中老年人合理用藥概論-課件

中老年人合理用藥概論陶國樞解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所中老年人陶國樞解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)1一中老年人目前用藥問題現(xiàn)況一中老年人目前2

中老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病(4-6種)，用藥種類較多(8-10種)，藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病亦隨之增加，中老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物3

據(jù)調(diào)查，住院老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為27.3%，是成年人的4?8倍。；老年人住院病因分析，藥物不良反應(yīng)占15%?30%，而年輕人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹慎。據(jù)調(diào)查，住院老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為27.34據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，60歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的15%），平均每人用藥2?8種，注射劑占14.8%，注意注射藥不經(jīng)肝臟首關(guān)效應(yīng)，容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中5

據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，抗感染藥占全部藥費的31%，占第1位（國外一般為第3?4位﹚，白蛋白占第3位，這是很不合理的，不僅造成成很大的浪費，延誤了診治，還導(dǎo)致血源性傳染病及藥源性疾病的流行，誤導(dǎo)了市場生產(chǎn)流通領(lǐng)域，影響了國家及醫(yī)藥衛(wèi)生界的聲譽。據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，6

醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)院收入的50%以上），應(yīng)靠科學(xué)管理，節(jié)約開支，高效率，高質(zhì)量的熱情周到及人性化服務(wù),贏得患者的任,就會茯得雙贏效果。醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)7濫用抗菌藥物問題嚴重，據(jù)報道，大腸干菌對抗菌藥物喹諾酮類(氧氟、環(huán)丙沙星等)耐藥已非常顯著，1990年大腸干菌對諾氟沙星耐藥率為11％。2019?2019年度衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測中心在全國84家醫(yī)院監(jiān)測顯示，大腸干菌對環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率分別為71.3％和67.2％，個別省市對環(huán)丙沙星耐藥率高于80％，左氧氟沙星耐藥率接近80％。上海市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心2019年收到12000起藥物不良反應(yīng)報告，其中抗菌藥物占50％；濫用抗菌藥物問題嚴重，據(jù)報道，大腸干菌對抗菌藥物喹諾8

據(jù)統(tǒng)計，我國2019年人均年消費抗生素為138克，而美國僅為13克，是我國的1/10。有人說在美國購買抗生素比買槍難，而在中國買抗生素像買糖果一樣容易。近年來，我國藥品銷售量、使用量前15位藥品中有10種是抗生素。我國住院患者抗生素使用率達70％，其中外科往院患者使用率達97％。80％以上屬濫用抗生素。在我國住院感染的患者中，耐藥菌感染病死率為11.7％，預(yù)計未來“超級耐藥細菌”將成為人類頭號殺手。據(jù)統(tǒng)計，我國2019年人均年消費抗生素為139SFDA公布2019年全國發(fā)生藥品不良反應(yīng)事件高達84萬例；中國的抗生素濫用已引來世界衛(wèi)生組織數(shù)次警告：如果中國不控制抗生素濫用問題，將害了全世界！第七屆解放健康講壇現(xiàn)場(2019.3.18.)，中國健康教育中心、衛(wèi)生部新聞宣傳中心主任毛群安指出，抗生素濫用問題已經(jīng)成為我國一個重大的公共衛(wèi)生問題。SFDA公布2019年全國發(fā)生藥品不良10據(jù)統(tǒng)計，最常見的不良反應(yīng)是過敏、胃腸反應(yīng)、腹瀉、二重感染、肝腎功能損傷、血液系統(tǒng)抑制、神經(jīng)系統(tǒng)興奮(失眠、癲癇)、含氟喹諾酮致肌腱炎、跟鍵斷裂等。西藥占86.2%,中藥占13.8%。在西藥中，抗感染藥居首位，占到所有藥物不良反應(yīng)的53%，其次為心血管系統(tǒng)藥物(地高辛、抗心律失常、抗高血壓)占7.8%，鎮(zhèn)痛藥(索密痛、對乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林)占6.9%。在抗菌藥中的前三位分別是左氧氟沙星(口服吸收好，生物利用度100％，抗菌作用比氧氟沙星、環(huán)丙沙星強2–4倍)。據(jù)統(tǒng)計，最常見的不良反應(yīng)是過敏、胃腸反應(yīng)、腹11阿奇霉素(大環(huán)內(nèi)酯二代，口服吸收快，半衰期長，1/日，對g-菌比紅霉素強4-8倍，對支原體有效)和頭孢曲松(頭孢三代，菌必治，羅氏芬，半衰期長，1-2次/日)。中藥最多的則是中成藥，龍膽瀉肝丸(含關(guān)木通、馬兜鈴酸)活絡(luò)丹、補心丹、朱砂安神丸、牛黃凊心丸、冠心蘇合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有鎮(zhèn)靜安神、解毒防腐作用，治癲癇、驚風(fēng)，心悸、失眠、口舌生瘡。對肝腎腦有毒害。在中藥注射液中，最主要的是雙黃連注射液、清開靈注射液和參麥注射液。阿奇霉素(大環(huán)內(nèi)酯二代，口服吸收快，半衰期長12中藥飲片不良反應(yīng)亦不少見，最近文獻檢索,中藥飲片不良反應(yīng)涉及177味中藥，文獻716篇，共2208例，分析原因是,有的生產(chǎn)環(huán)境簡陋，炮制粗糙，細菌超標，重金屬超標，農(nóng)藥超標，含服過量可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，過敏反應(yīng)，胃腸反應(yīng)、損傷肝腎功能等。中藥飲片不良反應(yīng)亦不少見，最近文獻檢索,中藥13一個抗菌藥物從化學(xué)結(jié)構(gòu)研制到3?4期臨床試驗完畢,需歷時10年，投資10億美元，而上臨床濫用2年,可使細菌耐藥率超過60％?70％。國外規(guī)定，若抗菌藥物耐藥率超60％則屬臨床禁用范疇。這樣的耐藥速度將使我們回歸到無抗菌藥物可用，傳染病肆虐的年代！一個抗菌藥物從化學(xué)結(jié)構(gòu)研制到3?4期臨床試驗完畢,需14

據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告：在我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，遠遠超過傳染病的死亡人數(shù)15倍以上。2019年26種法定傳染病共死亡12622人，前5位分別為艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病、乙肝和新生兒破傷風(fēng)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬，其中有1/5為嚴重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。急癥患者中約有1％~4％是由于用藥不當所致。據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)15

《首都醫(yī)藥》雜志,一篇有關(guān)藥物不良反應(yīng)調(diào)查，估計我國每年約有500-1000萬住院患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，藥物之間相互作用發(fā)生藥物不良反應(yīng)約占7％。并由專家開出3組“問題處方”在50家二級以上醫(yī)院及10家大型連鎖藥店進行測試調(diào)查：《首都醫(yī)藥》雜志,一篇有關(guān)藥物不良反應(yīng)調(diào)查16

第1組辛伐他汀與紅霉素或羅紅霉素或煙酸、吉非貝齊合用。此二類藥合用可產(chǎn)生嚴重肝、腎毒性及橫紋肌溶解現(xiàn)象，甚至可導(dǎo)致死亡。50家醫(yī)院有47家順利開出處方(94％)，沒有1位醫(yī)生告知這兩類藥會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)。第1組辛伐他汀與紅霉素或羅紅霉素或煙酸、吉非貝齊合用17

第2組左氧氟沙星與硫酸亞鐵合用,結(jié)合成螯合物，影響其吸收，可降低左氧氟沙星抗菌作用，48家醫(yī)院順利開出處方，沒有一位醫(yī)生告知該兩藥不能同時服用。第2組左氧氟沙星與硫酸亞鐵合用,結(jié)合成螯合物，影響其18

