2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-課件

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范1重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對象、隨訪管理評(píng)估內(nèi)容、分類干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪服務(wù)記錄表單規(guī)范填寫方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程和考核指標(biāo)定義熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目2重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑2服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目3服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型3服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查定期隨訪管理全面隨訪評(píng)估分類干預(yù)，按要求轉(zhuǎn)診較全面的健康體檢浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目4服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目442型糖尿病篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目5以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點(diǎn)開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對性的健康教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)(具體參見患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目5以轄區(qū)內(nèi)35歲5糖代謝狀態(tài)分類(WHO，2019)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目6糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖mmol/L（mg/dl）空腹葡萄糖負(fù)荷(OGTT)后2小時(shí)正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜7.0（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）糖代謝狀態(tài)分類(WHO，2019)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)6糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、OGTT后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或加上空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或加上OGTT后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷糖尿病癥狀：“三多一少”—多飲、多食、多尿、體重下降隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目7糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、OGTT后2小時(shí)或隨機(jī)血糖7糖尿病診斷要點(diǎn)采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)，OGTT其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)OGTT后2小時(shí)/隨機(jī)血糖≥11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，單次血糖升高不能確診，以免出現(xiàn)不真實(shí)病例不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病對各種途徑發(fā)現(xiàn)的確診糖尿病患者盡可能送上級(jí)醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目8糖尿病診斷要點(diǎn)采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)，OGTT其8糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)

糖耐量異常史(OGTT后2小時(shí)血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或

甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動(dòng)，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目9糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：浙江省基9糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級(jí)親屬

（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史年齡≥40周歲有一過性類固醇糖尿病史多囊卵巢綜合征患者長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療患者(建議有糖調(diào)節(jié)受損史者優(yōu)先納入管理)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目10糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等浙江102型糖尿病篩查途徑浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目11建立健康檔案：通過社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血糖測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者機(jī)會(huì)性篩查：通過日常診療、社區(qū)測量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者重點(diǎn)人群篩查：通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識(shí)別2型糖尿病篩查途徑浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目11建立健康11定期隨訪管理對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估，每年提供至少4次面對面隨訪，如發(fā)生患者外出、住院、拒訪等情況，應(yīng)在隨訪服務(wù)表單記錄原因有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行分級(jí)管理

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目12定期隨訪管理對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估，每年提供至少12糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目13糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽兲悄虿∠嚓P(guān)并發(fā)癥/合并癥浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目13糖13常規(guī)管理管理對象：血糖控制達(dá)標(biāo)且無并發(fā)癥/合并癥患者血糖控制達(dá)標(biāo)且并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目14常規(guī)管理管理對象：血糖控制達(dá)標(biāo)且無并發(fā)癥/合并癥患者浙江省基14強(qiáng)化管理管理對象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測病情控制情況，有針對性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目15強(qiáng)化管理管理對象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培15全面隨訪評(píng)估每次隨訪時(shí)對2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評(píng)估監(jiān)測血糖、血壓等主要指標(biāo)控制情況，每年提供至少4次免費(fèi)空腹血糖檢測浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目16首先測量空腹血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況出現(xiàn)危險(xiǎn)情況或不能處理的其他疾病處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，有轉(zhuǎn)診回訪記錄不需緊急轉(zhuǎn)診繼續(xù)常規(guī)隨訪評(píng)估全面隨訪評(píng)估每次隨訪時(shí)對2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評(píng)估浙江省16緊急轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸中毒血糖<3.9mmol/L—懷疑低血糖收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg—懷疑高血壓危象有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）—懷疑糖尿病急性并發(fā)癥體溫超過39攝氏度有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降—懷疑新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能處理的其他疾病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目17緊急轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸17常規(guī)隨訪評(píng)估內(nèi)容詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，包括多飲、多食、多尿、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降等測量體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，建議每3～6個(gè)月檢查1次糖化血紅蛋白詢問患者并發(fā)癥/合并癥情況，是否有新出現(xiàn)臨床狀況包括糖尿病慢性并發(fā)癥/合并癥、糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒、低血糖癥)等了解生活方式包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)整等了解降糖藥物和胰島素使用情況，服藥依從性，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)每次隨訪均應(yīng)包含以上所有內(nèi)容，不要隨意刪減！浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目18常規(guī)隨訪評(píng)估內(nèi)容詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，包括多飲、182型糖尿病控制目標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目19指標(biāo)目標(biāo)值毛細(xì)血管血糖（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹<10.0糖化血紅蛋白（%）

