心律失常的護(hù)理查房課件

心律失常的護(hù)理查房心律失常的護(hù)理查房.定義.病因.臨床表現(xiàn)..護(hù)理評(píng)估.護(hù)理診斷.護(hù)理措施.健康指導(dǎo)目錄.定義目錄心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。心律失常是十分常見(jiàn)的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。心律失常心臟內(nèi)的電信號(hào)傳送方向?qū)τ诮】敌呐K，每一次心臟跳動(dòng)始于竇房結(jié)（心臟自身天然的心臟起搏器），竇房結(jié)位于心房?jī)?nèi)，由竇房結(jié)發(fā)出的電信號(hào)類似于平靜水面上的波紋，由竇房結(jié)向心房擴(kuò)散引起心房收縮，將血液傳送至心室。電信號(hào)通過(guò)位于心房和心室交界處的房室節(jié)，繼續(xù)傳送。房室結(jié)在整個(gè)電信號(hào)傳送過(guò)程中起一個(gè)連接作用，其作用是連續(xù)將電信號(hào)傳送至心室，引起心室收縮，將血液泵至全身。心臟電系統(tǒng)有任何不規(guī)則的稱為心律失常，心臟節(jié)律失常將導(dǎo)致心跳減慢（心動(dòng)過(guò)緩），或心跳太快（心動(dòng)過(guò)速）。心臟內(nèi)的電信號(hào)傳送方向?qū)τ诮】敌呐K，每一次心臟跳動(dòng)始于竇房按發(fā)生原理按心率快慢起源異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類

按發(fā)生原理按心率快慢起源異常傳導(dǎo)異?？焖傩途徛愿]房撲動(dòng)與顫動(dòng)

當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣速的范圍時(shí)形成撲動(dòng)或顫動(dòng)

按部位室性：室撲（VF）、室顫（Vf）房性：房撲（AF）、房顫（Af）撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣速的范圍時(shí)按部撲動(dòng)與顫動(dòng)

定義：由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見(jiàn)心律失常病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見(jiàn)陣發(fā)性房顫：正常人，情激、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒部分由器質(zhì)性心血管病引起房顫撲動(dòng)與顫動(dòng)定義：由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出僅次于早搏的常臨床表現(xiàn)房顫心室率<150次/分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣促、心前區(qū)不適等癥狀。心室率極快者>150次/分：可因心排出量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。臨床表現(xiàn)房顫心室率<150次/分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、撲動(dòng)與顫動(dòng)

ECG特點(diǎn)：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波頻率350～600次/分；

R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分

QRS波群形態(tài)一般正常房顫撲動(dòng)與顫動(dòng)ECG特點(diǎn)：房顫病史:

患者，女性，66歲。主訴：突發(fā)心悸、胸悶一月余，加重一周?！庇?016年6月18日11時(shí)40分步行入院?；颊咦栽V一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，經(jīng)休息后不能緩解，無(wú)胸痛、肩部及手指放射痛，無(wú)黑曚、暈厥，無(wú)頭暈、頭昏，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，入住我院普外科二科，查24h動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，室早，部分成對(duì)。予“酒石酸美托洛爾半片”治療，效果欠佳。近一周患者自覺(jué)心悸頻發(fā)出現(xiàn)，不能緩解，為求進(jìn)一步明確診治，故來(lái)我科，擬“心律失?！笔杖胛铱啤２〕虩o(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、氣喘，無(wú)腹痛、腹瀉，納寐尚可，二便正常。。查體：體溫:36.2℃脈搏:93次/分呼吸:18次/分血壓:150/90mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，自主體位，神志清楚，面容正常，呼吸平穩(wěn)，語(yǔ)言清晰，氣味無(wú)殊，查體合作。舌質(zhì)舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，彈性正常。未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)皮下出血，無(wú)紫癜，未見(jiàn)水腫。全身局部未觸及明顯淺表淋巴結(jié)腫大。病史:頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)黑，分布密。無(wú)眼臉?biāo)[，無(wú)結(jié)膜充血，角膜無(wú)異常。瞳孔直徑3mm，等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在。無(wú)外耳畸形，無(wú)外耳道流膿，乳突無(wú)壓痛，外耳道無(wú)紅腫。外鼻正常無(wú)畸形，無(wú)鼻腔分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼扇動(dòng)?？诖綗o(wú)紫紺，口腔黏膜完整，咽無(wú)充血，無(wú)扁桃體腫大。頸部無(wú)抵抗，氣管位置居中，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)腫塊。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，無(wú)三凹征，無(wú)皮下氣腫，肺部呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音。無(wú)胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無(wú)管呼吸音。無(wú)胸膜摩擦音。無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)在左第Ⅴ肋間，距鎖骨中線內(nèi)0.5厘米。無(wú)震顫。心濁音界大小正常，心率93次/分，心律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音。血管周圍血管征陰性。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)手術(shù)疤痕，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及，腹部無(wú)包塊，叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲音，腎區(qū)叩擊痛陰性。頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)黑，分布密。無(wú)眼臉?biāo)[，無(wú)護(hù)理診斷P1.焦慮

