肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷案例課件

肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷1優(yōu)選肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷優(yōu)選肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷2重視病史的采集和物理檢查一、宿主免疫功能狀態(tài)的評(píng)估高危因素糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者留置各種導(dǎo)管易引起機(jī)會(huì)性感染

誤吸或易致誤吸因素高齡3重視病史的采集和物理檢查一、宿主免疫功能狀態(tài)的評(píng)估34重視病史的采集和物理檢查二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評(píng)價(jià)如建筑裝修工、油漆、塑料加工、牲畜養(yǎng)殖等，環(huán)境質(zhì)量差的從業(yè)人員容易患原發(fā)性真菌感染，很多環(huán)境粉塵可以導(dǎo)致職業(yè)肺病，外源性過敏性肺泡炎也多與吸入有機(jī)粉塵和某些致病原有關(guān)。三、既往用藥情況輸血相關(guān)性肺損傷、各種抗腫瘤藥（博來霉素）和化療藥物導(dǎo)致的肺損傷、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗風(fēng)濕藥（金制劑）、靶向治療藥等。四、仔細(xì)分析患者的癥狀特點(diǎn)發(fā)熱（熱型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒癥狀4重視病史的采集和物理檢查二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評(píng)價(jià)4肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項(xiàng)目顯微鏡檢查

革蘭染色濕片檢查分枝桿菌檢查肺孢子菌檢查（BAL）肺組織標(biāo)本培養(yǎng)：細(xì)菌與真菌普通菌，厭氧菌，結(jié)核菌，真菌定量/半定量培養(yǎng)免疫學(xué)方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隱球菌抗體：肺吸蟲。。。組織病理學(xué)結(jié)核與其他分枝桿菌真菌（曲霉，隱球菌）分子生物學(xué)核酸檢測(cè)其他5肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項(xiàng)目顯微鏡檢查免疫學(xué)方法556關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢6關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;67細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本 應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本 指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少7細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本78咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：細(xì)胞學(xué)篩選出處細(xì)胞學(xué)檢查（每低倍視野）質(zhì)量判定ManualofClinicalMicrobiology7thd，1999SEC≤10合格中華呼吸病學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999SEC<10和WBC>25合格SEC/WBC<1:2.5合格衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）》，1997SEC<10，WBC>25合格SEC<25，WBC>25合格Bartlett法*總分1～3合格蔡文城《臨床微生物診斷學(xué)》，1996SEC<10，WBC>25適當(dāng)SEC=10～25，WBC>25可接受SEC<25，WBC<25可接受*SEC:鱗狀上皮細(xì)胞SEC<10、10～25和>25，分別賦分0、-1和-2；WBC<10、10～25和>25，賦分0、1和2；粘稠或膿性痰液賦分值１8咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：細(xì)胞學(xué)篩選出處細(xì)胞學(xué)檢查（每低倍視野）質(zhì)8基于PCT水平的抗生素治療流程長(zhǎng)期應(yīng)用激素者，痰培養(yǎng)出曲霉菌（20%~30%）取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;不受放療、化療、激素的影響。開始治療6-24h后再次PCT測(cè)定也很有意義，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，則可以考慮停用原有抗生素。四、仔細(xì)分析患者的癥狀特點(diǎn)中華結(jié)核和呼吸雜志，1999糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷重點(diǎn)是實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者粒缺患者（血液病）痰培養(yǎng)出曲霉菌。5ug/L提示可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。SEC<10和WBC>25肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+++~++++或107CFU或保護(hù)性毛刷103CFU；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）》，19979客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果痰培養(yǎng)結(jié)果：

污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？臨床意義：確定意義：痰液或BAL液找到抗酸桿菌或找到肺孢子菌（包囊、滋養(yǎng)體）；粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+++~++++或107CFU或保護(hù)性毛刷103CFU；長(zhǎng)期應(yīng)用激素者，痰培養(yǎng)出曲霉菌（20%~30%）無參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+~++，痰液培養(yǎng)出念珠菌?；赑CT水平的抗生素治療流程9客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果痰培養(yǎng)910客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血培養(yǎng)：盡管肺部感染患者中僅10%會(huì)發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑肺部感染者均應(yīng)留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定肺部感染的致病菌。

