壓瘡及傷口護(hù)理

關(guān)于壓瘡及傷口護(hù)理第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡,一個(gè)難以回避的臨床問(wèn)題.第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡—全球性的患者安全問(wèn)題

8%外科手術(shù)病人15%長(zhǎng)期臥床病人35%--40%脊柱損傷病人合并壓瘡較無(wú)壓瘡的老年患者，病死率增加3倍各國(guó)衛(wèi)生部門每年用于壓瘡的預(yù)防和治療的費(fèi)用十分巨大在各種疾病花費(fèi)中名列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡的危害性精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入肉體上：局部疼痛，感染，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日目前壓瘡護(hù)理存在的問(wèn)題

對(duì)評(píng)估不夠重視沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。第五?yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)

—預(yù)測(cè)

護(hù)理工作

預(yù)測(cè)—預(yù)防—治療

最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?/p>

第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

潮濕

潮濕造成皮膚受損的特點(diǎn)：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑

潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡的預(yù)防

病人和其家屬需明白

引起壓瘡的因素及其危害預(yù)防措施營(yíng)養(yǎng)的重要性提供心理、社會(huì)支持

對(duì)家屬、病人、護(hù)工、護(hù)士等進(jìn)行教育是成功預(yù)防壓瘡和處理已發(fā)生壓瘡的關(guān)鍵所在第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡的預(yù)防

要注意局部護(hù)理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防

早期干預(yù)是關(guān)鍵。對(duì)于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓力的緩解

體位和體位變換

定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施

實(shí)質(zhì)上是彌補(bǔ)機(jī)體對(duì)生理反射活動(dòng)失調(diào)的主要措施第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

緩解或移除壓力源

關(guān)于翻身

為什么要每2小時(shí)翻身一次？實(shí)驗(yàn)研究證明，皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為2.01--4.4kPa，最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。

正確的翻身方法病人的體位放置應(yīng)盡量避免90度角側(cè)臥位,而采用30度傾斜。第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓力的緩解

減壓護(hù)理

減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、軟枕、水墊、啫喱墊、泡沫等第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

預(yù)防壓力的誤區(qū)

1997年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，橡膠氣圈沒(méi)有顯示出能減緩壓力.

使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水種，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用

第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓力的緩解

減少摩擦和剪切力正確翻身和移動(dòng)病人抬高病人再移動(dòng)不要將病人在床單上拖拉半臥位或坐位時(shí)間每次不超過(guò)30min減少摩擦力潤(rùn)滑劑的使用保護(hù)性敷料的作用第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓力的緩解使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤(rùn)，可改善皮膚微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力在高危人群（急重癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后不能下地等病人）可在受壓部位貼美皮康敷料第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

緩解或移除壓力源

坐輪椅病人如果是高危病人應(yīng)避免直接坐在椅子或輪椅上至少每小時(shí)更換體位一次要保持良好的坐姿,保持大腿水平位避免傷口受壓如果能自己移動(dòng)體位，每15分鐘抬空身體一次。如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時(shí)改變體位第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防壓瘡的誤區(qū)國(guó)外護(hù)理的觀念認(rèn)為壓瘡在部分是可以預(yù)防的，但并非全部。護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)?shù)谑隧?yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

50%的壓瘡是可以通過(guò)預(yù)防來(lái)避免發(fā)生的壓瘡治療的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防的費(fèi)用3-4倍第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

壓瘡的分期

美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組2007可疑深層組織損傷第一期：淤血紅潤(rùn)期第二期：炎性浸潤(rùn)期第三期：淺度潰瘍期第四期：深度潰瘍期無(wú)法界定階段第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期懷疑深層組織損傷皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn)第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

進(jìn)一步描述

在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺(jué)深層組織的損傷。損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開(kāi)始。創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變成由薄焦痂覆蓋。即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會(huì)有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。

第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期第一期：淤血紅潤(rùn)期完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處。深色的皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

進(jìn)一步描述◆

該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況?！舻谝浑A段的損傷在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺(jué)。此情況可預(yù)見(jiàn)于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期第二期：炎性浸潤(rùn)期表皮及部分真皮部分組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開(kāi)已爆裂的滿含血清的水皰。第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

