?。?）禁忌癥30中毒表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律可致室顫神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理中毒搶救早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵積極治療心律失常中毒表現(xiàn)洋地黃類藥物中毒搶救31其他正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺其他正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺324.β受體阻滯劑作用利抑制交感神經(jīng)活性減少心肌耗氧弊抑制心肌收縮力劑型氨酰心安美多心安博蘇注意事項心動過緩、哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯慎用4.β受體阻滯劑33負(fù)重+加鞭（正性肌力藥）負(fù)重+減速（減慢心率藥）輕裝=減負(fù)（擴(kuò)血管藥物和利尿藥）負(fù)重+加鞭負(fù)重+減速輕裝=減負(fù)34其它治療方法1心肌細(xì)胞培養(yǎng)移植2人工心臟3心臟移植4干細(xì)胞移植和基因治療其它治療方法1心肌細(xì)胞培養(yǎng)移植35琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質(zhì)HG琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克?緩釋片；倍他樂克ZOK）琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質(zhì)HG琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克36藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)Sandber37平片劑在胃內(nèi)迅速崩解

(<10分)，

微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊平片劑在胃內(nèi)迅速崩解(<10分)，

微囊分散于胃腸道包被38倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小時小腸傳輸：3.1小時結(jié)腸傳輸：28.4小時總計傳輸：35.1小時倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)AbrahamssonB,39心臟正常，肺氣腫征酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）劑型美托洛爾鹽釋藥持續(xù)時間和，適用于合并高血壓、輕度水潴高動力循環(huán)嚴(yán)重貧血、甲亢緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)口服，25～50mg，2～3次/d，較緩病因治療：去除或限制病因，消除誘因琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克?緩釋片；可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心衰表現(xiàn)為主。酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr無頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性UCG心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；按發(fā)生的部位分左、右、全心功能不全美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)心臟正常，肺氣腫征藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊40美托洛爾普通/緩釋制劑

劑型美托洛爾鹽釋藥持續(xù)時間普通片酒石酸鹽15min

酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr

琥珀酸鹽緩釋片

琥珀酸鹽(ZOK?)20hr美托洛爾普通/緩釋制劑劑型41常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級緩釋制劑的血藥濃度-時間曲線

血藥濃度零級緩釋制劑緩釋制劑

常規(guī)制劑常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級緩釋制劑血藥濃度零級緩釋制劑緩釋制劑42食物對藥物吸收無明顯影響SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16餐時空腹血藥濃度(nmol/L)12名健康志愿者給藥后時間（小時）204060801004812162024食物對藥物吸收無明顯影響SandbergAetal,43美托洛爾在胃腸道各段的吸收速率相似SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.1.00.20.0吸收分?jǐn)?shù)時間（h）05101520253035404550胃小腸結(jié)腸美托洛爾在胃腸道各段的吸收速率相似SandbergAet44

24小時血藥濃度均衡一致

24小時血藥濃度均衡一致

45不同劑型100mg倍他樂克?緩釋片與1阻滯效應(yīng)0200400242691224Timeafterdose(h)SandbergAetal,EurJClinPharmacol1988;33[Suppl]:S9–S14

倍他樂克緩釋片

100mg/d

倍他樂克平片

100mg/d血藥濃度（nmol/L）Cmax/Cmin=1.320004001200242691224不同劑型100mg倍他樂克?緩釋片與1阻滯效應(yīng)02004046理想的1阻滯與藥物劑量和劑型

避免1過度阻滯

維持1阻滯選擇性

對血糖的影響小（2）

對氣道阻力的影響?。?）

對外周血管阻力的影響小（2）

理想的1阻滯與藥物劑量和劑型

避免1過度阻滯

47時間nmol/L無1阻滯作用

過度1阻滯

阻滯2受體理想的1阻滯WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血藥濃度血藥濃度與1-阻滯效應(yīng)45400時間nmol/L無1阻滯作用過度1阻滯理想的148

二、心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）三、舒張功能不全四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）二、心力衰竭時各種體液因子的變化4908時間142208緩釋片100qd緩釋片200qd平片50平片50平片50血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mgx1美托洛爾緩釋片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3