第3組二甲雙胍加氫氯噻嗪，可使血糖升高，加重糖尿病病情。該組處方有48家醫(yī)院順利開出，只有6位醫(yī)生告知氫氯塞嗪容易低鉀，必要時需補鉀，42位醫(yī)生(87.5％)無任何醫(yī)囑告知；第3組二甲雙胍加氫氯噻嗪，可使血糖升高，19

上述3組“問題處方”在10家連鎖藥店全部同時購出，無一家藥店告知藥物不良反應(yīng)。醫(yī)生和藥師是安全用藥的關(guān)鍵。這正是“沒有安全的藥物，只有安全的醫(yī)生和藥師”，這說明醫(yī)生和藥師不僅承載著職業(yè)的責(zé)任，更有生命的重托。這里也提醒患者在應(yīng)用藥物時，尤其以往沒用過或不熟悉的藥物必須刨根問底弄過究竟或細閱說明書，弄清楚了再用。不能完全把生命交給信任度很差的醫(yī)生。上述3組“問題處方”在10家連鎖藥店全部同時購出，無20●

1990年全國調(diào)查聾啞兒童為182萬，其中用抗生素致殘逾百萬（鏈霉素、慶大、卡那、小諾、妥布、萬古、新霉素），還有水楊酸類阿司匹林，利尿劑利尿酸、速尿等，且以每年2~4萬人的速度遞增。聾啞人總數(shù)為1000萬，60％~80％與藥物不良反應(yīng)有關(guān)?！?/p>

據(jù)美國報道，每年有10.6萬人死于藥源性疾病，占死因的第4位，僅次于心血管病，中風(fēng)及腫瘤。●1990年全國調(diào)查聾啞兒童為182萬，其中用21

中老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響二中老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作22生理學(xué)研究資料顯示：

人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20~25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。中老年人各器官生理功能變化生理學(xué)研究資料顯示：中老年人各器官生理功能變化23胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響

影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少中老年人消化器官的生理衰24中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響腎單元（200萬個）

80歲為20歲的1/3飲水少高血壓腎病糖尿病腎病藥物排泄緩慢半衰期延長藥物易蓄積中毒中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響腎單元（200萬個）825藥物代謝↓半衰期延長肝臟微粒體P450

酶活性↓脂肪肝慢性肝病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率↑中老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響藥物代謝↓半衰期延長肝臟微粒體脂肪肝藥物不良反應(yīng)發(fā)生26中老年人合理用藥概論-課件27中老年人對藥物反應(yīng)差異很大藥物反應(yīng)差異↑各器官功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌↓免疫功能↓藥物耐受性↓個體差異↑過敏反應(yīng)↑中老年人對藥物反應(yīng)差異很大藥物反應(yīng)各器官功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌↓免28中老年人常用藥物之間的相互作用及其不良反應(yīng)三中老年人常用藥物之間三29

中老年人由于一人多病，常常聯(lián)合多種用藥。據(jù)調(diào)查，若用藥1~5種的患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為5％~15％，5種以上藥物并用者，不良反應(yīng)發(fā)生率可增至20％~80％?，F(xiàn)就常見的幾類容易發(fā)生相互作用而致不良反應(yīng)的藥物概述如下。

中老年人由于一人多病，常常聯(lián)合多種用藥。據(jù)調(diào)查，若用藥30⒈

加速胃腸道蠕動的某些藥物可以影響另一些藥物的吸收，如地高辛、維生素B2

只能在十二指腸和空腸才能吸收，當該藥與胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利

（普瑞博斯）、莫沙必利合用時，因上述藥物加速腸道蠕動，使藥物迅速離開吸收部位，減少吸收而降低療效。⒈加速胃腸道蠕動的某些藥物可以影響31⒉

酶促作用，如巴比妥類催眠藥物可促進另一些藥物如β－受體阻滯劑、甲氰咪胍、苯妥英鈉、口服抗凝劑、皮質(zhì)激素等多種藥物代謝酶的活性。使的藥物迅速破壞而降低療效。⒉酶促作用，如巴比妥類催眠藥物32⒊

酶抑作用，一些藥可抑制另一些藥物代謝酶的活性，使后者藥物代謝減慢，從而提高了血藥濃度，增強后者藥物的療效，甚至引起中毒。⒊酶抑作用，一些藥可抑制另一33

如氯丙嗪（冬眠靈）與普萘洛爾（心得安）合用時，由于前者抑制了后者藥物代謝酶的活性使心得安血藥濃度上升，加劇了對心血管的抑制，可引起心率緩慢、血壓降低，甚至休克。如氯丙嗪（冬眠靈）與普萘洛34⒋

競爭血漿蛋白。許多藥物吸收或直接注射入血后，部分或大部分藥物要與血漿蛋白結(jié)合，暫時不起作用，待以后緩慢釋放，以維持游離藥物在血內(nèi)的恒定濃度，以保證持久的藥效。⒋競爭血漿蛋白。許多藥物吸收35

但藥物與血漿蛋的的結(jié)合力有強弱之分，結(jié)合能力強的藥物進入血液后迅速與血漿蛋白結(jié)合，占據(jù)了大部分血漿蛋白，使結(jié)合能力弱的藥物失去了與血漿蛋白結(jié)合的機會，因而游離藥物在血中的濃度升高了，可增強療效，亦可引起中毒。但藥物與血漿蛋的的結(jié)合力有強36

如阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合力較強，當與血漿蛋白結(jié)合力較弱的藥物如青霉素、磺胺類、氨甲喋呤等合用時，可使后者血藥濃度升高，增強療效。若兩藥合用時間過久又不注意減量，則可引起中毒反應(yīng)。

如阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合力37⒌

競爭腎小球排泄。許多藥物都是通過腎小球濾過而進入尿中排泄。但它們通過腎小球濾過的能力有難易之分，易者排擠難者，難者排泄減少，血濃度升高，增強療效，亦可出現(xiàn)毒性反應(yīng)。如丙磺舒與青霉素合用可使青霉素血濃度升高而增強療效。⒌競爭腎小球排泄。許多藥物都是通過腎38復(fù)方磺胺甲噁唑(復(fù)方新諾明，諾達明)：磺胺甲噁唑(SMZ)十磺胺增效劑甲氧芐啶(TMP)，兩者均從腎臟排泄，同時用24h內(nèi)排泄各減50％,使SMZ血漿濃度提高4倍。該藥不易產(chǎn)生耐藥性，須注意腎毒性，結(jié)晶尿、血尿。復(fù)方磺胺甲噁唑(復(fù)方新諾明，諾達明)：磺胺甲39

中老年人用藥原則四中老年人用藥原則四40合理用藥四大要素：安全有效經(jīng)濟適當

安全是合理用藥的前提，風(fēng)險越小越好有效是合理用藥的目的，以病人遠期預(yù)后為中心

經(jīng)濟是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅持適當是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當、劑量適當、時間適當、途徑適當、患者適當、價位適當、達標適當，合理用藥四大要素：安全有效經(jīng)濟適當安全是合理用藥的41⒈嚴格掌握用藥指征，用藥要少而精執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）;有相互干擾作用的藥慎用;可用可不用的藥不用;不濫用藥；俗說“三素一湯”即抗生素、激素、維生素及輸液(2009年我國用掉靜脈輸液118億瓶袋，平均每人8袋，遠高于國際上平均2-3袋)還有解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥。

