肝臟手術病人的麻醉課件

肝臟手術病人的麻醉昆明市第一人醫(yī)院肝臟手術病人的麻醉1內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變肝臟手術患者術前評估術中麻醉管理并發(fā)癥預防及處理昆明市第一人民醫(yī)院

李兵內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變并發(fā)癥預防及處2肝臟解剖概述昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述昆明市第一人民醫(yī)院李兵3肝臟解剖概述人體最大的實質(zhì)臟器重量：1200～1500g肝臟血液供應非常豐富，血容量相當于人體總量的14%。成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml，肝臟的血流量占心輸出量的25%;肝的血管分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動脈和門靜脈，屬雙重血管供應。出肝血管是肝靜脈系。2017/3/18昆明市第一人民醫(yī)院

李兵4肝臟解剖概述人體最大的實質(zhì)臟器肝臟血液供應非常豐富，血容量相4肝臟解剖概述肝A:發(fā)源于腹腔動脈：供血量25%～30%供氧量70%～75%門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合

而成供血量70%～75%供氧量25%～30%昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述肝A:發(fā)源于腹腔動脈：門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈5肝臟解剖概述門靜脈系統(tǒng)的特點：血流量大;含氧量低;含豐富的營養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側枝循環(huán)昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述門靜脈系統(tǒng)的特點：昆明市第一人民醫(yī)院李兵6肝臟手術病人的麻醉課件7肝臟手術病人的麻醉課件8肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3.肝血流量的激素調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素：強烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3血管緊張素Ⅱ：強烈收縮內(nèi)臟血管,9肝病患者病理生理改變昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理改變昆明市第一人民醫(yī)院李兵10肝病患者病理生理1、凝血機能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。2、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白結合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強和作用時間延長；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導致藥物攝取減少，反復用藥引起藥物蓄積。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理12、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血11肝病患者病理生理4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對高，但因受體失靈，不能利用。、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿5的分解。6、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜脈曲張，麻醉中警惕出血，脾大導致PLT下降和貧血。7、肝性腦?。耗c道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進入腦細胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對高12肝病患者病理生理8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留，嚴重阻塞性黃疸因腸道細菌得不到膽汁供應產(chǎn)生毒性物質(zhì)，引起急性腎衰。9、黃疸：黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲備力減弱，一旦手術應激后負荷增加，可致心衰。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉13肝臟手術患者術前評估昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估昆明市第一人民醫(yī)院李兵14肝臟手術患者術前評估評估要點1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質(zhì)的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補充。肝功能障礙可能對某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響，2、麻醉藥物選擇要慎重。肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能，形成一系列復雜的3、病理生理變化。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估評估要點12、麻醉藥物選擇要慎重。3、15肝臟手術患者術前評估肝臟功能Child-Paugh分級ABC血清蛋紅素(μmol/L)血清白蛋白(g/L)腹水肝性腦病PT延長時間(秒)營養(yǎng)狀態(tài)＜34.2＞35無34.2~51.330.0~35.0易控制輕度＞51.3＜30不易控制昏迷前期＞6無1~3好＜5%4~6尚好差,消瘦＞50%手術危險性(死亡率)25%昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估肝臟功能Child-Paugh分級ABC16肝臟手術患者術前評估PT和APTT的的檢查結果,對于一異常的凝血功能,我們的關注：①②③如何臨床評價?是否應做進一步的檢查?病人能否接受手術?昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估PT和APTT的的檢查結果,對于一異常的17肝臟手術患者術前評估目前認為，常規(guī)凝血功能指標既不能很好的預測肝病患者的出血風險，又不能優(yōu)化出血時的處理[1-2],不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同，膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應性相關[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓[3]。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓[5]。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關系?！緟⒖嘉墨I】[1]MannucciPM.Abnormalhemostasistestsandbleedinginchronicliverdisease:aretheyrelated?[J].JournalofThrombosis&Haemostasis,2006,4(4):721–723.[2]TripodiA,MannucciPM.Abnormalitiesofhemostasisinchronicliverdisease:reappraisaloftheirclinicalsigni?canceandneedforclinicalandlaboratoryresearch[J].JournalofHepatology,2007,46(4):727-733.[7]DabbaghO,OzaA,PrakashSR,etal.Coagulopathydoesnotprotectagainstvenousthromboembolisminhospitalizedpatientswithchronicliverdisease[J].Chest,2010,137(5):470--490.[8]Ben-AriZ,PanagouM,PatchD,etal.Hypercoagulabilityinpatientswithprimarybiliarycirrhosisandprimarysclerosingcholangitisevaluatedbythrombelastography[J].JournalofHepatology,1997,26(3):554-559.[11]NorthupPG,McmahonMM,RuhlAP,etal.Coagulopathydoesnotfullyprotecthospitalizedcirrhosispatientsfromperipheralvenousthromboembolism.[J].AmericanJournalofGastroenterology,2006,101(7):1524-1528(5)昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估目前認為，常規(guī)凝血功能指標既不能很好的預18肝臟手術患者術前評估在分析、評估檢查結果時,應根據(jù)病人的具體情況,擬作手術做具體分析,基本原則如下：⑴⑵僅有PT、APTT輕度異常,應結合有無出血性疾病史和手術大小來考慮;術前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪些情況需作進一步凝血功能檢查?病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病,如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點和瘀斑;大的外科手術：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術、脊柱手術等。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估在分析、評估檢查結果時,應根據(jù)病人的具體19肝臟手術患者術前評估進一步凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖（TEG）;血小板功能測定;測定相關凝血因子(3)嚴重凝血功能紊亂如PT、APTT＞正常值的1.5倍：進一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進等原因均能使其延長。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估進一步凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖（TEG20麻醉管理昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理昆明市第一人民醫(yī)院李兵21麻醉管理《臨床麻醉學》認為相對于麻醉而言，手術對肝臟功能影響更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理《臨床麻醉學》認為相對于麻醉而言，手術對肝臟功能影響22麻醉管理肝臟有著巨大的儲備能力，即使肝細胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結果仍可能正常。所以目前，沒有能反映全部肝功能情況的實驗室檢查方法。從麻醉學的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、凝血機制和藥物的生物轉化等幾個方面考慮。因而，肝臟疾病患者在接受麻醉時，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理肝臟有著巨大的儲備能力，即使肝細胞已有顯著損害，從23麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1234、