美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗08時間142208緩釋片100qd平片50平片50血漿50臨床治療效能更加突出

臨床治療效能更加突出

51負(fù)重+加鞭（正性肌力藥）負(fù)重+減速（減慢心率藥）輕裝=加速（擴(kuò)血管藥物和利尿藥）負(fù)重+加鞭負(fù)重+減速輕裝=加速52第三篇第二章心力衰竭課件53美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗心跳(Holter)24小時總體均值美托洛爾 美托洛爾

美托洛爾緩釋片 緩釋片

平片100mg

200mg* 50mgx3

99930 90570 98200*

與美托洛爾平片50mg×3相比，美托洛爾緩釋片200mg減少280萬次心跳/年/患者AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7www.merit.wall.gu.se美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗54Earlymorningbloodpressuresurge6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.Timeofday

清晨血壓激增與心腦血管事件的關(guān)系Earlymorningbloodpressures55急性心功能不全一、定義急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，以急性體、肺循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。二、病因急性心肌收縮力急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常急性心功能不全一、定義急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器56三、臨床表現(xiàn)肺水腫端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰心動過速、奔馬律、兩肺底濕啰音四、診斷癥狀和體征胸片肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）PCWP>30mmHg需與支氣管哮喘鑒別三、臨床表現(xiàn)57高流量吸氧酒精抗泡沫減少靜脈回流坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜嗎啡、地西泮（安定）利尿靜脈速尿血管擴(kuò)張劑硝普鈉、硝酸甘油強(qiáng)心甙西地蘭或毒K氨茶堿、皮質(zhì)激素五、治療高流量吸氧酒精抗泡沫五、治療58利尿劑效果不佳的原因低鈉血癥低蛋白血癥利尿劑耐藥腎功能下降休息不充分用藥方法不當(dāng)合并用藥（皮質(zhì)激素、阿司匹林、消炎痛等）利尿劑效果不佳的原因低鈉血癥59第三篇第二章心力衰竭第三篇第二章心力衰竭60優(yōu)選第三篇第二章心力衰竭優(yōu)選第三篇第二章心力衰竭61

一、定義心力衰竭是由于各種原因致初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。分類按發(fā)展速度的快慢分急性和慢性按發(fā)生的部位分左、右、全心功能不全按收縮和舒張功能障礙分收縮性和舒張性一、定義心力衰竭是由于各種原因致初始心肌62冠心病55.7%高血壓13.9%風(fēng)濕性瓣膜病8.9%擴(kuò)張性心肌病7.5%其他14%冠心病55.7%高血壓13.9%風(fēng)濕性瓣膜病8.9%擴(kuò)張性心63二、病因（一）基本病因各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全1.心肌病變心肌收縮功能障礙心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）二、病因（一）基本病因64心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）原發(fā)性心肌損害：缺血性肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢基本病因心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷原發(fā)性心肌損害：缺血性肌損害高65（二）誘因1.感染呼吸道感染是常見、最要的誘因。2.心律失常房顫最多見肺部感染合并肺淤血（二）誘因1.感染呼吸道感染是常見、最要的誘因。肺部感染合并66病因3.水、電解質(zhì)紊亂妊娠、輸液過多過快4.過度勞累或情緒激動5.環(huán)境、氣候急劇變化病因3.水、電解質(zhì)紊亂妊娠、輸液過多過快67美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗治療不當(dāng)洋地黃用量不足口服，25～50mg，2～3次/d，較緩口服，25～50mg，2～3次/d，較緩食物對藥物吸收無明顯影響氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）常用劑型無頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性Abrahamsson2～3次/d，快速、強(qiáng)效，用于急性Abrahamsson心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克?緩釋片；心力衰竭是由于各種原因致初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音按發(fā)生的部位分左、右、全心功能不全病因6.治療不當(dāng)洋地黃用量不足7.高動力循環(huán)嚴(yán)重貧血、甲亢8.肺栓塞9.原有心臟病加重美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗68三、發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制1.FrankStarling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制

