白血病及白減教材課件

白血病及白減教材課件1病例男性，25歲主訴：牙齦腫脹出血2周。

現(xiàn)病史:2周前出現(xiàn)牙齦腫脹，間斷出血，伴有低熱、乏力?？诜?fù)方新諾明及甲硝唑治療5天，癥狀無緩解。病例男性，25歲2體格檢查:皮膚、粘膜蒼白.周身散在片狀淤斑.牙齦廣泛增生、腫脹充血胸骨有壓痛.雙肺底可聞及啰音.肝肋下3cm，脾肋下4cm可觸及.體格檢查:皮膚、粘膜蒼白.3血常規(guī):Hb:71g/LWBC:82×109/LPLT:27×109/L血常規(guī):4第一節(jié)：概述

白血?。╨eukemia）是一類起源于造血（或淋巴）干細(xì)胞惡性疾病。白血病細(xì)胞失去分化成熟的能力，在骨髓和其他造血組織中大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制。第一節(jié)：概述白血?。╨eukemia）是一5

白血病的病理生理學(xué)

Pathophysiologyofleukemia

白血病的病理生理學(xué)

6

正常造血Normalhematopoiesis

造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞原始細(xì)胞成熟細(xì)胞各個(gè)系列的血細(xì)胞均來自多能造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞原始細(xì)胞成熟細(xì)胞各個(gè)系列的血細(xì)胞均來自多7del11q1313—3．血液系統(tǒng)疾?。壕S生素B12或葉酸缺乏，骨髓增生異常綜合征、白血病等。3、牙齦炎所致類白血病反應(yīng)分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（包括鞏固強(qiáng)化、造血干細(xì)胞移植和維持治療等）二個(gè)階段.組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤目前TKI聯(lián)合化療已成為Ph+ALL一線治療方案起初白血病細(xì)胞產(chǎn)生于單個(gè)惡性轉(zhuǎn)化的造血祖細(xì)胞--即白血病祖細(xì)胞出現(xiàn)中樞神經(jīng)白血病時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多（>0.其中骨髓檢查是最重要的。七、血液生化改變：牙齦廣泛增生、腫脹充血粘膜可出現(xiàn)壞死性潰瘍。急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：必須多次查血象方能確定有無白細(xì)胞減少癥。（四）尿酸性腎病防治正常18491113、牙齦炎所致類白血病反應(yīng)未突變5342115器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：（3）某些病毒、細(xì)菌感染及嚴(yán)重的敗血癥白血病性造血（Happenningofleukemia）

白血病祖細(xì)胞正常血細(xì)胞起初白血病細(xì)胞產(chǎn)生于單個(gè)惡性轉(zhuǎn)化的造血祖細(xì)胞--即白血病祖細(xì)胞del11q138Happenningofleukemia

白血病祖細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病細(xì)胞以2n的速度擴(kuò)增，并大量積聚在骨髓白血病祖細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病細(xì)胞以2n的速度擴(kuò)增，93．早期足量的廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體及藥物敏感明確后再調(diào)整抗菌藥物。四、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：A63＞10年1．中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.3．紅細(xì)胞及血小板大致正常。Hb<100g/L和/或PLT<100×109/L四、再生障礙性貧血六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（包括鞏固強(qiáng)化、造血干細(xì)胞移植和維持治療等）二個(gè)階段.2．慢性粒細(xì)胞性白血病應(yīng)與哪些疾病鑒緩解后治療：目前主張大劑量Ara-C鞏固化療。三、酪氨酸酶抑制劑：CD5+CD23+CD19+FMC-7-01×109/L）,蛋白質(zhì)增多（>450mg/L）,涂片中可找到白血病細(xì)胞。62/10萬 ALL0.pathogenyandpathogenesyofleukemia6．濃縮白細(xì)胞輸注療效不肯定，且有明顯的副作用，已很少應(yīng)用。

leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血細(xì)胞群體)(白血病細(xì)胞群體)白血病細(xì)胞的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常血細(xì)胞，正常血細(xì)胞受到抑制。3．早期足量的廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體及藥物敏感10

Hematopoiesisinleukemia

白血病細(xì)胞浸潤(rùn)全身組織和器官白血病細(xì)胞浸潤(rùn)全身組織和器官11

Hematopoiesisinleukemia

normalhematopoiesisinfiltratingorgansandfailure(正常造血衰竭)tissue(浸潤(rùn)組織和器官)

白血病及白減教材課件12根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，白血病可分為急性和慢性兩大類。急性白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋，acutelymphoblasticleukemia,ALL）及急性非淋巴細(xì)胞白血?。狈橇埽琣cutenonlymphoblasticleukemia,ANLL）兩大類。慢性白血病可分為慢性粒細(xì)胞白血病（慢粒，CML）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（慢淋,CLL）及少見類型慢性白血?。ㄈ缑?xì)胞白血病、幼淋細(xì)胞白血病等）根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，白血病可分為急性和慢性兩13發(fā)病情況發(fā)病率2.76/10萬人口,惡性腫瘤死亡率占男6位、女8位，0-35歲人群的惡性腫瘤占第一位。急性:慢性=5.5:1 男:女=1.8:1ANLL1.62/10萬 ALL0.69/10萬 (成人) (兒童)CML0.36/10萬 CLL0.05/10萬

(中老人) (老人)發(fā)病情況發(fā)病率2.76/10萬人口,惡性腫瘤死亡率占男614【病因和發(fā)病機(jī)制】

pathogenyandpathogenesyofleukemia

病因尚不完全清楚，其中病毒可能是主要的因素。一、病毒：T淋巴細(xì)胞病毒-I

二、電離輻射：三、化學(xué)因素：四、遺傳因素：五、遺傳因素：六、其他血液?。骸静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】15第二節(jié)急性白血病[分類]一、FAB分類：從治療方法和預(yù)后的估計(jì)出發(fā)，急性白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血?。绷?，ALL）及急性非淋巴細(xì)胞白血?。狈橇?，ANLL）兩大類。1976年法英美三國協(xié)作組（FAB協(xié)作組）制訂了急性白血病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，已為世界各國采用。第二節(jié)急性白血病[分類]16急性淋巴細(xì)胞白血病共分3型：L1：以小細(xì)胞為主，大小較一致，核仁小而不清L2：以大細(xì)胞為主，大小不一，核仁大L3：以大細(xì)胞為主，大小較一致，核仁明顯急性淋巴細(xì)胞白血病共分3型：17急性非淋巴細(xì)胞白血病分為八型：

（一）急性髓細(xì)胞白血病微分化型(M0)

（二）急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）

（三）急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）（四）急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）（五）急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4）（六）急性單核細(xì)胞白血病（M5）（七）紅白血?。∕6）（八）急性巨核細(xì)胞白血?。∕7）