麻醉藥物、麻醉對肝血流的影響、氧供需平衡、對肝有毒性的非麻醉藥昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物、對肝有毒性24麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物：（1）吸入麻醉藥：氟烷對肝有急性損害，安氟醚：活動性肝炎慎用，肝硬化不禁用。異氟醚、七氟醚單獨應用對肝均不損害。（2）靜脈麻醉藥（作用延長，用量減少）：直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。間接損害的藥物：嗎啡——oddi氏括約肌

痙攣，膽壓增高。丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對肝缺血再灌注損害有一定保護作用，故作為肝臟手術靜脈麻醉的主藥尤為合適。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物：（1）吸入麻25麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素（3）局麻藥：對肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。（4）肌松藥：去極化肌松藥分解減慢，作用延長用量宜小。非去極化肌松藥用量較大，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑制，使運動終板的乙酰膽堿存在時間延長。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（3）局麻藥：對肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯26麻醉管理2、麻醉對肝血流的影響

肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會發(fā)生缺血損害。

硬膜外阻滯血壓不低于基礎血壓的2/3，肝血流不會明顯減少。所有α受體興奮藥均使動脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應sh慎用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過10μg/min/kg肝血流量增加，以動脈擴張為主的酚妥拉明對增加肝動脈血有利。β受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理2、麻醉對肝血流的影響肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總27麻醉管理3、氧供需平衡

任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧。

異氟醚可減少肝細胞對ATP的需要，對肝缺血再灌注有保護作用。凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和γ-OH均可使肝氧耗降低，使肝對缺氧耐受性增加。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理3、氧供需平衡任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧。凡使28麻醉管理4、對肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的代血漿如低分子右旋糖苷和羥乙基淀粉，肝硬化病人應少用。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理4、對肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)29麻醉管理二、圍術期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動脈血流量表現(xiàn)一雙向反應：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動力學無關。

肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理二、圍術期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)30麻醉管理(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害肝臟對術中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動脈血流承擔60~80%的肝臟供氧;

術中低氧對肝功能的損害和麻醉技術無關;

僅有被動充血,即使有肝臟損害程度也輕;

