體液平衡的監(jiān)控-課件

體液平衡的監(jiān)控

Thesupervisionofbodyfluidequilibrium體液平衡的監(jiān)控Thesupervisionofbo教學(xué)目的要求了解：體液平衡的監(jiān)測(cè)熟悉：基礎(chǔ)理論：水，電解質(zhì)，酸堿平衡基本概念：第三間隙、晶體滲透壓、膠體滲透壓、殘余陰離子、BE、SB、PaCO2、[HCO3-]掌握：體液平衡失常的處理原則教學(xué)目的要求了解：體液平衡的基本內(nèi)容四個(gè)重要內(nèi)容容量平衡細(xì)胞外液量變化電解質(zhì)平衡成分的改變及分布變化濃度平衡滲透濃度變化酸堿平衡代酸、呼酸、代堿、呼堿體液平衡的基本內(nèi)容四個(gè)重要內(nèi)容體液60％(男)55％(女)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)40%(男)35%(女)細(xì)胞外液(ECF)20%血漿5%組織間液15%功能性細(xì)胞外液13-14%非功能性細(xì)胞外液1-2%第一節(jié)概述體液的分布體液細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞外液(ECF)血漿組織間液功能性細(xì)年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿新生兒8035405嬰兒7040255兒童6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187一、不同年齡人群的體液分布(體重％)年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液功能性細(xì)胞外液能與血漿進(jìn)行交換，并取得平衡，維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡作用的細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液胸、腹膜液、房水、淋巴液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化道分泌液、尿液、汗液等，具有生理功能第三間隙(thethirdspace)部分被滯留或交換很緩慢和體液所在區(qū)域或部位稱(chēng)第三間隙手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥可使ECF轉(zhuǎn)移分布到損傷區(qū)域或感染組織中，引起局部水腫；內(nèi)臟血管床擴(kuò)張淤血；體液淤滯于腔體內(nèi)(一)相關(guān)概念功能性細(xì)胞外液(一)相關(guān)概念水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素氮等不同部位的構(gòu)成比例不同ICF和ECF內(nèi)電解質(zhì)濃度差別最大組織間液較血漿中的蛋白質(zhì)含量低體液的組成水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素氮等體液的組成(二)電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)組成及其量和分布保持在一定范圍內(nèi)的平衡細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等正常血漿滲透壓為290～310mmol/LNa＋

Cl－

HCO3－

蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-蛋白質(zhì)(二)電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)組成及其量和分布保持在一定范圍

電解質(zhì)血漿細(xì)胞內(nèi)液（骨胳?。┙M織間液陽(yáng)離子

Na+14210

145

K+4.11594.1Mg2+1401Ca2+2.4<12.4總計(jì)149.5209152.5陰離子Cl-1043

117HCO3-24727.1蛋白質(zhì)1445<0.1其它7.51548.4總計(jì)149.5209152.5不同的組織所含電解質(zhì)濃度有差異血漿中的蛋白質(zhì)等物質(zhì)能夠結(jié)合離子而影響濃度測(cè)定不同部位體液內(nèi)電解質(zhì)濃度（mmol/L）電解質(zhì)血漿細(xì)二、水和電解質(zhì)與滲透平衡的關(guān)系機(jī)體的滲透平衡主要發(fā)生在：由細(xì)胞膜分隔的ECF與ICF之間在ECF與ICF之間起滲透作用的主要物質(zhì)是無(wú)機(jī)鹽，Na+在ECF中的含量幾乎占一半，是ECF滲透性的主要決定者K+主要決定ICF的滲透性由毛細(xì)血管壁分隔的血漿與ISF之間蛋白質(zhì)不易通過(guò)毛細(xì)血管壁，蛋白質(zhì)(尤其白蛋白)是血漿與ISF之間起滲透作用的主要物質(zhì)二、水和電解質(zhì)與滲透平衡的關(guān)系機(jī)體的滲透平衡主要發(fā)生在：體液的滲透作用滲透(osmosis)—必須有溶質(zhì)存在要有只能透過(guò)溶劑而不能透過(guò)溶質(zhì)或能透過(guò)小分子而不能透過(guò)大分子的半透膜

體液的滲透作用滲透(osmosis)—血漿滲透克分子濃度的單位重量滲克分子濃度(osmolality)mOsm/kg容積滲克分子濃度(osmolarity)mOsm/L概念有別，但臨床差異常被忽略血漿滲透克分子濃度的單位重量滲克分子濃度(osmol晶體滲透壓(crystalosmoticpressure)——小分子顆粒，如無(wú)機(jī)離子和不解離的溶質(zhì)(如尿素、葡萄糖等)所產(chǎn)生滲透壓的總和血漿晶體滲透壓的98％由電解質(zhì)產(chǎn)生，其中Na+幾乎占一半膠體滲透壓（colloidalosmoticpressureCOP）——由分子量大于30,000的大分子提供血漿膠體滲透壓的83％由白蛋白產(chǎn)生，人體正常膠體滲透壓約為25mmHg晶膠本滲透壓晶體滲透壓(crystalosmoticpressure體液滲透平衡失常有兩種狀態(tài)造成晶體滲透壓的主要是鈉離子，滲透濃度變化常伴有體液容量的變化。體液滲透平衡失?？杀憩F(xiàn)為以下幾種類(lèi)型：低滲狀態(tài)低鈉、低蛋白血癥、水中毒高滲狀態(tài)鈉過(guò)載、脫水體液滲透平衡失常有兩種狀態(tài)造成晶體滲透壓的主要是鈉離子，滲透三、水電解質(zhì)與酸堿平衡的關(guān)系相互聯(lián)系、相互依存、互為因果亨-哈方程式、電中性定律、等滲透濃度定律三、水電解質(zhì)與酸堿平衡的關(guān)系相互聯(lián)系、相互依存、互為因果(一)基本定律一個(gè)公式二個(gè)定律(一)基本定律一個(gè)公式1、Henderson-Hasselbach方程式又稱(chēng)：代謝-呼吸相關(guān)方程式三量相關(guān)方程式肺-腎相關(guān)方程式1、Henderson-Hasselbach方程式又稱(chēng)：2、電中性定律電解質(zhì)溶液中，陰陽(yáng)電荷數(shù)相等血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液中的陰陽(yáng)電荷數(shù)相等2、電中性定律電解質(zhì)溶液中，陰陽(yáng)電荷數(shù)相等3、等滲透濃度定律相互能進(jìn)行水交換的機(jī)體各區(qū)間內(nèi)滲透濃度相等若血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液的某一區(qū)間滲透濃度有所增高，必然導(dǎo)致水從低滲區(qū)域向高滲區(qū)域移動(dòng)，直到三個(gè)區(qū)間出現(xiàn)新的平衡，達(dá)到一個(gè)新水平的等滲透濃度為止3、等滲透濃度定律相互能進(jìn)行水交換的機(jī)體各區(qū)間內(nèi)滲透濃度相等二、血漿陰陽(yáng)離子對(duì)照?qǐng)DNa+142104Cl-24HCO3-14Pr-K+48RAMg+1.5Ca2+2.5BBp二、血漿陰陽(yáng)離子對(duì)照?qǐng)D24HCO3-14Pr-K+4Mg+1酸堿平衡的調(diào)節(jié)肺的呼吸排出CO2，降低血中的PaCO2，即調(diào)節(jié)血中的H2CO3