急性非淋巴細(xì)胞白血病分為八型：18

原始：粒系紅系成熟巨核系髓系祖細(xì)胞早幼粒中幼粒晚幼粒淋巴系幼單單核系原始：粒系紅系成熟巨核系髓系祖細(xì)胞早幼粒中幼粒晚幼粒淋巴系幼19二、MICM分型：

形態(tài)學(xué)（Morphology）免疫學(xué)（Immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics)

分子生物學(xué)（Molecularbiology)三、WHO分型：

WHO2001及WHO2008二、MICM分型：20[臨床表現(xiàn)]

一、貧血：二、發(fā)熱：三、出血：急性早幼粒白血病易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而出現(xiàn)全身廣泛出血。

[臨床表現(xiàn)]216．濃縮白細(xì)胞輸注療效不肯定，且有明顯的副作用，已很少應(yīng)用。（一）化學(xué)治療的策略：迅速，盡快地殺滅白血病細(xì)胞，使機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全緩解（血常規(guī)正常，骨髓白血病細(xì)胞小于5％）。（1）藥物所致的免疫性粒細(xì)胞減少第二節(jié)急性白血病過氧化酶（POX）：鑒別淋巴系和髓系2．慢性粒細(xì)胞性白血病應(yīng)與哪些疾病鑒分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（包括鞏固強(qiáng)化、造血干細(xì)胞移植和維持治療等）二個(gè)階段.NEnglJMed1999;341:164-172淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間≤6個(gè)月1976年法英美三國協(xié)作組（FAB協(xié)作組）制訂了急性白血病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，已為世界各國采用。六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：狼瘡等四、細(xì)胞遺傳學(xué)：50%~80%均有遺傳學(xué)異常四、釋放障礙：惰性白細(xì)胞綜合癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，顱部放射（2400-3000cGY）。4．骨髓中各階段的粒細(xì)胞幾乎消失。（三）成分輸血：改善貧血及控制出血del11q1313—有的終生無需治療；CLL表型細(xì)胞≥5000/l,≥3月三、免疫學(xué)檢查：四、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：（一）淋巴結(jié)和肝脾腫大（二）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛（三）綠色瘤（四）口腔和皮膚（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）（六）睪丸6．濃縮白細(xì)胞輸注療效不肯定，且有明顯的副作用，已很少應(yīng)用。22急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：急性白血病貧血感染急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：急性白血病感染23急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：急性白血病急性早幼粒白血病（M3）易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而出現(xiàn)全身廣泛出血。

出血急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：急性白血病急性早幼粒白24

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病淋巴結(jié)和肝脾腫大器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病淋巴結(jié)和肝脾腫大25

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病口腔和皮膚浸潤(rùn)器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病口腔和皮膚浸潤(rùn)26

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病牙齦浸潤(rùn)器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病牙齦浸潤(rùn)27

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病中樞神經(jīng)系28一、FAB分類：L3：以大細(xì)胞為主，大小較一致，核仁明顯急性白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋，acutelymphoblasticleukemia,ALL）及急性非淋巴細(xì)胞白血病（急非淋，acutenonlymphoblasticleukemia,ANLL）兩大類。急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：（三）急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）出現(xiàn)中樞神經(jīng)白血病時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多（>0.第一代：伊馬替尼3、聯(lián)合應(yīng)用足量的能同時(shí)覆蓋G+、G－及厭氧菌的廣譜抗菌藥物治療。（二）異基因造血干細(xì)胞移植組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤<5000/l單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥(MBL)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，顱部放射（2400-3000cGY）。六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，顱部放射（2400-3000cGY）。單藥有效，但維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)較快。62/10萬 ALL0.L3：以大細(xì)胞為主，大小較一致，核仁明顯常見的藥物包括：抗腫瘤藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲狀腺藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗生素、抗結(jié)核藥、抗瘧藥、抗組胺藥、降血糖藥、心血管病藥、利尿藥、吩噻嗪類藥等。睪丸白血病治療：必須放射治療（總劑量約2000cGy），即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病睪丸白血病一、FAB分類：器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病睪丸白血29L1：以小細(xì)胞為主，大小較一致，核仁小而不清重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷及治療原則，難點(diǎn)是各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是骨髓檢查。組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤五、染色體改變：AML染色體分層陽性4635NS36/10萬 CLL0.（一）化學(xué)治療的策略：迅速，盡快地殺滅白血病細(xì)胞，使機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全緩解（血常規(guī)正常，骨髓白血病細(xì)胞小于5％）。1、中位年齡65歲，男∶女＝2∶1過氧化酶（POX）：鑒別淋巴系和髓系（七）紅白血病（M6）睪丸白血病治療：必須放射治療（總劑量約2000cGy），即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。Auto,allo,RICallo±DLIfailure(正常造血衰竭)tissue(浸潤(rùn)組織和器官)Hematopoiesisinleukemia嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。（二）異基因造血干細(xì)胞移植Hb<100g/L和/或PLT<100×109/L該患者的治療原則是什么？2、血培養(yǎng)檢查，胸部CT檢查及全面細(xì)致的查體，盡可能發(fā)現(xiàn)感染灶。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血象大多數(shù)病人白細(xì)胞數(shù)增多，疾病晚期增多更顯著，分類檢查可見相當(dāng)數(shù)量的原始和早幼細(xì)胞，一般占30%-90%，白血病病人有不同程度的貧血，約50%的病人血小板低于60×109/L。L1：以小細(xì)胞為主，大小較一致，核仁小而不清[實(shí)驗(yàn)室檢查]30二、骨髓象：有核細(xì)胞顯著增多，白血病性的原始細(xì)胞，一般占非紅系細(xì)胞的20%-90%。正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。

三、細(xì)胞化學(xué)：過氧化酶（POX）：鑒別淋巴系和髓系非特異脂酶（NAE）：鑒別粒系和單核系二、骨髓象：有核細(xì)胞顯著增多，白血病性的原始細(xì)胞，一般占非紅31白血病及白減教材課件32

四、免疫學(xué)檢查五、染色體改變：AML染色體分層六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：七、血液生化改變：出現(xiàn)中樞神經(jīng)白血病時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多（>0.01×109/L）,蛋白質(zhì)增多（>450mg/L）,涂片中可找到白血病細(xì)胞。四、免疫學(xué)檢查33[診斷和鑒別診斷]

一、骨髓增生異常綜合征：二、類白血病反應(yīng)三、巨幼細(xì)胞貧血四、再生障礙性貧血五、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

