動(dòng)脈硬化與調(diào)脂治療

關(guān)于動(dòng)脈硬化與調(diào)脂治療第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化與血脂紊亂

血脂動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)度分層和調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂主要藥物2第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日血漿膽固醇主要存在于LDL和LDL之中

甘油三脂主要存在于CM和VLDL之中.

載脂蛋白表面是單層磷脂和游離膽固醇核心為甘油三酯和膽固醇酯血漿中膽固醇、甘油三脂以脂蛋白的方式存在脂蛋白3第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日1.201.1001.0631.0191.0060.95510204060801000乳糜微粒殘?bào)wVLDLLDLHDL2HDL3顆粒大小(nm)密度

(g/ml)乳糜微粒VLDL殘?bào)w

血漿中

脂蛋白的種類Lp(a)IDL在斑塊中發(fā)現(xiàn)的脂蛋白1.050LDL是與動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病發(fā)生正相關(guān)的脂蛋白HDL是與動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病發(fā)生負(fù)相關(guān)的脂蛋白4第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

膽固醇的兩大來源:

合成與吸收*和肝外組織摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs2002;11:1587–1604.糞膽汁酸和中性固醇類

(~700mg/天)膽汁

膽固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝臟合成*

(~800mg/天)腸(1300–1700mg/天)飲食膽固醇

(~300–700mg/天)肝外

組織第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日小而密的LDL-C顆粒具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化性

AdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.糖尿病LDL顆粒LDL-C水平正常,但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL

顆粒

LDL顆粒數(shù)目apoB濃度低冠心病危險(xiǎn)高小而密的LDL結(jié)合更多的

apoB

apoBLDL6第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日高密度脂蛋白阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)抗炎癥抗氧化抗血栓形成促進(jìn)血管舒張RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C

7第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日TG總甘油三脂HDL-C高密度脂蛋白膽固醇LDL-C低密度脂蛋白膽固醇TC總膽固醇測血脂是測什么8第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日血脂異常臨床簡易分型

分型膽固醇甘油三酯

高膽固醇血癥升高正常高甘油三酯血癥正常升高混合型高脂血癥升高升高低HDL-C血癥9第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化與血脂紊亂

血脂動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)度分層和調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂主要藥物10第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化的形成LDL進(jìn)入內(nèi)皮下LDL被氧化成ox-LDL巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL后變?yōu)榕菽?xì)胞泡沫細(xì)胞0x-LDL巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞增多形成脂質(zhì)池平滑肌細(xì)胞遷移形成纖維帽斑塊破裂動(dòng)脈粥樣斑塊形成過程11第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化過程正常血管管腔動(dòng)脈粥樣斑塊血管管腔縮窄狹窄的血管被血栓阻塞12第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化的臨床后果AmericanHeartAssociation,2000.心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死冠心病CHD腦血管病CVA外周血管病PAD卒中短暫性腦缺血發(fā)作TIA間歇性跛行PeripheralArterialDisease13第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化的臨床后果冠脈造影：左前降支狹窄頭顱CT：梗塞低密度灶下肢血管病14第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化與血脂紊亂

血脂動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)度分層根據(jù)不同分層確定調(diào)脂目標(biāo)15第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日心血管病:

我國成人“頭號(hào)殺手”顧東風(fēng),JiangHe,吳錫桂,等.中國成人主要死亡原因及其危險(xiǎn)因素.中國慢性病預(yù)防與控制2006;14(3):149-154.16第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日0255075100125150GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%血清膽固醇(mg/dl)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)(n=361,662)每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)Framingham研究(n=5,209)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%膽固醇與冠心病發(fā)病率

和死亡率緊密相關(guān)17第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日為何提出急性冠脈綜合征概念不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死易損斑塊不穩(wěn)定性心絞痛，急性心肌梗死的共同病變是斑塊易損18第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日易損斑塊是事件的元兇59%的心梗發(fā)生在血管管腔的狹窄程度小于50%的病人中因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊的破裂19第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日

Circulation1995;91:2844不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)：大的脂質(zhì)池薄的纖維帽穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)：小的脂質(zhì)池厚的纖維帽20第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日動(dòng)脈硬化與調(diào)脂治療

血脂動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)度分層和調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂主要藥物21第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日調(diào)脂治療的目的、目標(biāo)調(diào)脂治療的目的——減少心腦血管事件調(diào)脂治療目標(biāo)的制定依據(jù)——根據(jù)缺血性心血管病綜合危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平確定22第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日23降脂治療指南的演變:

