惡性腫瘤骨轉移課件

惡性腫瘤骨轉移惡性腫瘤骨轉移1優(yōu)選惡性腫瘤骨轉移優(yōu)選惡性腫瘤骨轉移2概論機制診斷治療療效評價結語概論3一、概述骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉移到骨骼所產生的繼發(fā)腫瘤。一、概述骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少4骨組織是惡性腫瘤遠處轉移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉移發(fā)生率約為20%～95%,僅次于肺和肝，高達70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發(fā)生骨轉移。骨組織是惡性腫瘤遠處轉移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉移5一、概述90%以上的骨轉移腫瘤來源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌五種腫瘤類型。骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。一、概述90%以上的骨轉移腫瘤來源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、6一、概述轉移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發(fā)部位，而下頜骨、膝和肘的遠側骨骼很少被累及。一、概述轉移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和7外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后,與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細胞/破骨細胞平衡,從而導致骨轉移。目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。化療、內分泌治療、靶向治療等骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質表現(xiàn)在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），2、目前病理性骨折風險較低的患者因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對嚴重的腎功能不全的患者也要慎用。4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）注意：接受治療前3周應停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應。第二代：帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；一、概述骨轉移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。轉移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數(shù)為成骨型或二者兼有（混合型）。外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得8一、概述骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉移癌，成骨型骨轉移多見于前列腺癌、結腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等?；旌闲凸寝D移瘤同時有骨質破壞和骨質增生，常見于乳腺癌和前列腺癌一、概述骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和9二、發(fā)生機制“種子和土壤”學說種子——腫瘤細胞；土壤——骨組織骨轉移癌一般是由血行播散而來二、發(fā)生機制“種子和土壤”學說10二、發(fā)生機制腫瘤細胞向骨組織浸潤和轉移是一系列復雜而有序的過程：腫瘤細胞在骨轉移病灶形成之前,需通過趨化因子系統(tǒng)、整合素家族以及基質金屬蛋白酶家族(MMPs)等眾多細胞因子的趨化、侵襲及粘附作用,從原發(fā)灶部位到達骨組織。腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后,與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細胞/破骨細胞平衡,從而導致骨轉移。二、發(fā)生機制腫瘤細胞向骨組織浸潤和轉移是一系列復雜而有序的過11二、發(fā)生機制種子：腫瘤細胞發(fā)生轉移首先必須在原發(fā)灶處增殖后脫落,該過程可能與細胞黏附分子的缺失有關脫落還與腫瘤細胞破壞細胞外基質有關不同腫瘤生物特性不同,所以不同黏附分子在腫瘤細胞黏附中作用大小也不同。二、發(fā)生機制種子：12二、發(fā)生機制土壤骨轉移的常見部位是血管密布的骨干骺端，如長骨末端、肋骨和椎骨。原因：1、這些部位的骨小梁呈網狀分布，骨髓血供豐富；骨小梁與毛細血管竇緊密相鄰，為腫瘤骨轉移的形成提供了有利條件。2、骨干骺端的微血管竇密集，血管竇直徑達數(shù)百微米，血管竇中的血液流速緩慢(如小鼠顱骨靜脈血管竇的血流速度較動脈血流速度低30倍。二、發(fā)生機制土壤13二、發(fā)生機制血流淤滯使瘤細胞與血管竇內皮細胞接觸機會增加，瘤細胞在內皮細胞表面滾動導致粘附，與血小板聚集形成瘤栓。同時，特定腫瘤細胞和血管竇內皮細胞接觸后，可引起內皮細胞的收縮，使內皮細胞間隙松弛，為瘤細胞向血管外遷移提供了空間。二、發(fā)生機制血流淤滯使瘤細胞與血管竇內皮細胞接觸機會增加，瘤14二、發(fā)生機制盡管腫瘤細胞和血管內皮細胞的特異性粘附并向血管外浸潤是轉移的基本條件，但腫瘤轉移的發(fā)生還需腫瘤細胞向骨基質運動、粘附。據推測骨、骨髓和腫瘤細胞可產生促使瘤細胞向骨特異轉移的細胞因子及其受體，包括骨粘連蛋白、骨唾液蛋白、骨橋蛋白、趨化因子受體和整合素等二、發(fā)生機制盡管腫瘤細胞和血管內皮細胞的特異性粘附并向血管外15二、發(fā)生機制在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；而破骨細胞分泌的蛋白酶和酸性物質可降解、吸收骨基質和鈣化骨，從而維持了新骨合成的平衡。