三、發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制69

心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心力衰竭時各種體液因子的變化70心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管71四、臨床表現(xiàn)1.癥狀呼吸困難進(jìn)行性勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血其他:疲勞、乏力、神志異常（無特異性）（一）左心衰竭四、臨床表現(xiàn)1.癥狀（一）左心衰竭722.體征原心臟病體征心率增快奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音臨床表現(xiàn)2.體征臨床表現(xiàn)73二、右心衰竭1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性。肝臟腫大、壓痛水腫下肢、全身、胸水、腹水紫紺周圍性心臟體征

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、右心衰竭1.癥狀頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫四、臨床表現(xiàn)臨74心功能不全的程度心功能不全分級胸片心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血ACEI:卡托普利、貝那普利ARB:纈沙坦、氯沙坦Timeofday基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多心動過速、奔馬律、兩肺底濕啰音NEnglJMed1985;313:1315–1322.內(nèi)皮素（endothelin）（擴(kuò)血管藥物和利尿藥）心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常AbrahamssonB,etal.頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性。24小時血藥濃度均衡一致維持量Abrahamsson低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽和血管性水腫BasicResCardiol.

（三）全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心衰表現(xiàn)為主。臨床表現(xiàn)心功能不全的程度心功能不全分級75

五、實驗室檢查胸片心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血心電圖可有右心室肥厚。五、實驗室檢查胸片心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血76實驗室檢查UCG心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動力學(xué)PCWP12mmHg實驗室檢查UCG心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不77六、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.慢性心力衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷2.心功能不全的程度心功能不全分級主觀分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）六、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.慢性心力衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷78

心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評79七、鑒別診斷急性支氣管哮喘心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘

支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）

青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰

冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音

心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線心臟大肺淤血

心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效

氨茶堿、激素七、鑒別診斷急性支氣管哮喘心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘80心尖搏動弱、心音低、有奇脈，超聲心動圖有助鑒別心包積液和縮窄性心包炎無頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性肝硬化鑒別診斷肝大腹水右心衰和心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化引起的水腫和腹水鑒別心尖搏動弱、心音低、有奇脈，超聲心動圖有助鑒別心包積液和縮窄81一）治療目的

防止心肌損害加重123提高運(yùn)動耐量

糾正血流動力學(xué)

緩解癥狀改善生活質(zhì)量延長壽命八、治療一）治療目的

123提高運(yùn)動耐量糾正血流動力學(xué)緩解癥狀改善生82（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水、吸氧?；A(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管

<3g/d（二）治療方法<3g/d831.利尿劑

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)1.利尿劑84

1排鉀利尿劑氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和，適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人呋塞米（速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效，用于急性和重度心功能不全

2保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩1噻嗪類為首選，必要時選袢利尿劑，最好配合保鉀利尿劑2間斷維持3定期查血，監(jiān)測血生化。使用原則

常用劑型電解質(zhì)紊亂過量利尿劑降低血壓和損傷腎功能不良反應(yīng)1噻嗪類為首選，使用原則常用劑型電解質(zhì)紊亂85ACEI和ARB（1）抑制RAA活性（2）擴(kuò)血管（3）逆轉(zhuǎn)重塑

ACEI:卡托普利、貝那普利ARB:纈沙坦、氯沙坦不良反應(yīng)低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽和血管性水腫代表藥物作用ACEI和ARBACEI:卡托普利、貝那普利不良低血壓、腎863.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類

3.強(qiáng)心劑洋地黃類87一、定義急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，以急性體、肺循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多肺水腫端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽和血管性水腫心功能分級及客觀評價維持量心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)常用劑型心肌收縮功能障礙心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙按收縮和舒張功能障礙分收縮性倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛按發(fā)展速度的快慢分急性和慢性心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）血流動力學(xué)PCWP12mmHg琥珀酸鹽緩釋片琥珀酸鹽(ZOK?)20hr體循環(huán)淤血的表現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多NEnglJMed1985;313:1315–1322.心力衰竭是由于各種原因致初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。正性肌力藥物洋地黃劑型：快速：西地蘭0.2-0.4mg靜推或入壺緩慢：地高辛0.125-0.25mg口服作用：抑制竇房結(jié)自律性；抑制傳導(dǎo)；增加ATP生成，加強(qiáng)心肌收縮力