長時間低血壓可導致缺血性肝炎。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害肝臟對術中任何原因31麻醉管理三、術前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。四、麻醉方法

：各種麻醉方式適用。對于硬膜外阻滯應注意：（（1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。2）這類病人外周神經(jīng)對麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理三、術前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴32麻醉管理（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，故術中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測。（4）肝硬化病人循環(huán)代償能力差，硬膜外阻滯后血壓易下降，對輸液和升壓反映差。低血壓時間長，肝缺血損害，用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以，上腹部手術建議不用硬膜外阻滯。對于全麻病人：注意呼吸支持，純氧吸入，注意藥物選擇昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使33麻醉管理五、術中管理：針對肝功能損害病理生理，注意對肝功能的維護和改善（1）血糖：肝硬化病人糖儲備少，肝糖元不易分解為葡萄糖，胰島水平相對高，易產(chǎn)生低血糖，應補充并加用胰島素和氯化鉀，既糾正低血糖，對肝也有保護作用，最好用GIK液。（2）皮質(zhì)激素的應用：因腎上腺皮質(zhì)功能處于相對衰竭狀態(tài)，故嚴重肝硬化病人手術開始應預防性應用腎上腺皮質(zhì)激素，因其免疫功能差，又不宜多用。（3）嚴重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應注意預防腎功能衰竭，維持良好血壓，少量應用速尿，如心跳超過110次/分，又無體溫高者，注意有無低血容量、低鉀、感染性休克和心功能不全，應針對處理。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理五、術中管理：針對肝功能損害病理生理，注意對肝功能的34麻醉管理（4）術中輸液：控制液體量，監(jiān)測CVP，低中心靜脈壓技術[1-2]。肝硬化病人血小板和凝血物質(zhì)減少，應輸新鮮血，以保存24小時為好。（5）纖維蛋白補充或預防性應用抗纖溶藥物[3]?！緟⒖嘉墨I】[[1]姜一新,李兵.低中心靜脈壓聯(lián)合Habib4X應用對肝葉切除術中出血量的影響[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(4):352-354.2]RyckxA,ChristiaensC,ClarysseM,etal.CentralVenousPressureDropAfterHypovolemicPhlebotomyisaStrongIndependentPredictorofIntraoperativeBloodLossDuringLiverResection.[J].AnnalsofSurgicalOncology,2017:1-9.[3]李兵,張宇,蘇綱,等.氨甲環(huán)酸預防性用藥對原位肝移植術患者的血液保護效應[J].中華麻醉學雜志,2015,35(6):667-670.昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（4）術中輸液：控制液體量，監(jiān)測CVP，低中心靜脈壓35麻醉管理（6）肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術，此類病人易發(fā)生亞急性肝硬化，凝血機制障礙，尤腹部手術，給大量r-球蛋白，有一定預防作用。（7）糾正凝血紊亂：術中滲血多，可用維生素K1、止血敏和纖維蛋白原和凝血酶元復合物。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（6）肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術，此類病人易發(fā)生36總結12臟

中代謝，謹慎使用，注意劑量往往是減小的；藥物不在肝臟中代謝，也沒有明確肝毒性，但是，由于肝臟損害可能造成的內(nèi)環(huán)境紊亂（尤其是肝腎衰竭患者）也會影響藥物在體內(nèi)的代謝。、相對于手術而言，麻醉對病人肝臟的影響小。、藥物對于肝臟若是有直接毒性，建議不用；藥物若是在肝3、轉氨酶是肝細胞壞死的產(chǎn)物，急性肝炎患者轉氨酶往往升高，但是，臨床上發(fā)現(xiàn)肝功能損害進展時常出現(xiàn)膽酶分離，因而，外科更注重膽紅素指標。病人單純轉氨酶高，是不是停手術指針，各自斟酌，但是向家屬交代病情，完善或者排除肝臟疾病是必要的。4、注意肝血流平穩(wěn)及術中氧供需平衡。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵總結1、相對于手術而言，麻醉對病人肝臟的影響小。3、轉氨酶是37肝臟手術病人的麻醉昆明市第一人醫(yī)院肝臟手術病人的麻醉38內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變肝臟手術患者術前評估術中麻醉管理并發(fā)癥預防及處理昆明市第一人民醫(yī)院