腎的排泄酸堿平衡調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制為：Na+-H+交換，排H+產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4+排出HCO3-重吸收尿的酸化，排H+酸堿平衡的調(diào)節(jié)肺的呼吸酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系BE可以反映[HCO3-]的變化凈量[HCO3-]與[Cl-]呈逆向變化關(guān)系陰離子間隙(RA)增加提示代酸K+與H+關(guān)系密切，鈉-鉀交換與鈉-氫交換互相競(jìng)爭(zhēng)：細(xì)胞外[H+]增高---酸中毒---高[K+]血癥細(xì)胞外[H+]減少---堿中毒---低[K+]血癥細(xì)胞外[K+]增高---酸中毒，反常性堿性尿細(xì)胞外[K+]減少---堿中毒，反常性酸性尿酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系BE可以反映[HCO3-]的變化凈第二節(jié)體液平衡的監(jiān)測(cè)一、體液量的監(jiān)測(cè)病史一般監(jiān)測(cè)癥狀、體征、HR、BP、體重、尿量/比重特殊監(jiān)測(cè)CVPPCWPX-ray、B超、CT、MRI第二節(jié)體液平衡的監(jiān)測(cè)一、體液量的監(jiān)測(cè)二、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及非電解質(zhì)正常濃度范圍和異常改變程度血清濃度降低正常范圍升高

重度中度中度重度Na+(mmol/L)<120120～130135～145155～70>170K+(mmol/L)<2.52.5～3.03.5～5.46.5～8.0>8.0Ca2+(mmol/L)<1.61.6～2.12.2～2.63.0～3.7>3.7Cl-(mmol/L)<8080～9096～106115～130>130CO2(mmol/L)<1010～2025～3035～45>45pH<7.07.0～7.157.35～7.457.5～7.6>7.6蛋白質(zhì)(g/L)30～4560～80

葡萄糖(mmol/L)<1.11.11～2.223.3～5.016.6～33.3>33.3血尿素氮(mmol/L)2.9～7.517.8～35.7>35.7

二、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及非電解質(zhì)正常濃度范圍和異常改變程三、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)pH正常人體動(dòng)脈血：7.35-7.45pHa<7.35：酸血癥pHa>7.45：堿血癥7.35≤pHa≤7.45：正常或代償狀態(tài)三、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)pH[BHCO3]血中碳酸氫鹽的濃度實(shí)際碳酸氫鹽濃度(AB)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度(SB)血溫37℃，Hb充分氧合，經(jīng)PCO2=40mmHg的氣體平衡后的碳酸氫鹽濃度正常值：24mmol/LAB受PCO2影響AB=SB：代謝性酸堿紊亂AB<SB：呼吸性堿中毒AB>SB：呼吸性酸中毒[BHCO3]血中碳酸氫鹽的濃度PCO2PACO2=PaCO2PCO2反映肺的通氣功能呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)正常值：36-44mmHg氣血比例失調(diào)、通氣不足或過(guò)度、CO2產(chǎn)生增加、換氣/通氣功能障礙均可影響PCO2PCO2PACO2=PaCO2BB、BE、BDBB緩沖堿，即具有緩沖作用的陰離子總和正常值：45-52mmHgBE/BD堿超/堿缺，標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血漿或全血滴定到7.4時(shí)所需的酸或酸的量正常值：±3mmHg>3mmHg，代堿<-3mmHg，代酸BB、BE、BDBB四、滲透濃度監(jiān)測(cè)(一)晶體滲透壓(二)膠體滲透壓有效滲透分子與無(wú)效滲透分子四、滲透濃度監(jiān)測(cè)(一)晶體滲透壓第三節(jié)體液平衡失常的處理原則水、電解質(zhì)平衡失常Na+平衡失常K+平衡失常體液滲透濃度失常低滲狀態(tài)高滲狀態(tài)酸堿平衡失常第三節(jié)體液平衡失常的處理原則水、電解質(zhì)平衡失常低鈉血癥(hyponatremia)<135mmol/L。這是臨床上最常見(jiàn)的水、電解質(zhì)代謝紊亂之一原因鈉丟失過(guò)多：過(guò)度出汗、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷和利尿藥的應(yīng)用等。水潴留過(guò)多：如腎衰、抗利尿激素釋放不當(dāng)綜合征（SIADH）一、水鈉代謝紊亂

低鈉血癥(hyponatremia)一、水鈉代謝紊亂總體鈉不減少高脂、高蛋白血癥等不溶性物質(zhì)在血漿中增多過(guò)多高張葡萄糖、甘露醇引起細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外所致低鈉血癥總體鈉減少利尿藥的應(yīng)用SIADH：非生理性因素刺激作用下（非血漿滲透壓的增高或血容量的減少）引起抗利尿激素釋放增加，常見(jiàn)支氣管肺癌重建滲透穩(wěn)態(tài)(resetosmostat)病因分析總體鈉不減少病因分析主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，腦細(xì)胞水腫急性(<48h)和慢性(>48h)慢性癥狀輕急性表現(xiàn)主要為頭痛、惡心、嘔吐、無(wú)力、木僵、驚厥、昏迷臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，腦細(xì)胞水腫臨床表現(xiàn)血清鈉濃度低于135mmol/L鑒別腎性和非腎性鈉丟失——尿鈉 >20mmol/L——腎性鈉丟失<15mmol/L——鈉、水潴留

診斷血清鈉濃度低于135mmol/L診斷低鈉血癥的病因和診斷流程低鈉血癥的病因和診斷流程急性低Na+血癥的治療要點(diǎn)目標(biāo)——腫脹腦細(xì)胞回縮，控制抽搐和昏迷等神經(jīng)癥狀應(yīng)用高張NaCl溶液

慢性低Na+血癥的治療原發(fā)病的治療區(qū)別總體鈉是否缺少，分別對(duì)癥處理寧慢勿急，切勿一蹴而就

低Na+的治療急性低Na+血癥的治療要點(diǎn)低Na+的治療高Na+血癥（Hypernatremia）

血清Na+濃度>145mmol/L

高鈉血癥多伴有血漿滲透濃度升高，整個(gè)機(jī)體含鈉量可升高、正?；蚪档停珽CF容量可正常、減少或增加高Na+血癥（Hypernatremia）血清Na+濃主要原因是機(jī)體攝入水不足、失水大于失鈉或鈉攝入過(guò)量高Na+病因主要原因是機(jī)體攝入水不足、失水大于失鈉或鈉攝入過(guò)量高Na臨床上最常見(jiàn)的一種類(lèi)型是高鈉血癥伴有ECF量減少，鈉與水均丟失，但失水大于失鈉，形成高滲性脫水

低血壓，心率加快，中心靜脈壓降低高鈉血癥導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水，將出現(xiàn)CNS癥狀與體征，表現(xiàn)為嗜睡或精神狀態(tài)改變，可發(fā)生昏迷和驚厥高Na+的臨床表現(xiàn)臨床上最常見(jiàn)的一種類(lèi)型是高鈉血癥伴有ECF量減少，鈉與水均丟高Na+的診斷145mmol/L高Na+的診斷145mmol/L主要是補(bǔ)水，逐步糾正高鈉血癥切記不要糾正過(guò)快——腦水腫高Na+的治療