六、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期[診斷和鑒別診斷]34Rai分期比例（％）中位生存時(shí)間leukemiccellsgroup其中骨髓檢查是最重要的。2、血培養(yǎng)檢查，胸部CT檢查及全面細(xì)致的查體，盡可能發(fā)現(xiàn)感染灶。組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤del11q1313—五、染色體改變：AML染色體分層單藥有效，但維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)較快。del11q1313—01×109/L）,蛋白質(zhì)增多（>450mg/L）,涂片中可找到白血病細(xì)胞。三、酪氨酸酶抑制劑：嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。酪氨酸酶抑制劑（TKI）的問世對(duì)于Ph+ALL的治療具有標(biāo)志性的意義，可明顯改善Ph+ALL預(yù)后。四、免疫學(xué)檢查脾腫大常最為突出體征。4．骨髓中各階段的粒細(xì)胞幾乎消失。四、細(xì)胞遺傳學(xué)：50%~80%均有遺傳學(xué)異常12三體1633114一、化學(xué)治療：[治療]一、支持療法（一）緊急處理高白細(xì)胞血癥：?jiǎn)尾桑煟ǘ┓乐胃腥荆ㄈ┏煞州斞焊纳曝氀翱刂瞥鲅ㄋ模┠蛩嵝阅I病防治（五）維持營養(yǎng)Rai分期比例（％）35二、抗白血病治療

（一）化學(xué)治療的策略：迅速，盡快地殺滅白血病細(xì)胞，使機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全緩解（血常規(guī)正常，骨髓白血病細(xì)胞小于5％）。分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（包括鞏固強(qiáng)化、造血干細(xì)胞移植和維持治療等）二個(gè)階段.

二、抗白血病治療36急淋白血病治療概況：兒童療效好，治愈率達(dá)70％左右，成人雖然CR率高，但長(zhǎng)期生存低。誘導(dǎo)方案：VP方案（長(zhǎng)春新鹼+強(qiáng)的松）、VDP（VP+柔紅霉素）和VDAP（VDP+門冬酰胺酶）。緩解后治療：目前主張大劑量MTX、Ara-C和CTX鞏固化療后進(jìn)行2－3年維持治療。4.復(fù)發(fā)：髓內(nèi)和髓外（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸等）復(fù)發(fā)急淋白血病治療概況：兒童療效好，治愈率達(dá)70％左右，成人雖然37

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，顱部放射（2400-3000cGY）。

睪丸白血病治療：必須放射治療（總劑量約2000cGy），即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，38Ph染色體陽性急性淋巴細(xì)胞性白血病治療Ph染色體陽性急性淋巴細(xì)胞性白血病治療39目前Ph+ALL治療方案

酪氨酸酶抑制劑（TKI）的問世對(duì)于Ph+ALL的治療具有標(biāo)志性的意義，可明顯改善Ph+ALL預(yù)后。單藥有效，但維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)較快。TKI與其他化療藥合用時(shí)具有協(xié)同效應(yīng)，所有的臨床試驗(yàn)均提示化療聯(lián)合TKICR率高（95%）、持續(xù)CR時(shí)間延長(zhǎng)，異體造血干細(xì)胞移植機(jī)會(huì)較大。目前Ph+ALL治療方案酪氨酸酶抑制劑（TKI）的問40目前TKI聯(lián)合化療已成為Ph+ALL一線治療方案目前并無證據(jù)表明基于TKI的治療能明顯改善無移植術(shù)的患者的總體生存率及無病生存率，但可改善移植患者預(yù)后。目前認(rèn)為CR1后盡早行alloSCT仍是獲得長(zhǎng)期生存的唯一有效、可行的治療措施。目前TKI聯(lián)合化療已成為Ph+ALL一線治療方案41急非淋白血病治療概況：M3療效好，治愈率達(dá)70％左右，目前CR率80％左右，長(zhǎng)期生存30－50％。誘導(dǎo)方案：DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）方案等。緩解后治療：目前主張大劑量Ara-C鞏固化療。4.M3治療：緩解分化（維甲酸、砷劑等）5.復(fù)發(fā)難治的治療：二線化療方案急非淋白血病治療概況：M3療效好，治愈率達(dá)70％左右，目前42造血干細(xì)胞移植（一）自體造血干細(xì)胞移植（二）異基因造血干細(xì)胞移植

1.同胞供者

2.無關(guān)供者（三）臍血移植（四）非清髓造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植（一）自體造血干細(xì)胞移植43第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病

慢性粒細(xì)胞白血?。?，chronicgranulocyticleukemia）是一種起源于早期多能干細(xì)胞的腫瘤性增生疾病。存在PH1

染色體和bcl/abl融合基因。自然病程3－5年，分慢性期、加速期和急變期第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血44A63＞10年六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：四、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：Hematopoiesisinleukemia自然病程3－5年，分慢性期、加速期和急變期過氧化酶（POX）：鑒別淋巴系和髓系27×109/L細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics)四、再生障礙性貧血正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。，牙齦廣泛增生、腫脹充血，胸骨有壓痛，雙肺底可聞及啰音，肝肋下3cm，脾肋下4cm可觸及。嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（包括鞏固強(qiáng)化、造血干細(xì)胞移植和維持治療等）二個(gè)階段.七、血液生化改變：未突變5342115二、α干擾素：其中骨髓檢查是最重要的。緩解后治療：目前主張大劑量MTX、Ara-C和CTX鞏固化療后進(jìn)行2－3年維持治療。3、牙齦炎所致類白血病反應(yīng)[臨床表現(xiàn)]慢性期：中年起病最多見，起病緩慢，早期常無自覺癥狀。脾腫大常最為突出體征。白細(xì)胞極度增高時(shí)（例如>200×109/L）可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。加速期和急變期：同急性白血病A645[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、血象：

白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過20×109/L，以中性中幼，晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居；原始細(xì)胞不超過10%。嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]46

二、骨髓：

骨髓增生明顯至極度活躍，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多。原粒細(xì)胞不超過10%。嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或或陰性反應(yīng)。

三、染色體檢查：

Ph染色體陽性或bcr/ablmRNA陽性。二、骨髓：47PhiladelphiaChromosomePh染色體

PhiladelphiaChromosomePh染色體

48Ph染色體易位機(jī)制

Faderl,S.

etal.NEnglJMed1999;341:164-172具有絡(luò)氨酸激酶活性的融合蛋白Ph染色體易位機(jī)制

Faderl,S.etal.N49

BCR-ABL激酶結(jié)構(gòu)域磷酸化后可激活下游蛋白如:PI3這些活化的蛋白可啟動(dòng)一系列的信號(hào)傳導(dǎo)通路最終導(dǎo)致白血病細(xì)胞的增殖誘導(dǎo)細(xì)胞增殖抑制細(xì)胞調(diào)亡改變黏附通路PPPADPPPPPPATPSIGNALINGBcr-AblSubstrateEffectorBCR-ABL激酶結(jié)構(gòu)域磷酸化后可激活下游蛋白如:50[診斷]慢性期：根據(jù)外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增多，脾大及骨髓檢測(cè)Ph1染色體或bcr/abl融合基因即可診斷。急變期：骨髓中白血病細(xì)胞超過20％，或外周血白血病細(xì)胞超脫30％，或出現(xiàn)髓外白血病細(xì)胞侵潤(rùn)即可診斷。