P2.心出量減少

P3.

皮膚完整性受損

P4.知識(shí)缺乏

P5.活動(dòng)無(wú)耐力

P6.睡眠形態(tài)紊亂

P7.便秘

P8.潛在并發(fā)癥：1.心衰

2.墜急性肺炎護(hù)理診斷P1.焦慮P1.焦慮[相關(guān)因素]疾病療效欠佳，缺乏支持。[主要表現(xiàn)]煩躁不安，容易激動(dòng)，害怕疾病復(fù)發(fā)，不信任醫(yī)護(hù)人員，缺乏自信。[護(hù)理措施]1.鼓勵(lì)病人/家屬表達(dá)對(duì)本病感受。分析產(chǎn)生焦慮的原因

2.經(jīng)常巡視病房，向病人/家屬介紹心律失常治療及新進(jìn)展，使其獲提有關(guān)信息。與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.為病人安排安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激，使病人心情愉快。

4.為病人操作時(shí)，言語(yǔ)要注意，動(dòng)作要麻利，鎮(zhèn)定，給病人信任感。心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，及時(shí)采取有效措施使病人產(chǎn)生安全感。

5.針對(duì)病人/家屬顧慮，做好耐心解釋，并告訴病人/家屬，保持適當(dāng)警惕，堅(jiān)持治療，避免過(guò)度緊張，以防誘發(fā)心律失常。P1.焦慮P2.心輸出量減少[相關(guān)因素]心率異常，心律異常心肌缺血有關(guān)[主要表現(xiàn)]血壓下降、暈厥、尿量減少、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速或緩慢、煩躁不安[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化2、做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。3、觀察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入4、補(bǔ)充液體時(shí)不宜過(guò)快，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量5、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。6、根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器P2.心輸出量減少P3.皮膚完整性受損[相關(guān)因素]與長(zhǎng)期臥床；持續(xù)使用可達(dá)龍有關(guān)[主要表現(xiàn)]病人受壓皮膚發(fā)紅；靜脈留置針周圍皮膚紅腫硬結(jié)[護(hù)理措施]1.保持病人床單元、干燥整潔，按時(shí)做晨晚間護(hù)理2.保持皮膚清潔，囑其穿寬松的衣褲。3.指導(dǎo)和協(xié)助患者跟換體位。4.定時(shí)觀察患者皮膚情況5.嚴(yán)密巡視病人輸液情況，出現(xiàn)液體外滲，針口處皮膚紅腫，及時(shí)停止輸液，重新穿刺，患處可用利多卡因稀釋液，硫酸鎂，潰瘍油交替外敷。P3.皮膚完整性受損P4.知識(shí)缺乏[相關(guān)因素]缺乏信息或信息有誤。缺少指導(dǎo)。[主要表現(xiàn)]主訴對(duì)心律失常病因、治療、用藥、誘因缺乏了解。