主要是補(bǔ)水，逐步糾正高鈉血癥高Na+的治療高鈉血癥伴有ECF容量正常體內(nèi)缺水量(L)=體重(kg)×0.6×(測(cè)得血清鈉值÷140-1)高鈉血癥伴有ECF容量減少先給予生理鹽水糾正血容量，當(dāng)血容量基本恢復(fù)后，再用5%葡萄糖液補(bǔ)充所缺的水，調(diào)整血清鈉的濃度，使其逐步恢復(fù)正常高鈉血癥伴有ECF容量增多在以5%葡萄糖液補(bǔ)水稀釋血清鈉濃度的同時(shí)，輔用袢利尿藥，排鈉利尿，使血清鈉和機(jī)體含水量都得到糾正若患者伴腎功能衰竭，用透析方法糾正高Na+的補(bǔ)液原則高鈉血癥伴有ECF容量正常高Na+的補(bǔ)液原則二、鉀平衡失常(PotassiumInbalance)體內(nèi)鉀總量50mmol/kgICF(150~160mmol/L)，98%ECF56mmol(3.5~5.5mmol/L)，2%低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L二、鉀平衡失常(PotassiumInbalance)體內(nèi)鉀的生理功能參與、維持細(xì)胞的正常代謝維持ICF的滲透壓和酸鹼平衡維持Neuromuscular組織興奮性維持心肌正常功能(抑制心肌興奮性)鉀的生理功能參與、維持細(xì)胞的正常代謝鉀的生理作用與代謝通過(guò)以下機(jī)制精細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的穩(wěn)態(tài)Na+、K+-ATP酶兒茶酚胺血糖和胰島素血鉀濃度運(yùn)動(dòng)腎臟對(duì)鉀平衡的調(diào)節(jié)作用

鉀的生理作用與代謝通過(guò)以下機(jī)制精細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的穩(wěn)態(tài)(一)低鉀血癥（hypokalemia）

血鉀低于3.5mmol/L輕度3.0～3.4mmol/L中度2.5～2.9mmol/L重度<2.5mmol/L(一)低鉀血癥（hypokalemia）血鉀低于3.5m鉀的攝入不足鉀的丟失過(guò)多胃腸丟失腎性鉀丟失(鹽皮質(zhì)激素的分泌過(guò)多或過(guò)多使用利尿藥)鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)堿中毒、胰島素治療、應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌和低鉀引起的周期性麻痹手術(shù)應(yīng)激可使鉀濃度降低約0.5mmol/L，兒茶酚胺類(lèi)藥物如異丙腎上腺素、特布他林、腎上腺素等均可降低血K+水平β2受體激動(dòng)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病的病人以及需心血管支持的重癥病人

低鉀的病因

鉀的攝入不足低鉀的病因與低鉀程度有關(guān)，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，血清鉀一般在3mmol/L以下神經(jīng)肌肉癥狀骨胳肌表現(xiàn)為肌無(wú)力，嚴(yán)重者累及呼吸肌，可出現(xiàn)軟癱和呼吸肌麻痹，腹脹、便秘和麻痹性腸梗阻心臟癥狀低鉀的臨床表現(xiàn)

與低鉀程度有關(guān)，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，血清鉀一般在3mmol/L以影響心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極，其特征性改變是心室復(fù)極延遲。ST段低平，T波低平或倒置，u波增高達(dá)lmv以上，P-R和Q-T間期延長(zhǎng),傳導(dǎo)減慢，易發(fā)生各種類(lèi)型的心律失常低鉀的EKG改變影響心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極，其特征性改變是心室復(fù)極延遲。ST段低鉀血癥的臨床表現(xiàn)肌無(wú)力消化道功能障礙：腸麻痹心臟功能異常：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常腎損害多尿、夜尿和煩渴酸堿失衡細(xì)胞內(nèi)酸中毒ECF堿中毒代謝性堿中毒：反常性酸性尿EKG變化T波降低、變寬，雙相倒置，ST段壓低，Q-T延長(zhǎng)，U波低鉀血癥的臨床表現(xiàn)肌無(wú)力診斷病史臨床表現(xiàn)血K+EKG

診斷病史低鉀血癥的治療病因治療缺鉀量的評(píng)估血清K+低于3.5mmol/L時(shí)，體內(nèi)缺鉀量約為300～400mmol,若血清鉀為2.1mmol/L，缺鉀量約為400～800mmol補(bǔ)充的鉀在細(xì)胞內(nèi)外達(dá)到平衡約需15～18小時(shí)，宜邊補(bǔ)充邊復(fù)查，逐步糾正血鉀水平低鉀血癥的治療病因治療口服鉀鹽：輕度低鉀血癥靜脈滴注補(bǔ)鉀：多采用10%氯化鉀。1g氯化鉀含鉀量為13mmol

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖,同時(shí)進(jìn)行血清鉀監(jiān)測(cè)鉀鹽溶解于生理鹽水內(nèi)補(bǔ)充頑固性低鉀血癥往往伴有低鎂血癥，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂方可糾正周?chē)o脈補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)6g/L，速度不宜過(guò)快，否則會(huì)引起局部靜脈疼痛、靜脈炎和血栓形成

補(bǔ)鉀的方法

口服鉀鹽：輕度低鉀血癥補(bǔ)鉀的方法高鉀血癥(Hyperkalemia)

血清鉀大于5.5mmol/L病因

高鉀血癥(Hyperkalemia)血清鉀大于5.5mmo高鉀血癥的臨床表現(xiàn)神志淡漠、遲鈍、嗜睡、昏迷，感覺(jué)異常與低鉀血癥一樣可有肢體軟弱無(wú)力，主要累及骨骼肌，甚至產(chǎn)生肌麻痹、腱反射減低或消失嚴(yán)重高鉀：微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊最危險(xiǎn)的是高血鉀可致心搏驟停血鉀濃度超過(guò)7mmol/L，都會(huì)有EKG的異常變化高鉀血癥的臨床表現(xiàn)神志淡漠、遲鈍、嗜睡、昏迷，感覺(jué)異常典型高鉀EKG改變傳導(dǎo)阻滯及各種快速性室性心律失常，室顫和停搏T波高而尖Q-T間期延長(zhǎng)QRS增寬P-R間期延長(zhǎng)典型高鉀EKG改變傳導(dǎo)阻滯及各種快速性室性心律失常，室顫和停診斷病史高鉀血癥常見(jiàn)于腎功能衰竭，嚴(yán)重?cái)D壓傷，燒傷等病人。麻醉中如對(duì)此類(lèi)病人或神經(jīng)肌肉癱瘓病人誤用琥珀酰膽堿可致高血鉀

血清鉀濃度高于5.5mmol/LEKG診斷病史治療高鉀血癥一經(jīng)診斷(有導(dǎo)致心搏突然停止的危險(xiǎn))，應(yīng)積極予以治療治療原則：限制鉀的攝入促進(jìn)鉀的排泄以及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移拮抗鉀的心肌毒性作用：10％葡萄糖酸鈣治療高鉀血癥一經(jīng)診斷(有導(dǎo)致心搏突然停止的危險(xiǎn))，應(yīng)積拮抗K+對(duì)心肌的毒性作用當(dāng)發(fā)生心律失常時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣或5%的氯化鈣10ml緩慢靜注伴低鈉時(shí)，可用3%-5%的氯化鈉100-150ml靜滴；心、腎功能不全慎用促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)靜滴葡萄糖-胰島素液，一般用10%葡萄糖500ml+胰島素12.5u(4-5g糖：1U)用5%碳酸氫鈉100-150ml靜脈滴注，可促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)手術(shù)中過(guò)度通氣促使K+排出體外應(yīng)用排鉀利尿藥透析治療原發(fā)病降低血清鉀濃度的措施拮抗K+對(duì)心肌的毒性作用降低血清鉀濃度的措施三酸堿平衡失調(diào)的診治機(jī)體正常pH：7.35—7.45人體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要有三種方式緩沖、代償和糾正三酸堿平衡失調(diào)的診治機(jī)體正常pH：7.35—7.45開(kāi)放性緩沖對(duì)碳酸-碳酸氫鈉非開(kāi)放性緩沖對(duì)磷酸二氫鈉-磷酸氫二鈉血漿蛋白酸-血漿蛋白根還原血紅蛋白酸-還原血紅蛋白根氧合血紅蛋白酸-氧合血紅蛋白根

