賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療

賁門失馳緩癥的概述賁門失馳緩癥的治療方法賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療:機械擴張和肉毒毒素注射賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療小結(jié)第一頁，共二十五頁。

賁門失馳緩癥（Achalasia，AC）是一種少見的食管動力障礙性疾病。其特征為食管下段括約肌（LES）松弛異常和食管體部缺乏推進性蠕動。目前病因尚未明確。研究表明，AC存在食管壁內(nèi)肌間神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞減少或缺如。第二頁，共二十五頁。由于LES松馳障礙，使食物通過受阻，大量食物潴留于食管內(nèi)，常繼發(fā)食管炎、食管潰瘍，甚至食管癌。AC常見的臨床癥狀有吞咽困難、反食、胸骨后疼痛和繼發(fā)吸入性肺部并發(fā)癥等。第三頁，共二十五頁。賁門失馳緩癥的概述賁門失馳緩癥的治療方法賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療:機械擴張和肉毒毒素注射賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療小結(jié)第四頁，共二十五頁。賁門失弛緩癥的治療藥物治療：鈣拮抗劑、硝酸酯類。手術(shù)治療：Heller手術(shù)。內(nèi)鏡治療：機械擴張治療和肉毒毒素注射治療，以其微創(chuàng)、簡便、高效日益受到臨床青睞。第五頁，共二十五頁。賁門失馳緩癥的概述賁門失馳緩癥的治療方法賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療:機械擴張和肉毒毒素注射賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療小結(jié)第六頁，共二十五頁。內(nèi)鏡下機械擴張治療

治療原理：通過各種擴張器或手段，如探條、氣囊、水囊及高頻電肌切開、食管支架等，用外力強行擴張失去弛緩的食管下括約肌，使其部分肌纖維斷裂，達到類似外科手術(shù)肌切開的效果。國內(nèi)外以氣囊擴張治療應用報道最多，以下重點介紹內(nèi)鏡下氣囊擴張治療。第七頁，共二十五頁。內(nèi)鏡下氣囊擴張治療國外報道氣囊擴張治療療效為60%~85%，復發(fā)率5.3%~19.0%，75%患者一次擴張可維持5年以上。目前內(nèi)鏡下氣囊擴張治療逐漸成為AC的首選治療方法。第八頁，共二十五頁。氣囊擴張治療—病例選擇病例選擇：主要應明確診斷是AC,術(shù)前常規(guī)胃腸鋇餐檢查及胃鏡檢查，注意排除賁門和胃底的腫瘤。有條件者，術(shù)前行食管下段壓力測定。禁忌癥有嚴重心肺疾病、出凝血功能障礙、有食管穿孔史、食管下段憩室。第九頁，共二十五頁。第十頁，共二十五頁。第十一頁，共二十五頁。氣囊擴張治療—術(shù)前是否鎮(zhèn)靜?術(shù)前是否應用鎮(zhèn)靜劑？一般術(shù)前15分鐘肌注安定5~10mg、山莨菪堿10mg，必要時肌注度冷丁50~100mg。有報道在清靜麻醉下行氣囊擴張治療，以減輕病人痛苦，提高病人治療依從性。也有人主張術(shù)前不用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中通過觀察病人胸痛程度來調(diào)節(jié)氣囊壓力。病人的胸痛忍耐程度分四度：I度，有輕微疼痛；II度，疼痛明顯；III度，疼痛劇烈，可以忍受；IV度，疼痛劇烈，無法忍受。氣囊注氣時，通常控制在II度~III度以內(nèi)。第十二頁，共二十五頁。氣囊擴張治療—氣囊選擇擴張氣囊的選擇：要求氣囊在擴張時直徑足夠大，且在一定的強度下不變形。Wienbeck等提出擴張治療中氣囊直徑應＞3.0cm，在加壓過程中氣囊最細部位直徑應＞2.5cm，才能保證療效。國內(nèi)外最常用的氣囊為RigiflexABD，其特點是擴張時最大直徑固定，不隨壓力的增加而進一步擴張，始終保持固定的圓柱形。該氣囊有三種規(guī)格，直徑分別為3.0cm、3.5cm和4.0cm，長度均為10cm。根據(jù)國人身高特點，一般選擇直徑3.5cm的氣囊。第十三頁，共二十五頁。氣囊擴張治療—氣囊壓力大小?氣囊壓力的控制：為了達到治療目的，氣囊壓力應達到8~10pis。一般提倡逐漸加壓擴張法，先給予3~5pis的低壓力擴張，然后再過渡到治療所需的8~10pis，避免突然用力擴張，以最大限度地降低食管穿孔這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。大直徑氣囊低壓力擴張能否減少食管穿孔發(fā)生率？第十四頁，共二十五頁。氣囊擴張治療—X線或胃鏡下?X線電透下或胃鏡直視下行氣囊擴張？主要是擴張氣囊定位問題。RigiflexABD氣囊有10cm長，內(nèi)有四個不透X線的金屬標記，便于X線電透下定位。在胃鏡下很方便測量賁門距門齒的距離，氣囊放入后還可在胃鏡直視下調(diào)整位置。越來越多的報道，在胃鏡直視下行氣囊擴張治療，避免接觸X線，操作較為方便，且可實時監(jiān)測氣囊擴張過程。第十五頁，共二十五頁。氣囊擴張治療—并發(fā)癥預防氣囊擴張治療最為嚴重并發(fā)癥是食管穿孔。術(shù)后應嚴密觀察患者有無嚴重胸痛、呼吸困難及發(fā)熱等癥狀，必要時行食管碘液造影X線檢查，以明確有無食管穿孔。對于小的穿孔，可采取內(nèi)科保守治療，必要時放置帶膜食管支架；大的穿孔則需外科手術(shù)治療。個別病人長期隨訪發(fā)現(xiàn)胃食管反流，是否與氣囊過度擴張有關？值得進一步探討。第十六頁，共二十五頁。RigiflexABD氣囊第十七頁，共二十五頁。AC內(nèi)鏡下氣囊擴張治療術(shù)前第十八頁，共二十五頁。AC內(nèi)鏡下氣囊擴張治療術(shù)中第十九頁，共二十五頁。AC內(nèi)鏡下氣囊擴張治療術(shù)后第二十頁，共二十五頁。賁門失馳緩癥的概述賁門失馳緩癥的治療方法賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療:機械擴張和肉毒毒素注射賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療小結(jié)第二十一頁，共二十五頁。肉毒毒素（Botulinumtoxin，BT）是肉毒梭菌產(chǎn)生的外毒素，按其抗原不同分為A~G七型，其中對A型的研究較多。BT作用于運動神經(jīng)末梢神經(jīng)肌接頭，抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)沖動傳遞，導致肌肉松馳和麻痹。第二十二頁，共二十五頁。治療原理：BT作為一種神經(jīng)肌肉膽堿能阻斷劑，局部注射，可以降低食管下括約肌的興奮性膽堿能神經(jīng)支配，松馳LES從而緩解AC癥狀。第二十三頁，共二十五頁。國外報道，A型肉毒毒素（BTXA）注射治療AC即時有效率為90%，3個月有效率為65%，療效維持時間平均1.3年。國內(nèi)的報道，大多應用BTXA（衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所生產(chǎn)），注射點選擇在賁門齒狀線上方0.5~1cm，分4點注射，每點20U/1ml