[護(hù)理措施]1、告知患者及家屬疾病的病因和表現(xiàn)，誘發(fā)因素。2、做好保暖措施，避免呼吸道感染。3、告知患者及家屬應(yīng)用抗心律失常藥物后出現(xiàn)副作用4、告訴病人/家屬心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，如何采取適當(dāng)措施5、告知患者及家屬在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，如出現(xiàn)胸悶，氣促，及時(shí)就醫(yī)。P4.知識(shí)缺乏P5.活動(dòng)無(wú)耐力[相關(guān)因素]與心輸出量減少有關(guān)[主要表現(xiàn)]病人手腳無(wú)力，精神不佳[護(hù)理措施]1、評(píng)估病人的心理狀況和日常生活，明確活動(dòng)受限的原因。2、告訴病人休息的重要性。3、根據(jù)病人的心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，逐步增進(jìn)活動(dòng)量。4、告訴病人可適當(dāng)活動(dòng)。P5.活動(dòng)無(wú)耐力P6.睡眠形態(tài)紊亂[相關(guān)因素]與焦慮、軀體不適有關(guān)[主要表現(xiàn)]睡眠不佳，失眠[護(hù)理措施]1、保持病室安靜，減少刺激，減少探視。2、夜間查房時(shí)，動(dòng)作輕柔，以免吵醒病人。3、根據(jù)病情取舒適體位。4、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，促進(jìn)病人入睡，提高睡眠質(zhì)量。P6.睡眠形態(tài)紊亂P7.便秘[相關(guān)因素]與活動(dòng)減少有關(guān)[主要表現(xiàn)]表現(xiàn)為大便減少或硬結(jié)[護(hù)理措施]1、評(píng)估病人排便的次數(shù)、形狀、排便難易程度、心理情況。2、心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的意義。3、指導(dǎo)病人采用通便的措施，必要時(shí)使用開(kāi)塞露。P7.便秘P8.潛在并發(fā)癥：1.猝死2.墜積性肺炎[相關(guān)因素]與心肌缺血缺氧，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。[主要表現(xiàn)]表現(xiàn)為心跳驟停和肺部感染[護(hù)理措施]1.心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，與每小時(shí)測(cè)量生命體征，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量2.建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器，3.按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意用藥過(guò)程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識(shí)，判斷療效和副作用；4.監(jiān)測(cè)生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識(shí)等有無(wú)改變5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無(wú)低鉀、低鎂6.一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù)P8.潛在并發(fā)癥：1.猝死2.墜積性肺炎7.教會(huì)患者有效咳嗽和深呼吸，注意天氣變化，適量飲水，定期開(kāi)臭氧機(jī)消毒，保持病室通風(fēng)。8.使用消炎藥，預(yù)防感染發(fā)生。7.教會(huì)患者有效咳嗽和深呼吸，注意天氣變化，適量飲水，定期開(kāi)健康指導(dǎo)1.向病人及家屬講解心律失常的常見(jiàn)病因，誘因及防治知識(shí)2.積極治療基礎(chǔ)疾病，避免誘因3.飲食宜清淡，多食新鮮水果蔬菜，忌飽餐和刺激性食物，戒煙酒4.保持生活規(guī)律注意勞逸結(jié)合5.有暈厥史的病人避免從事危險(xiǎn)工作，發(fā)生頭暈，黑蒙不適時(shí)應(yīng)立即平臥，以免因暈厥發(fā)作而摔傷6.囑其多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢7.遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物，不可隨意減量或換藥8.教會(huì)病人自測(cè)脈搏的方法，交代家屬發(fā)生緊急情況的處理措施，和錘擊心前區(qū)的方法。健康指導(dǎo)1.向病人及家屬講解心律失常的常見(jiàn)病因，誘因及防治知心律失常的護(hù)理查房心律失常的護(hù)理查房.定義.病因.臨床表現(xiàn)..護(hù)理評(píng)估.護(hù)理診斷.護(hù)理措施.健康指導(dǎo)目錄.定義目錄心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。心律失常是十分常見(jiàn)的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。心律失常心臟內(nèi)的電信號(hào)傳送方向?qū)τ诮】敌呐K，每一次心臟跳動(dòng)始于竇房結(jié)（心臟自身天然的心臟起搏器），竇房結(jié)位于心房?jī)?nèi)，由竇房結(jié)發(fā)出的電信號(hào)類似于平靜水面上的波紋，由竇房結(jié)向心房擴(kuò)散引起心房收縮，將血液傳送至心室。電信號(hào)通過(guò)位于心房和心室交界處的房室節(jié)，繼續(xù)傳送。房室結(jié)在整個(gè)電信號(hào)傳送過(guò)程中起一個(gè)連接作用，其作用是連續(xù)將電信號(hào)傳送至心室，引起心室收縮，將血液泵至全身。心臟電系統(tǒng)有任何不規(guī)則的稱為心律失常，心臟節(jié)律失常將導(dǎo)致心跳減慢（心動(dòng)過(guò)緩），或心跳太快（心動(dòng)過(guò)速）。心臟內(nèi)的電信號(hào)傳送方向?qū)τ诮】敌呐K，每一次心臟跳動(dòng)始于竇房按發(fā)生原理按心率快慢起源異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類