緩沖開(kāi)放性緩沖對(duì)緩沖肺的代償性調(diào)節(jié)增加或減少CO2的排出腎的代償性調(diào)節(jié)則排出H＋和回收HCO3-或保留H＋和排出HCO3-來(lái)實(shí)現(xiàn)的“肺快腎慢”代償作用是有限度的代償是機(jī)體的一種生理性反應(yīng)代償作用以重要臟器功能為基礎(chǔ)代償肺的代償性調(diào)節(jié)代償酸堿平衡的呼吸代償酸堿平衡的呼吸代償酸堿平衡的腎臟代償酸堿平衡的腎臟代償分析酸堿平衡失調(diào)的基本要點(diǎn)四個(gè)基本指標(biāo)pH、PaCO2、BE或HCO3-及RA分析酸堿平衡失調(diào)的基本要點(diǎn)四個(gè)基本指標(biāo)PaCO2反映呼吸性因素原發(fā)性呼吸功能障礙引發(fā)PaCO2的改變正常值：36～44mmHg意義PaCO2是反映肺泡通氣量的可靠指標(biāo)，也是判斷酸堿失衡的一個(gè)重要指標(biāo)當(dāng)PaCO2<35mmHg時(shí)，稱(chēng)低CO2血癥或低碳酸血癥。其意義為：通氣過(guò)度，呼吸性堿中毒的原發(fā)反應(yīng)，或代謝性酸中毒的代償反應(yīng)當(dāng)PaCO2>45mmHg時(shí)，CO2潴留，稱(chēng)高CO2血癥或高碳酸血癥。其意義為：通氣不足，呼吸性酸中毒的原發(fā)反應(yīng)，或代謝性堿中毒的代償反應(yīng)PaCO2反映呼吸性因素原發(fā)性呼吸功能障礙引發(fā)PaCO2的改BE/HCO3-反映代謝性因素原發(fā)性固定酸或堿的得失引發(fā)[HCO3-]的改變正常值：BE：±3mmol/L[HCO3-]：24±3mmol/L

意義：BE排除了呼吸因素，是代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。正值增加一般提示為代謝性堿中毒，負(fù)值增加為代謝性酸中毒。但是在急性呼吸性酸中毒時(shí)，BE可以為負(fù)值

BE/HCO3-反映代謝性因素原發(fā)性固定酸或堿的得失引發(fā)[H一、代謝性酸中毒臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)主要病因堿性物質(zhì)丟失過(guò)多酸性物質(zhì)過(guò)多腎功能不全代謝性酸中毒的代償臨床表現(xiàn)

輕度代謝性酸中毒可無(wú)明顯癥狀重癥病人a.中樞b.呼吸c(diǎn).心血管診斷一、代謝性酸中毒臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)代謝性酸中毒的治療病因治療：首位不必應(yīng)用堿性藥物輕度代酸([HCO3-]為16～18mmol/L)?？勺孕屑m正低血容量性休克可伴有代酸，經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾正休克對(duì)[HCO3-]<10mmol/L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療計(jì)算公式的實(shí)際價(jià)值？必要時(shí)補(bǔ)鉀邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒代謝性酸中毒的治療病因治療：首位二、代謝性堿中毒臨床少見(jiàn)主要原因有：胃液?jiǎn)适н^(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多缺鉀利尿劑的作用機(jī)體對(duì)代堿的代償氧合血紅蛋白解離曲線左移臨床表現(xiàn)容量不足，低鉀、低氯診斷

二、代謝性堿中毒臨床少見(jiàn)代謝性堿中毒治療治療原發(fā)病液體治療對(duì)喪失胃液所致代堿，輸?shù)葷B鹽水或糖鹽水，須同時(shí)補(bǔ)給氯化鉀(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀)嚴(yán)重堿中毒(HCO3-45～50mmol/L,pH>7.65)氯化胺：1-2g，口服，tid；必要時(shí)0.8%iv.drip稀鹽酸：10%，HCl，稀釋40倍，口服鹽酸精氨酸徹底治愈堿中毒：關(guān)鍵是解除病因(如完全性幽門(mén)梗阻)代謝性堿中毒治療治療原發(fā)病三、呼吸性酸中毒肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥常見(jiàn)原因機(jī)體對(duì)呼吸性酸中毒的代償臨床表現(xiàn)和診斷三、呼吸性酸中毒肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成呼吸性酸中毒的治療盡快治療原發(fā)病因采取積極措施改善病人的通氣功能呼吸機(jī)的使用呼吸性酸中毒的治療盡快治療原發(fā)病因四、呼吸性堿中毒由于肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，以致血PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血pH上升通氣過(guò)度的原因：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、CNS疾病、低氧血癥、肝衰竭，以及機(jī)械通氣過(guò)度代償臨床表現(xiàn)和診斷四、呼吸性堿中毒由于肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，呼吸性堿中毒的治療積極治療原發(fā)疾病用紙袋罩住口鼻，增加死腔系呼吸機(jī)使用不當(dāng)所造成的通氣過(guò)度，應(yīng)調(diào)整功呼吸頻率及潮氣量危重病人或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的呼吸急促，可用藥物阻斷其自主呼吸，由呼吸機(jī)進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮o助呼吸呼吸性堿中毒的治療積極治療原發(fā)疾病復(fù)合性酸堿平衡失調(diào)呼酸不可能合并呼堿，但代酸卻可能合并代堿復(fù)合性酸堿平衡失調(diào)呼酸不可能合并呼堿，但代酸卻可能合并代堿四手術(shù)病人的體液平衡與管理體液補(bǔ)充量的評(píng)估術(shù)中所需要的液體量基礎(chǔ)生理需要量術(shù)前累計(jì)丟失量術(shù)中繼續(xù)損失量藥物性擴(kuò)張量第三間隙缺失量術(shù)后需要量基礎(chǔ)需要量術(shù)后額外丟失量四手術(shù)病人的體液平衡與管理體液補(bǔ)充量的評(píng)估液體的基礎(chǔ)需要量年齡(y)需要量(ml/kg.d)青年16－3040成年25－5535高齡55－6530超高齡＞6525正常人體每天約2500ml。此基礎(chǔ)需要量與是否進(jìn)行手術(shù)無(wú)關(guān)，但與代謝狀態(tài)相關(guān)。麻醉期間基礎(chǔ)代謝率通常降低約10％，故對(duì)水的需要量接近基礎(chǔ)值液體的基礎(chǔ)需要量年齡(y)需要量(ml/k禁食期間基礎(chǔ)需要量(ml)＝基礎(chǔ)需要量/24×禁食時(shí)間(h)禁食期間基礎(chǔ)需要量禁食期間基礎(chǔ)需要量(ml)禁食期間基礎(chǔ)需要量術(shù)前累計(jì)丟失量因疾病因素引起的體液丟失，過(guò)度出汗或失血等應(yīng)特別注意其液體額外丟失量的補(bǔ)充還應(yīng)兼顧電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的糾正，應(yīng)正確估計(jì)其丟失量注意隱蔽的體液丟失低位腸梗阻時(shí)可達(dá)6～7L術(shù)前累計(jì)丟失量因疾病因素引起的體液丟失，過(guò)度出汗或失血等應(yīng)特失血與容量復(fù)蘇出血量<5ml/kg：?jiǎn)渭冎惠斪⒕w液(一般為出血量的3倍)即可充分代償出血量在5～l0ml/kg：若病人原來(lái)無(wú)貧血，用電解質(zhì)溶液也可維持血容量出血量10～20ml/kg：則應(yīng)使用膠體液及電解質(zhì)溶液維持血容量當(dāng)出血量>20ml/kg或血細(xì)胞比積(Hct)<20％：則在補(bǔ)充電解質(zhì)溶液的同時(shí)必須輸血失血與容量復(fù)蘇出血量<5ml/kg：?jiǎn)渭冎惠斪⒕w液(一般3、術(shù)中額外丟失量：術(shù)中第三間隙形成可潴留大量液體，體液潴留量與手術(shù)部位有關(guān)，以上腹部手術(shù)為顯著，每公斤體重可達(dá)10～15ml蒸發(fā)導(dǎo)致體液丟失，成人腹腔臟器表面積可超過(guò)2m2，其蒸發(fā)量可超過(guò)正常皮膚的不顯性失水量，相當(dāng)于每小時(shí)0.8-1.2ml/hr漏出液導(dǎo)致體液丟失，主要指手術(shù)創(chuàng)面組織液和淋巴液的流失3、術(shù)中額外丟失量：術(shù)中第三間隙形成可潴留大量液體，體液潴留4．術(shù)后所需要的體液量基礎(chǔ)需要量術(shù)后額外丟失量：體溫每增加1℃需水量增加約2ml/kg。正常情況下不顯性失水24小時(shí)內(nèi)約為l0ml/kg，微汗可使失水增至11-17ml/kg，大汗則>35ml/kg。當(dāng)室溫在29℃以上時(shí)，病人每天需水量應(yīng)增加500ml。4．術(shù)后所需要的體液量基礎(chǔ)需要量5、麻醉和手術(shù)對(duì)體液需要量的影響CEA、降壓等因素使麻醉后液體超負(fù)荷帶來(lái)并發(fā)癥專(zhuān)科手術(shù)對(duì)體液需要量的影響：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，體外循環(huán)手術(shù)5、麻醉和手術(shù)對(duì)體液需要量的影響CEA、降壓等因素使麻醉后液麻醉手術(shù)后體液補(bǔ)充量的計(jì)算體液補(bǔ)充量=術(shù)中需要量+術(shù)后需要量-術(shù)中已補(bǔ)充的量術(shù)中需要量1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)前額外丟失量：失血、體液丟失等3、術(shù)中額外丟失量：失血、體液丟失、潴留、蒸發(fā)、漏出等術(shù)后需要量1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)后額外丟失量：引流、潴留、蒸發(fā)等3、麻醉對(duì)需要量的影響4、專(zhuān)科手術(shù)的特殊影響：TURP綜合癥等麻醉手術(shù)后體液補(bǔ)充量的計(jì)算體液補(bǔ)充量=術(shù)中需要量+術(shù)后需確定輸入成分晶體液既能補(bǔ)充血容量，又能補(bǔ)充ECF及電解質(zhì)，有利于休克后腎功能衰竭的防治，但易產(chǎn)生組織水腫。晶體液有0.9％氯化鈉，平衡鹽溶液等膠體液血漿擴(kuò)容效應(yīng)顯著，輸入后大部分留在血管內(nèi)，小分于膠體液開(kāi)始時(shí)也有利尿作用，大分子膠體液可存留在血管內(nèi)維持血容量，如與高滲晶體液并用更有利于擴(kuò)容治療常用的膠體液有血液、白蛋白制劑、右旋糖酐、羥乙基淀粉、琥珀明膠、尿聯(lián)明膠確定輸入成分晶體液輸液順序和速度輸液的順序主要根據(jù)病情確定大量出血時(shí)應(yīng)盡早輸血輸液的速度取決于：體液缺失的程度，特別是有效循環(huán)血容量和ECF缺失的程度輸入液體的品種病情，特別是心、肺和腎功能監(jiān)測(cè)結(jié)果輸液順序和速度輸液的順序主要根據(jù)病情確定輸血目的適應(yīng)癥全血紅細(xì)胞制劑濃縮RBC洗滌RBC冰凍RBC血小板白細(xì)胞凝血因子血漿蛋白輸血目的血小板病人臨床癥狀或體征的觀察呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)精神癥狀觀察肌力的改變有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