二、發(fā)生機制在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨16三、診斷一）惡性腫瘤史二）癥狀骨轉移的人群發(fā)病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現(xiàn)癥狀。常見臨床表現(xiàn)包括：疼痛（50%-90%）：日益加重、間隙性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性的深部疼痛病理性骨折（5%-40%）高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩(wěn)和脊髓神經根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質表現(xiàn)三、診斷一）惡性腫瘤史17三、診斷三）影像學診斷1、核素掃描骨顯像：依賴病變的成骨活性的增高，而吸收更多的標記物來間接成像；多年以來核素掃描被認為是檢查轉移瘤的金標準。目前最常用的是SPECT（敏感性95％，特異性60％）和PET三、診斷三）影像學診斷18

191、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關系不同腫瘤生物特性不同,所以不同黏附分子在腫瘤細胞黏附中作用大小也不同。在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；如確診為轉移癌應在病理結果指導下尋找原發(fā)腫瘤。目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。2、腫瘤從診斷到發(fā)生骨轉移的時間很短1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），1、患者無法耐受手術，預期生存期短于12個月外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。骨轉移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；無錫億仁腫瘤醫(yī)院1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤無錫億仁腫瘤醫(yī)20三、診斷2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）3、CT：顯示病變部位的骨小梁和皮質骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經血管結構的關系等。避免骨質重疊和腸腔氣體的影響，明確顯示有無骨破壞和程度，顯示細小病變明顯優(yōu)于X線平片。還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關系4、MRI：病灶區(qū)T1WI呈低信號、T2WI多呈較高信號及壓脂T2WI呈高信號，優(yōu)勢：骨小梁和骨皮質無破壞的骨轉移瘤，與脂肪對比明顯，此時X線、CT均不能顯示三、診斷2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀21惡性腫瘤骨轉移課件22惡性腫瘤骨轉移課件23惡性腫瘤骨轉移課件24惡性腫瘤骨轉移課件25目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；腫瘤細胞發(fā)生轉移首先必須在原發(fā)灶處增殖后脫落,該過程可能與細胞黏附分子的缺失有關骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉移到骨骼所產生的繼發(fā)腫瘤。外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。第一代：氯膦酸鹽300mg靜滴qd×5d或1600mg口服qd3–4周；晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質表現(xiàn)⑤ECT僅發(fā)現(xiàn)單個轉移灶，而腫瘤原發(fā)灶已根治或廣泛切除者；2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；②脊柱轉移灶引發(fā)神經癥狀不超過3周，持續(xù)加重的神經損害預計生存期長于3個月者；注意：接受治療前3周應停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應。手術方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內固定、外固定等6、轉移灶局部切除術后預防復發(fā)在進行療效判定時，癥狀、MRI、CT、核素檢查等都有一定的價值。目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。26三、診斷四）病理活檢術前活檢的原則和指征1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），術前活檢不是必須進行的操作。2、患者惡性腫瘤病史明確，單發(fā)骨質破壞，制訂手術計劃之前應進行活檢明確診斷。3、無腫瘤病史而懷疑骨轉移癌的患者必須行術前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉移癌應在病理結果指導下尋找原發(fā)腫瘤。三、診斷四）病理活檢27三、診斷五）實驗室檢查堿性磷酸酶（ALP）在成骨型骨轉移中升高更為明顯溶骨性骨吸收過程中伴隨有鈣、磷的釋放，所以血清鈣水平可以增高，國外15%~20%，晚期可高達20%~40%，國內0.5%