<7.0血壓（mmHg）

<140/80總膽固醇（mmol/l）<4.5高密度脂蛋白膽固醇（mmol/l）男性>1.0女性>1.3甘油三酯（mmol/l）

<1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8

體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率（μg/min）

<20(30mg/d)

主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

≥1502型糖尿病控制目標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目19指標(biāo)19分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目20分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥20分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類的降糖藥物如患者規(guī)律服藥，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物在隨訪服務(wù)表單記錄處理意見，2周內(nèi)隨訪并填寫隨訪記錄浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目21分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0m21分類干預(yù)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類的降糖藥物如患者規(guī)律服藥，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院在隨訪服務(wù)表單記錄處理意見，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，如轉(zhuǎn)診應(yīng)填寫回訪記錄，如未轉(zhuǎn)診應(yīng)記錄原因浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目22分類干預(yù)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控22分類干預(yù)對所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：針對性的健康教育與生活方式干預(yù)，針對目前存在的可改變的行為危險(xiǎn)因素（避免千篇一律、毫無邏輯），與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)意識(shí)改變、意識(shí)模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時(shí)應(yīng)立即就診浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目23分類干預(yù)對所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：浙江省基本公23非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用干預(yù)措施應(yīng)具體化、個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)切合實(shí)際、切實(shí)可行針對各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目24非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒浙江省24非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)

低脂(飽和脂肪供能＜10%)和高膳食纖維

低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)(每周2次)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻度以每周3～5次、累計(jì)不少于150分鐘控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍建議超重/肥胖者在3～6個(gè)月內(nèi)減重5%～10%

戒煙浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目25非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)浙江省基本公共衛(wèi)25降糖藥物種類與選擇磺脲類、格列奈類藥物：直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素雙胍類藥物：減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥物：增加靶細(xì)胞對胰島素作用敏感性α-糖苷酶抑制劑：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收DPP-4抑制劑：抑制二肽基肽酶-4而減少GLP-4在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌

2型糖尿病的藥物治療綜合考慮空腹、餐后血糖控制情況應(yīng)在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)，避免低血糖發(fā)生，掌握個(gè)體化的治療原則浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目26降糖藥物種類與選擇磺脲類、格列奈類藥物：直接刺激胰島β細(xì)胞分26胰島素治療2型糖尿病患者在不同臨床階段需使用胰島素來控制高血糖，以消除高血糖癥狀和減少并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，部分甚至需用胰島素維持生存開始胰島素治療的患者應(yīng)由專科醫(yī)師制定方案，并接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施教育。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素劑量，如血糖仍不達(dá)標(biāo)需及時(shí)轉(zhuǎn)診浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目27胰島素治療2型糖尿病患者在不同臨床階段需使用胰島素來控制高血272型糖尿病高血糖治療路徑浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目282型糖尿病高血糖治療路徑浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目2828健康體檢對所有管理2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目)常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等血糖檢查對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目29健康體檢對所有管理2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢29服務(wù)流程浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目30服務(wù)流程浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目3030隨訪服務(wù)記錄表本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息填寫注意事項(xiàng)：根據(jù)患者情況如實(shí)記錄指導(dǎo)建議有針對性，避免千篇一律詳細(xì)記錄、完整填寫，無缺漏項(xiàng)如發(fā)生轉(zhuǎn)診等情況，及時(shí)增補(bǔ)隨訪記錄、轉(zhuǎn)診回訪記錄等及時(shí)更新，如聯(lián)系電話等浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目31隨訪服務(wù)記錄表本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫31隨訪管理記錄表填寫說明癥狀：無糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填1，有糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)根據(jù)實(shí)際情況填寫對應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)，出現(xiàn)無對應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)癥狀時(shí)，請?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f明體征：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。要求超重或肥胖患者每次隨訪時(shí)測量體重、腰圍并予以控制體重指導(dǎo)，正常體重患者可每年測量一次。如有其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌币粰隗w質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目32隨訪管理記錄表填寫說明癥狀：無糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填1，有糖尿病32隨訪管理記錄表填寫說明生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘主食情況：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計(jì)攝入量心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目33隨訪管理記錄表填寫說明生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫目前情況，斜線33隨訪管理記錄表填寫說明輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機(jī)血糖，記錄患者在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖化血紅蛋白等輔助檢查結(jié)果服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為未使用藥物藥物不良反應(yīng)：如果患者服用藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量，各條目填寫準(zhǔn)確浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目34隨訪管理記錄表填寫說明輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機(jī)血糖，34隨訪管理記錄表填寫說明此次隨訪分類：“控制滿意”為血糖控制滿意，無其他異常；“控制不滿意”為血糖控制不滿意，無其他異常；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種，同時(shí)確定患者下次隨訪時(shí)間轉(zhuǎn)診：如需轉(zhuǎn)診，請寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診回訪：記錄已轉(zhuǎn)回患者信息，患者轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)回訪情況，注明轉(zhuǎn)回社區(qū)日期，并寫明轉(zhuǎn)診期間的糖尿病急性、慢性并發(fā)癥或臨床合并癥疾病，或其他疾病診斷浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目35隨訪管理記錄表填寫說明此次隨訪分類：“控制滿意”為血糖控制滿35服務(wù)要求提高健康管理率和規(guī)范管理率：通過多途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者和高危人群，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接受服務(wù)，掌握轄區(qū)２型糖尿病患病情況；嚴(yán)格按照規(guī)范要求開展隨訪與健康體檢，及時(shí)轉(zhuǎn)診保證管理連續(xù)性：2型糖尿病患者健康管理應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，隨訪可采用門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。對未接受隨訪患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與之聯(lián)系規(guī)范檔案管理：對確診2型糖尿病患者及時(shí)建立檔案，每次服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案，動(dòng)態(tài)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，及時(shí)、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)管理數(shù)據(jù)信息浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目36服務(wù)要求提高健康管理率和規(guī)范管理率：通過多途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型36服務(wù)要求積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》（浙衛(wèi)發(fā)〔2019〕179號(hào)）對2型糖尿病患者和高危人群進(jìn)行健康管理浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目37服務(wù)要求積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生37考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理率指標(biāo)涵義：考察糖尿病患者健康管理服務(wù)數(shù)量，以抽查機(jī)構(gòu)核實(shí)的管理人數(shù)為依據(jù)，校正填報(bào)的管理數(shù)量

指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率≥30%計(jì)算方法：校正的患者管理人數(shù)/患者總?cè)藬?shù)×100%患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或選用本省、市、區(qū)或全國近期患病率指標(biāo)）浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目38考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理率浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目338考核指標(biāo)糖尿病患者規(guī)范管理率指標(biāo)涵義：考察按照服務(wù)規(guī)范要求提供健康管理服務(wù)的情況，以抽查20份健康管理檔案真實(shí)性、規(guī)范性為依據(jù)指標(biāo)要求：患者規(guī)范管理率≥60%計(jì)算方法：抽查真實(shí)檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行健康管理的人數(shù)/抽查管理患者人數(shù)×100%規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目39考核指標(biāo)糖尿病患者規(guī)范管理率浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目339考核指標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目40管理人群血糖控制率指標(biāo)涵義：考察管理人群血糖控制的總體情況，以最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)情況為依據(jù)，抽查10名患者進(jìn)行實(shí)際測量指標(biāo)要求：管理人群血糖控制率≥35%計(jì)算方法：抽查真實(shí)檔案中最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查管理患者人數(shù)×100%最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)值為<7.0mmol/L