需更有效的降脂藥物更低的LDL-C目標(biāo);更廣泛的目標(biāo)人群;需要更強(qiáng)效的他汀治療ATPIII2001ATPII1993ATPI1988ATPIII更新(2004)歐洲2003歐洲1998歐洲1994第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日中國指南血脂紊亂定義中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.200-239(5.18-6.18)邊緣升高60(1.55)240(6.19)升高<40(1.04)減低>40(1.04)<200(5.18)合適范圍150-199(1.76-2.26)>200(2.27)<150(1.76)TG甘油三酯mg/dl(mmol/l)HDL-C高密度脂蛋白mg/dl(mmol/l)130-159(3.37-4.13)160(4.14)<130(3.37)LDL-C低密度脂蛋白mg/dl(mmol/l)TC總膽固醇mg/dl(mmol/l)

mg/dlx0.026=mmol/l(TG為0.0113)24第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日調(diào)脂個(gè)體化－主要危險(xiǎn)因素中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.

高血壓血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療吸煙低HDL-C血癥(HDL-C<40mg/dl)肥胖(BMI≥28kg/m2)早發(fā)缺血性心血管病家族史一級(jí)男性親屬發(fā)病年齡<55歲一級(jí)女性親屬發(fā)病年齡<65歲年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)25第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危*

有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年風(fēng)險(xiǎn)>20%為冠心病等危癥。*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危。中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.根據(jù)危險(xiǎn)因素的數(shù)目、有無高血壓、有無冠心病及其等危癥，結(jié)合血脂水平對(duì)人群進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。調(diào)脂個(gè)體化－危險(xiǎn)度分層26第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日重視達(dá)標(biāo)－

不同危險(xiǎn)度藥物治療開始值和達(dá)標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性<5%高于目標(biāo)值TC≥6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)TC≤6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≤4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危險(xiǎn)性5%-10%高于目標(biāo)值TC≥6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)TC≤5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C≤3.37mmol/l(130mg/dl高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%高于目標(biāo)值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≤2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標(biāo)值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)TC≤3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C≤2.07mmol/l(80mg/dl)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.27第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

調(diào)脂藥物種類代表藥物商品名廠家主要特點(diǎn)膽酸螯合劑考來烯胺又名消膽胺－煙酸煙酸肌醇酯緩釋煙酸諾之平德國默克調(diào)脂療效與治療前血脂水平有關(guān)副作用顏面潮紅，高血糖，高尿酸貝特類非諾貝特吉非羅齊力平之維絳知蘇威制藥三維制藥主要降甘油三酯升高高密度脂蛋白他汀類*辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀舒降之普拉固來適可立普妥可定默沙東施貴寶諾華輝瑞阿斯利康目前應(yīng)用最廣泛的調(diào)脂藥主要降低LDL-C，不同程度的降低TG，升高HDL-C膽固醇吸收抑制劑依折麥布益適純默沙東安全，降脂效果一般可與他汀合用降脂效果一般，對(duì)TG無效。消化道副作用明顯臨床應(yīng)用較少，孕婦可用28第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日針對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓不僅僅與安慰劑對(duì)照

–

與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照

早期研究與安慰劑相比證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益

證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用首次證實(shí)了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊SPARCL

ASTEROID2009

COSMOS

他汀15年的不懈探索，奠定其抗動(dòng)脈粥樣硬化的重要地位第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日病變最嚴(yán)重的10mm節(jié)段中粥樣硬化斑塊總體積減少9.1%（P<0.001）整段目標(biāo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊體積百分比減少0.79%（P<0.001）整段目標(biāo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊總體積減少6.8%（P<0.001）NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.ASTEROID研究-IVUS：

瑞舒伐他汀40mg治療后，

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的典型改變ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國的推薦起始劑量為5-10mg，瑞舒伐他汀在中國未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日ASTEROID研究-QCA分析：

管腔狹窄直徑百分比(%DS)變化Q1=25th

分位;Q3=75th

分位*WilcoxonSignedRanktest

BallantyneCM,etal.Circulation.2008;117(19):2458-66.管腔狹窄直徑百分比

(n=292)均數(shù)(SD)中位數(shù)(范圍)均數(shù)自基線的變化(SD)中位數(shù)自基線的變化(Q1-Q3)基線37.3%

(8.4)35.7%

(26.0-73.0)研究結(jié)束36.0%(10.1)34.5%

(8.0-74.0)-1.3%

(8.00)-0.50%

(-4.0,2.0)P<0.001ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國的推薦起始劑量為5-10mg，瑞舒伐他汀在中國未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日ASTEROID研究-QCA分析：