按發(fā)生原理按心率快慢起源異常傳導(dǎo)異?？焖傩途徛愿]房撲動(dòng)與顫動(dòng)

當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣速的范圍時(shí)形成撲動(dòng)或顫動(dòng)

按部位室性：室撲（VF）、室顫（Vf）房性：房撲（AF）、房顫（Af）撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣速的范圍時(shí)按部撲動(dòng)與顫動(dòng)

定義：由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見(jiàn)心律失常病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見(jiàn)陣發(fā)性房顫：正常人，情激、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒部分由器質(zhì)性心血管病引起房顫撲動(dòng)與顫動(dòng)定義：由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出僅次于早搏的常臨床表現(xiàn)房顫心室率<150次/分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣促、心前區(qū)不適等癥狀。心室率極快者>150次/分：可因心排出量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。臨床表現(xiàn)房顫心室率<150次/分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、撲動(dòng)與顫動(dòng)

ECG特點(diǎn)：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波頻率350～600次/分；

R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分

QRS波群形態(tài)一般正常房顫撲動(dòng)與顫動(dòng)ECG特點(diǎn)：房顫病史:

患者，女性，66歲。主訴：突發(fā)心悸、胸悶一月余，加重一周?！庇?016年6月18日11時(shí)40分步行入院?；颊咦栽V一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，經(jīng)休息后不能緩解，無(wú)胸痛、肩部及手指放射痛，無(wú)黑曚、暈厥，無(wú)頭暈、頭昏，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，入住我院普外科二科，查24h動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，室早，部分成對(duì)。予“酒石酸美托洛爾半片”治療，效果欠佳。近一周患者自覺(jué)心悸頻發(fā)出現(xiàn)，不能緩解，為求進(jìn)一步明確診治，故來(lái)我科，擬“心律失?！笔杖胛铱?。病程無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、氣喘，無(wú)腹痛、腹瀉，納寐尚可，二便正常。。查體：體溫:36.2℃脈搏:93次/分呼吸:18次/分血壓:150/90mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，自主體位，神志清楚，面容正常，呼吸平穩(wěn)，語(yǔ)言清晰，氣味無(wú)殊，查體合作。舌質(zhì)舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，彈性正常。未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)皮下出血，無(wú)紫癜，未見(jiàn)水腫。全身局部未觸及明顯淺表淋巴結(jié)腫大。病史:頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)黑，分布密。無(wú)眼臉?biāo)[，無(wú)結(jié)膜充血，角膜無(wú)異常。瞳孔直徑3mm，等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在。無(wú)外耳畸形，無(wú)外耳道流膿，乳突無(wú)壓痛，外耳道無(wú)紅腫。外鼻正常無(wú)畸形，無(wú)鼻腔分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼扇動(dòng)?？诖綗o(wú)紫紺，口腔黏膜完整，咽無(wú)充血，無(wú)扁桃體腫大。頸部無(wú)抵抗，氣管位置居中，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)腫塊。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，無(wú)三凹征，無(wú)皮下氣腫，肺部呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音。無(wú)胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無(wú)管呼吸音。無(wú)胸膜摩擦音。無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)在左第Ⅴ肋間，距鎖骨中線內(nèi)0.5厘米。無(wú)震顫。心濁音界大小正常，心率93次/分，心律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音。血管周圍血管征陰性。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)手術(shù)疤痕，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及，腹部無(wú)包塊，叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲音，腎區(qū)叩擊痛陰性。頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)黑，分布密。無(wú)眼臉?biāo)[，無(wú)護(hù)理診斷P1.焦慮

P2.心出量減少

P3.