術(shù)中輸液的監(jiān)測(cè)

病人臨床癥狀或體征的觀察術(shù)中輸液的監(jiān)測(cè)思考題動(dòng)脈血酸堿平衡監(jiān)測(cè)的幾個(gè)重要指標(biāo)的正常參考值及其意義pH、[HCO3-]、PCO2、BE低鉀或高鉀的臨床表現(xiàn)及治療原則與措施代酸、代堿和呼酸、呼堿的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則圍術(shù)期液體治療時(shí)如何估計(jì)液體量思考題動(dòng)脈血酸堿平衡監(jiān)測(cè)的幾個(gè)重要指標(biāo)的正常參考值及其意義End.謝謝大家！End.謝謝大家！體液平衡的監(jiān)控

Thesupervisionofbodyfluidequilibrium體液平衡的監(jiān)控Thesupervisionofbo教學(xué)目的要求了解：體液平衡的監(jiān)測(cè)熟悉：基礎(chǔ)理論：水，電解質(zhì)，酸堿平衡基本概念：第三間隙、晶體滲透壓、膠體滲透壓、殘余陰離子、BE、SB、PaCO2、[HCO3-]掌握：體液平衡失常的處理原則教學(xué)目的要求了解：體液平衡的基本內(nèi)容四個(gè)重要內(nèi)容容量平衡細(xì)胞外液量變化電解質(zhì)平衡成分的改變及分布變化濃度平衡滲透濃度變化酸堿平衡代酸、呼酸、代堿、呼堿體液平衡的基本內(nèi)容四個(gè)重要內(nèi)容體液60％(男)55％(女)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)40%(男)35%(女)細(xì)胞外液(ECF)20%血漿5%組織間液15%功能性細(xì)胞外液13-14%非功能性細(xì)胞外液1-2%第一節(jié)概述體液的分布體液細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞外液(ECF)血漿組織間液功能性細(xì)年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿新生兒8035405嬰兒7040255兒童6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187一、不同年齡人群的體液分布(體重％)年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液功能性細(xì)胞外液能與血漿進(jìn)行交換，并取得平衡，維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡作用的細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液胸、腹膜液、房水、淋巴液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化道分泌液、尿液、汗液等，具有生理功能第三間隙(thethirdspace)部分被滯留或交換很緩慢和體液所在區(qū)域或部位稱(chēng)第三間隙手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥可使ECF轉(zhuǎn)移分布到損傷區(qū)域或感染組織中，引起局部水腫；內(nèi)臟血管床擴(kuò)張淤血；體液淤滯于腔體內(nèi)(一)相關(guān)概念功能性細(xì)胞外液(一)相關(guān)概念水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素氮等不同部位的構(gòu)成比例不同ICF和ECF內(nèi)電解質(zhì)濃度差別最大組織間液較血漿中的蛋白質(zhì)含量低體液的組成水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素氮等體液的組成(二)電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)組成及其量和分布保持在一定范圍內(nèi)的平衡細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等正常血漿滲透壓為290～310mmol/LNa＋

Cl－

HCO3－

蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-蛋白質(zhì)(二)電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)組成及其量和分布保持在一定范圍

電解質(zhì)血漿細(xì)胞內(nèi)液（骨胳?。┙M織間液陽(yáng)離子

Na+14210

145

K+4.11594.1Mg2+1401Ca2+2.4<12.4總計(jì)149.5209152.5陰離子Cl-1043

117HCO3-24727.1蛋白質(zhì)1445<0.1其它7.51548.4總計(jì)149.5209152.5不同的組織所含電解質(zhì)濃度有差異血漿中的蛋白質(zhì)等物質(zhì)能夠結(jié)合離子而影響濃度測(cè)定不同部位體液內(nèi)電解質(zhì)濃度（mmol/L）電解質(zhì)血漿細(xì)二、水和電解質(zhì)與滲透平衡的關(guān)系機(jī)體的滲透平衡主要發(fā)生在：由細(xì)胞膜分隔的ECF與ICF之間在ECF與ICF之間起滲透作用的主要物質(zhì)是無(wú)機(jī)鹽，Na+在ECF中的含量幾乎占一半，是ECF滲透性的主要決定者K+主要決定ICF的滲透性由毛細(xì)血管壁分隔的血漿與ISF之間蛋白質(zhì)不易通過(guò)毛細(xì)血管壁，蛋白質(zhì)(尤其白蛋白)是血漿與ISF之間起滲透作用的主要物質(zhì)二、水和電解質(zhì)與滲透平衡的關(guān)系機(jī)體的滲透平衡主要發(fā)生在：體液的滲透作用滲透(osmosis)—必須有溶質(zhì)存在要有只能透過(guò)溶劑而不能透過(guò)溶質(zhì)或能透過(guò)小分子而不能透過(guò)大分子的半透膜