[診斷]51鑒別診斷

一、其他原因引起的脾腫大：

血吸蟲病肝病、慢性瘧疾等。

二、類白血病反應(yīng)：三、骨髓纖維化：鑒別診斷一、其他原因引起的脾腫大：52[治療]

化療不能改善慢?；颊咧袛?shù)存活期，雖可使大多數(shù)慢粒趨向穩(wěn)定，異基因骨髓移植是當(dāng)前使慢粒取得痊愈的唯一有希望的療法。

[治療]53

一、化學(xué)治療（一）羥基脲：首選藥物。二、α干擾素：長(zhǎng)期足量療后約1/3的病人Ph染色體減少。三、酪氨酸酶抑制劑：第一代：伊馬替尼第二代：達(dá)沙替尼、尼羅替尼等四、異基因造血干細(xì)胞移植：五、慢粒急變的治療一、化學(xué)治療54第四節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病臨床特點(diǎn)1、中位年齡65歲，男∶女＝2∶12、西方國家發(fā)病率高，占白血病發(fā)病總數(shù)的20%－30%，我國發(fā)病率較低。3、無癥狀或表現(xiàn)無力，自體免疫性貧血，易感染，骨髓和周圍血大多累及，可伴脾臟腫大4、總體5年生存率50%－60％左右，但異質(zhì)性強(qiáng)有的終生無需治療；有的需立即治療；有的緩慢進(jìn)展而最終才需要治療。準(zhǔn)確判斷預(yù)后是決定是否治療和選擇合適治療的前提。

第四節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病1、中位年齡65歲，男∶女＝255需要與那些疾病相鑒別？輕鏈(或)限制表達(dá)2、免疫分型和染色體檢查嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。1．中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.三、巨幼細(xì)胞貧血弱表達(dá)表面免疫球蛋白(smIgdim)嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。二、α干擾素：CD20和CD52單抗WBC:82×109/L需要與那些疾病相鑒別？（三）成分輸血：改善貧血及控制出血NEnglJMed1999;341:164-172L2：以大細(xì)胞為主，大小不一，核仁大（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血象：持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多，白細(xì)胞大于10×109，淋巴細(xì)胞比例50%以上，絕對(duì)值大于5×109(持續(xù)四周以上)，以小淋巴細(xì)胞增多為主。二、骨髓涂片：淋巴細(xì)胞>40％三、免疫學(xué)檢查：慢淋白血病細(xì)胞表面標(biāo)志具有單克隆性。四、細(xì)胞遺傳學(xué)：50%~80%均有遺傳學(xué)異常需要與那些疾病相鑒別？[實(shí)驗(yàn)室檢查]56CLL表型細(xì)胞≥5000/l,≥3月

<5000/l單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥(MBL)形態(tài)學(xué)：小的成熟淋巴細(xì)胞免疫表型特征CD5+CD23+CD19+FMC-7-弱表達(dá)表面免疫球蛋白(smIgdim)輕鏈(或)限制表達(dá)CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)(IWCLL)CLL表型細(xì)胞≥5000/l,≥3月CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)57[診斷和鑒別診斷]

結(jié)合臨床表現(xiàn)，血片及骨髓涂片中小淋巴細(xì)胞持續(xù)增多，細(xì)胞具有單克隆性，并有免疫學(xué)表面標(biāo)志，骨髓活檢有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可以肯定診斷，鑒別：①病毒感染也引起淋巴增多；②淋巴瘤轉(zhuǎn)化為淋巴細(xì)胞白血??；③幼淋巴細(xì)胞白血??；④毛細(xì)胞白血病。[診斷和鑒別診斷]58CLL臨床分期特征Binet分期A<3個(gè)淋巴結(jié)區(qū)腫大B≥3個(gè)淋巴結(jié)區(qū)腫大CHb<100g/L和/或PLT<100×109/LRai分期0（良好）淋巴細(xì)胞增高Ⅰ（中危）淋巴結(jié)腫大Ⅱ（中危）肝或脾腫大Ⅲ（高危）Hb<110g/LⅣ（高危）PLT<100×109/LCLL臨床分期特征Binet分期A<3個(gè)淋巴結(jié)區(qū)59分子標(biāo)志對(duì)CLL預(yù)后的影響

標(biāo)志物比例（％）TTT（月）OS（月）細(xì)胞遺傳學(xué)del13p5592133

正常184911112三體1633114del11q1313—del17p99—IgVH突變47110300

未突變5342115ZAP70陰性54110NS

陽性4635NSCD38陰性6794193

陽性3340109分子標(biāo)志對(duì)CLL預(yù)后的影響標(biāo)志物60臨床分期與預(yù)后Binet分期比例(%)中位生存時(shí)間A63＞10年B305年C71.5～3年Rai分期比例（％）中位生存時(shí)間0（低）30＞10年Ⅰ/Ⅱ（中）607年Ⅲ/Ⅳ（高）101.5年臨床分期與預(yù)后Binet分期比例61CLL治療指征(NCCN)

符合臨床試驗(yàn)指征重要的疾病相關(guān)癥狀疲乏夜間盜汗體重下降非感染發(fā)熱終末器官功能受損巨塊型病變（脾肋下>6cm，淋巴結(jié)>10cm）淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間≤6個(gè)月進(jìn)行性貧血血小板<100×109/LRai高危（Ⅲ-Ⅳ）組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤注：?jiǎn)渭兞馨图?xì)胞絕對(duì)數(shù)高低不是治療指證CLL治療指征(NCCN)

注：?jiǎn)渭兞馨图?xì)胞絕對(duì)數(shù)高低62四、遺傳因素：需要與那些疾病相鑒別？慢淋白血病細(xì)胞表面標(biāo)志具有單克隆性。五、染色體改變：AML染色體分層HematopoiesisinleukemiaCD5+CD23+CD19+FMC-7-四、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：Happenningofleukemia牙齦廣泛增生、腫脹充血2．慢性粒細(xì)胞性白血病應(yīng)與哪些疾病鑒目前Ph+ALL治療方案L2：以大細(xì)胞為主，大小不一，核仁大3．紅細(xì)胞及血小板大致正常。4．骨髓中各階段的粒細(xì)胞幾乎消失。3、牙齦炎所致類白血病反應(yīng)A63＞10年嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。各個(gè)系列的血細(xì)胞均來自多能造血干細(xì)胞（二）急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間≤6個(gè)月骨髓檢查可觀察粒細(xì)胞增生程度，也可除外其他血液病。[治療]