⒈嚴格掌握用藥指征，用藥要少而精42《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2019.4.衛(wèi)生部)(1)開展細菌藥物敏感監(jiān)測，了解患者感染細菌藥物敏感情況，再根據(jù)感染部位、嚴重程度，作為選擇抗菌藥物重要依據(jù)；(2)對于非感染性發(fā)熱，如手術(shù)、中暑、藥物熱等，不隨意使用抗菌藥物；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(1)開展細菌藥物敏感監(jiān)43(3)對于非細菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有發(fā)熱者，不使用抗菌藥物；(4)不隨意使用低劑量抗菌藥作為長期預(yù)防感染措施；輕癥感染可接受口服給藥者，不釆用靜脈或肌內(nèi)注射給藥;(5)臨床醫(yī)生要改變單一使用某種抗菌藥物的隨意性不良習(xí)慣，醫(yī)療行政機構(gòu)應(yīng)根據(jù)當?shù)厍闆r作出限制使用抗菌藥物的法規(guī)，并納入醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)師晉升考核標準。(3)對于非細菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘44(6)老年人由于肝腎功能減退，尤其高齡老人須適度減量，可用正常成人治療劑量2/3?1/2；宜選用低毒性殺菌類藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物，避免使用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素類抗菌藥物。同時應(yīng)密切監(jiān)護細心觀察過敏反應(yīng)及肝腎功能，并在血藥濃度及細菌敏感性指導(dǎo)下用藥，以達到安全有效的目的。(6)老年人由于肝腎功能減退，尤其高齡老人須適度減量452019.4.9.衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警三級機制：

一級：細菌耐藥率超過30％藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員；細菌耐藥率超過40％，須慎重應(yīng)用；

二級：細菌耐藥率超過50％，應(yīng)參照藥敏試驗選用；

三級：超過70％，須暫停臨床使用。2019.4.9.衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警三級462019.5.9衛(wèi)生部發(fā)布抗生素分級管理辦法，這是我囯新近出臺的一部嚴格管理使用抗生素的法規(guī)細則：建立了抗菌藥物非限制使用、限制使用、特殊使用三級管理制度；構(gòu)建抗菌藥物在臨床醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制；明確監(jiān)督管理主體對象和法律責(zé)任。

1.非限制使用抗生素，由具有處方權(quán)的醫(yī)師使用。臨床使用證明安全、有效、副作用小、價廉，如青霉素。2019.5.9衛(wèi)生部發(fā)布抗生素分級管理辦法47

2.限制使用抗生素，由主治醫(yī)師以上資格處方。這類抗生素臨床使用時間雖較長，但價格較貴，菌群較特殊，針對性強，如對球菌或桿菌，若選用不當，易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，如頭孢三代。

3.特殊使用抗生素，須由副主任醫(yī)師以上處方。該類藥物多為新近上市，價格昂貴，不良反應(yīng)較多，如頭孢四代，新的抗真菌藥如兩性霉素對肝腎功能損害較大。有的抗真菌藥一日就化幾千元。2.限制使用抗生素，由主治醫(yī)師以上資格處方48《限抗令》要求醫(yī)院住院病人抗生素使用率降至60％以下，門診病人降至20％以下。為有效推進抗生素管理，衛(wèi)生部要求各級醫(yī)院須建立實施抗生素排名公示制度。對濫用抗生素的醫(yī)生停止處方權(quán)3個月至半年。由各省衛(wèi)生庁對各級醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)測。《限抗令》要求醫(yī)院住院病人抗生素使用率降至649⒉

掌握好最佳的用藥劑量

最小劑量始，先用成人1/10，1/5。

注意微調(diào)逐漸加量病情穩(wěn)定逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量接近中毒劑量。⒉掌握好最佳的用藥劑量最小劑量始，先用成人50⒊遵循“時間治療學(xué)”的新概念，

掌握好用藥最佳時間按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時間給藥：洋地黃、胰島素晨4~6時給藥，皮質(zhì)激素6~8時給藥，抗高血壓藥要峰前給藥。對胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。⒊遵循“時間治療學(xué)”的新概念，按照生理、病理、藥理節(jié)律合理51⒊

掌握好用藥最佳時間睡前服的藥：睡眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑?、洛賽克）、鈣劑。按時（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥(不能按需給藥)等。⒊掌握好用藥最佳時間睡前服的藥：52⒊

掌握好用藥最佳時間飯前服的藥：助消化胃蛋白酶合劑；抗酸藥樂得胃、鋁碳酸鎂；抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）⒊掌握好用藥最佳時間飯前服的藥：53隨著腫瘤化療不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)有些抗腫瘤藥物需要長間維持一定血藥濃度才能達到最佳療效。如治療消化道腫瘤、乳癌、肺癌常用的5-氟尿嘧啶(5-FU)2~2.5g配成240ml，以便攜式化療泵5ml/h,緩慢持續(xù)靜脈滴注48h，連續(xù)2~3次為1療程，休息3~4周，繼續(xù)4~6療程。隨著腫瘤化療不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)有些抗腫瘤藥物54

先輸亞葉酸鈣可提高5-FU療效，但也可能增加不良反應(yīng)。5-FU半衰期很短只有10~20min，只有長時間保持持續(xù)恆定血藥濃度，可長時間阻斷腫瘤細胞DNA的合成，才能最大殺傷癌細胞，且胃腸反應(yīng)少，惡心、嘔吐輕微，很少靜脈炎，不需住院可家庭輸注，節(jié)約了費用，方便了病人。亦可聯(lián)合鉑類(順鉑、2代卡鉑、3代奧沙利鉑等)發(fā)揮更強大抑制腫瘤DNA的形成。先輸亞葉酸鈣可提高5-FU療效，但也可能增加55能口服決不注射；能肌內(nèi)注射決不靜脈注射。靜脈滴注的指征：(1)重癥病人；(2)急癥搶救；(3)不能進食患者，如口咽及胃腸手術(shù)后、昏迷、休克、食管、幽門狹窄梗阻、腦卒中后吞咽困難者等。(4)更不提倡、不主張用靜脈滴注，配中藥制劑(丹參、川芎、紅花、葛根、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶等)定期輸液做預(yù)防性治療，因為風(fēng)險大于效益。

4.掌握好最佳用藥途徑能口服決不注射；能肌內(nèi)注射決不靜脈注射。靜脈滴注的指56(1)醫(yī)患都感到“很累”，有患者誤認為輸液治療效果好而快，不給輸液治療就不是好醫(yī)生，尤其是患兒的家長。使醫(yī)生很為難、違心、無奈。(2)易發(fā)生過敏反應(yīng)，重者休克，尤其過敏體質(zhì)者，發(fā)生率更高，有很大風(fēng)險。(3)易發(fā)生熱原反應(yīng)，高溫不退。(4)心肺功能受損，如肺水腫、心衰等。尤其老人、兒童、孕婦更要小心。(5)浪費大量衛(wèi)生資源?！斑^度輸液”的危害(1)醫(yī)患都感到“很累”，有患者誤認為輸液575.

加強對藥物作用的監(jiān)護有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃度監(jiān)測。近年來，認為血藥濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個可信限范圍，仍不夠個體化。因為每個人藥物作用靶器官位點-受體位點可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對藥物反應(yīng)不一。應(yīng)監(jiān)測每個人基因水平的目標濃度,如抗癌化療以基因不同位點指導(dǎo)用藥更為精確。5.加強對藥物作用的監(jiān)護有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃58抗心律失常藥：

注意經(jīng)常測量心率（脈搏）、心律及心電圖?？垢哐獕核帲鹤⒁鉁y量血壓。降血糖藥：定時測量血糖、尿糖。利尿藥：注意測血鉀、鈉、氯?？剐穆墒СＫ帲?9

老年人用藥不良反應(yīng)雖常見但多可避免

美國麻省總醫(yī)院一項前瞻性研究，觀察非住院老年人30397人年（2019.6.-2000.6）藥物不良反應(yīng)，觀察期間共發(fā)生藥物不良反應(yīng)1523例次，發(fā)生率為50.0/1000人年，其中578例次為嚴重反應(yīng)（致殘或致死），占不良反應(yīng)的30.8%，其中244例次(42.2%)認為是可以避免的。老年人用藥不良反應(yīng)雖常見美國麻省總醫(yī)院一項前瞻性研60