李兵內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變并發(fā)癥預防及處39肝臟解剖概述昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述昆明市第一人民醫(yī)院李兵40肝臟解剖概述人體最大的實質(zhì)臟器重量：1200～1500g肝臟血液供應非常豐富，血容量相當于人體總量的14%。成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml，肝臟的血流量占心輸出量的25%;肝的血管分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動脈和門靜脈，屬雙重血管供應。出肝血管是肝靜脈系。2017/3/18昆明市第一人民醫(yī)院

李兵4肝臟解剖概述人體最大的實質(zhì)臟器肝臟血液供應非常豐富，血容量相41肝臟解剖概述肝A:發(fā)源于腹腔動脈：供血量25%～30%供氧量70%～75%門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合

而成供血量70%～75%供氧量25%～30%昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述肝A:發(fā)源于腹腔動脈：門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈42肝臟解剖概述門靜脈系統(tǒng)的特點：血流量大;含氧量低;含豐富的營養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側枝循環(huán)昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述門靜脈系統(tǒng)的特點：昆明市第一人民醫(yī)院李兵43肝臟手術病人的麻醉課件44肝臟手術病人的麻醉課件45肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3.肝血流量的激素調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素：強烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3血管緊張素Ⅱ：強烈收縮內(nèi)臟血管,46肝病患者病理生理改變昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理改變昆明市第一人民醫(yī)院李兵47肝病患者病理生理1、凝血機能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。2、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白結合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強和作用時間延長；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導致藥物攝取減少，反復用藥引起藥物蓄積。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理12、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血48肝病患者病理生理4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對高，但因受體失靈，不能利用。、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿5的分解。6、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜脈曲張，麻醉中警惕出血，脾大導致PLT下降和貧血。7、肝性腦?。耗c道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進入腦細胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對高49肝病患者病理生理8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留，嚴重阻塞性黃疸因腸道細菌得不到膽汁供應產(chǎn)生毒性物質(zhì)，引起急性腎衰。9、黃疸：黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲備力減弱，一旦手術應激后負荷增加，可致心衰。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉50肝臟手術患者術前評估昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估昆明市第一人民醫(yī)院李兵51肝臟手術患者術前評估評估要點1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質(zhì)的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補充。肝功能障礙可能對某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響，2、麻醉藥物選擇要慎重。肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能，形成一系列復雜的3、病理生理變化。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估評估要點12、麻醉藥物選擇要慎重。3、52肝臟手術患者術前評估肝臟功能Child-Paugh分級ABC血清蛋紅素(μmol/L)血清白蛋白(g/L)腹水肝性腦病PT延長時間(秒)營養(yǎng)狀態(tài)＜34.2＞35無34.2~51.330.0~35.0易控制輕度＞51.3＜30不易控制昏迷前期＞6無1~3好＜5%4~6尚好差,消瘦＞50%手術危險性(死亡率)25%昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估肝臟功能Child-Paugh分級ABC53肝臟手術患者術前評估PT和APTT的的檢查結果,對于一異常的凝血功能,我們的關注：①②③如何臨床評價?是否應做進一步的檢查?病人能否接受手術?昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估PT和APTT的的檢查結果,對于一異常的54肝臟手術患者術前評估目前認為，常規(guī)凝血功能指標既不能很好的預測肝病患者的出血風險，又不能優(yōu)化出血時的處理[1-2],不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同，膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應性相關[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓[3]。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓[5]。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關系。【參考文獻】[1]MannucciPM.Abnormalhemostasistestsandbleedinginchronicliverdisease:aretheyrelated?[J].JournalofThrombosis&Haemostasis,2006,4(4):721–723.[2]TripodiA,MannucciPM.Abnormalitiesofhemostasisinchronicliverdisease:reappraisaloftheirclinicalsigni?canceandneedforclinicalandlaboratoryresearch[J].JournalofHepatology,2007,46(4):727-733.[7]DabbaghO,OzaA,PrakashSR,etal.Coagulopathydoesnotprotectagainstvenousthromboembolisminhospitalizedpatientswithchronicliverdisease[J].Chest,2010,137(5):470--490.[8]Ben-AriZ,PanagouM,PatchD,etal.Hypercoagulabilityinpatientswithprimarybiliarycirrhosisandprimarysclerosingcholangitisevaluatedbythrombelastography[J].JournalofHepatology,1997,26(3):554-559.[11]NorthupPG,McmahonMM,RuhlAP,etal.Coagulopathydoesnotfullyprotecthospitalizedcirrhosispatientsfromperipheralvenousthromboembolism.[J].AmericanJournalofGastroenterology,2006,101(7):1524-1528(5)昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估目前認為，常規(guī)凝血功能指標既不能很好的預55肝臟手術患者術前評估在分析、評估檢查結果時,應根據(jù)病人的具體情況,擬作手術做具體分析,基本原則如下：⑴⑵僅有PT、APTT輕度異常,應結合有無出血性疾病史和手術大小來考慮;術前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪些情況需作進一步凝血功能檢查?病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病,如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點和瘀斑;大的外科手術：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術、脊柱手術等。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估在分析、評估檢查結果時,應根據(jù)病人的具體56肝臟手術患者術前評估進一步凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖（TEG）;血小板功能測定;測定相關凝血因子(3)嚴重凝血功能紊亂如PT、APTT＞正常值的1.5倍：進一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進等原因均能使其延長。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術患者術前評估進一步凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖（TEG57麻醉管理昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理昆明市第一人民醫(yī)院李兵58麻醉管理《臨床麻醉學》認為相對于麻醉而言，手術對肝臟功能影響更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理《臨床麻醉學》認為相對于麻醉而言，手術對肝臟功能影響59麻醉管理肝臟有著巨大的儲備能力，即使肝細胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結果仍可能正常。所以目前，沒有能反映全部肝功能情況的實驗室檢查方法。從麻醉學的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、凝血機制和藥物的生物轉化等幾個方面考慮。因而，肝臟疾病患者在接受麻醉時，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理肝臟有著巨大的儲備能力，即使肝細胞已有顯著損害，從60麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1234、