一、化學(xué)治療：一般1期病人無需治療，2及3期病人應(yīng)予化學(xué)治療。最常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱。二、免疫治療：

CD20和CD52單抗三、并發(fā)癥治療四、遺傳因素：[治療]63CLL:治療的演進(jìn)化療單藥或聯(lián)合方案(e.g.氟達(dá)拉濱,FC,其它嘌呤類似物)免疫化療美羅華+化療(基于氟達(dá)拉濱,苯達(dá)莫斯汀,苯丁酸氮芥等),阿侖單抗+化療移植Auto,allo,RICallo±DLI正在研究中的藥物e.g.來那度胺,ofatumumab,GA101,lumiliximab,galiximab,etc過去現(xiàn)在觀察-等待苯丁酸氮芥保守治療治療演進(jìn)：苯丁酸氮芥氟達(dá)拉濱FCRFCCLL:治療的演進(jìn)化療過去現(xiàn)在觀察-等待苯丁酸氮芥保守治療64[小結(jié)]

本次課講授是白血病的病因，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷與鑒別診斷，治療原則及預(yù)后。重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷及治療原則，難點(diǎn)是各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是骨髓檢查。新進(jìn)展是外周血造血干細(xì)胞移植。[小結(jié)]65病例男性，25歲主訴：牙齦腫脹出血2周。

現(xiàn)病史:2周前出現(xiàn)牙齦腫脹，間斷出血，伴有低熱、乏力?？诜?fù)方新諾明及甲硝唑治療5天，癥狀無緩解。查體：皮膚、粘膜蒼白，周身散在片狀淤斑.，牙齦廣泛增生、腫脹充血，胸骨有壓痛，雙肺底可聞及啰音，肝肋下3cm，脾肋下4cm可觸及。血常規(guī):Hb:71g/L，WBC:82×109/L，PLT:27×109/L

病例男性，25歲66問題1該患者確診還需做那些檢查？1、骨髓檢查2、免疫分型和染色體檢查3、肝腎功能檢查4、胸片、心電圖、B超檢查5、腦脊液穿刺檢查問題1該患者確診還需做那些檢查？67問題2診斷依據(jù)是什么？1、臨床表現(xiàn)；患者存在發(fā)熱、貧血、出血和肝脾腫大、牙齦腫脹等白血病浸潤(rùn)癥狀和體征。2、血象顯示一高兩低。3、骨髓增生明顯活躍，白血病細(xì)胞超過30%，紅系和巨核系明顯受抑。4、免疫分型和染色體支持急性白血病的診斷。5、除外其他可能引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。其中骨髓檢查是最重要的。問題2診斷依據(jù)是什么？68問題3需要與那些疾病相鑒別？1、再生障礙性貧血2、骨髓增生異常綜合征3、牙齦炎所致類白血病反應(yīng)4、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期問題3需要與那些疾病相鑒別？69問題4該患者的治療原則是什么？1、輸紅細(xì)胞和血小板2、別嘌醇和碳酸氫鈉3、抗菌素治療4、補(bǔ)液及維持水、電、酸堿平衡5、補(bǔ)充營養(yǎng)6、化療：DA方案7、止嘔、護(hù)肝、護(hù)心等支持對(duì)癥治療問題4該患者的治療原則是什么？70[參考文獻(xiàn)]

1．丁訓(xùn)杰主編：實(shí)用血液病學(xué)

2．艾輝勝主編：現(xiàn)代白血病學(xué)[復(fù)習(xí)思考題]

1．急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

2．慢性粒細(xì)胞性白血病應(yīng)與哪些疾病鑒別？

3．急性白血病的治療原則。[參考文獻(xiàn)]71第七章白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥

第七章白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥72一、定義：

外周血白細(xì)胞數(shù)持續(xù)低于正常值（成人4×109／L）時(shí)稱為白細(xì)胞減少（leukopenia）。

當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)低于2×109／L時(shí)稱為粒細(xì)胞減少（granulocytopenia）；

低于0.5×109／L時(shí)稱為粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis）。一、定義：73[病因與發(fā)病機(jī)制][病因與發(fā)病機(jī)制]74一、粒細(xì)胞生成障礙

1．電離輻射2．化學(xué)毒物：藥物及化學(xué)物質(zhì)。常見的藥物包括：抗腫瘤藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲狀腺藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗生素、抗結(jié)核藥、抗瘧藥、抗組胺藥、降血糖藥、心血管病藥、利尿藥、吩噻嗪類藥等。一、粒細(xì)胞生成障礙1．電離輻射75

化學(xué)毒物所致粒細(xì)胞生長(zhǎng)障礙常與劑量有關(guān)，但某些藥物與劑量大小無關(guān)，如吩噻嗪類藥物、氯霉素、磺胺類、保泰松、抗甲狀腺藥、降血糖藥及抗癲癇藥。

3．血液系統(tǒng)疾?。壕S生素B12或葉酸缺乏，骨髓增生異常綜合征、白血病等。4．其他：病毒性肝炎及周期性粒細(xì)胞減少癥等。

化學(xué)毒物所致粒細(xì)胞生長(zhǎng)障礙常與劑量有關(guān)，但某些藥物與劑量76二、粒細(xì)胞破壞或消耗過多，超過骨髓代償能力1．與免疫有關(guān)的疾?。?）藥物所致的免疫性粒細(xì)胞減少（2）自身免疫性粒細(xì)胞減少，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等

（3）新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥二、粒細(xì)胞破壞或消耗過多，超過骨髓代償能力1．與免疫有關(guān)的疾772．其他疾?。?）惡性組織細(xì)胞?。?）脾功能亢進(jìn)（3）某些病毒、細(xì)菌感染及嚴(yán)重的敗血癥2．其他疾病78三、粒細(xì)胞分布紊亂：異體蛋白反應(yīng)及內(nèi)毒素血癥。四、釋放障礙：惰性白細(xì)胞綜合癥三、粒細(xì)胞分布紊亂：異體蛋白反應(yīng)及內(nèi)毒素血癥。79[臨床表現(xiàn)][臨床表現(xiàn)]80一、粒細(xì)胞缺乏癥：大多由藥物或化學(xué)毒物通過免疫反應(yīng)引起。1．起病急，突然畏寒、高熱、周身不適。2．6－7天后粒細(xì)胞已極度低下常出現(xiàn)嚴(yán)重感染。3．咽部疼痛、紅腫、潰瘍和壞死及急性咽峽炎。4．口腔、鼻腔、食管、腸道、肛門、陰道等處粘膜可出現(xiàn)壞死性潰瘍。5．嚴(yán)重的肺部感染、敗血癥、膿毒血癥可導(dǎo)致患者死亡。一、粒細(xì)胞缺乏癥：大多由藥物或化學(xué)毒物通過免疫反應(yīng)引起。1．81二、白細(xì)胞減少癥