體液的滲透作用滲透(osmosis)—血漿滲透克分子濃度的單位重量滲克分子濃度(osmolality)mOsm/kg容積滲克分子濃度(osmolarity)mOsm/L概念有別，但臨床差異常被忽略血漿滲透克分子濃度的單位重量滲克分子濃度(osmol晶體滲透壓(crystalosmoticpressure)——小分子顆粒，如無(wú)機(jī)離子和不解離的溶質(zhì)(如尿素、葡萄糖等)所產(chǎn)生滲透壓的總和血漿晶體滲透壓的98％由電解質(zhì)產(chǎn)生，其中Na+幾乎占一半膠體滲透壓（colloidalosmoticpressureCOP）——由分子量大于30,000的大分子提供血漿膠體滲透壓的83％由白蛋白產(chǎn)生，人體正常膠體滲透壓約為25mmHg晶膠本滲透壓晶體滲透壓(crystalosmoticpressure體液滲透平衡失常有兩種狀態(tài)造成晶體滲透壓的主要是鈉離子，滲透濃度變化常伴有體液容量的變化。體液滲透平衡失常可表現(xiàn)為以下幾種類(lèi)型：低滲狀態(tài)低鈉、低蛋白血癥、水中毒高滲狀態(tài)鈉過(guò)載、脫水體液滲透平衡失常有兩種狀態(tài)造成晶體滲透壓的主要是鈉離子，滲透三、水電解質(zhì)與酸堿平衡的關(guān)系相互聯(lián)系、相互依存、互為因果亨-哈方程式、電中性定律、等滲透濃度定律三、水電解質(zhì)與酸堿平衡的關(guān)系相互聯(lián)系、相互依存、互為因果(一)基本定律一個(gè)公式二個(gè)定律(一)基本定律一個(gè)公式1、Henderson-Hasselbach方程式又稱(chēng)：代謝-呼吸相關(guān)方程式三量相關(guān)方程式肺-腎相關(guān)方程式1、Henderson-Hasselbach方程式又稱(chēng)：2、電中性定律電解質(zhì)溶液中，陰陽(yáng)電荷數(shù)相等血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液中的陰陽(yáng)電荷數(shù)相等2、電中性定律電解質(zhì)溶液中，陰陽(yáng)電荷數(shù)相等3、等滲透濃度定律相互能進(jìn)行水交換的機(jī)體各區(qū)間內(nèi)滲透濃度相等若血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液的某一區(qū)間滲透濃度有所增高，必然導(dǎo)致水從低滲區(qū)域向高滲區(qū)域移動(dòng)，直到三個(gè)區(qū)間出現(xiàn)新的平衡，達(dá)到一個(gè)新水平的等滲透濃度為止3、等滲透濃度定律相互能進(jìn)行水交換的機(jī)體各區(qū)間內(nèi)滲透濃度相等二、血漿陰陽(yáng)離子對(duì)照?qǐng)DNa+142104Cl-24HCO3-14Pr-K+48RAMg+1.5Ca2+2.5BBp二、血漿陰陽(yáng)離子對(duì)照?qǐng)D24HCO3-14Pr-K+4Mg+1酸堿平衡的調(diào)節(jié)肺的呼吸排出CO2，降低血中的PaCO2，即調(diào)節(jié)血中的H2CO3

腎的排泄酸堿平衡調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制為：Na+-H+交換，排H+產(chǎn)生NH3與H+結(jié)合成NH4+排出HCO3-重吸收尿的酸化，排H+酸堿平衡的調(diào)節(jié)肺的呼吸酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系BE可以反映[HCO3-]的變化凈量[HCO3-]與[Cl-]呈逆向變化關(guān)系陰離子間隙(RA)增加提示代酸K+與H+關(guān)系密切，鈉-鉀交換與鈉-氫交換互相競(jìng)爭(zhēng)：細(xì)胞外[H+]增高---酸中毒---高[K+]血癥細(xì)胞外[H+]減少---堿中毒---低[K+]血癥細(xì)胞外[K+]增高---酸中毒，反常性堿性尿細(xì)胞外[K+]減少---堿中毒，反常性酸性尿酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系BE可以反映[HCO3-]的變化凈第二節(jié)體液平衡的監(jiān)測(cè)一、體液量的監(jiān)測(cè)病史一般監(jiān)測(cè)癥狀、體征、HR、BP、體重、尿量/比重特殊監(jiān)測(cè)CVPPCWPX-ray、B超、CT、MRI第二節(jié)體液平衡的監(jiān)測(cè)一、體液量的監(jiān)測(cè)二、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及非電解質(zhì)正常濃度范圍和異常改變程度血清濃度降低正常范圍升高

重度中度中度重度Na+(mmol/L)<120120～130135～145155～70>170K+(mmol/L)<2.52.5～3.03.5～5.46.5～8.0>8.0Ca2+(mmol/L)<1.61.6～2.12.2～2.63.0～3.7>3.7Cl-(mmol/L)<8080～9096～106115～130>130CO2(mmol/L)<1010～2025～3035～45>45pH<7.07.0～7.157.35～7.457.5～7.6>7.6蛋白質(zhì)(g/L)30～4560～80

葡萄糖(mmol/L)<1.11.11～2.223.3～5.016.6～33.3>33.3血尿素氮(mmol/L)2.9～7.517.8～35.7>35.7

二、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及非電解質(zhì)正常濃度范圍和異常改變程三、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)pH正常人體動(dòng)脈血：7.35-7.45pHa<7.35：酸血癥pHa>7.45：堿血癥7.35≤pHa≤7.45：正?；虼鷥敔顟B(tài)三、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)pH[BHCO3]血中碳酸氫鹽的濃度實(shí)際碳酸氫鹽濃度(AB)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度(SB)血溫37℃，Hb充分氧合，經(jīng)PCO2=40mmHg的氣體平衡后的碳酸氫鹽濃度正常值：24mmol/LAB受PCO2影響AB=SB：代謝性酸堿紊亂AB<SB：呼吸性堿中毒AB>SB：呼吸性酸中毒[BHCO3]血中碳酸氫鹽的濃度PCO2PACO2=PaCO2PCO2反映肺的通氣功能呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)正常值：36-44mmHg氣血比例失調(diào)、通氣不足或過(guò)度、CO2產(chǎn)生增加、換氣/通氣功能障礙均可影響PCO2PCO2PACO2=PaCO2BB、BE、BDBB緩沖堿，即具有緩沖作用的陰離子總和正常值：45-52mmHgBE/BD堿超/堿缺，標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血漿或全血滴定到7.4時(shí)所需的酸或酸的量正常值：±3mmHg>3mmHg，代堿<-3mmHg，代酸BB、BE、BDBB四、滲透濃度監(jiān)測(cè)(一)晶體滲透壓(二)膠體滲透壓有效滲透分子與無(wú)效滲透分子四、滲透濃度監(jiān)測(cè)(一)晶體滲透壓第三節(jié)體液平衡失常的處理原則水、電解質(zhì)平衡失常Na+平衡失常K+平衡失常體液滲透濃度失常低滲狀態(tài)高滲狀態(tài)酸堿平衡失常第三節(jié)體液平衡失常的處理原則水、電解質(zhì)平衡失常低鈉血癥(hyponatremia)<135mmol/L。這是臨床上最常見(jiàn)的水、電解質(zhì)代謝紊亂之一原因鈉丟失過(guò)多：過(guò)度出汗、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷和利尿藥的應(yīng)用等。水潴留過(guò)多：如腎衰、抗利尿激素釋放不當(dāng)綜合征（SIADH）一、水鈉代謝紊亂