10客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血培養(yǎng)：1011其他加強(qiáng)影像學(xué)鑒別診斷能力重點(diǎn)是實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影。磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎等。胸片對(duì)區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45％和92％。曲霉菌感染CT的特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。把握好經(jīng)驗(yàn)性/試驗(yàn)性治療的技巧11其他11暈輪征實(shí)變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學(xué)鑒別暈輪征實(shí)變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學(xué)鑒別1213其他積極穩(wěn)妥行介入性檢查

對(duì)治療無反應(yīng)者經(jīng)氣管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷protectivespecimenbrush,PSB開胸肺活檢open-lungbiopsy，OLB13其他1314血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是一種急性時(shí)相蛋白，一旦發(fā)生感染或創(chuàng)傷組織炎癥反應(yīng)，由IL-6、IL-1及TNF-α刺激肝臟細(xì)胞合成CRP。具有激活補(bǔ)體，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，抑制血小板凝集。不受放療、化療、激素的影響。

CRP正常人血清：0.068~8.2mg/L（兒童、孕婦不同）14血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值C反應(yīng)蛋白（CRP）14C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)155ug/L提示可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。4-6h即可產(chǎn)生，每8h增加1倍，36-50h達(dá)到高峰。SEC<10和WBC>25污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。積極穩(wěn)妥行介入性檢查SEC<25，WBC<25C反應(yīng)蛋白的生理和生化的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；CRP明顯升高（>100mg／L）提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，病毒感染基本不變。的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮SEC<25，WBC<25磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎等。PCT持續(xù)處于高水平則提示肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。臨床意義—感染的診斷與鑒別5ug/L則說明存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議給予抗生素治療。肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項(xiàng)目衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）》，1997C反應(yīng)蛋白的生理和生化

4-6

h即可產(chǎn)生，每8

h增加1倍，36-50

h達(dá)到高峰。在細(xì)胞因子IL-6家族誘導(dǎo)下，CRP在肝中合成迅速。正常合成率為l～10mg／d，急性炎癥時(shí)每天合成超過lg/d。在急性相反應(yīng)高峰時(shí)肝大量合成蛋白，其中20％是合成CRP。當(dāng)IL-6刺激物缺乏時(shí)，在2～4h內(nèi)合成率降至正常。循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結(jié)合，可快速的被清除。肝外合成對(duì)血清水平影響作用很小。5ug/L提示可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。C反應(yīng)蛋16臨床意義—感染的診斷與鑒別CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后6～8h即開始升高，24～48h達(dá)到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。CRP明顯升高（>100mg／L）提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，病毒感染基本不變。作為新生兒感染性疾病的早期診斷。作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷。在風(fēng)濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高。臨床意義—感染的診斷與鑒別CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后6～8h即開1718血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值

降鈣素原（PCT）PCT是由甲狀腺C細(xì)胞合成的一種由115個(gè)氨基酸組成的多肽，炎癥激發(fā)PCT釋放主要有兩種途徑：一種取決于微生物釋放的毒素（內(nèi)毒素），另一種是促炎細(xì)胞因子（IL-16，IL-6）。

PCT檢測(cè)被認(rèn)為是一種診斷細(xì)菌性醫(yī)院獲得性肺炎的有效輔助手段，亦可指導(dǎo)抗生素治療減少用量、縮短療程等。18血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值降鈣素原（PCT）18PCT的臨床意義健康人群PCT<0.1ug/L。PCT<0.25ug/L且無明顯臨床癥狀，則不支持抗生素治療。0.25ug/L<PCT<0.5ug/L提示可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。PCT>0.5ug/L則說明存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議給予抗生素治療。其余非感染因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、燒傷、ARDS等亦可引起PCT升高。PCT的臨床意義健康人群PCT<0.1ug/L。19基于PCT水平的抗生素治療流程開始治療6-24h后再次PCT測(cè)定也很有意義，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，則可以考慮停用原有抗生素。PCT持續(xù)處于高水平則提示肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。PCT水平較低多見于相對(duì)局限性肺部感染。