1．起病緩，檢查血象時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

2．患者可有頭暈、乏力、疲困。

3．部分患者可反復(fù)感染。二、白細(xì)胞減少癥82[實(shí)驗(yàn)室檢查][實(shí)驗(yàn)室檢查]83一、白細(xì)胞減少癥1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109／L。中性粒細(xì)胞絕對(duì)值

<2.0×109／L。2．淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，粒細(xì)胞核左移或核分葉過多，胞漿內(nèi)常有中毒顆粒。3．紅細(xì)胞及血小板大致正常。4．骨髓象可以呈幼粒細(xì)胞不少而成熟粒細(xì)胞減少的“成熟障礙”表現(xiàn)，或者呈代償性增生改變。一、白細(xì)胞減少癥1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109／L。中性粒細(xì)84二、粒細(xì)胞缺乏癥1．中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5×109/L,甚至

2．粒細(xì)胞胞漿中有中毒顆粒,淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。

3．紅細(xì)胞及血小板一般正常。

4．骨髓中各階段的粒細(xì)胞幾乎消失。二、粒細(xì)胞缺乏癥1．中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5×109/L85[診斷和鑒別診斷][診斷和鑒別診斷]86必須多次查血象方能確定有無白細(xì)胞減少癥。詳細(xì)詢問病史，有助于尋找病因。骨髓檢查可觀察粒細(xì)胞增生程度，也可除外其他血液病。急性粒細(xì)胞缺乏癥應(yīng)與白細(xì)胞不增多的白血病、急性再生障礙性貧血相鑒別。骨髓檢查最具有鑒別價(jià)值。必須多次查血象方能確定有無白細(xì)胞減少癥。87[治療][治療]88

原則：去除病因、積極控制感染，治療原發(fā)病，應(yīng)用升白藥物。原則：去除病因、積極控制感染，89一、粒細(xì)胞缺乏癥

1．全環(huán)境保護(hù)

2．積極尋找感染病灶及致病菌3．早期足量的廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體及藥物敏感明確后再調(diào)整抗菌藥物。

一、粒細(xì)胞缺乏癥1．全環(huán)境保護(hù)904．重組人粒系集落刺激因子[G－CSF2－5μg/(kg.d)，皮下注射]或粒－單系集落刺激因子[GM－CSF3－10μg/(kg.d)，皮下注射]用于粒細(xì)胞缺乏者，療效良好。5．嚴(yán)重者可予大劑量靜脈注射丙種球蛋白和輸新鮮全血等支持治療。6．濃縮白細(xì)胞輸注療效不肯定，且有明顯的副作用，已很少應(yīng)用。4．重組人粒系集落刺激因子[G－CSF2－5μg/(kg.91二、白細(xì)胞減少癥

1．對(duì)癥治療

2．升高白細(xì)胞藥物：如釋佰能、升白安、肌苷、維生素B4、利血生等二、白細(xì)胞減少癥1．對(duì)癥治療92[預(yù)防]避免接觸放射線、苯或其他有害物質(zhì)時(shí)，定期進(jìn)行血液檢查。[預(yù)后]急性粒細(xì)胞缺乏癥死亡率高達(dá)75－90％，G－CSF／GM－CSF及抗菌藥物廣泛應(yīng)用以后，死亡率已降至25％以下。骨髓中尚保留少量幼稚細(xì)胞比完全缺乏者恢復(fù)較快。[預(yù)防]93

上述病例經(jīng)過抗生素治療后體溫恢復(fù)正常，DA方案化療后第7天又出現(xiàn)發(fā)熱，化驗(yàn)顯示白細(xì)胞0.4×109／L，目前的處理原則?上述病例經(jīng)過抗生素治療后體溫恢復(fù)正常，DA方案化療后941、消毒隔離2、血培養(yǎng)檢查，胸部CT檢查及全面細(xì)致的查體，盡可能發(fā)現(xiàn)感染灶。3、聯(lián)合應(yīng)用足量的能同時(shí)覆蓋G+、G－及厭氧菌的廣譜抗菌藥物治療。4、G－CSF皮下注射5、大劑量丙球及輸注紅細(xì)胞等支持治療。1、消毒隔離95

白血病的病理生理學(xué)

Pathophysiologyofleukemia

白血病的病理生理學(xué)

96

四、免疫學(xué)檢查五、染色體改變：AML染色體分層六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：七、血液生化改變：出現(xiàn)中樞神經(jīng)白血病時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多（>0.01×109/L）,蛋白質(zhì)增多（>450mg/L）,涂片中可找到白血病細(xì)胞。四、免疫學(xué)檢查97

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，顱部放射（2400-3000cGY）。

睪丸白血病治療：必須放射治療（總劑量約2000cGy），即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，98目前Ph+ALL治療方案

酪氨酸酶抑制劑（TKI）的問世對(duì)于Ph+ALL的治療具有標(biāo)志性的意義，可明顯改善Ph+ALL預(yù)后。單藥有效，但維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)較快。TKI與其他化療藥合用時(shí)具有協(xié)同效應(yīng)，所有的臨床試驗(yàn)均提示化療聯(lián)合TKICR率高（95%）、持續(xù)CR時(shí)間延長(zhǎng)，異體造血干細(xì)胞移植機(jī)會(huì)較大。目前Ph+ALL治療方案酪氨酸酶抑制劑（TKI）的問99[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血象：持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多，白細(xì)胞大于10×109，淋巴細(xì)胞比例50%以上，絕對(duì)值大于5×109(持續(xù)四周以上)，以小淋巴細(xì)胞增多為主。二、骨髓涂片：淋巴細(xì)胞>40％三、免疫學(xué)檢查：慢淋白血病細(xì)胞表面標(biāo)志具有單克隆性。四、細(xì)胞遺傳學(xué)：50%~80%均有遺傳學(xué)異常[實(shí)驗(yàn)室檢查]100CLL表型細(xì)胞≥5000/l,≥3月

<5000/l單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥(MBL)形態(tài)學(xué)：小的成熟淋巴細(xì)胞免疫表型特征CD5+CD23+CD19+FMC-7-弱表達(dá)表面免疫球蛋白(smIgdim)輕鏈(或)限制表達(dá)CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)(IWCLL)CLL表型細(xì)胞≥5000/l,≥3月CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)101[診斷和鑒別診斷][診斷和鑒別診斷]102