骨吸收標志物有尿鈣/肌酐比值和羥脯氨酸/肌酐比值，這些指標的特異性都不高I型膠原的降解產物（包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脫氧吡啶啉等）對診斷和預測骨轉移病變進展具有更重要的價值。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細胞合成的骨基質蛋白質，BSP的檢測對預測骨轉移和疾病進展有重要價值。三、診斷五）實驗室檢查28骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后,與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細胞/破骨細胞平衡,從而導致骨轉移。在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細胞合成的骨基質蛋白質，BSP的檢測對預測骨轉移和疾病進展有重要價值。同時抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨基質。骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞不提倡使用外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。不同腫瘤生物特性不同,所以不同黏附分子在腫瘤細胞黏附中作用大小也不同。骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。脊柱不穩(wěn)和脊髓神經根壓迫癥狀（<10%）1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），6、轉移灶局部切除術后預防復發(fā)骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤四、治療患者預后不良的因素1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤2、腫瘤從診斷到發(fā)生骨轉移的時間很短3、存在內臟轉移4、多發(fā)骨轉移骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～7529四、治療病理性骨折的風險預測乳腺癌：前列腺癌：肺癌骨甲狀腺癌腎細胞癌四、治療病理性骨折的風險預測30四、治療綜合治療1、系統(tǒng)治療2、手術治療3、放射治療4、雙膦酸鹽類藥物治療5、核素治療6、疼痛治療7、營養(yǎng)支持治療四、治療綜合治療31四、治療1、系統(tǒng)治療化療、內分泌治療、靶向治療等優(yōu)點：缺點：四、治療1、系統(tǒng)治療32四、治療2、外科治療外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。最主要的目的是治療和防止病理性骨折四、治療2、外科治療33四、治療手術指征①頑固性疼痛者；②脊柱轉移灶引發(fā)神經癥狀不超過3周，持續(xù)加重的神經損害預計生存期長于3個月者；③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；④骨盆部位病變經放療、化療等無效，估計能存活4周以上者；⑤ECT僅發(fā)現(xiàn)單個轉移灶，而腫瘤原發(fā)灶已根治或廣泛切除者；⑥主要臟器功能尚可而能承受手術者。四、治療手術指征34四、治療手術方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內固定、外固定等四、治療手術方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內固定、外35四、治療3、放射治療指征1、患者無法耐受手術，預期生存期短于12個月2、目前病理性骨折風險較低的患者3、脊柱病變無明顯脊柱不穩(wěn)和神經癥狀4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者5、放療敏感腫瘤6、轉移灶局部切除術后預防復發(fā)四、治療3、放射治療36四、治療1.外照射治療：放療劑量通常為3000cGy，分10次完成；400cGy/次，共5次；800cGy/次，單次照射。長骨病灶放療后6周內建議患肢免負重，3個月內減負重鍛煉。2．核素治療：153Sm、89Sr、186Re、188Re、32P等。注意：接受治療前3周應停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應。四、治療1.外照射治療：放療劑量通常為3000cGy，分137四、治療4、雙膦酸鹽雙膦酸鹽藥物是治療癌癥骨轉移的最常用的一類藥物，因其療效確切，副作用小而成為治療和預防癌癥骨轉移的首選方法雙膦酸鹽藥物治療癌癥骨轉移的機理主要是抑制破骨細胞介導的骨重吸收作用,還可抑制破骨細胞的成熟,并且抑制成熟破骨細胞的功能和破骨細胞在骨質吸收部位的聚集；同時抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨基質。四、治療4、雙膦酸鹽38骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉移到骨骼所產生的繼發(fā)腫瘤。在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；化療、內分泌治療、靶向治療等化療、內分泌治療、靶向治療等骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。骨轉移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。不同腫瘤生物特性不同,所以不同黏附分子在腫瘤細胞黏附中作用大小也不同。3、CT：顯示病變部位的骨小梁和皮質骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經血管結構的關系等。第二代雙膦酸鹽:代表藥物為帕米膦酸二鈉（阿可達、奧拓康），其抑制骨吸收的能力是依替膦酸鈉的100倍，現(xiàn)在是用于骨轉移的標準雙膦酸鹽。2．核素治療：153Sm、89Sr、186Re、188Re、32P等。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細胞合成的骨基質蛋白質，BSP的檢測對預測骨轉移和疾病進展有重要價值。⑥主要臟器功能尚可而能承受手術者。單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。四、治療第一代雙膦酸鹽:氯屈膦酸鹽（骨膦、固令）為代表第二代雙膦酸鹽:代表藥物為帕米膦酸二鈉（阿可達、奧拓康），其抑制骨吸收的能力是依替膦酸鈉的100倍，現(xiàn)在是用于骨轉移的標準雙膦酸鹽。第三代雙膦酸鹽:依班膦酸鈉(艾本)和唑來膦酸（擇泰）,抗吸收能力是第一代分子的1000倍，作用強、毒性低、使用方便，更有利于病人的治療。骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤39四、治療常用雙膦酸鹽的用量和用法：第一代：氯膦酸鹽300mg靜滴qd×5d或1600mg口服qd3–4周；第二代：帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；第三代：唑來膦酸4mgiv>15分鐘，3-4周四、治療常用雙膦酸鹽的用量和用法：40四、治療毒副作用：如急性腎衰竭、腎功能惡化、降低骨礦化作用及引起骨軟化。因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對嚴重的腎功能不全的患者也要慎用。骨壞死（主要是頜骨壞死），這些病例主要發(fā)生在拔牙或其他口腔外科治療后。療程？四、治療毒副作用：如急性腎衰竭、腎功能惡化、降低骨礦化作用及41四、治療應用時機：骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞不提倡使用藥物選擇目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。四、治療應用時機：42四、治療5、止痛治療：遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑；按階梯給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細節(jié)。四、治療5、止痛治療：43五、療效評價在進行療效判定時，癥狀、MRI、CT、核素檢查等都有一定的價值。對于溶骨型骨轉移瘤，病灶破壞區(qū)縮小，周圍出現(xiàn)硬化邊或硬化邊增厚，核素濃聚區(qū)減少或減低，MRIT2加權像信號減低等，都說明治療有效。五、療效評價在進行療效判定時，癥狀、MRI、CT、核素檢查等44惡性腫瘤骨轉移惡性腫瘤骨轉移45優(yōu)選惡性腫瘤骨轉移優(yōu)選惡性腫瘤骨轉移46概論機制診斷治療療效評價結語概論47一、概述骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉移到骨骼所產生的繼發(fā)腫瘤。一、概述骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少48骨組織是惡性腫瘤遠處轉移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉移發(fā)生率約為20%～95%,僅次于肺和肝，高達70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發(fā)生骨轉移。骨組織是惡性腫瘤遠處轉移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉移49一、概述90%以上的骨轉移腫瘤來源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌五種腫瘤類型。骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。一、概述90%以上的骨轉移腫瘤來源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、50一、概述轉移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發(fā)部位，而下頜骨、膝和肘的遠側骨骼很少被累及。一、概述轉移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和51外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后,與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細胞/破骨細胞平衡,從而導致骨轉移。目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效?；?、內分泌治療、靶向治療等骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質表現(xiàn)在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），2、目前病理性骨折風險較低的患者因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對嚴重的腎功能不全的患者也要慎用。4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）注意：接受治療前3周應停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應。第二代：帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；一、概述骨轉移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。轉移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數(shù)為成骨型或二者兼有（混合型）。外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得52一、概述骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉移癌，成骨型骨轉移多見于前列腺癌、結腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等。混合型骨轉移瘤同時有骨質破壞和骨質增生，常見于乳腺癌和前列腺癌一、概述骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和53二、發(fā)生機制“種子和土壤”學說種子——腫瘤細胞；土壤——骨組織骨轉移癌一般是由血行播散而來二、發(fā)生機制“種子和土壤”學說54二、發(fā)生機制腫瘤細胞向骨組織浸潤和轉移是一系列復雜而有序的過程：腫瘤細胞在骨轉移病灶形成之前,需通過趨化因子系統(tǒng)、整合素家族以及基質金屬蛋白酶家族(MMPs)等眾多細胞因子的趨化、侵襲及粘附作用,從原發(fā)灶部位到達骨組織。腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后,與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細胞/破骨細胞平衡,從而導致骨轉移。