基于PCT水平的抗生素治療流程開始治療6-24h后再次PC2021PCT與CRP的比較鑒別社區(qū)獲得性肺炎時(shí)PCT較CRP更為實(shí)用以0.5ug/L為界限值，PCT可用于鑒別典型的細(xì)菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP則無法鑒別這二者。PCT在區(qū)分支原體和其他細(xì)菌性肺炎方面的作用強(qiáng)于CRP。2004年的一項(xiàng)Meta分析綜合了其中12項(xiàng)研究結(jié)果：對(duì)住院病人的細(xì)菌性感染的診斷上，PCT較CRP更加敏感(88%:75%)，在區(qū)分細(xì)菌感染和非感染性炎癥方面更有特異性(81%:67%)。ClinInfectDis.2004,39(2):206-217.21PCT與CRP的比較鑒別社區(qū)獲得性肺炎時(shí)PCT較CRP更21SEC<10，WBC>25在風(fēng)濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高。支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結(jié)合，可快速的被清除。粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。SEC=10～25，WBC>252mg/L（兒童、孕婦不同）*SEC:鱗狀上皮細(xì)胞SEC<10、10～25和>25，分別賦分0、-1和-2；糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病C反應(yīng)蛋白的生理和生化二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評(píng)價(jià)鑒別社區(qū)獲得性肺炎時(shí)PCT較CRP更為實(shí)用指唾液或唾液嚴(yán)重污染開胸肺活檢open-lungbiopsy，OLB循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結(jié)合，可快速的被清除。粘稠或膿性痰液賦分值１積極穩(wěn)妥行介入性檢查對(duì)治療無反應(yīng)者中華結(jié)核和呼吸雜志，1999*SEC:鱗狀上皮細(xì)胞SEC<10、10～25和>25，分別賦分0、-1和-2；的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮加強(qiáng)影像學(xué)鑒別診斷能力SEC<10和WBC>25在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;2mg/L（兒童、孕婦不同）SEC=10～25，WBC>254-6h即可產(chǎn)生，每8h增加1倍，36-50h達(dá)到高峰。的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮具有激活補(bǔ)體，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，抑制血小板凝集。在風(fēng)濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高。25ug/L且無明顯臨床癥狀，則不支持抗生素治療。SEC<25，WBC>254-6h即可產(chǎn)生，每8h增加1倍，36-50h達(dá)到高峰。在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;曲霉菌感染CT的特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。在風(fēng)濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高?；赑CT水平的抗生素治療流程污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？SEC<25，WBC<2522血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值

可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）

TREM-1屬于免疫球蛋白家族，參考免疫應(yīng)答反應(yīng)，急性炎癥反應(yīng)時(shí)表達(dá)于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。

SEC<10，WBC>25中華結(jié)核和呼吸雜志，199922血22肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷23優(yōu)選肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷優(yōu)選肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷24重視病史的采集和物理檢查一、宿主免疫功能狀態(tài)的評(píng)估高危因素糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者留置各種導(dǎo)管易引起機(jī)會(huì)性感染