最小管腔直徑(MLD)變化Q1=25th

分位;Q3=75th

分位*WilcoxonSignedRanktest

BallantyneCM,etal.Circulation.2008;117(19):2458-66.最小管腔直徑

(n=281)均數(shù)(SD)中位數(shù)(范圍)均數(shù)自基線的變化(SD)中位數(shù)自基線的變化(Q1-Q3)基線1.65mm

(0.36)1.62mm

(0.56~2.65)研究結(jié)束1.68mm

(0.38)1.67mm

(0.76~2.77)+0.03mm(0.20)+0.02mm

(-0.04,0.11)P<0.001*

ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國的推薦起始劑量為5-10mg，瑞舒伐他汀在中國未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日CAMELOT4

placebo-1.25-0.75-51.251.7560708090100110ILLUSTRATE6

Atorvastatin+torcetrapibASTEROID3

rosuvastatinA-Plus2

placeboACTIVATE1

placeboREVERSAL5

pravastatinREVERSAL5

atorvastatinILLUSTRATE6

Atorvastatin

動(dòng)脈粥樣斑塊體積改變的百分比(PAV)*(%)平均LDL-C(mg/dL)進(jìn)展逆轉(zhuǎn)

406080100120140160180-1-0.8-0.6-0.4-0.60.811.21.4MARSPLACILCASPLACICCAITLCASMAASMARSASTEROIDrosuvastatinCCAITLDL-C(mg/dL)MAAS每年管腔直徑狹窄改變的百分比(DS)IVUS(2006ACCpublished)QCA(2008ACCpublished)ASTEROID研究證實(shí)：IVUS及QCA測定的結(jié)果一致NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.BallantryneCM.Circulation.2008;117(19):2458-66.ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國的推薦起始劑量為5-10mg，瑞舒伐他汀在中國未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日?ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但這些研究中含安慰劑對(duì)照組，包括既往應(yīng)用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV變化的均值表示。動(dòng)脈粥樣病變體積百分比＊的變化（％）1NEnglJMed2006;354:1253-1263.;

2Circulation2004;110:3372-3377;3JAMA

2006;295(13):1556-1565;4JAMA2004;292:2217-2225;5JAMA2004;291:1071-1080病變進(jìn)展-1.0-0.500.51.01.52.05060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變消退積極降低LDL-C可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化ASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的劑量為40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊(cè)，瑞舒伐他汀在中國的推薦起始劑量為5-10mg，瑞舒伐他汀在中國未注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請(qǐng)參考其詳細(xì)處方信息。第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日不同他汀的療效差異1.降低LDL-C的差異2.增高HDL的作用的差異3.降甘油三酯作用的差異35第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日J(rèn)onesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè)STELLAR研究：一項(xiàng)為期6周、平行對(duì)照、開放標(biāo)示的、隨機(jī)多中心研究，旨在比較各種劑量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的療效和安全性。來自美國182個(gè)臨床中心的2431名成年高膽固醇血癥(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者參加研究.治療6周后，LDL-C自基線的變化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg?10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P<0.002與阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比?P<0.002與阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,40,80mg；普伐他汀20,40mg相比

?P<0.002與阿托伐他汀40mg；辛伐他汀40,80mg；普伐他汀40mg相比40mg?STELLA研究：可定?10mg強(qiáng)效降低LDL-C46%*指起始劑量。按可定?說明書，常用起始劑量5mg一日一次，對(duì)于需強(qiáng)效降低LDL-C的患者，起始劑量為10mg一日一次可定?首劑*強(qiáng)效，10mg瑞舒伐他汀顯著降低LDL-C第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日STELLAR研究：

可定?10mg有效升高HDL-C達(dá)7.7%JonesPHetal.AmJCardiol2003;92:152-603.2%4.4%5.6%102040801020400246810125.7%4.8%4.4%2.1%*

7.7%?9.5%5.3%6.0%5.2%6.8%劑量

(mg)HDL-C自基線的改變(%)10204080102040

*p<0.002與普伐他汀10mg相比;；?p<0.002與阿托伐他汀20,40,80mg;辛伐他汀40mg;普伐他汀20,40mg相比。

?P<0.002與阿托伐他汀20,40,80mg;辛伐他汀40mg;普伐他汀20,40mg相比。STELLAR研究：一項(xiàng)為期6周、平行對(duì)照、開放標(biāo)示的、隨機(jī)多中心研究，旨在比較各種劑量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的療效和安全性。來自美國182個(gè)臨床中心的2431名成年高膽固醇血癥患者(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)參加研究.瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀可定40mg未在中國注冊(cè)?9.6%第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊(cè)JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60.可定?首劑*強(qiáng)效，高達(dá)標(biāo)STELLAR研究：一項(xiàng)為期6周、平行對(duì)照、開放標(biāo)示的、隨機(jī)多中心研究，旨在比較各種劑量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的療效和安全性。來自美國182個(gè)臨床中心的2431名成年高膽固醇血癥(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者參加研究.#LDL-C目標(biāo)＜100mg/dl(高?；颊?；＜130(中危患者)&＜160低?；颊?(NCEPATPIII標(biāo)準(zhǔn))*P<0.002與辛伐他汀10mg和20mg;普伐他汀10mg,20mg和40mg相比