麻醉藥物、麻醉對肝血流的影響、氧供需平衡、對肝有毒性的非麻醉藥昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物、對肝有毒性61麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物：（1）吸入麻醉藥：氟烷對肝有急性損害，安氟醚：活動性肝炎慎用，肝硬化不禁用。異氟醚、七氟醚單獨應用對肝均不損害。（2）靜脈麻醉藥（作用延長，用量減少）：直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。間接損害的藥物：嗎啡——oddi氏括約肌

痙攣，膽壓增高。丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對肝缺血再灌注損害有一定保護作用，故作為肝臟手術靜脈麻醉的主藥尤為合適。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物：（1）吸入麻62麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素（3）局麻藥：對肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。（4）肌松藥：去極化肌松藥分解減慢，作用延長用量宜小。非去極化肌松藥用量較大，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑制，使運動終板的乙酰膽堿存在時間延長。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（3）局麻藥：對肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯63麻醉管理2、麻醉對肝血流的影響

肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會發(fā)生缺血損害。

硬膜外阻滯血壓不低于基礎血壓的2/3，肝血流不會明顯減少。所有α受體興奮藥均使動脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應sh慎用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過10μg/min/kg肝血流量增加，以動脈擴張為主的酚妥拉明對增加肝動脈血有利。β受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理2、麻醉對肝血流的影響肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總64麻醉管理3、氧供需平衡

任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧。

異氟醚可減少肝細胞對ATP的需要，對肝缺血再灌注有保護作用。凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和γ-OH均可使肝氧耗降低，使肝對缺氧耐受性增加。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理3、氧供需平衡任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧。凡使65麻醉管理4、對肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的代血漿如低分子右旋糖苷和羥乙基淀粉，肝硬化病人應少用。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理4、對肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)66麻醉管理二、圍術期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動脈血流量表現(xiàn)一雙向反應：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動力學無關。

肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理二、圍術期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)67麻醉管理(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害肝臟對術中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動脈血流承擔60~80%的肝臟供氧;

術中低氧對肝功能的損害和麻醉技術無關;

僅有被動充血,即使有肝臟損害程度也輕;

長時間低血壓可導致缺血性肝炎。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理(二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害肝臟對術中任何原因68麻醉管理三、術前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。四、麻醉方法

：各種麻醉方式適用。對于硬膜外阻滯應注意：（（1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。2）這類病人外周神經(jīng)對麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理三、術前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴69麻醉管理（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，故術中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測。（