（1）處方錯誤占58.4%；（2)濫用藥物，觀察、監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)不及時，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%?？杀苊獾牟涣挤磻?yīng)中最常見藥物的排列次序為心血管藥物占24.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見不良反應(yīng)為：電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應(yīng)21.1%，出血15.9%，代謝/內(nèi)分泌障礙13.8%，神經(jīng)精神問題8.6%。

進一步分析發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因（1）處方錯誤占58.4%；（2)濫用藥物，觀察、監(jiān)測61

作者認為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病人提供充足的與用藥有關(guān)的信息服務(wù)，如詳細交待藥物作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施；加強對患者的隨訪、監(jiān)護和監(jiān)測也是很重要的。（JAMA2019，289：1107）作者認為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴62⒌

加強健康教育，不斷提高廣大民眾的“健商”引導(dǎo)糾正中老年人在用藥方面常見的幾個誤區(qū)

市場上所謂的“新藥”全是新的嗎？

新藥名≠新成分

一種上市的新藥一般需要3?5年四期臨床驗證，才能給予比較正確的評價。

求新⒌加強健康教育，不斷提高廣大民眾的“健商”市場上所63

治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗的老藥療效更確實、更安全。慎用“驗方““秘方””偏方”“祖?zhèn)魉幏健薄?/p>

老年人應(yīng)用新藥要慎重

治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗的老64我國是一個藥品原料生產(chǎn)大國(2019年我國西藥原料出口為106億美元，中藥出口為7.8億美元，僅占中藥國際巿場5％)謹防假洋藥。有些藥品的作用與劑量存在著較大的種族差異。國人用洋藥劑量必須重新摸索。

求洋我國是一個藥品原料生產(chǎn)大國(2019年我國西藥原料出口為1065

日本發(fā)生的Arava（愛若華，來氟米特）事件就是一個很好的佐證。法國安萬特(Arentis)公司生產(chǎn)的治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新藥Arava（愛若華）。2019年被美國FDA批準在美國上市。2019年在日本上市4個月，應(yīng)用該藥3412名患者，先后有人5人死于間質(zhì)性肺炎，還有11名患上了間質(zhì)性肺炎正在接受治療。原因是藥物劑量存在著種族差異，我國減半量應(yīng)用上萬例患者，無1例發(fā)生間質(zhì)性肺炎。日本發(fā)生的Arava（愛若華，來氟米特）事件就是一個66藥品的療效不依價格而定，須看是否對癥下藥。市場經(jīng)濟條件下，華麗包裝≠高質(zhì)量合理用藥＝高效＋無毒＋方便＋價廉

求貴藥品的療效不依價格而定，求貴67

求多

品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高

5以下10~205~1050~6010~1560~8015以上80~100藥品（種）不良反應(yīng)（％）求多品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高568

濫用保健藥

補藥不可濫用，藥補不如食補，應(yīng)本著缺什么補什么，氣虛補氣，血虛補血，脾虛補脾，腎虛補腎，不可濫補、過補?！耙蝗者^補，十日不復(fù)”。濫用保健藥補藥不可濫用，藥補69芬蘭政府出資4300萬美元做一項大型維生素試驗，參加人數(shù)2.9萬人，觀察5-8年。結(jié)果：服用維生素A和E組與安慰劑對照組比，死于癌癥，維生素組比對照組高18%，死于心臟病，維生素組比對照組高50%。芬蘭政府出資4300萬美元做一項大型維生素試驗，參加70進一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開整體桔子后，單純的維生素C，若每日超過500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎?，則可制造上億個自由基，損傷細胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以天然的和化學(xué)合成的是兩種截然不同的產(chǎn)品，不能等同并論。進一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是71最近幾項大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質(zhì)疏松癥，增加2倍骨折的風(fēng)險。維生素A吸收入體內(nèi)，儲存于脂肪內(nèi)，不易排泄，容易蓄積中毒。成人每日生理需求為3000微克以下，但許多復(fù)合維生素丸往往含量為4500微克，超過了上限，長期服用，既可中毒。最近幾項大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質(zhì)疏72

中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻。但人們對中醫(yī)藥有一種誤解，認為長期服用中藥有益無害。

中藥無毒嗎？請人們牢記，是藥三分毒！中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對中華民族繁衍昌盛做73

近年來，國內(nèi)外均有報道,有些中藥可致腎臟損害,甚至急性腎衰，其中有雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、木通、牽牛子、蒼耳子、大麻、使君子、益母草、云南白藥、胖大海，一般服藥一天至數(shù)周，初始明顯胃腸反應(yīng)，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、少尿、無尿、尿毒癥，重者死亡。近年來，國內(nèi)外均有報道,有些中藥可致腎臟損害74

2019年5月北京市140位受害者，集體訴訟北京同仁堂有限責(zé)任公司，受害者服用了該公司生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎功能損害或腎功能衰竭。該藥含關(guān)木通內(nèi)含馬兜鈴酸有較強的腎毒性作用。2019年5月北京市140位受害者，集體訴訟北京75

馬兜鈴酸腎病，已成為近年來臨床上常見的一類腎病，病理特征：腎間質(zhì)纖維化，腎小管壞死。臨床特征：惡心、食欲不振、少尿、無尿、皮膚瘙癢、蛋白尿、血肌酐上升、腎小球滬過率下降、貧血、高血壓、腎功能衰竭?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)臨床上常用的有40余種中草藥及中成藥，含有馬兜鈴酸。如馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、漢防己、尋骨風(fēng)、龍膽瀉肝丸等馬兜鈴酸腎病，已成為近年來臨床上常見的一類腎病，病理76

最近，國家食品監(jiān)管局對含有馬兜鈴、尋骨風(fēng)、天仙藤和朱砂蓮的35種中成藥規(guī)定，必須嚴格限制處方用藥或遵醫(yī)囑慎用。包括喘息靈膠囊、肺安片、復(fù)方蛇膽川貝散、雞鳴丸、雞蘇丸、京制咳嗽痰喘丸、七十味松石丸、青果止嗽丸、潤肺化痰丸、十三味疏肝膠囊、胃福顆粒、消咳平喘口服液、最近，國家食品監(jiān)管局對含有馬兜鈴、尋骨風(fēng)、天仙藤和朱77新碧桃仙片、止嗽化痰膠囊、止嗽青果丸、和胃降逆膠囊、香藤膠囊、杜仲壯骨膠囊、杜仲壯骨丸、風(fēng)濕寧藥酒、復(fù)方風(fēng)濕藥酒、復(fù)方拳參丸、祛風(fēng)除濕藥酒、三蛇藥酒、傷濕鎮(zhèn)痛膏、少林正骨精（酊劑）、神農(nóng)藥酒、金朱止瀉丸、朱砂蓮膠囊、保胃膠囊、復(fù)方胃痛膠囊、九龍解毒膠囊、益腎蠲痹丸。新碧桃仙片、止嗽化痰膠囊、止嗽青果丸、和胃降逆膠囊、香藤膠囊78

近年來研究發(fā)現(xiàn)，對心臟有毒性的中草藥：附子、草烏、烏頭、搜山虎、萬年青、八角楓、雪上一枝蒿(抗癌)、羅布麻(降血壓)、夾竹桃等含有強心甙,可致心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜蘆、蟾酥、六神丸等對心肌細胞有毒害作用。番瀉葉、野百合、黃藥子、葛根素對肝臟有一定毒性，可致大鼠肝癌。近年來研究發(fā)現(xiàn)，對心臟有毒性的中草藥：附子、79白果、銀杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等水解后可析出氫氰酸抑制呼吸中樞，重者可立即致死。雄黃、代赭石含有砷類；密陀僧含鉛;輕粉、朱砂含硫化汞類；經(jīng)常服用含上述成分的中成藥，即可重金屬中毒。白果、銀杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等水解后80