進(jìn)一步描述◆表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無(wú)腐肉或淤傷。

◆這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落

◆淤傷表明懷疑深層組織的損傷第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期第三期：淺度潰瘍期全皮層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑和管道亦可存在。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期進(jìn)一步描述

◆第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁，耳朵和足髁沒(méi)有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見(jiàn)或直接地觸及骨骼或肌腱。第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期第四期：深度潰瘍期全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期進(jìn)一步描述

◆第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締組織），更可能導(dǎo)致骨髓炎，能看見(jiàn)或直接地觸及骨骼或肌腱。第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期無(wú)法界定階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的分期進(jìn)一步描述◆要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段

◆在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒(méi)有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”，不應(yīng)除去。第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)、減壓選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的密合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充抗感染措施外科手術(shù)治療手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！

第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療早期治療一所有高危病人均需要最少每天一次作詳細(xì)皮膚檢查，特別在骨隆突部位用正確方法替病人翻身及移動(dòng)，減低剪力或磨擦營(yíng)養(yǎng)缺乏的病人，需要有計(jì)劃地增加營(yíng)養(yǎng)第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療早期治療二皮膚在受污物弄臟時(shí)應(yīng)立即處理◆清洗皮膚次數(shù)因人而異避免熱水選用輕度清洗劑來(lái)減少刺激及防止皮膚干燥◆清洗皮膚時(shí)，應(yīng)注意減少力度及磨擦第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療早期治療三減低因環(huán)境原因而引致皮膚干燥及暴露寒冷之環(huán)境中

√

干燥皮膚要用保濕用品保持濕潤(rùn)

第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療早期治療四避免按摩骨隆突處◆按摩骨隆突處可增加血流量及淋巴流量？

▽減低血流量

▽減低皮膚溫度

◆組織撕裂應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療早期治療五減低因失禁、傷口滲液或排汗引致皮膚暴露于潮濕環(huán)境◆吸收性用品要有快速干爽表面

◆護(hù)膚用品第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療Ⅰ期：

避免再受壓，可以不用敷料

在受壓部位貼美皮康敷料、水膠體敷料或透明薄膜賽膚潤(rùn)第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ期壓瘡處理方法水皰處理方法:保護(hù)皮膚,避免感染未破的小水皰:＜5mm應(yīng)減少摩擦,預(yù)防感染,讓其自行吸收；貼透明薄膜、或薄裝美皮康敷料或水膠體敷料。第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日水皰處理方法大水皰：＞5mm病人無(wú)水腫：消毒--抽液--美皮康敷料/水膠體敷料。病人水腫：方法1：消毒--水皰低位剪--小缺口--涂聚維酮碘軟膏或優(yōu)拓--方紗方法2：消毒--水皰低位剪--小缺口--美皮康敷料

第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療Ⅱ期：一般情況選擇美皮康/水膠體敷料視滲液多少選擇薄裝/厚裝敷料根據(jù)滲液多少更換敷料及決定換藥間隔時(shí)間特殊部位(如肛周)可選用潰瘍粉代替

第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的治療Ⅲ、Ⅳ期：

清除壞死的組織控制感染建立愈合的環(huán)境保護(hù)傷口及周圍皮膚敷料選擇與更換第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日清創(chuàng)術(shù)

外科清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)機(jī)械清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日清創(chuàng)術(shù)外科清創(chuàng)術(shù)√

快速而有效×疼痛×流血×需要全身或局部麻醉或止痛藥×血小板不正?；蚴褂每鼓?jiǎng)┱卟灰说谒氖屙?yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日清創(chuàng)術(shù)自溶性清創(chuàng)√可止血√產(chǎn)生膠原蛋白√理想的清創(chuàng)術(shù)，不會(huì)產(chǎn)生疼痛√滲液含有吞噬細(xì)胞及嗜中性白血球√身體自然產(chǎn)生溶解酵素溶解壞死的組織×清創(chuàng)速度慢第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日自溶性清創(chuàng)

創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難于清除的壞死組織水凝膠+擰干的鹽水紗布+透明薄膜水凝膠+水膠體敷料水膠體敷料第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年