上述病例經(jīng)過抗生素治療后體溫恢復(fù)正常，DA方案化療后第7天又出現(xiàn)發(fā)熱，化驗(yàn)顯示白細(xì)胞0.4×109／L，目前的處理原則?上述病例經(jīng)過抗生素治療后體溫恢復(fù)正常，DA方案化療后103白血病及白減教材課件104病例男性，25歲主訴：牙齦腫脹出血2周。

現(xiàn)病史:2周前出現(xiàn)牙齦腫脹，間斷出血，伴有低熱、乏力?？诜?fù)方新諾明及甲硝唑治療5天，癥狀無緩解。病例男性，25歲105體格檢查:皮膚、粘膜蒼白.周身散在片狀淤斑.牙齦廣泛增生、腫脹充血胸骨有壓痛.雙肺底可聞及啰音.肝肋下3cm，脾肋下4cm可觸及.體格檢查:皮膚、粘膜蒼白.106血常規(guī):Hb:71g/LWBC:82×109/LPLT:27×109/L血常規(guī):107第一節(jié)：概述

白血?。╨eukemia）是一類起源于造血（或淋巴）干細(xì)胞惡性疾病。白血病細(xì)胞失去分化成熟的能力，在骨髓和其他造血組織中大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制。第一節(jié)：概述白血?。╨eukemia）是一108

白血病的病理生理學(xué)

Pathophysiologyofleukemia

白血病的病理生理學(xué)

109

正常造血Normalhematopoiesis

造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞原始細(xì)胞成熟細(xì)胞各個(gè)系列的血細(xì)胞均來自多能造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞原始細(xì)胞成熟細(xì)胞各個(gè)系列的血細(xì)胞均來自多110del11q1313—3．血液系統(tǒng)疾病：維生素B12或葉酸缺乏，骨髓增生異常綜合征、白血病等。3、牙齦炎所致類白血病反應(yīng)分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（包括鞏固強(qiáng)化、造血干細(xì)胞移植和維持治療等）二個(gè)階段.組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤目前TKI聯(lián)合化療已成為Ph+ALL一線治療方案起初白血病細(xì)胞產(chǎn)生于單個(gè)惡性轉(zhuǎn)化的造血祖細(xì)胞--即白血病祖細(xì)胞出現(xiàn)中樞神經(jīng)白血病時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多（>0.其中骨髓檢查是最重要的。七、血液生化改變：牙齦廣泛增生、腫脹充血粘膜可出現(xiàn)壞死性潰瘍。急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：必須多次查血象方能確定有無白細(xì)胞減少癥。（四）尿酸性腎病防治正常18491113、牙齦炎所致類白血病反應(yīng)未突變5342115器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：（3）某些病毒、細(xì)菌感染及嚴(yán)重的敗血癥白血病性造血（Happenningofleukemia）

白血病祖細(xì)胞正常血細(xì)胞起初白血病細(xì)胞產(chǎn)生于單個(gè)惡性轉(zhuǎn)化的造血祖細(xì)胞--即白血病祖細(xì)胞del11q13111Happenningofleukemia

白血病祖細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病細(xì)胞以2n的速度擴(kuò)增，并大量積聚在骨髓白血病祖細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病細(xì)胞以2n的速度擴(kuò)增，1123．早期足量的廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體及藥物敏感明確后再調(diào)整抗菌藥物。四、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：A63＞10年1．中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.3．紅細(xì)胞及血小板大致正常。Hb<100g/L和/或PLT<100×109/L四、再生障礙性貧血六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（包括鞏固強(qiáng)化、造血干細(xì)胞移植和維持治療等）二個(gè)階段.2．慢性粒細(xì)胞性白血病應(yīng)與哪些疾病鑒緩解后治療：目前主張大劑量Ara-C鞏固化療。三、酪氨酸酶抑制劑：CD5+CD23+CD19+FMC-7-01×109/L）,蛋白質(zhì)增多（>450mg/L）,涂片中可找到白血病細(xì)胞。62/10萬 ALL0.pathogenyandpathogenesyofleukemia6．濃縮白細(xì)胞輸注療效不肯定，且有明顯的副作用，已很少應(yīng)用。

leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血細(xì)胞群體)(白血病細(xì)胞群體)白血病細(xì)胞的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常血細(xì)胞，正常血細(xì)胞受到抑制。3．早期足量的廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體及藥物敏感113

Hematopoiesisinleukemia

白血病細(xì)胞浸潤(rùn)全身組織和器官白血病細(xì)胞浸潤(rùn)全身組織和器官114

Hematopoiesisinleukemia

normalhematopoiesisinfiltratingorgansandfailure(正常造血衰竭)tissue(浸潤(rùn)組織和器官)

白血病及白減教材課件115根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，白血病可分為急性和慢性兩大類。急性白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋，acutelymphoblasticleukemia,ALL）及急性非淋巴細(xì)胞白血病（急非淋，acutenonlymphoblasticleukemia,ANLL）兩大類。慢性白血病可分為慢性粒細(xì)胞白血病（慢粒，CML）、慢性淋巴細(xì)胞白血?。?CLL）及少見類型慢性白血病（如毛細(xì)胞白血病、幼淋細(xì)胞白血病等）根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，白血病可分為急性和慢性兩116發(fā)病情況發(fā)病率2.76/10萬人口,惡性腫瘤死亡率占男6位、女8位，0-35歲人群的惡性腫瘤占第一位。急性:慢性=5.5:1 男:女=1.8:1ANLL1.62/10萬 ALL0.69/10萬 (成人) (兒童)CML0.36/10萬 CLL0.05/10萬

(中老人) (老人)發(fā)病情況發(fā)病率2.76/10萬人口,惡性腫瘤死亡率占男6117【病因和發(fā)病機(jī)制】

pathogenyandpathogenesyofleukemia

病因尚不完全清楚，其中病毒可能是主要的因素。一、病毒：T淋巴細(xì)胞病毒-I

二、電離輻射：三、化學(xué)因素：四、遺傳因素：五、遺傳因素：六、其他血液?。骸静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】118第二節(jié)急性白血病[分類]一、FAB分類：從治療方法和預(yù)后的估計(jì)出發(fā)，急性白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋，ALL）及急性非淋巴細(xì)胞白血病（急非淋，ANLL）兩大類。1976年法英美三國協(xié)作組（FAB協(xié)作組）制訂了急性白血病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，已為世界各國采用。第二節(jié)急性白血病[分類]119急性淋巴細(xì)胞白血病共分3型：L1：以小細(xì)胞為主，大小較一致，核仁小而不清L2：以大細(xì)胞為主，大小不一，核仁大L3：以大細(xì)胞為主，大小較一致，核仁明顯急性淋巴細(xì)胞白血病共分3型：120急性非淋巴細(xì)胞白血病分為八型：

（一）急性髓細(xì)胞白血病微分化型(M0)