活絡(luò)丹、補心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸等，均含有硃砂成分，含汞量超過食用標準，對心臟、腎臟有一定毒性，不能長期服用?；罱j(luò)丹、補心丹、朱砂安神丸、冠心蘇合丸、安宮81

近年來報道中藥不良反應(yīng)雷公藤白細胞再障、腎衰18010＋茵梔黃注射液休克、心動過緩1042雙黃連注射液心律不齊、哮喘1044復(fù)方丹參注射液休克、藥物熱、皮疹1233感冒通片血尿、消化道出血920消渴喘過敏性休克61柴胡注射液皮疹、休克101葛根注射液肝損傷、高熱、過敏250藥品不良反應(yīng)例數(shù)死亡數(shù)近年來報道中藥不良反應(yīng)雷公藤82上述資料是從文獻報道中檢索出來的，只是冰山一角，而實際臨床所見的藥物不良反應(yīng)，遠比此數(shù)據(jù)大的多。希望臨床醫(yī)生對應(yīng)用中成藥，尤其是靜脈注射制劑，對老年人和兒童更須慎之又慎，切不可掉以輕心！上述資料是從文獻報道中檢索出來的，只是冰山一83

使用中藥注射劑必須加強醫(yī)患的風(fēng)險意識。這是因為中藥注射劑未知數(shù)太多，如純潔度、標準化、劑量精確度、過敏原、熱原、無菌清潔、消毒、有效性循證證據(jù)等都存在問題。在一些三級甲等醫(yī)院對中藥注射劑己開始嚴格把關(guān)。如首都醫(yī)科大學(xué)北京兒童醫(yī)院己于2019年起停止使用一切中藥注射劑。使用中藥注射劑必須加強醫(yī)患的風(fēng)險意識。這是因84北京天壇醫(yī)院己于2019年陸續(xù)停用了葛根注射液、雙黃連注射液。使用中藥注射劑必須持慎重態(tài)度，選用相對單一、穩(wěn)定、有效、安全、不要與其他中西藥一起配伍、滴速要慢、做好搶救準備，還要注意辨證使用，如清開靈注射液(含珍珠毌、膽酸、水牛角、板蘭根、黃芩甙、金銀花等治療小兒高熱)只適用風(fēng)熱感冒，風(fēng)寒感冒禁用，衛(wèi)生部SFDA2009年3-4月連續(xù)發(fā)出警示，限制使用清開靈注射液。北京天壇醫(yī)院己于2019年陸續(xù)停用了葛根注射液、雙黃856.

重視非藥物治療

老年病60％以上屬心－身疾病。

①

精神愉快，心理平衡。

②平衡膳食營養(yǎng)低鹽、低膽固醇、低糖、高維生素、高纖維素。

③

適當運動（體力＋腦力）持之以恒。6.重視非藥物治療老年病60％以上屬心－身疾病。86④

不吸煙，少飲酒，適當控制體重。⑤規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實的生活。⑥注意醫(yī)患之間的溝通，加強健康指導(dǎo)和健康管理。6.重視非藥物治療④不吸煙，少飲酒，適當控制體重。6.重視非藥物治療87謝謝謝謝88中老年人合理用藥概論陶國樞解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所中老年人陶國樞解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)89一中老年人目前用藥問題現(xiàn)況一中老年人目前90

中老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病(4-6種)，用藥種類較多(8-10種)，藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病亦隨之增加，中老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物91

據(jù)調(diào)查，住院老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為27.3%，是成年人的4?8倍。；老年人住院病因分析，藥物不良反應(yīng)占15%?30%，而年輕人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹慎。據(jù)調(diào)查，住院老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為27.392據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，60歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的15%），平均每人用藥2?8種，注射劑占14.8%，注意注射藥不經(jīng)肝臟首關(guān)效應(yīng)，容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中93

據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，抗感染藥占全部藥費的31%，占第1位（國外一般為第3?4位﹚，白蛋白占第3位，這是很不合理的，不僅造成成很大的浪費，延誤了診治，還導(dǎo)致血源性傳染病及藥源性疾病的流行，誤導(dǎo)了市場生產(chǎn)流通領(lǐng)域，影響了國家及醫(yī)藥衛(wèi)生界的聲譽。據(jù)調(diào)查，北京23家三級特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，94

醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)院收入的50%以上），應(yīng)靠科學(xué)管理，節(jié)約開支，高效率，高質(zhì)量的熱情周到及人性化服務(wù),贏得患者的任,就會茯得雙贏效果。醫(yī)院及醫(yī)生不能靠賣藥賺錢養(yǎng)活自已（現(xiàn)占我們醫(yī)95濫用抗菌藥物問題嚴重，據(jù)報道，大腸干菌對抗菌藥物喹諾酮類(氧氟、環(huán)丙沙星等)耐藥已非常顯著，1990年大腸干菌對諾氟沙星耐藥率為11％。2019?2019年度衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測中心在全國84家醫(yī)院監(jiān)測顯示，大腸干菌對環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率分別為71.3％和67.2％，個別省市對環(huán)丙沙星耐藥率高于80％，左氧氟沙星耐藥率接近80％。上海市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心2019年收到12000起藥物不良反應(yīng)報告，其中抗菌藥物占50％；濫用抗菌藥物問題嚴重，據(jù)報道，大腸干菌對抗菌藥物喹諾96

據(jù)統(tǒng)計，我國2019年人均年消費抗生素為138克，而美國僅為13克，是我國的1/10。有人說在美國購買抗生素比買槍難，而在中國買抗生素像買糖果一樣容易。近年來，我國藥品銷售量、使用量前15位藥品中有10種是抗生素。我國住院患者抗生素使用率達70％，其中外科往院患者使用率達97％。80％以上屬濫用抗生素。在我國住院感染的患者中，耐藥菌感染病死率為11.7％，預(yù)計未來“超級耐藥細菌”將成為人類頭號殺手。據(jù)統(tǒng)計，我國2019年人均年消費抗生素為1397SFDA公布2019年全國發(fā)生藥品不良反應(yīng)事件高達84萬例；中國的抗生素濫用已引來世界衛(wèi)生組織數(shù)次警告：如果中國不控制抗生素濫用問題，將害了全世界！第七屆解放健康講壇現(xiàn)場(2019.3.18.)，中國健康教育中心、衛(wèi)生部新聞宣傳中心主任毛群安指出，抗生素濫用問題已經(jīng)成為我國一個重大的公共衛(wèi)生問題。SFDA公布2019年全國發(fā)生藥品不良98據(jù)統(tǒng)計，最常見的不良反應(yīng)是過敏、胃腸反應(yīng)、腹瀉、二重感染、肝腎功能損傷、血液系統(tǒng)抑制、神經(jīng)系統(tǒng)興奮(失眠、癲癇)、含氟喹諾酮致肌腱炎、跟鍵斷裂等。西藥占86.2%,中藥占13.8%。在西藥中，抗感染藥居首位，占到所有藥物不良反應(yīng)的53%，其次為心血管系統(tǒng)藥物(地高辛、抗心律失常、抗高血壓)占7.8%，鎮(zhèn)痛藥(索密痛、對乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林)占6.9%。在抗菌藥中的前三位分別是左氧氟沙星(口服吸收好，生物利用度100％，抗菌作用比氧氟沙星、環(huán)丙沙星強2–4倍)。據(jù)統(tǒng)計，最常見的不良反應(yīng)是過敏、胃腸反應(yīng)、腹99阿奇霉素(大環(huán)內(nèi)酯二代，口服吸收快，半衰期長，1/日，對g-菌比紅霉素強4-8倍，對支原體有效)和頭孢曲松(頭孢三代，菌必治，羅氏芬，半衰期長，1-2次/日)。中藥最多的則是中成藥，龍膽瀉肝丸(含關(guān)木通、馬兜鈴酸)活絡(luò)丹、補心丹、朱砂安神丸、牛黃凊心丸、冠心蘇合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有鎮(zhèn)靜安神、解毒防腐作用，治癲癇、驚風(fēng)，心悸、失眠、口舌生瘡。對肝腎腦有毒害。在中藥注射液中，最主要的是雙黃連注射液、清開靈注射液和參麥注射液。阿奇霉素(大環(huán)內(nèi)酯二代，口服吸收快，半衰期長100中藥飲片不良反應(yīng)亦不少見，最近文獻檢索,中藥飲片不良反應(yīng)涉及177味中藥，文獻716篇，共2208例，分析原因是,有的生產(chǎn)環(huán)境簡陋，炮制粗糙，細菌超標，重金屬超標，農(nóng)藥超標，含服過量可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，過敏反應(yīng)，胃腸反應(yīng)、損傷肝腎功能等。中藥飲片不良反應(yīng)亦不少見，最近文獻檢索,中藥101一個抗菌藥物從化學(xué)結(jié)構(gòu)研制到3?4期臨床試驗完畢,需歷時10年，投資10億美元，而上臨床濫用2年,可使細菌耐藥率超過60％?70％。國外規(guī)定，若抗菌藥物耐藥率超60％則屬臨床禁用范疇。這樣的耐藥速度將使我們回歸到無抗菌藥物可用，傳染病肆虐的年代！一個抗菌藥物從化學(xué)結(jié)構(gòu)研制到3?4期臨床試驗完畢,需102