二、發(fā)生機制腫瘤細胞向骨組織浸潤和轉移是一系列復雜而有序的過55二、發(fā)生機制種子：腫瘤細胞發(fā)生轉移首先必須在原發(fā)灶處增殖后脫落,該過程可能與細胞黏附分子的缺失有關脫落還與腫瘤細胞破壞細胞外基質有關不同腫瘤生物特性不同,所以不同黏附分子在腫瘤細胞黏附中作用大小也不同。二、發(fā)生機制種子：56二、發(fā)生機制土壤骨轉移的常見部位是血管密布的骨干骺端，如長骨末端、肋骨和椎骨。原因：1、這些部位的骨小梁呈網狀分布，骨髓血供豐富；骨小梁與毛細血管竇緊密相鄰，為腫瘤骨轉移的形成提供了有利條件。2、骨干骺端的微血管竇密集，血管竇直徑達數(shù)百微米，血管竇中的血液流速緩慢(如小鼠顱骨靜脈血管竇的血流速度較動脈血流速度低30倍。二、發(fā)生機制土壤57二、發(fā)生機制血流淤滯使瘤細胞與血管竇內皮細胞接觸機會增加，瘤細胞在內皮細胞表面滾動導致粘附，與血小板聚集形成瘤栓。同時，特定腫瘤細胞和血管竇內皮細胞接觸后，可引起內皮細胞的收縮，使內皮細胞間隙松弛，為瘤細胞向血管外遷移提供了空間。二、發(fā)生機制血流淤滯使瘤細胞與血管竇內皮細胞接觸機會增加，瘤58二、發(fā)生機制盡管腫瘤細胞和血管內皮細胞的特異性粘附并向血管外浸潤是轉移的基本條件，但腫瘤轉移的發(fā)生還需腫瘤細胞向骨基質運動、粘附。據推測骨、骨髓和腫瘤細胞可產生促使瘤細胞向骨特異轉移的細胞因子及其受體，包括骨粘連蛋白、骨唾液蛋白、骨橋蛋白、趨化因子受體和整合素等二、發(fā)生機制盡管腫瘤細胞和血管內皮細胞的特異性粘附并向血管外59二、發(fā)生機制在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；而破骨細胞分泌的蛋白酶和酸性物質可降解、吸收骨基質和鈣化骨，從而維持了新骨合成的平衡。二、發(fā)生機制在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨60三、診斷一）惡性腫瘤史二）癥狀骨轉移的人群發(fā)病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現(xiàn)癥狀。常見臨床表現(xiàn)包括：疼痛（50%-90%）：日益加重、間隙性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性的深部疼痛病理性骨折（5%-40%）高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩(wěn)和脊髓神經根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質表現(xiàn)三、診斷一）惡性腫瘤史61三、診斷三）影像學診斷1、核素掃描骨顯像：依賴病變的成骨活性的增高，而吸收更多的標記物來間接成像；多年以來核素掃描被認為是檢查轉移瘤的金標準。目前最常用的是SPECT（敏感性95％，特異性60％）和PET三、診斷三）影像學診斷62

631、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關系不同腫瘤生物特性不同,所以不同黏附分子在腫瘤細胞黏附中作用大小也不同。在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；如確診為轉移癌應在病理結果指導下尋找原發(fā)腫瘤。目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。2、腫瘤從診斷到發(fā)生骨轉移的時間很短1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），1、患者無法耐受手術，預期生存期短于12個月外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。骨轉移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；無錫億仁腫瘤醫(yī)院1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤無錫億仁腫瘤醫(yī)64三、診斷2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）3、CT：顯示病變部位的骨小梁和皮質骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經血管結構的關系等。避免骨質重疊和腸腔氣體的影響，明確顯示有無骨破壞和程度，顯示細小病變明顯優(yōu)于X線平片。還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關系4、MRI：病灶區(qū)T1WI呈低信號、T2WI多呈較高信號及壓脂T2WI呈高信號，優(yōu)勢：骨小梁和骨皮質無破壞的骨轉移瘤，與脂肪對比明顯，此時X線、CT均不能顯示三、診斷2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀65惡性腫瘤骨轉移課件66惡性腫瘤骨轉移課件67惡性腫瘤骨轉移課件68惡性腫瘤骨轉移課件69目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；腫瘤細胞發(fā)生轉移首先必須在原發(fā)灶處增殖后脫落,該過程可能與細胞黏附分子的缺失有關骨轉移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉移到骨骼所產生的繼發(fā)腫瘤。外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。第一代：氯膦酸鹽300mg靜滴qd×5d或1600mg口服qd3–4周；晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質表現(xiàn)⑤ECT僅發(fā)現(xiàn)單個轉移灶，而腫瘤原發(fā)灶已根治或廣泛切除者；2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；②脊柱轉移灶引發(fā)神經癥狀不超過3周，持續(xù)加重的神經損害預計生存期長于3個月者；注意：接受治療前3周應停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應。