誤吸或易致誤吸因素高齡25重視病史的采集和物理檢查一、宿主免疫功能狀態(tài)的評(píng)估326重視病史的采集和物理檢查二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評(píng)價(jià)如建筑裝修工、油漆、塑料加工、牲畜養(yǎng)殖等，環(huán)境質(zhì)量差的從業(yè)人員容易患原發(fā)性真菌感染，很多環(huán)境粉塵可以導(dǎo)致職業(yè)肺病，外源性過敏性肺泡炎也多與吸入有機(jī)粉塵和某些致病原有關(guān)。三、既往用藥情況輸血相關(guān)性肺損傷、各種抗腫瘤藥（博來霉素）和化療藥物導(dǎo)致的肺損傷、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗風(fēng)濕藥（金制劑）、靶向治療藥等。四、仔細(xì)分析患者的癥狀特點(diǎn)發(fā)熱（熱型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒癥狀4重視病史的采集和物理檢查二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評(píng)價(jià)26肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項(xiàng)目顯微鏡檢查

革蘭染色濕片檢查分枝桿菌檢查肺孢子菌檢查（BAL）肺組織標(biāo)本培養(yǎng)：細(xì)菌與真菌普通菌，厭氧菌，結(jié)核菌，真菌定量/半定量培養(yǎng)免疫學(xué)方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隱球菌抗體：肺吸蟲。。。組織病理學(xué)結(jié)核與其他分枝桿菌真菌（曲霉，隱球菌）分子生物學(xué)核酸檢測(cè)其他27肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項(xiàng)目顯微鏡檢查免疫學(xué)方法52728關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢6關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;2829細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本 應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本 指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少7細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本2930咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：細(xì)胞學(xué)篩選出處細(xì)胞學(xué)檢查（每低倍視野）質(zhì)量判定ManualofClinicalMicrobiology7thd，1999SEC≤10合格中華呼吸病學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999SEC<10和WBC>25合格SEC/WBC<1:2.5合格衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）》，1997SEC<10，WBC>25合格SEC<25，WBC>25合格Bartlett法*總分1～3合格蔡文城《臨床微生物診斷學(xué)》，1996SEC<10，WBC>25適當(dāng)SEC=10～25，WBC>25可接受SEC<25，WBC<25可接受*SEC:鱗狀上皮細(xì)胞SEC<10、10～25和>25，分別賦分0、-1和-2；WBC<10、10～25和>25，賦分0、1和2；粘稠或膿性痰液賦分值１8咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：細(xì)胞學(xué)篩選出處細(xì)胞學(xué)檢查（每低倍視野）質(zhì)30基于PCT水平的抗生素治療流程長(zhǎng)期應(yīng)用激素者，痰培養(yǎng)出曲霉菌（20%~30%）取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;不受放療、化療、激素的影響。開始治療6-24h后再次PCT測(cè)定也很有意義，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，則可以考慮停用原有抗生素。四、仔細(xì)分析患者的癥狀特點(diǎn)中華結(jié)核和呼吸雜志，1999糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷重點(diǎn)是實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。5ug/L提示可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。SEC<10和WBC>25肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+++~++++或107CFU或保護(hù)性毛刷103CFU；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）》，199731客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果痰培養(yǎng)結(jié)果：

污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？臨床意義：確定意義：痰液或BAL液找到抗酸桿菌或找到肺孢子菌（包囊、滋養(yǎng)體）；粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+++~++++或107CFU或保護(hù)性毛刷103CFU；長(zhǎng)期應(yīng)用激素者，痰培養(yǎng)出曲霉菌（20%~30%）無參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+~++，痰液培養(yǎng)出念珠菌?；赑CT水平的抗生素治療流程9客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果痰培養(yǎng)3132客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血培養(yǎng)：盡管肺部感染患者中僅10%會(huì)發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑肺部感染者均應(yīng)留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定肺部感染的致病菌。

10客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血培養(yǎng)：3233其他加強(qiáng)影像學(xué)鑒別診斷能力重點(diǎn)是實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影。磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎等。胸片對(duì)區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45％和92％。曲霉菌感染CT的特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。把握好經(jīng)驗(yàn)性/試驗(yàn)性治療的技巧11其他33暈輪征實(shí)變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學(xué)鑒別暈輪征實(shí)變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學(xué)鑒別3435其他積極穩(wěn)妥行介入性檢查