（二）急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）

（三）急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）（四）急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）（五）急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4）（六）急性單核細(xì)胞白血?。∕5）（七）紅白血?。∕6）（八）急性巨核細(xì)胞白血病（M7）

急性非淋巴細(xì)胞白血病分為八型：121

原始：粒系紅系成熟巨核系髓系祖細(xì)胞早幼粒中幼粒晚幼粒淋巴系幼單單核系原始：粒系紅系成熟巨核系髓系祖細(xì)胞早幼粒中幼粒晚幼粒淋巴系幼122二、MICM分型：

形態(tài)學(xué)（Morphology）免疫學(xué)（Immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics)

分子生物學(xué)（Molecularbiology)三、WHO分型：

WHO2001及WHO2008二、MICM分型：123[臨床表現(xiàn)]

一、貧血：二、發(fā)熱：三、出血：急性早幼粒白血病易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而出現(xiàn)全身廣泛出血。

[臨床表現(xiàn)]1246．濃縮白細(xì)胞輸注療效不肯定，且有明顯的副作用，已很少應(yīng)用。（一）化學(xué)治療的策略：迅速，盡快地殺滅白血病細(xì)胞，使機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全緩解（血常規(guī)正常，骨髓白血病細(xì)胞小于5％）。（1）藥物所致的免疫性粒細(xì)胞減少第二節(jié)急性白血病過氧化酶（POX）：鑒別淋巴系和髓系2．慢性粒細(xì)胞性白血病應(yīng)與哪些疾病鑒分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療（包括鞏固強(qiáng)化、造血干細(xì)胞移植和維持治療等）二個(gè)階段.NEnglJMed1999;341:164-172淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間≤6個(gè)月1976年法英美三國協(xié)作組（FAB協(xié)作組）制訂了急性白血病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，已為世界各國采用。六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：狼瘡等四、細(xì)胞遺傳學(xué)：50%~80%均有遺傳學(xué)異常四、釋放障礙：惰性白細(xì)胞綜合癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，顱部放射（2400-3000cGY）。4．骨髓中各階段的粒細(xì)胞幾乎消失。（三）成分輸血：改善貧血及控制出血del11q1313—有的終生無需治療；CLL表型細(xì)胞≥5000/l,≥3月三、免疫學(xué)檢查：四、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：（一）淋巴結(jié)和肝脾腫大（二）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛（三）綠色瘤（四）口腔和皮膚（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）（六）睪丸6．濃縮白細(xì)胞輸注療效不肯定，且有明顯的副作用，已很少應(yīng)用。125急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：急性白血病貧血感染急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：急性白血病感染126急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：急性白血病急性早幼粒白血?。∕3）易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而出現(xiàn)全身廣泛出血。

出血急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：急性白血病急性早幼粒白127

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病淋巴結(jié)和肝脾腫大器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病淋巴結(jié)和肝脾腫大128

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病口腔和皮膚浸潤(rùn)器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病口腔和皮膚浸潤(rùn)129

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病牙齦浸潤(rùn)器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病牙齦浸潤(rùn)130

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病中樞神經(jīng)系131一、FAB分類：L3：以大細(xì)胞為主，大小較一致，核仁明顯急性白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋，acutelymphoblasticleukemia,ALL）及急性非淋巴細(xì)胞白血?。狈橇埽琣cutenonlymphoblasticleukemia,ANLL）兩大類。急性白血病的臨床表現(xiàn):四大臨床特點(diǎn)：（三）急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）出現(xiàn)中樞神經(jīng)白血病時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多（>0.第一代：伊馬替尼3、聯(lián)合應(yīng)用足量的能同時(shí)覆蓋G+、G－及厭氧菌的廣譜抗菌藥物治療。（二）異基因造血干細(xì)胞移植組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤<5000/l單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥(MBL)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，顱部放射（2400-3000cGY）。六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷，顱部放射（2400-3000cGY）。單藥有效，但維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)較快。62/10萬 ALL0.L3：以大細(xì)胞為主，大小較一致，核仁明顯常見的藥物包括：抗腫瘤藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲狀腺藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗生素、抗結(jié)核藥、抗瘧藥、抗組胺藥、降血糖藥、心血管病藥、利尿藥、吩噻嗪類藥等。睪丸白血病治療：必須放射治療（總劑量約2000cGy），即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。

器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病睪丸白血病一、FAB分類：器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：急性白血病睪丸白血132L1：以小細(xì)胞為主，大小較一致，核仁小而不清重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷及治療原則，難點(diǎn)是各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是骨髓檢查。組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大細(xì)胞或霍奇金淋巴瘤五、染色體改變：AML染色體分層陽性4635NS36/10萬 CLL0.（一）化學(xué)治療的策略：迅速，盡快地殺滅白血病細(xì)胞，使機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全緩解（血常規(guī)正常，骨髓白血病細(xì)胞小于5％）。1、中位年齡65歲，男∶女＝2∶1過氧化酶（POX）：鑒別淋巴系和髓系（七）紅白血?。∕6）睪丸白血病治療：必須放射治療（總劑量約2000cGy），即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。Auto,allo,RICallo±DLIfailure(正常造血衰竭)tissue(浸潤(rùn)組織和器官)Hematopoiesisinleukemia嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。（二）異基因造血干細(xì)胞移植Hb<100g/L和/或PLT<100×109/L該患者的治療原則是什么？2、血培養(yǎng)檢查，胸部CT檢查及全面細(xì)致的查體，盡可能發(fā)現(xiàn)感染灶。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血象大多數(shù)病人白細(xì)胞數(shù)增多，疾病晚期增多更顯著，分類檢查可見相當(dāng)數(shù)量的原始和早幼細(xì)胞，一般占30%-90%，白血病病人有不同程度的貧血，約50%的病人血小板低于60×109/L。L1：以小細(xì)胞為主，大小較一致，核仁小而不清[實(shí)驗(yàn)室檢查]133二、骨髓象：有核細(xì)胞顯著增多，白血病性的原始細(xì)胞，一般占非紅系細(xì)胞的20%-90%。正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。

三、細(xì)胞化學(xué)：過氧化酶（POX）：鑒別淋巴系和髓系非特異脂酶（NAE）：鑒別粒系和單核系二、骨髓象：有核細(xì)胞顯著增多，白血病性的原始細(xì)胞，一般占非紅134白血病及白減教材課件135

四、免疫學(xué)檢查五、染色體改變：AML染色體分層六、粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)：七、血液生化改變：出現(xiàn)中樞神經(jīng)白血病時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多（>0.01×109/L）,蛋白質(zhì)增多（>450mg/L）,涂片中可找到白血病細(xì)胞。四、免疫學(xué)檢查136[診斷和鑒別診斷]

一、骨髓增生異常綜合征：二、類白血病反應(yīng)