最近一次隨訪隨機(jī)血糖達(dá)標(biāo)值為<10.0mmol/L

（強(qiáng)化管理患者可檢查當(dāng)年第4次血糖值）考核指標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目40管理人群血糖控制率40考核指標(biāo)復(fù)核情況指標(biāo)涵義：考察省級(jí)現(xiàn)場考核與地市自查考核的符合情況指標(biāo)要求：誤差<5%計(jì)算方法：誤差=地市自查考核率-省級(jí)現(xiàn)場考核率浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目41考核指標(biāo)復(fù)核情況浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目4141考核說明失訪判斷：未聯(lián)系上(關(guān)機(jī)、停機(jī)、無人接、空號(hào)錯(cuò)號(hào)）

不知道自己/核查對象患病情況

不知道/不記得自己/核查對象隨訪或體檢情況真實(shí)性核查：是否接受體檢，與記錄相符

是否接受隨訪，與記錄相符

最后一次隨訪記錄是否相符

（血壓、血糖測量、用藥詢問、生活方式指導(dǎo)）

每3份電話錯(cuò)號(hào)空號(hào)檔案記為1份不真實(shí)檔案浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目42考核說明失訪判斷：未聯(lián)系上(關(guān)機(jī)、停機(jī)、無人接、空號(hào)錯(cuò)號(hào)）浙42考核說明規(guī)范性核查：判為不規(guī)范幾種情況隨訪表、體檢表內(nèi)容不齊全，不符合規(guī)范要求未體檢或體檢表記錄中血壓、空腹血糖、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、現(xiàn)存主要健康問題空缺、健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤或危險(xiǎn)因素控制不正確隨訪次數(shù)未達(dá)規(guī)范要求（每年至少4次）最后1次隨訪記錄中2項(xiàng)及以上空項(xiàng)、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或無血糖值連續(xù)兩次血糖控制不滿意未按要求建議轉(zhuǎn)診血糖控制達(dá)標(biāo)的判斷：最近一次隨訪空腹血糖值<7.0mmol/L或隨機(jī)血糖值<10.0mmol/L當(dāng)年第4次血糖值記錄空缺為不達(dá)標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目43考核說明規(guī)范性核查：判為不規(guī)范幾種情況浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)43謝謝！謝謝！442型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范45重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對象、隨訪管理評(píng)估內(nèi)容、分類干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪服務(wù)記錄表單規(guī)范填寫方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程和考核指標(biāo)定義熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目46重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑46服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目47服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型47服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查定期隨訪管理全面隨訪評(píng)估分類干預(yù)，按要求轉(zhuǎn)診較全面的健康體檢浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目48服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目4482型糖尿病篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目49以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點(diǎn)開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對性的健康教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)(具體參見患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目5以轄區(qū)內(nèi)35歲49糖代謝狀態(tài)分類(WHO，2019)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目50糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖mmol/L（mg/dl）空腹葡萄糖負(fù)荷(OGTT)后2小時(shí)正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜7.0（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）糖代謝狀態(tài)分類(WHO，2019)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)50糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、OGTT后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或加上空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或加上OGTT后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷糖尿病癥狀：“三多一少”—多飲、多食、多尿、體重下降隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目51糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、OGTT后2小時(shí)或隨機(jī)血糖51糖尿病診斷要點(diǎn)采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)，OGTT其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)OGTT后2小時(shí)/隨機(jī)血糖≥11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，單次血糖升高不能確診，以免出現(xiàn)不真實(shí)病例不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病對各種途徑發(fā)現(xiàn)的確診糖尿病患者盡可能送上級(jí)醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目52糖尿病診斷要點(diǎn)采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)，OGTT其52糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)

糖耐量異常史(OGTT后2小時(shí)血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或

甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動(dòng)，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目53糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：浙江省基53糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級(jí)親屬