適應(yīng)癥：中重度心衰心率快的房顫、房撲陣發(fā)性室上心動過速心臟擴(kuò)大的患者手術(shù)或分娩犯預(yù)防用藥

強(qiáng)心劑給藥方法：負(fù)荷量+維持量維持量一、定義急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，以88（5）禁忌癥洋地黃中毒（絕對禁忌）病態(tài)竇房結(jié)綜合征預(yù)激綜合征房室傳導(dǎo)阻滯重度二尖瓣狹窄相對禁忌心梗、肺心病（5）禁忌癥89中毒表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律可致室顫神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理中毒搶救早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵積極治療心律失常中毒表現(xiàn)洋地黃類藥物中毒搶救90其他正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺其他正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺914.β受體阻滯劑作用利抑制交感神經(jīng)活性減少心肌耗氧弊抑制心肌收縮力劑型氨酰心安美多心安博蘇注意事項心動過緩、哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯慎用4.β受體阻滯劑92負(fù)重+加鞭（正性肌力藥）負(fù)重+減速（減慢心率藥）輕裝=減負(fù)（擴(kuò)血管藥物和利尿藥）負(fù)重+加鞭負(fù)重+減速輕裝=減負(fù)93其它治療方法1心肌細(xì)胞培養(yǎng)移植2人工心臟3心臟移植4干細(xì)胞移植和基因治療其它治療方法1心肌細(xì)胞培養(yǎng)移植94琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質(zhì)HG琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克?緩釋片；倍他樂克ZOK）琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質(zhì)HG琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克95藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)Sandber96平片劑在胃內(nèi)迅速崩解

(<10分)，

微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊平片劑在胃內(nèi)迅速崩解(<10分)，

微囊分散于胃腸道包被97倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小時小腸傳輸：3.1小時結(jié)腸傳輸：28.4小時總計傳輸：35.1小時倍他樂克?緩釋片在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)AbrahamssonB,98心臟正常，肺氣腫征酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）劑型美托洛爾鹽釋藥持續(xù)時間和，適用于合并高血壓、輕度水潴高動力循環(huán)嚴(yán)重貧血、甲亢緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)口服，25～50mg，2～3次/d，較緩病因治療：去除或限制病因，消除誘因琥珀酸美托洛爾緩釋片

（倍他樂克?緩釋片；可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心衰表現(xiàn)為主。酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr無頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性UCG心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；按發(fā)生的部位分左、右、全心功能不全美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)心臟正常，肺氣腫征藥物核心微囊片劑緩釋美托洛爾:多單元微囊99美托洛爾普通/緩釋制劑

劑型美托洛爾鹽釋藥持續(xù)時間普通片酒石酸鹽15min

酒石酸鹽緩釋片酒石酸鹽(Durules?)9hr

琥珀酸鹽緩釋片

琥珀酸鹽(ZOK?)20hr美托洛爾普通/緩釋制劑劑型100常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級緩釋制劑的血藥濃度-時間曲線

血藥濃度零級緩釋制劑緩釋制劑

常規(guī)制劑常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級緩釋制劑血藥濃度零級緩釋制劑緩釋制劑101食物對藥物吸收無明顯影響SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16餐時空腹血藥濃度(nmol/L)12名健康志愿者給藥后時間（小時）204060801004812162024食物對藥物吸收無明顯影響SandbergAetal,102美托洛爾在胃腸道各段的吸收速率相似SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.1.00.20.0吸收分?jǐn)?shù)時間（h）05101520253035404550胃小腸結(jié)腸美托洛爾在胃腸道各段的吸收速率相似SandbergAet103

24小時血藥濃度均衡一致

24小時血藥濃度均衡一致

104不同劑型100mg倍他樂克?緩釋片與1阻滯效應(yīng)0200400242691224Timeafterdose(h)SandbergAetal,EurJClinPharmacol1988;33[Suppl]:S9–S14

倍他樂克緩釋片

100mg/d

倍他樂克平片

100mg/d血藥濃度（nmol/L）Cmax/Cmin=1.320004001200242691224不同劑型100mg倍他樂克?緩釋片與1阻滯效應(yīng)020040105理想的1阻滯與藥物劑量和劑型

避免1過度阻滯