手術方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內固定、外固定等6、轉移灶局部切除術后預防復發(fā)在進行療效判定時，癥狀、MRI、CT、核素檢查等都有一定的價值。目前沒有證據證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。70三、診斷四）病理活檢術前活檢的原則和指征1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），術前活檢不是必須進行的操作。2、患者惡性腫瘤病史明確，單發(fā)骨質破壞，制訂手術計劃之前應進行活檢明確診斷。3、無腫瘤病史而懷疑骨轉移癌的患者必須行術前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉移癌應在病理結果指導下尋找原發(fā)腫瘤。三、診斷四）病理活檢71三、診斷五）實驗室檢查堿性磷酸酶（ALP）在成骨型骨轉移中升高更為明顯溶骨性骨吸收過程中伴隨有鈣、磷的釋放，所以血清鈣水平可以增高，國外15%~20%，晚期可高達20%~40%，國內0.5%

骨吸收標志物有尿鈣/肌酐比值和羥脯氨酸/肌酐比值，這些指標的特異性都不高I型膠原的降解產物（包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脫氧吡啶啉等）對診斷和預測骨轉移病變進展具有更重要的價值。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細胞合成的骨基質蛋白質，BSP的檢測對預測骨轉移和疾病進展有重要價值。三、診斷五）實驗室檢查72骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～75%、甲狀腺癌60%、肺癌30%～40%、腎癌20%~25%。腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后,與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細胞/破骨細胞平衡,從而導致骨轉移。在生理條件下成骨細胞和破骨細胞間的相互調控保持骨的完整性與重塑性：成骨細胞生成新骨，同時刺激前體破骨細胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細胞；血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細胞合成的骨基質蛋白質，BSP的檢測對預測骨轉移和疾病進展有重要價值。同時抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨基質。骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞不提倡使用外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。不同腫瘤生物特性不同,所以不同黏附分子在腫瘤細胞黏附中作用大小也不同。骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。脊柱不穩(wěn)和脊髓神經根壓迫癥狀（<10%）1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），6、轉移灶局部切除術后預防復發(fā)骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤四、治療患者預后不良的因素1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤2、腫瘤從診斷到發(fā)生骨轉移的時間很短3、存在內臟轉移4、多發(fā)骨轉移骨轉移發(fā)生率：前列腺癌65%～75%、乳腺癌65%～7573四、治療病理性骨折的風險預測乳腺癌：前列腺癌：肺癌骨甲狀腺癌腎細胞癌四、治療病理性骨折的風險預測74四、治療綜合治療1、系統(tǒng)治療2、手術治療3、放射治療4、雙膦酸鹽類藥物治療5、核素治療6、疼痛治療7、營養(yǎng)支持治療四、治療綜合治療75四、治療1、系統(tǒng)治療化療、內分泌治療、靶向治療等優(yōu)點：缺點：四、治療1、系統(tǒng)治療76四、治療2、外科治療外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。最主要的目的是治療和防止病理性骨折四、治療2、外科治療77四、治療手術指征①頑固性疼痛者；②脊柱轉移灶引發(fā)神經癥狀不超過3周，持續(xù)加重的神經損害預計生存期長于3個月者；③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；④骨盆部位病變經放療、化療等無效，估計能存活4周以上者；⑤ECT僅發(fā)現(xiàn)單個轉移灶，而腫瘤原發(fā)灶已根治或廣泛切除者；⑥主要臟器功能尚可而能承受手術者。四、治療手術指征78四、治療手術方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內固定、外固定等四、治療手術方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內固定、外79四、治療3、放射治療指征1、患者無法耐受手術，預期生存期短于12個月2、目前病理性骨折風險較低的患者3、脊柱病變無明顯脊柱不穩(wěn)和神經癥狀4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者5、放療敏感腫瘤6、轉移灶局部切除術后預防復發(fā)四、治療3、放射治療80四、治療1.外照射治療：放療劑量通常為3000cGy，分10次完成；400cGy/次，共5次；800cGy/次，單次照射。長骨病灶放療后6周內建議患肢免負重，3個月內減負重鍛煉。2．核素治療：153Sm、89Sr、186Re、188Re、32P等。注意：接受治療前3周應停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應。四、治療1.外照射治療：放療劑量通常為3000cGy，分181四、治療4、雙膦酸鹽雙膦酸鹽藥物是治療癌癥骨轉移的最常用的一類藥物，因其療效確切，副作用小而成為治療和預防癌癥骨轉移的首選方法雙膦酸鹽藥物治療癌癥骨轉移的機理主要是抑制破骨細胞介導的骨重吸收作用,還可抑制破骨細胞的成