據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告：在我國各級醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，遠遠超過傳染病的死亡人數(shù)15倍以上。2019年26種法定傳染病共死亡12622人，前5位分別為艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病、乙肝和新生兒破傷風(fēng)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬，其中有1/5為嚴重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。急癥患者中約有1％~4％是由于用藥不當所致。據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)103

《首都醫(yī)藥》雜志,一篇有關(guān)藥物不良反應(yīng)調(diào)查，估計我國每年約有500-1000萬住院患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，藥物之間相互作用發(fā)生藥物不良反應(yīng)約占7％。并由專家開出3組“問題處方”在50家二級以上醫(yī)院及10家大型連鎖藥店進行測試調(diào)查：《首都醫(yī)藥》雜志,一篇有關(guān)藥物不良反應(yīng)調(diào)查104

第1組辛伐他汀與紅霉素或羅紅霉素或煙酸、吉非貝齊合用。此二類藥合用可產(chǎn)生嚴重肝、腎毒性及橫紋肌溶解現(xiàn)象，甚至可導(dǎo)致死亡。50家醫(yī)院有47家順利開出處方(94％)，沒有1位醫(yī)生告知這兩類藥會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)。第1組辛伐他汀與紅霉素或羅紅霉素或煙酸、吉非貝齊合用105

第2組左氧氟沙星與硫酸亞鐵合用,結(jié)合成螯合物，影響其吸收，可降低左氧氟沙星抗菌作用，48家醫(yī)院順利開出處方，沒有一位醫(yī)生告知該兩藥不能同時服用。第2組左氧氟沙星與硫酸亞鐵合用,結(jié)合成螯合物，影響其106

第3組二甲雙胍加氫氯噻嗪，可使血糖升高，加重糖尿病病情。該組處方有48家醫(yī)院順利開出，只有6位醫(yī)生告知氫氯塞嗪容易低鉀，必要時需補鉀，42位醫(yī)生(87.5％)無任何醫(yī)囑告知；第3組二甲雙胍加氫氯噻嗪，可使血糖升高，107

上述3組“問題處方”在10家連鎖藥店全部同時購出，無一家藥店告知藥物不良反應(yīng)。醫(yī)生和藥師是安全用藥的關(guān)鍵。這正是“沒有安全的藥物，只有安全的醫(yī)生和藥師”，這說明醫(yī)生和藥師不僅承載著職業(yè)的責(zé)任，更有生命的重托。這里也提醒患者在應(yīng)用藥物時，尤其以往沒用過或不熟悉的藥物必須刨根問底弄過究竟或細閱說明書，弄清楚了再用。不能完全把生命交給信任度很差的醫(yī)生。上述3組“問題處方”在10家連鎖藥店全部同時購出，無108●

1990年全國調(diào)查聾啞兒童為182萬，其中用抗生素致殘逾百萬（鏈霉素、慶大、卡那、小諾、妥布、萬古、新霉素），還有水楊酸類阿司匹林，利尿劑利尿酸、速尿等，且以每年2~4萬人的速度遞增。聾啞人總數(shù)為1000萬，60％~80％與藥物不良反應(yīng)有關(guān)?！?/p>

據(jù)美國報道，每年有10.6萬人死于藥源性疾病，占死因的第4位，僅次于心血管病，中風(fēng)及腫瘤?！?990年全國調(diào)查聾啞兒童為182萬，其中用109

中老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響二中老年人各器官功能的衰退，對藥物吸收、代謝、排泄及其作110生理學(xué)研究資料顯示：

人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20~25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。中老年人各器官生理功能變化生理學(xué)研究資料顯示：中老年人各器官生理功能變化111胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響

影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少中老年人消化器官的生理衰112中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響腎單元（200萬個）

80歲為20歲的1/3飲水少高血壓腎病糖尿病腎病藥物排泄緩慢半衰期延長藥物易蓄積中毒中老年人腎臟功能衰退對藥物排泄的影響腎單元（200萬個）8113藥物代謝↓半衰期延長肝臟微粒體P450

酶活性↓脂肪肝慢性肝病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率↑中老年人肝臟功能衰退對藥物代謝的影響藥物代謝↓半衰期延長肝臟微粒體脂肪肝藥物不良反應(yīng)發(fā)生114中老年人合理用藥概論-課件115中老年人對藥物反應(yīng)差異很大藥物反應(yīng)差異↑各器官功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌↓免疫功能↓藥物耐受性↓個體差異↑過敏反應(yīng)↑中老年人對藥物反應(yīng)差異很大藥物反應(yīng)各器官功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌↓免116中老年人常用藥物之間的相互作用及其不良反應(yīng)三中老年人常用藥物之間三117

中老年人由于一人多病，常常聯(lián)合多種用藥。據(jù)調(diào)查，若用藥1~5種的患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為5％~15％，5種以上藥物并用者，不良反應(yīng)發(fā)生率可增至20％~80％?，F(xiàn)就常見的幾類容易發(fā)生相互作用而致不良反應(yīng)的藥物概述如下。

中老年人由于一人多病，常常聯(lián)合多種用藥。據(jù)調(diào)查，若用藥118⒈

加速胃腸道蠕動的某些藥物可以影響另一些藥物的吸收，如地高辛、維生素B2

只能在十二指腸和空腸才能吸收，當該藥與胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利

（普瑞博斯）、莫沙必利合用時，因上述藥物加速腸道蠕動，使藥物迅速離開吸收部位，減少吸收而降低療效。⒈加速胃腸道蠕動的某些藥物可以影響119⒉

酶促作用，如巴比妥類催眠藥物可促進另一些藥物如β－受體阻滯劑、甲氰咪胍、苯妥英鈉、口服抗凝劑、皮質(zhì)激素等多種藥物代謝酶的活性。使的藥物迅速破壞而降低療效。⒉酶促作用，如巴比妥類催眠藥物120⒊

酶抑作用，一些藥可抑制另一些藥物代謝酶的活性，使后者藥物代謝減慢，從而提高了血藥濃度，增強后者藥物的療效，甚至引起中毒。⒊酶抑作用，一些藥可抑制另一121

如氯丙嗪（冬眠靈）與普萘洛爾（心得安）合用時，由于前者抑制了后者藥物代謝酶的活性使心得安血藥濃度上升，加劇了對心血管的抑制，可引起心率緩慢、血壓降低，甚至休克。如氯丙嗪（冬眠靈）與普萘洛122⒋