?P=0.007

瑞舒伐他仃10mg與阿托伐他汀10mg相比020406080100n=47310mgn=47320mgn=63310mgn=63320mgn=63340mgn=63380mgn=63310mgn=63320mgn=63340mgn=63380mgn=48520mgn=48540mgn=48510mg82%89%69%75%85%82%51%63%66%82%31%44%55%*?LDL-C達(dá)標(biāo)#的患者(%)瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀82%患者達(dá)標(biāo)n=47340mg89%STELLA研究：可定?10mg使82%患者LDL-C達(dá)標(biāo)(NCEPATPⅢ)可定?10mg，使超過8成的患者LDL-C達(dá)標(biāo)(NCEPATPⅢ)*指起始劑量。按可定?說明書，常用起始劑量5mg一日一次，對(duì)于需強(qiáng)效降低LDL-C的患者，起始劑量為10mg一日一次第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日降脂可以數(shù)周達(dá)標(biāo)，

降事件卻需要數(shù)年實(shí)現(xiàn)數(shù)天數(shù)年LDL-C降低*炎癥減輕斑塊穩(wěn)定內(nèi)皮功能恢復(fù)缺血事件減少心血管事件減少*39第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日（治療組76,359；安慰劑71,962）試驗(yàn)時(shí)間危險(xiǎn)性降低（%）第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45)

LawMR.BMJ,2003;326:1423堅(jiān)持長期治療是他汀獲益的必要條件58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)薈萃分析的結(jié)果40第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日藥物的安全性是依從性的關(guān)鍵依從性有效藥物降脂達(dá)標(biāo)費(fèi)用其它藥物耐受性良好卓越的臨床效益JAMA200241第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日他汀類藥物常見不良反應(yīng)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高0.5-2%劑量依賴性肌痛、肌炎、橫紋肌溶解頭痛，失眠，抑郁消化不良，腹瀉，腹痛，惡心等消化道癥狀中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.42第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日他汀引起轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率轉(zhuǎn)氨酶升高水平發(fā)生率1-3xULN>20%>3xULN<1%（常規(guī)劑量他汀治療）2%-3%（大劑量他汀治療）ALT>5xULN（PPP）0.5%ALT>9xULN（PPP）0.2%他汀治療的共性特征：劑量依賴性絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高<3xULN見于開始治療或增大劑量的前3個(gè)月內(nèi)絕大多數(shù)為孤立性無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高，與肝功能衰竭無明確關(guān)系43第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日他汀類藥物相關(guān)性肌病肌痛：肌肉疼痛或無力，無肌酸激酶（CK)升高肌炎：肌肉癥狀＋CK升高橫紋肌溶解：肌肉癥狀＋CK升高（≥10ULN)+肌酐升高發(fā)生率在安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，不同他汀類藥物肌肉不適的發(fā)生率不同中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.44第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日45他汀類藥物禁忌癥對(duì)本品有過敏活動(dòng)性肝病患者，包括原因不明的血清轉(zhuǎn)氨酶和任何血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍的正常值以上嚴(yán)重的腎功能損害肌病患者妊娠、哺乳期間，及可能懷孕而未采取適當(dāng)避孕措施的婦女第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日他汀類藥物的代謝途徑CYP3A4CYP2C9硫酸化為無活性產(chǎn)物從腎排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀60%以上的藥物氟伐他汀普伐他汀活性或非活性代謝產(chǎn)物通過膽汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8藥物代謝性相互作用的96%是由P450酶系介導(dǎo)，即藥酶。肝藥酶除使少數(shù)前體藥物(prodrug)代謝后生成活性代謝物起作用外，可使絕大多數(shù)藥物的作用減弱或消失，這就是肝臟的滅活解毒功能。46第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日可定?與CYP4503A4抑制劑合用，

無CYP4503A4引起的藥代動(dòng)力學(xué)改變NeuvonenPJ,etal.PharmacolTher.2006D