（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史年齡≥40周歲有一過性類固醇糖尿病史多囊卵巢綜合征患者長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療患者(建議有糖調(diào)節(jié)受損史者優(yōu)先納入管理)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目54糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等浙江542型糖尿病篩查途徑浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目55建立健康檔案：通過社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血糖測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者機(jī)會(huì)性篩查：通過日常診療、社區(qū)測量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者重點(diǎn)人群篩查：通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識(shí)別2型糖尿病篩查途徑浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目11建立健康55定期隨訪管理對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估，每年提供至少4次面對面隨訪，如發(fā)生患者外出、住院、拒訪等情況，應(yīng)在隨訪服務(wù)表單記錄原因有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行分級(jí)管理

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目56定期隨訪管理對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估，每年提供至少56糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目57糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽兲悄虿∠嚓P(guān)并發(fā)癥/合并癥浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目13糖57常規(guī)管理管理對象：血糖控制達(dá)標(biāo)且無并發(fā)癥/合并癥患者血糖控制達(dá)標(biāo)且并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目58常規(guī)管理管理對象：血糖控制達(dá)標(biāo)且無并發(fā)癥/合并癥患者浙江省基58強(qiáng)化管理管理對象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測病情控制情況，有針對性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目59強(qiáng)化管理管理對象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培59全面隨訪評(píng)估每次隨訪時(shí)對2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評(píng)估監(jiān)測血糖、血壓等主要指標(biāo)控制情況，每年提供至少4次免費(fèi)空腹血糖檢測浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目60首先測量空腹血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況出現(xiàn)危險(xiǎn)情況或不能處理的其他疾病處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，有轉(zhuǎn)診回訪記錄不需緊急轉(zhuǎn)診繼續(xù)常規(guī)隨訪評(píng)估全面隨訪評(píng)估每次隨訪時(shí)對2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評(píng)估浙江省60緊急轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸中毒血糖<3.9mmol/L—懷疑低血糖收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg—懷疑高血壓危象有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）—懷疑糖尿病急性并發(fā)癥體溫超過39攝氏度有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降—懷疑新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能處理的其他疾病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目61緊急轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸61常規(guī)隨訪評(píng)估內(nèi)容詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，包括多飲、多食、多尿、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降等測量體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，建議每3～6個(gè)月檢查1次糖化血紅蛋白詢問患者并發(fā)癥/合并癥情況，是否有新出現(xiàn)臨床狀況包括糖尿病慢性并發(fā)癥/合并癥、糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒、低血糖癥)等了解生活方式包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)整等了解降糖藥物和胰島素使用情況，服藥依從性，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)每次隨訪均應(yīng)包含以上所有內(nèi)容，不要隨意刪減！浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目62常規(guī)隨訪評(píng)估內(nèi)容詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，包括多飲、622型糖尿病控制目標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目63指標(biāo)目標(biāo)值毛細(xì)血管血糖（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹<10.0糖化血紅蛋白（%）

<7.0血壓（mmHg）

<140/80總膽固醇（mmol/l）<4.5高密度脂蛋白膽固醇（mmol/l）男性>1.0女性>1.3甘油三酯（mmol/l）

<1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8

體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率（μg/min）

<20(30mg/d)

主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

≥1502型糖尿病控制目標(biāo)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目19指標(biāo)63分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目64分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）無藥64分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類的降糖藥物如患者規(guī)律服藥，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物在隨訪服務(wù)表單記錄處理意見，2周內(nèi)隨訪并填寫隨訪記錄浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目65分類干預(yù)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0m65分類干預(yù)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類的降糖藥物如患者規(guī)律服藥，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院在隨訪服務(wù)表單記錄處理意見，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，如轉(zhuǎn)診應(yīng)填寫回訪記錄，如未轉(zhuǎn)診應(yīng)記錄原因浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目66分類干預(yù)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控66分類干預(yù)對所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：針對性的健康教育與生活方式干預(yù)，針對目前存在的可改變的行為危險(xiǎn)因素（避免千篇一律、毫無邏輯），與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)意識(shí)改變、意識(shí)模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時(shí)應(yīng)立即就診浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目67分類干預(yù)對所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括：浙江省基本公67非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用干預(yù)措施應(yīng)具體化、個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)切合實(shí)際、切實(shí)可行針對各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目68非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒浙江省68非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)