競爭血漿蛋白。許多藥物吸收或直接注射入血后，部分或大部分藥物要與血漿蛋白結(jié)合，暫時不起作用，待以后緩慢釋放，以維持游離藥物在血內(nèi)的恒定濃度，以保證持久的藥效。⒋競爭血漿蛋白。許多藥物吸收123

但藥物與血漿蛋的的結(jié)合力有強弱之分，結(jié)合能力強的藥物進入血液后迅速與血漿蛋白結(jié)合，占據(jù)了大部分血漿蛋白，使結(jié)合能力弱的藥物失去了與血漿蛋白結(jié)合的機會，因而游離藥物在血中的濃度升高了，可增強療效，亦可引起中毒。但藥物與血漿蛋的的結(jié)合力有強124

如阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合力較強，當與血漿蛋白結(jié)合力較弱的藥物如青霉素、磺胺類、氨甲喋呤等合用時，可使后者血藥濃度升高，增強療效。若兩藥合用時間過久又不注意減量，則可引起中毒反應(yīng)。

如阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合力125⒌

競爭腎小球排泄。許多藥物都是通過腎小球濾過而進入尿中排泄。但它們通過腎小球濾過的能力有難易之分，易者排擠難者，難者排泄減少，血濃度升高，增強療效，亦可出現(xiàn)毒性反應(yīng)。如丙磺舒與青霉素合用可使青霉素血濃度升高而增強療效。⒌競爭腎小球排泄。許多藥物都是通過腎126復(fù)方磺胺甲噁唑(復(fù)方新諾明，諾達明)：磺胺甲噁唑(SMZ)十磺胺增效劑甲氧芐啶(TMP)，兩者均從腎臟排泄，同時用24h內(nèi)排泄各減50％,使SMZ血漿濃度提高4倍。該藥不易產(chǎn)生耐藥性，須注意腎毒性，結(jié)晶尿、血尿。復(fù)方磺胺甲噁唑(復(fù)方新諾明，諾達明)：磺胺甲127

中老年人用藥原則四中老年人用藥原則四128合理用藥四大要素：安全有效經(jīng)濟適當

安全是合理用藥的前提，風(fēng)險越小越好有效是合理用藥的目的，以病人遠期預(yù)后為中心

經(jīng)濟是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅持適當是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當、劑量適當、時間適當、途徑適當、患者適當、價位適當、達標適當，合理用藥四大要素：安全有效經(jīng)濟適當安全是合理用藥的129⒈嚴格掌握用藥指征，用藥要少而精執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）;有相互干擾作用的藥慎用;可用可不用的藥不用;不濫用藥；俗說“三素一湯”即抗生素、激素、維生素及輸液(2009年我國用掉靜脈輸液118億瓶袋，平均每人8袋，遠高于國際上平均2-3袋)還有解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥。

⒈嚴格掌握用藥指征，用藥要少而精130《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2019.4.衛(wèi)生部)(1)開展細菌藥物敏感監(jiān)測，了解患者感染細菌藥物敏感情況，再根據(jù)感染部位、嚴重程度，作為選擇抗菌藥物重要依據(jù)；(2)對于非感染性發(fā)熱，如手術(shù)、中暑、藥物熱等，不隨意使用抗菌藥物；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(1)開展細菌藥物敏感監(jiān)131(3)對于非細菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等病毒性感染并有發(fā)熱者，不使用抗菌藥物；(4)不隨意使用低劑量抗菌藥作為長期預(yù)防感染措施；輕癥感染可接受口服給藥者，不釆用靜脈或肌內(nèi)注射給藥;(5)臨床醫(yī)生要改變單一使用某種抗菌藥物的隨意性不良習(xí)慣，醫(yī)療行政機構(gòu)應(yīng)根據(jù)當?shù)厍闆r作出限制使用抗菌藥物的法規(guī)，并納入醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)師晉升考核標準。(3)對于非細菌感染，如感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘132(6)老年人由于肝腎功能減退，尤其高齡老人須適度減量，可用正常成人治療劑量2/3?1/2；宜選用低毒性殺菌類藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物，避免使用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素類抗菌藥物。同時應(yīng)密切監(jiān)護細心觀察過敏反應(yīng)及肝腎功能，并在血藥濃度及細菌敏感性指導(dǎo)下用藥，以達到安全有效的目的。(6)老年人由于肝腎功能減退，尤其高齡老人須適度減量1332019.4.9.衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警三級機制：

一級：細菌耐藥率超過30％藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員；細菌耐藥率超過40％，須慎重應(yīng)用；

二級：細菌耐藥率超過50％，應(yīng)參照藥敏試驗選用；

三級：超過70％，須暫停臨床使用。2019.4.9.衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警三級1342019.5.9衛(wèi)生部發(fā)布抗生素分級管理辦法，這是我囯新近出臺的一部嚴格管理使用抗生素的法規(guī)細則：建立了抗菌藥物非限制使用、限制使用、特殊使用三級管理制度；構(gòu)建抗菌藥物在臨床醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制；明確監(jiān)督管理主體對象和法律責(zé)任。

1.非限制使用抗生素，由具有處方權(quán)的醫(yī)師使用。臨床使用證明安全、有效、副作用小、價廉，如青霉素。2019.5.9衛(wèi)生部發(fā)布抗生素分級管理辦法135

2.限制使用抗生素，由主治醫(yī)師以上資格處方。這類抗生素臨床使用時間雖較長，但價格較貴，菌群較特殊，針對性強，如對球菌或桿菌，若選用不當，易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，如頭孢三代。

3.特殊使用抗生素，須由副主任醫(yī)師以上處方。該類藥物多為新近上市，價格昂貴，不良反應(yīng)較多，如頭孢四代，新的抗真菌藥如兩性霉素對肝腎功能損害較大。有的抗真菌藥一日就化幾千元。2.限制使用抗生素，由主治醫(yī)師以上資格處方136《限抗令》要求醫(yī)院住院病人抗生素使用率降至60％以下，門診病人降至20％以下。為有效推進抗生素管理，衛(wèi)生部要求各級醫(yī)院須建立實施抗生素排名公示制度。對濫用抗生素的醫(yī)生停止處方權(quán)3個月至半年。由各省衛(wèi)生庁對各級醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)測?！断蘅沽睢芬筢t(yī)院住院病人抗生素使用率降至6137⒉

掌握好最佳的用藥劑量

最小劑量始，先用成人1/10，1/5。

注意微調(diào)逐漸加量病情穩(wěn)定逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量接近中毒劑量。⒉掌握好最佳的用藥劑量最小劑量始，先用成人138⒊遵循“時間治療學(xué)”的新概念，

掌握好用藥最佳時間按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時間給藥：洋地黃、胰島素晨4~6時給藥，皮質(zhì)激素6~8時給藥，抗高血壓藥要峰前給藥。對胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。⒊遵循“時間治療學(xué)”的新概念，按照生理、病理、藥理節(jié)律合理139⒊

掌握好用藥最佳時間睡前服的藥：睡眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑?、洛賽克）、鈣劑。按時（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥(不能按需給藥)等。⒊掌握好用藥最佳時間睡前服的藥：140⒊

掌握好用藥最佳時間飯前服的藥：助消化胃蛋白酶合劑；抗酸藥樂得胃、鋁碳酸鎂；抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）⒊掌握好用藥最佳時間飯前服的藥：141隨著腫瘤化療不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)有些抗腫瘤藥物需要長間維持一定血藥濃度才能達到最佳療效。如治療消化道腫瘤、乳癌、肺癌常用的5-氟尿嘧啶(5-FU)2~2.5g配成240ml，以便攜式化療泵5ml/h,緩慢持續(xù)靜脈滴注48h，連續(xù)2~3次為1療程，休息3~4周，繼續(xù)4~6療程。隨著腫瘤化療不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)有些抗腫瘤藥物142