皮膚完整性受損

P4.知識(shí)缺乏

P5.活動(dòng)無(wú)耐力

P6.睡眠形態(tài)紊亂

P7.便秘

P8.潛在并發(fā)癥：1.心衰

2.墜急性肺炎護(hù)理診斷P1.焦慮P1.焦慮[相關(guān)因素]疾病療效欠佳，缺乏支持。[主要表現(xiàn)]煩躁不安，容易激動(dòng)，害怕疾病復(fù)發(fā)，不信任醫(yī)護(hù)人員，缺乏自信。[護(hù)理措施]1.鼓勵(lì)病人/家屬表達(dá)對(duì)本病感受。分析產(chǎn)生焦慮的原因

2.經(jīng)常巡視病房，向病人/家屬介紹心律失常治療及新進(jìn)展，使其獲提有關(guān)信息。與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.為病人安排安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激，使病人心情愉快。

4.為病人操作時(shí)，言語(yǔ)要注意，動(dòng)作要麻利，鎮(zhèn)定，給病人信任感。心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，及時(shí)采取有效措施使病人產(chǎn)生安全感。

5.針對(duì)病人/家屬顧慮，做好耐心解釋，并告訴病人/家屬，保持適當(dāng)警惕，堅(jiān)持治療，避免過(guò)度緊張，以防誘發(fā)心律失常。P1.焦慮P2.心輸出量減少[相關(guān)因素]心率異常，心律異常心肌缺血有關(guān)[主要表現(xiàn)]血壓下降、暈厥、尿量減少、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速或緩慢、煩躁不安[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化2、做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。3、觀察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入4、補(bǔ)充液體時(shí)不宜過(guò)快，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量5、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。6、根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器P2.心輸出量減少P3.皮膚完整性受損[相關(guān)因素]與長(zhǎng)期臥床；持續(xù)使用可達(dá)龍有關(guān)[主要表現(xiàn)]病人受壓皮膚發(fā)紅；靜脈留置針周圍皮膚紅腫硬結(jié)[護(hù)理措施]1.保持病人床單元、干燥整潔，按時(shí)做晨晚間護(hù)理2.保持皮膚清潔，囑其穿寬松的衣褲。3.指導(dǎo)和協(xié)助患者跟換體位。4.定時(shí)觀察患者皮膚情況5.嚴(yán)密巡視病人輸液情況，出現(xiàn)液體外滲，針口處皮膚紅腫，及時(shí)停止輸液，重新穿刺，患處可用利多卡因稀釋液，硫酸鎂，潰瘍油交替外敷。P3.皮膚完整性受損P4.知識(shí)缺乏[相關(guān)因素]缺乏信息或信息有誤。缺少指導(dǎo)。[主要表現(xiàn)]主訴對(duì)心律失常病因、治療、用藥、誘因缺乏了解。

[護(hù)理措施]1、告知患者及家屬疾病的病因和表現(xiàn)，誘發(fā)因素。2、做好保暖措施，避免呼吸道感染。3、告知患者及家屬應(yīng)用抗心律失常藥物后出現(xiàn)副作用4、告訴病人/家屬心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，如何采取適當(dāng)措施5、告知患者及家屬在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，如出現(xiàn)胸悶，氣促，及時(shí)就醫(yī)。P4.知識(shí)缺乏P5.活動(dòng)無(wú)耐力[相關(guān)因素]與心輸出量減少有關(guān)[主要表現(xiàn)]病人手腳無(wú)力，精神不佳[護(hù)理措施]1、評(píng)估病人的心理狀況和日常生活，明確活動(dòng)受限的原因。2、告訴病人休息的重要性。3、根據(jù)病人的心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，逐步增進(jìn)活動(dòng)量。4、告訴病人可適當(dāng)活動(dòng)。P5.活動(dòng)無(wú)耐力P6.睡眠形態(tài)紊亂[相關(guān)因素]與焦慮、軀體不適有關(guān)[主要表現(xiàn)]睡眠不佳，失眠[護(hù)理措施]1