低脂(飽和脂肪供能＜10%)和高膳食纖維

低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)(每周2次)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻度以每周3～5次、累計(jì)不少于150分鐘控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍建議超重/肥胖者在3～6個(gè)月內(nèi)減重5%～10%

戒煙浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目69非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ)浙江省基本公共衛(wèi)69降糖藥物種類與選擇磺脲類、格列奈類藥物：直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素雙胍類藥物：減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥物：增加靶細(xì)胞對胰島素作用敏感性α-糖苷酶抑制劑：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收DPP-4抑制劑：抑制二肽基肽酶-4而減少GLP-4在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌

2型糖尿病的藥物治療綜合考慮空腹、餐后血糖控制情況應(yīng)在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)，避免低血糖發(fā)生，掌握個(gè)體化的治療原則浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目70降糖藥物種類與選擇磺脲類、格列奈類藥物：直接刺激胰島β細(xì)胞分70胰島素治療2型糖尿病患者在不同臨床階段需使用胰島素來控制高血糖，以消除高血糖癥狀和減少并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，部分甚至需用胰島素維持生存開始胰島素治療的患者應(yīng)由?？漆t(yī)師制定方案，并接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施教育。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素劑量，如血糖仍不達(dá)標(biāo)需及時(shí)轉(zhuǎn)診浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目71胰島素治療2型糖尿病患者在不同臨床階段需使用胰島素來控制高血712型糖尿病高血糖治療路徑浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目722型糖尿病高血糖治療路徑浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目2872健康體檢對所有管理2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目)常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等血糖檢查對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目73健康體檢對所有管理2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢73服務(wù)流程浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目74服務(wù)流程浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目3074隨訪服務(wù)記錄表本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息填寫注意事項(xiàng)：根據(jù)患者情況如實(shí)記錄指導(dǎo)建議有針對性，避免千篇一律詳細(xì)記錄、完整填寫，無缺漏項(xiàng)如發(fā)生轉(zhuǎn)診等情況，及時(shí)增補(bǔ)隨訪記錄、轉(zhuǎn)診回訪記錄等及時(shí)更新，如聯(lián)系電話等浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目75隨訪服務(wù)記錄表本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫75隨訪管理記錄表填寫說明癥狀：無糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填1，有糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)根據(jù)實(shí)際情況填寫對應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)，出現(xiàn)無對應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)癥狀時(shí)，請?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f明體征：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。要求超重或肥胖患者每次隨訪時(shí)測量體重、腰圍并予以控制體重指導(dǎo)，正常體重患者可每年測量一次。如有其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌币粰隗w質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）

浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目76隨訪管理記錄表填寫說明癥狀：無糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填1，有糖尿病76隨訪管理記錄表填寫說明生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘主食情況：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計(jì)攝入量心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目77隨訪管理記錄表填寫說明生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫目前情況，斜線77隨訪管理記錄表填寫說明輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機(jī)血糖，記錄患者在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖化血紅蛋白等輔助檢查結(jié)果服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為未使用藥物藥物不良反應(yīng)：如果患者服用藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量，各條目填寫準(zhǔn)確浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目78隨訪管理記錄表填寫說明輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機(jī)血糖，78隨訪管理記錄表填寫說明此次隨訪分類：“控制滿意”為血糖控制滿意，無其他異常；“控制不滿意”為血糖控制不滿意，無其他異常；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種，同時(shí)確定患者下次隨訪時(shí)間轉(zhuǎn)診：如需轉(zhuǎn)診，請寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診回訪：記錄已轉(zhuǎn)回患者信息，患者轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)回訪情況，注明轉(zhuǎn)回社區(qū)日期，并寫明轉(zhuǎn)診期間的糖尿病急性、慢性并發(fā)癥或臨床合并癥疾病，或其他疾病診斷浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目7