低鈉血癥(hyponatremia)一、水鈉代謝紊亂總體鈉不減少高脂、高蛋白血癥等不溶性物質(zhì)在血漿中增多過(guò)多高張葡萄糖、甘露醇引起細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外所致低鈉血癥總體鈉減少利尿藥的應(yīng)用SIADH：非生理性因素刺激作用下（非血漿滲透壓的增高或血容量的減少）引起抗利尿激素釋放增加，常見(jiàn)支氣管肺癌重建滲透穩(wěn)態(tài)(resetosmostat)病因分析總體鈉不減少病因分析主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，腦細(xì)胞水腫急性(<48h)和慢性(>48h)慢性癥狀輕急性表現(xiàn)主要為頭痛、惡心、嘔吐、無(wú)力、木僵、驚厥、昏迷臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，腦細(xì)胞水腫臨床表現(xiàn)血清鈉濃度低于135mmol/L鑒別腎性和非腎性鈉丟失——尿鈉 >20mmol/L——腎性鈉丟失<15mmol/L——鈉、水潴留

診斷血清鈉濃度低于135mmol/L診斷低鈉血癥的病因和診斷流程低鈉血癥的病因和診斷流程急性低Na+血癥的治療要點(diǎn)目標(biāo)——腫脹腦細(xì)胞回縮，控制抽搐和昏迷等神經(jīng)癥狀應(yīng)用高張NaCl溶液

慢性低Na+血癥的治療原發(fā)病的治療區(qū)別總體鈉是否缺少，分別對(duì)癥處理寧慢勿急，切勿一蹴而就

低Na+的治療急性低Na+血癥的治療要點(diǎn)低Na+的治療高Na+血癥（Hypernatremia）

血清Na+濃度>145mmol/L

高鈉血癥多伴有血漿滲透濃度升高，整個(gè)機(jī)體含鈉量可升高、正?；蚪档停珽CF容量可正常、減少或增加高Na+血癥（Hypernatremia）血清Na+濃主要原因是機(jī)體攝入水不足、失水大于失鈉或鈉攝入過(guò)量高Na+病因主要原因是機(jī)體攝入水不足、失水大于失鈉或鈉攝入過(guò)量高Na臨床上最常見(jiàn)的一種類(lèi)型是高鈉血癥伴有ECF量減少，鈉與水均丟失，但失水大于失鈉，形成高滲性脫水

低血壓，心率加快，中心靜脈壓降低高鈉血癥導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水，將出現(xiàn)CNS癥狀與體征，表現(xiàn)為嗜睡或精神狀態(tài)改變，可發(fā)生昏迷和驚厥高Na+的臨床表現(xiàn)臨床上最常見(jiàn)的一種類(lèi)型是高鈉血癥伴有ECF量減少，鈉與水均丟高Na+的診斷145mmol/L高Na+的診斷145mmol/L主要是補(bǔ)水，逐步糾正高鈉血癥切記不要糾正過(guò)快——腦水腫高Na+的治療

主要是補(bǔ)水，逐步糾正高鈉血癥高Na+的治療高鈉血癥伴有ECF容量正常體內(nèi)缺水量(L)=體重(kg)×0.6×(測(cè)得血清鈉值÷140-1)高鈉血癥伴有ECF容量減少先給予生理鹽水糾正血容量，當(dāng)血容量基本恢復(fù)后，再用5%葡萄糖液補(bǔ)充所缺的水，調(diào)整血清鈉的濃度，使其逐步恢復(fù)正常高鈉血癥伴有ECF容量增多在以5%葡萄糖液補(bǔ)水稀釋血清鈉濃度的同時(shí)，輔用袢利尿藥，排鈉利尿，使血清鈉和機(jī)體含水量都得到糾正若患者伴腎功能衰竭，用透析方法糾正高Na+的補(bǔ)液原則高鈉血癥伴有ECF容量正常高Na+的補(bǔ)液原則二、鉀平衡失常(PotassiumInbalance)體內(nèi)鉀總量50mmol/kgICF(150~160mmol/L)，98%ECF56mmol(3.5~5.5mmol/L)，2%低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L二、鉀平衡失常(PotassiumInbalance)體內(nèi)鉀的生理功能參與、維持細(xì)胞的正常代謝維持ICF的滲透壓和酸鹼平衡維持Neuromuscular組織興奮性維持心肌正常功能(抑制心肌興奮性)鉀的生理功能參與、維持細(xì)胞的正常代謝鉀的生理作用與代謝通過(guò)以下機(jī)制精細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的穩(wěn)態(tài)Na+、K+-ATP酶兒茶酚胺血糖和胰島素血鉀濃度運(yùn)動(dòng)腎臟對(duì)鉀平衡的調(diào)節(jié)作用

鉀的生理作用與代謝通過(guò)以下機(jī)制精細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的穩(wěn)態(tài)(一)低鉀血癥（hypokalemia）

血鉀低于3.5mmol/L輕度3.0～3.4mmol/L中度2.5～2.9mmol/L重度<2.5mmol/L(一)低鉀血癥（hypokalemia）血鉀低于3.5m鉀的攝入不足鉀的丟失過(guò)多胃腸丟失腎性鉀丟失(鹽皮質(zhì)激素的分泌過(guò)多或過(guò)多使用利尿藥)鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)堿中毒、胰島素治療、應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌和低鉀引起的周期性麻痹手術(shù)應(yīng)激可使鉀濃度降低約0.5mmol/L，兒茶酚胺類(lèi)藥物如異丙腎上腺素、特布他林、腎上腺素等均可降低血K+水平β2受體激動(dòng)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病的病人以及需心血管支持的重癥病人

低鉀的病因

鉀的攝入不足低鉀的病因與低鉀程度有關(guān)，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，血清鉀一般在3mmol/L以下神經(jīng)肌肉癥狀骨胳肌表現(xiàn)為肌無(wú)力，嚴(yán)重者累及呼吸肌，可出現(xiàn)軟癱和呼吸肌麻痹，腹脹、便秘和麻痹性腸梗阻心臟癥狀低鉀的臨床表現(xiàn)

與低鉀程度有關(guān)，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，血清鉀一般在3mmol/L以影響心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極，其特征性改變是心室復(fù)極延遲。ST段低平，T波低平或倒置，u波增高達(dá)lmv以上，P-R和Q-T間期延長(zhǎng),傳導(dǎo)減慢，易發(fā)生各種類(lèi)型的心律失常低鉀的EKG改變影響心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極，其特征性改變是心室復(fù)極延遲。ST段低鉀血癥的臨床表現(xiàn)肌無(wú)力消化道功能障礙：腸麻痹心臟功能異常：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常腎損害多尿、夜尿和煩渴酸堿失衡細(xì)胞內(nèi)酸中毒ECF堿中毒代謝性堿中毒：反常性酸性尿EKG變化T波降低、變寬，雙相倒置，ST段壓低，Q-T延長(zhǎng)，U波低鉀血癥的臨床表現(xiàn)肌無(wú)力診斷病史臨床表現(xiàn)血K+EKG

