小兒急性肺損傷課件

小兒急性肺損傷(AcuteLungInjury)診斷和綜合治療

概論定義：各種原因引起的肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生特征性的病理改變而出現(xiàn)的臨床綜合征病理特點(diǎn)：肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為廣泛肺水腫和微小肺不張病理生理：肺內(nèi)分流增加和肺順應(yīng)性下降臨床表現(xiàn)：低氧血癥、X線特征性改變(雙肺彌漫性浸潤)、從輕到重連續(xù)改變病因各種原因的休克嚴(yán)重感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、霉菌、結(jié)核嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)創(chuàng)傷、肺挫傷、廣泛肺損傷、頭部創(chuàng)傷等溺水、誤吸吸入有害氣體：NO2、SO2、NH3、氯氣、光氣、煙霧藥物中毒代謝紊亂血液異常：DIC、大量輸血、體外循環(huán)其他：結(jié)締組織病、惡性腫瘤等診斷標(biāo)準(zhǔn)先有引起ARDS的原發(fā)病，同時(shí)具有非心源性缺血性呼吸困難，呼吸急促一般口罩吸氧法(3～5L/minFiO2=0.4)，缺氧不改善X線攝片肺部早期改變不明顯，或紋理增厚，或網(wǎng)狀陰影，中、晚期可見程度不同彌漫性浸潤陰影血?dú)夥治觯何隖iO2>0.6時(shí)，PaO2<7.98kPa(<60mmHg)，PaCO2早期降低，晚期升高重癥肺炎具有以下條件者可考慮合并ARDS：病程中或一度好轉(zhuǎn)后，呼吸困難又明顯加重，臨床癥狀與體征不相符；羅音突然廣泛或增多者；肺炎病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)廣泛浸潤，或增厚陰影；血?dú)夥治鰞H有PaO2降低，PaCO2早期降低，晚期升高；一般方法給氧無效，未能解除發(fā)紺和呼吸困難癥狀；有效的鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿等藥物不能改善病情(1987年8月全國兒科危重病學(xué)術(shù)研討會(huì))分級(jí)ARDS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)RDS正常ALI綜合治療積極治療原發(fā)病盡快消除引起ALI的病因非感染性疾病進(jìn)行對(duì)癥治療感染性疾病針對(duì)病原菌及藥敏結(jié)果選用1～2種有效抗菌素ALI綜合治療機(jī)械通氣和呼吸道護(hù)理給氧、氣道正壓、分泌物吸引首選持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣與呼氣末正壓通氣(CPAP/PEEP)防止和減輕肺泡萎縮增加功能殘氣量、改善通氣和肺順應(yīng)性壓力3～5cmH2O開始，最大10～15cmH2OFiO2維持在0.4～0.5間歇正壓通氣(IPPV)ALI綜合治療ECMO體外膜肺優(yōu)點(diǎn)：可較長時(shí)間維持氣體交換以取代肺的呼吸功能，使肺損傷得以修復(fù)缺點(diǎn)：需特殊設(shè)備、價(jià)格昂貴，創(chuàng)傷性，應(yīng)用受限制肺表面活性物質(zhì)替代治療肺表面活性物質(zhì)PS降低是小氣道功能異常和喘息發(fā)作的重要原因肺泡：維持肺泡表面張力，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張；防止液體在肺泡積聚及自毛細(xì)血管轉(zhuǎn)移到間質(zhì)，防止肺水腫；保持肺泡上皮通透性完整；協(xié)同吞噬細(xì)胞發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞反應(yīng)性，并有助于粘液排出和異物顆粒清除，具有防御功能氣道：降低表面張力，避免小氣道萎陷；維持氣道液體動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，抑制粘膜水腫；降低氣道分泌物粘稠度，促進(jìn)纖毛功能，防止分泌物積聚，從而降低小氣道阻力，改善氣道功能NO吸入快速選擇性擴(kuò)張肺血管降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓增加肺血流量，提高血氧水平和心肺功能一氧化氮對(duì)血管平滑肌的作用L－精氨酸細(xì)胞Ca++下降鳥苷酸環(huán)化酶激活NO合酶血管平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞鳥苷三磷酸GPTNO血管平滑肌松弛環(huán)鳥苷酸cGMP吸入NO方法專用的配氣及監(jiān)測(cè)裝置：高濃度的NO原料氣精確的流量調(diào)節(jié)閥進(jìn)氣和采樣管路NO分析儀實(shí)際需要NO吸入濃度個(gè)體變化范圍很大通常NO可在5～80ppm范圍內(nèi)調(diào)節(jié)開始應(yīng)用多在20～40ppm近氣文獻(xiàn)表明NO濃度偏低亦有效長期應(yīng)用5ppm亦有效吸入NO方法不良影響高鐵血紅蛋白增加，監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白NO2對(duì)肺的毒性，盡可能低的NO吸入呼出氣直接排出室外或用鈉石灰吸收原料氣中的NO2維持液體和電解質(zhì)平衡控制入液量監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入液量適當(dāng)應(yīng)用利尿劑以盡快改善肺水腫邊脫邊補(bǔ)，維持血漿滲透壓和電解質(zhì)正常非甾體類消炎藥物布洛芬、消炎痛、甲氯滅酸動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力、改善低氧血癥，減輕ALI作用臨床應(yīng)用尚缺乏資料臟器受累規(guī)律肺：受累最早，發(fā)生頻率最高的器官：ALI、ARDS胃腸功能障礙：消化道出血、腹脹、嘔吐、麻痹性腸梗阻腦功能障礙：驚厥、神志改變、昏迷、腦水腫、顱高壓心功能障礙：心動(dòng)過速、心肌損傷、心肌酶譜異常、心電圖異常、心力衰竭血液系統(tǒng)功能異常：DIC腎功能異常：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、急性腎功能衰竭臟器受累規(guī)律MODS的監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)：