先輸亞葉酸鈣可提高5-FU療效，但也可能增加不良反應(yīng)。5-FU半衰期很短只有10~20min，只有長時間保持持續(xù)恆定血藥濃度，可長時間阻斷腫瘤細胞DNA的合成，才能最大殺傷癌細胞，且胃腸反應(yīng)少，惡心、嘔吐輕微，很少靜脈炎，不需住院可家庭輸注，節(jié)約了費用，方便了病人。亦可聯(lián)合鉑類(順鉑、2代卡鉑、3代奧沙利鉑等)發(fā)揮更強大抑制腫瘤DNA的形成。先輸亞葉酸鈣可提高5-FU療效，但也可能增加143能口服決不注射；能肌內(nèi)注射決不靜脈注射。靜脈滴注的指征：(1)重癥病人；(2)急癥搶救；(3)不能進食患者，如口咽及胃腸手術(shù)后、昏迷、休克、食管、幽門狹窄梗阻、腦卒中后吞咽困難者等。(4)更不提倡、不主張用靜脈滴注，配中藥制劑(丹參、川芎、紅花、葛根、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶等)定期輸液做預(yù)防性治療，因為風(fēng)險大于效益。

4.掌握好最佳用藥途徑能口服決不注射；能肌內(nèi)注射決不靜脈注射。靜脈滴注的指144(1)醫(yī)患都感到“很累”，有患者誤認為輸液治療效果好而快，不給輸液治療就不是好醫(yī)生，尤其是患兒的家長。使醫(yī)生很為難、違心、無奈。(2)易發(fā)生過敏反應(yīng)，重者休克，尤其過敏體質(zhì)者，發(fā)生率更高，有很大風(fēng)險。(3)易發(fā)生熱原反應(yīng)，高溫不退。(4)心肺功能受損，如肺水腫、心衰等。尤其老人、兒童、孕婦更要小心。(5)浪費大量衛(wèi)生資源?！斑^度輸液”的危害(1)醫(yī)患都感到“很累”，有患者誤認為輸液1455.

加強對藥物作用的監(jiān)護有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃度監(jiān)測。近年來，認為血藥濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個可信限范圍，仍不夠個體化。因為每個人藥物作用靶器官位點-受體位點可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對藥物反應(yīng)不一。應(yīng)監(jiān)測每個人基因水平的目標濃度,如抗癌化療以基因不同位點指導(dǎo)用藥更為精確。5.加強對藥物作用的監(jiān)護有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃146抗心律失常藥：

注意經(jīng)常測量心率（脈搏）、心律及心電圖。抗高血壓藥：注意測量血壓。降血糖藥：定時測量血糖、尿糖。利尿藥：注意測血鉀、鈉、氯?？剐穆墒СＫ帲?47

老年人用藥不良反應(yīng)雖常見但多可避免

美國麻省總醫(yī)院一項前瞻性研究，觀察非住院老年人30397人年（2019.6.-2000.6）藥物不良反應(yīng)，觀察期間共發(fā)生藥物不良反應(yīng)1523例次，發(fā)生率為50.0/1000人年，其中578例次為嚴重反應(yīng)（致殘或致死），占不良反應(yīng)的30.8%，其中244例次(42.2%)認為是可以避免的。老年人用藥不良反應(yīng)雖常見美國麻省總醫(yī)院一項前瞻性研148

（1）處方錯誤占58.4%；（2)濫用藥物，觀察、監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)不及時，占60.8%；（3）藥物相互作用58%；（4）病人不遵醫(yī)囑用藥占21.1%?？杀苊獾牟涣挤磻?yīng)中最常見藥物的排列次序為心血管藥物占24.5%，利尿藥22.1%，降糖藥占10.9%，抗凝藥10.2%。最常見不良反應(yīng)為：電解質(zhì)紊亂/腎毒性占26.6%，胃腸反應(yīng)21.1%，出血15.9%，代謝/內(nèi)分泌障礙13.8%，神經(jīng)精神問題8.6%。

進一步分析發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因（1）處方錯誤占58.4%；（2)濫用藥物，觀察、監(jiān)測149

作者認為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴重。因此，老年科醫(yī)生處方須慎之又慎；必須向病人提供充足的與用藥有關(guān)的信息服務(wù)，如詳細交待藥物作用及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施；加強對患者的隨訪、監(jiān)護和監(jiān)測也是很重要的。（JAMA2019，289：1107）作者認為,非住院老年人藥物不良反應(yīng)很常見，而且后果嚴150⒌

加強健康教育，不斷提高廣大民眾的“健商”引導(dǎo)糾正中老年人在用藥方面常見的幾個誤區(qū)

市場上所謂的“新藥”全是新的嗎？

新藥名≠新成分

一種上市的新藥一般需要3?5年四期臨床驗證，才能給予比較正確的評價。

求新⒌加強健康教育，不斷提高廣大民眾的“健商”市場上所151

治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗的老藥療效更確實、更安全。慎用“驗方““秘方””偏方”“祖?zhèn)魉幏健薄?/p>

老年人應(yīng)用新藥要慎重

治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長久考驗的老152我國是一個藥品原料生產(chǎn)大國(2019年我國西藥原料出口為106億美元，中藥出口為7.8億美元，僅占中藥國際巿場5％)謹防假洋藥。有些藥品的作用與劑量存在著較大的種族差異。國人用洋藥劑量必須重新摸索。

求洋我國是一個藥品原料生產(chǎn)大國(2019年我國西藥原料出口為10153

日本發(fā)生的Arava（愛若華，來氟米特）事件就是一個很好的佐證。法國安萬特(Arentis)公司生產(chǎn)的治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新藥Arava（愛若華）。2019年被美國FDA批準在美國上市。2019年在日本上市4個月，應(yīng)用該藥3412名患者，先后有人5人死于間質(zhì)性肺炎，還有11名患上了間質(zhì)性肺炎正在接受治療。原因是藥物劑量存在著種族差異，我國減半量應(yīng)用上萬例患者，無1例發(fā)生間質(zhì)性肺炎。日本發(fā)生的Arava（愛若華，來氟米特）事件就是一個154藥品的療效不依價格而定，須看是否對癥下藥。市場經(jīng)濟條件下，華麗包裝≠高質(zhì)量合理用藥＝高效＋無毒＋方便＋價廉

求貴藥品的療效不依價格而定，求貴155

求多

品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高

5以下10~205~1050~6010~1560~8015以上80~100藥品（種）不良反應(yīng)（％）求多品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高5156

濫用保健藥

補藥不可濫用，藥補不如食補，應(yīng)本著缺什么補什么，氣虛補氣，血虛補血，脾虛補脾，腎虛補腎，不可濫補、過補?！耙蝗者^補，十日不復(fù)”。濫用保健藥補藥不可濫用，藥補157芬蘭政府出資4300萬美元做一項大型維生素試驗，參加人數(shù)2.9萬人，觀察5-8年。結(jié)果：服用維生素A和E組與安慰劑對照組比，死于癌癥，維生素組比對照組高18%，死于心臟病，維生素組比對照組高50%。芬蘭政府出資4300萬美元做一項大型維生素試驗，參加158進一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是很好的抗氧化劑，可以防止心臟病和癌癥，但離開整體桔子后，單純的維生素C，若每日超過500mg，則變?yōu)榇傺趸瘎?，則可制造上億個自由基，損傷細胞，從而引發(fā)心臟病和癌癥。所以天然的和化學(xué)合成的是兩種截然不同的產(chǎn)品，不能等同并論。進一步研究證明，維生素C存在于天然桔子內(nèi)，是159最近幾項大型研究證明，血中維生素A高的容易罹患骨質(zhì)疏松癥，增