對(duì)治療無反應(yīng)者經(jīng)氣管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷protectivespecimenbrush,PSB開胸肺活檢open-lungbiopsy，OLB13其他3536血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是一種急性時(shí)相蛋白，一旦發(fā)生感染或創(chuàng)傷組織炎癥反應(yīng)，由IL-6、IL-1及TNF-α刺激肝臟細(xì)胞合成CRP。具有激活補(bǔ)體，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，抑制血小板凝集。不受放療、化療、激素的影響。

CRP正常人血清：0.068~8.2mg/L（兒童、孕婦不同）14血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值C反應(yīng)蛋白（CRP）36C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)375ug/L提示可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。4-6h即可產(chǎn)生，每8h增加1倍，36-50h達(dá)到高峰。SEC<10和WBC>25污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。積極穩(wěn)妥行介入性檢查SEC<25，WBC<25C反應(yīng)蛋白的生理和生化的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；CRP明顯升高（>100mg／L）提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，病毒感染基本不變。的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮SEC<25，WBC<25磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎等。PCT持續(xù)處于高水平則提示肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。臨床意義—感染的診斷與鑒別5ug/L則說明存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議給予抗生素治療。肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項(xiàng)目衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）》，1997C反應(yīng)蛋白的生理和生化

4-6

h即可產(chǎn)生，每8

h增加1倍，36-50

h達(dá)到高峰。在細(xì)胞因子IL-6家族誘導(dǎo)下，CRP在肝中合成迅速。正常合成率為l～10mg／d，急性炎癥時(shí)每天合成超過lg/d。在急性相反應(yīng)高峰時(shí)肝大量合成蛋白，其中20％是合成CRP。當(dāng)IL-6刺激物缺乏時(shí)，在2～4h內(nèi)合成率降至正常。循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結(jié)合，可快速的被清除。肝外合成對(duì)血清水平影響作用很小。5ug/L提示可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。C反應(yīng)蛋38臨床意義—感染的診斷與鑒別CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后6～8h即開始升高，24～48h達(dá)到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。CRP明顯升高（>100mg／L）提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，病毒感染基本不變。作為新生兒感染性疾病的早期診斷。作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷。在風(fēng)濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高。臨床意義—感染的診斷與鑒別CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后6～8h即開3940血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值

降鈣素原（PCT）PCT是由甲狀腺C細(xì)胞合成的一種由115個(gè)氨基酸組成的多肽，炎癥激發(fā)PCT釋放主要有兩種途徑：一種取決于微生物釋放的毒素（內(nèi)毒素），另一種是促炎細(xì)胞因子（IL-16，IL-6）。

PCT檢測(cè)被認(rèn)為是一種診斷細(xì)菌性醫(yī)院獲得性肺炎的有效輔助手段，亦可指導(dǎo)抗生素治療減少用量、縮短療程等。18血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值降鈣素原（PCT）40PCT的臨床意義健康人群PCT<0.1ug/L。PCT<0.25ug/L且無明顯臨床癥狀，則不支持抗生素治療。0.25ug/L<PCT<0.5ug/L提示可能為細(xì)菌性感染，可給與抗生素治療。PCT>0.5ug/L則說明存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議給予抗生素治療。其余非感染因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、燒傷、ARDS等亦可引起PCT升高。PCT的臨床意義健康人群PCT<0.1ug/L。41基于PCT水平的抗生素治療流程開始治療6-24h后再次PCT測(cè)定也很有意義，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，則可以考慮停用原有抗生素。PCT持續(xù)處于高水平則提示肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。PCT水平較低多見于相對(duì)局限性肺部感染。

基于PCT水平的抗生素治療流程開始治療6-24h后再次PC4243PCT與CRP的比較鑒別社區(qū)獲得性肺炎時(shí)PCT較CRP更為實(shí)用以0.5ug/L為界限值，PCT可用于鑒別典型的細(xì)菌性肺炎