MODS病情隱匿、發(fā)展迅速、應(yīng)密切觀察 提高監(jiān)測(cè)技術(shù)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 臨床表現(xiàn)形式多樣，可存在短暫病情穩(wěn)定期

MODS獨(dú)立于發(fā)病原因 應(yīng)與慢性病終末期臟器功能不全、波及兩個(gè)臟器的多發(fā)傷、互不相關(guān)的幾種疾病出現(xiàn)的多個(gè)臟器衰竭M(jìn)ODS的監(jiān)護(hù)器官功能監(jiān)測(cè)： 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：心臟功能、尿量、胃腸粘膜Phi測(cè)定 呼吸功能監(jiān)測(cè)：動(dòng)靜態(tài)胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q、 血?dú)?、VO2－DO2、彌散功能 消化系統(tǒng)功能：Phi、乳果糖/甘露醇雙糖探針、D－乳酸 肝功能：GPT/GOT、凝血因子與蛋白合成、視黃醇結(jié)合蛋 白、前白蛋白、膽紅素 腎功能監(jiān)測(cè)：尿量、BUN、Cr、血電解質(zhì) 凝血功能監(jiān)測(cè)：凝血全套、D－二聚體 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow評(píng)分MODS的防治呼吸支持 供氧 機(jī)械通氣心功能支持 補(bǔ)充血容量 洋地黃類和正性肌力藥物的應(yīng)用心功能不全心搏量減少：ALI致低氧血癥感染性疾病毒素直接損傷心肌攝入量不足毛細(xì)血管通透性增加機(jī)械通氣增加心臟負(fù)荷治療正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺擴(kuò)血管藥：酚妥拉明、硝普鈉改善心肌營養(yǎng)：能量合劑、大劑量VitC、CoQ10、護(hù)心通、中藥等常用血管活性藥物MODS的防治防治腦水腫 維持血壓正常，有效腦灌注 頭部低溫 止痙、降熱 脫水劑MODS的防治胃腸功能障礙 合理禁食 胃腸減壓 及時(shí)飲食 改善微循環(huán) 保護(hù)胃粘膜、止血、抗酸肝素監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及DIC篩查早期明確DIC診斷應(yīng)用微劑量肝素10～15u/Kg，每6小時(shí)1次皮下注射，監(jiān)測(cè)血小板和試管法凝血時(shí)間及臨床癥狀，酌情逐漸減少次數(shù)直至停用營養(yǎng)盡可能采用經(jīng)口或胃管供給營養(yǎng)不能進(jìn)食者選用靜脈高營養(yǎng)葡萄糖作為主要供能來源中長鏈脂肪乳劑平衡氨基酸溶液適當(dāng)補(bǔ)充微量元素和維生素其他臟器功能不全腦功能不