診斷病史低鉀血癥的治療病因治療缺鉀量的評(píng)估血清K+低于3.5mmol/L時(shí)，體內(nèi)缺鉀量約為300～400mmol,若血清鉀為2.1mmol/L，缺鉀量約為400～800mmol補(bǔ)充的鉀在細(xì)胞內(nèi)外達(dá)到平衡約需15～18小時(shí)，宜邊補(bǔ)充邊復(fù)查，逐步糾正血鉀水平低鉀血癥的治療病因治療口服鉀鹽：輕度低鉀血癥靜脈滴注補(bǔ)鉀：多采用10%氯化鉀。1g氯化鉀含鉀量為13mmol

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖,同時(shí)進(jìn)行血清鉀監(jiān)測(cè)鉀鹽溶解于生理鹽水內(nèi)補(bǔ)充頑固性低鉀血癥往往伴有低鎂血癥，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂方可糾正周?chē)o脈補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)6g/L，速度不宜過(guò)快，否則會(huì)引起局部靜脈疼痛、靜脈炎和血栓形成

補(bǔ)鉀的方法

口服鉀鹽：輕度低鉀血癥補(bǔ)鉀的方法高鉀血癥(Hyperkalemia)

血清鉀大于5.5mmol/L病因

高鉀血癥(Hyperkalemia)血清鉀大于5.5mmo高鉀血癥的臨床表現(xiàn)神志淡漠、遲鈍、嗜睡、昏迷，感覺(jué)異常與低鉀血癥一樣可有肢體軟弱無(wú)力，主要累及骨骼肌，甚至產(chǎn)生肌麻痹、腱反射減低或消失嚴(yán)重高鉀：微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊最危險(xiǎn)的是高血鉀可致心搏驟停血鉀濃度超過(guò)7mmol/L，都會(huì)有EKG的異常變化高鉀血癥的臨床表現(xiàn)神志淡漠、遲鈍、嗜睡、昏迷，感覺(jué)異常典型高鉀EKG改變傳導(dǎo)阻滯及各種快速性室性心律失常，室顫和停搏T波高而尖Q-T間期延長(zhǎng)QRS增寬P-R間期延長(zhǎng)典型高鉀EKG改變傳導(dǎo)阻滯及各種快速性室性心律失常，室顫和停診斷病史高鉀血癥常見(jiàn)于腎功能衰竭，嚴(yán)重?cái)D壓傷，燒傷等病人。麻醉中如對(duì)此類(lèi)病人或神經(jīng)肌肉癱瘓病人誤用琥珀酰膽堿可致高血鉀

血清鉀濃度高于5.5mmol/LEKG診斷病史治療高鉀血癥一經(jīng)診斷(有導(dǎo)致心搏突然停止的危險(xiǎn))，應(yīng)積極予以治療治療原則：限制鉀的攝入促進(jìn)鉀的排泄以及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移拮抗鉀的心肌毒性作用：10％葡萄糖酸鈣治療高鉀血癥一經(jīng)診斷(有導(dǎo)致心搏突然停止的危險(xiǎn))，應(yīng)積拮抗K+對(duì)心肌的毒性作用當(dāng)發(fā)生心律失常時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣或5%的氯化鈣10ml緩慢靜注伴低鈉時(shí)，可用3%-5%的氯化鈉100-150ml靜滴；心、腎功能不全慎用促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)靜滴葡萄糖-胰島素液，一般用10%葡萄糖500ml+胰島素12.5u(4-5g糖：1U)用5%碳酸氫鈉100-150ml靜脈滴注，可促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)手術(shù)中過(guò)度通氣促使K+排出體外應(yīng)用排鉀利尿藥透析治療原發(fā)病降低血清鉀濃度的措施拮抗K+對(duì)心肌的毒性作用降低血清鉀濃度的措施三酸堿平衡失調(diào)的診治機(jī)體正常pH：7.35—7.45人體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要有三種方式緩沖、代償和糾正三酸堿平衡失調(diào)的診治機(jī)體正常pH：7.35—7.45開(kāi)放性緩沖對(duì)碳酸-碳酸氫鈉非開(kāi)放性緩沖對(duì)磷酸二氫鈉-磷酸氫二鈉血漿蛋白酸-血漿蛋白根還原血紅蛋白酸-還原血紅蛋白根氧合血紅蛋白酸-氧合血紅蛋白根

緩沖開(kāi)放性緩沖對(duì)緩沖肺的代償性調(diào)節(jié)增加或減少CO2的排出腎的代償性調(diào)節(jié)則排出H＋和回收HCO3-或保留H＋和排出HCO3-來(lái)實(shí)現(xiàn)的“肺快腎慢”代償作用是有限度的代償是機(jī)體的一種生理性反應(yīng)代償作用以重要臟器功能為基礎(chǔ)代償肺的代償性調(diào)節(jié)代償酸堿平衡的呼吸代償酸堿平衡的呼吸代償酸堿平衡的腎臟代償酸堿平衡的腎臟代償分析酸堿平衡失調(diào)的基本要點(diǎn)四個(gè)基本指標(biāo)pH、PaCO2、BE或HCO3-及RA分析酸堿平衡失調(diào)的基本要點(diǎn)四個(gè)基本指標(biāo)PaCO2反映呼吸性因素原發(fā)性呼吸功能障礙引發(fā)PaCO2的改變正常值：36～44mmHg意義PaCO2是反映肺泡通氣量的可靠指標(biāo)，也是判斷酸堿失衡的一個(gè)重要指標(biāo)當(dāng)PaCO2<35mmHg時(shí)，稱(chēng)低CO2血癥或低碳酸血癥。其意義為：通氣過(guò)度，呼吸性堿中毒的原發(fā)反應(yīng)，或代謝性酸中毒的代償反應(yīng)當(dāng)PaCO2>45mmHg時(shí)，CO2潴留，稱(chēng)高CO2血癥或高碳酸血癥。其意義為：通氣不足，呼吸性酸中毒的原發(fā)反應(yīng)，或代謝性堿中毒的代償反應(yīng)PaCO2反映呼吸性因素原發(fā)性呼吸功能障礙引發(fā)PaCO2的改BE/HCO3-反映代謝性因素原發(fā)性固定酸或堿的得失引發(fā)[HCO3-]的改變正常值：BE：±3mmol/L[HCO3-]：24±3mmol/L

意義：BE排除了呼吸因素，是代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。正值增加一般提示為代謝性堿中毒，負(fù)值增加為代謝性酸中毒。但是在急性呼吸性酸中毒時(shí)，BE可以為負(fù)值

BE/HCO3-反映代謝性因素原發(fā)性固定酸或堿的得失引發(fā)[H一、代謝性酸中毒臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)主要病因堿性物質(zhì)丟失過(guò)多酸性物質(zhì)過(guò)多腎功能不全代謝性酸中毒的代償臨床表現(xiàn)

輕度代謝性酸中毒可無(wú)明顯癥狀重癥病人a.中樞b.呼吸c(diǎn).心血管診斷一、代謝性酸中毒臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)代謝性酸中毒的治療病因治療：首位不必應(yīng)用堿性藥物輕度代酸([HCO3-]為16～18mmol/L)常可自行糾正低血容量性休克可伴有代酸，經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾正休克對(duì)[HCO3-]<10mmol/L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療計(jì)算公式的實(shí)際價(jià)值？必要時(shí)補(bǔ)鉀邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒代謝性酸中毒的治療病因治療：首位二、代謝性堿中毒臨床少見(jiàn)主要原因有：胃液?jiǎn)适н^(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多缺鉀利尿劑的作用機(jī)體對(duì)代堿的代償氧合血紅蛋白解離曲線左移臨床表現(xiàn)容量不足，低鉀、低氯診斷

二、代謝性堿中毒臨床少見(jiàn)代謝性堿中毒治