醫(yī)院感染管理科室考核細(xì)則

醫(yī)院感染管理科室考核細(xì)則醫(yī)院感染管理科室考核細(xì)則醫(yī)院感染管理科室考核細(xì)則醫(yī)院感染管理科室考核細(xì)則編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)院感染管理考核細(xì)則負(fù)責(zé)考核部門：感染辦檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)1醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章普及知曉情況1.1、科室應(yīng)將醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等匯編資料妥善保存。查看下發(fā)資料，不得丟失。資料缺失扣責(zé)任部分扣1-3分。1.2、科內(nèi)醫(yī)院感染管理小組健全，有兼職感控醫(yī)生、護(hù)士，職責(zé)明確，并履職。查看手冊(cè)，詢問職責(zé)①手冊(cè)內(nèi)容缺1項(xiàng)，扣0.5分/項(xiàng)，不認(rèn)真扣0.5分/項(xiàng)②不熟悉職責(zé)，扣0.5分/人③未履職,扣1分/人④履職不夠，扣0.5分/人1.3、有完善的醫(yī)院感染控制措施、制度、應(yīng)急預(yù)案等,熟悉醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院感染診斷報(bào)告制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、隔離與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)防護(hù)制度、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)院感染暴發(fā)流行預(yù)防措施、醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急處置預(yù)案等。詢問醫(yī)護(hù)人員①回答欠缺，每項(xiàng)各扣0.5分=2\*GB3②回答不會(huì)每項(xiàng)各扣1分1.4、有醫(yī)院感染控制工作年度計(jì)劃及總結(jié)。查看資料①無計(jì)劃總結(jié)，各扣0.5分②不切合科室工作實(shí)際的扣0.5分1.5、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案；每月組織培訓(xùn)或討論一次，有培訓(xùn)、考核與評(píng)價(jià)記錄備查。查看記錄及抽問已培訓(xùn)內(nèi)容①無計(jì)劃、培訓(xùn)、考核和評(píng)價(jià)，少一次各，每項(xiàng)各扣0.5分=2\*GB3②抽問回答欠缺扣0.5分；回答不會(huì)每項(xiàng)各扣1分1.6、人人參加年度醫(yī)院感染知識(shí)、法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)與考試，成績(jī)合格。查看培訓(xùn)簽到及成績(jī)①個(gè)人成績(jī)≤70分，扣0.5分/人②無故拒絕參加培訓(xùn)及考試者扣1分/人1.7、能自覺執(zhí)行相關(guān)規(guī)章、制度和措施，并主動(dòng)積極接受各級(jí)各類檢查與督導(dǎo)。行政查房及日常指令工作中與科室工作協(xié)調(diào)①對(duì)常規(guī)檢查、考核不能正確對(duì)待者扣0.5分/人②對(duì)反饋的問題不重視、未分析，整改不及時(shí)或缺乏整改力度者，各扣1分/次2手衛(wèi)生2.1、認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度，洗手設(shè)施配備齊全：洗手液、流動(dòng)水龍頭、手衛(wèi)生宣傳資料、干手設(shè)施、免洗速干手消毒劑、用后紙巾簍；查看資料，暗中觀察，定期抽考①未落實(shí)手衛(wèi)生扣0.5分/例/次②不知曉手衛(wèi)生規(guī)范知識(shí)扣0.5分/人③洗手設(shè)施缺1項(xiàng)扣0.5分④病房無手消劑扣0.5分/處⑤院感辦季度匯總各科室手衛(wèi)生依從性＜10%扣3分，＜20%扣2分，＜30%扣1分，3醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及暴發(fā)管理3.1、醫(yī)生知曉并掌握衛(wèi)生部2001版醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；能及時(shí)識(shí)別、發(fā)現(xiàn)診斷、報(bào)告醫(yī)院感染病例，散發(fā)病例于診斷24h內(nèi)報(bào)告；流行暴發(fā)病例于診斷2h內(nèi)報(bào)告。詢問醫(yī)生①知曉不全扣0.5分/人②不知曉扣1分/人③對(duì)院感病例發(fā)現(xiàn)不及時(shí)即遲報(bào)扣0.5分、漏報(bào)扣1分，錯(cuò)報(bào)不扣分3.2、發(fā)生醫(yī)院感染病例后科室有討論、分析、整改、控制記錄。查看手冊(cè)①無討論記錄，扣0.5分/例3.3、醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)識(shí)別、報(bào)告醫(yī)院感染流行與暴發(fā)趨勢(shì)，科室有預(yù)防醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的措施和發(fā)生后的應(yīng)急處理預(yù)案。查看資料提問院感暴發(fā)及疑似暴發(fā)定義，如何報(bào)告①不知曉如何報(bào)告扣2分②不知道定義扣2分，回答不全扣1分③無措施、應(yīng)急處理預(yù)案各扣0.5分3.4、積極主動(dòng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)工作，并準(zhǔn)確及時(shí)統(tǒng)計(jì)填報(bào)原始數(shù)據(jù)匯總分析。目標(biāo)監(jiān)測(cè)如ICU的“三管”監(jiān)測(cè)、外科系統(tǒng)SSI監(jiān)測(cè)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS分級(jí)、外科手術(shù)院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、與血液透析相關(guān)的血液感染病例監(jiān)測(cè)等；認(rèn)真分析存在的問題，及時(shí)整改，切實(shí)落實(shí)院感控制措施。查看資料①對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)不重視、不主動(dòng)配合的科室扣0.5分②醫(yī)護(hù)人員不履行監(jiān)測(cè)職責(zé)者扣0.5分/人/例③對(duì)月度手術(shù)院感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)未按時(shí)統(tǒng)計(jì)填報(bào)扣0.5分/月/次；④出現(xiàn)疑似感染病例且有樣可采，而未進(jìn)行病原學(xué)送檢者扣1分/例3.5、積極主動(dòng)開展現(xiàn)患率調(diào)查，配合調(diào)查人員認(rèn)真采樣，送檢病原菌標(biāo)本。對(duì)調(diào)查中出現(xiàn)的問題，科室高度重視，認(rèn)真分析，及時(shí)整改。查看資料及工作完成情況①對(duì)調(diào)查不支持、不配合、不主動(dòng)，扣2分②提供信息不真實(shí)扣0.5分/處③對(duì)調(diào)查中反映的問題，科室不重視、未分析，各扣0.5分4多重耐藥菌管理4.1、科室有對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)記錄，人人知曉衛(wèi)生部及醫(yī)院關(guān)于多重耐藥菌防控的相關(guān)規(guī)定與制度，尤其是隔離措施。查看資料抽考醫(yī)護(hù)人員①未掌握扣1分/人②掌握不全扣0.1分/條/人4.2、醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真落實(shí)多重耐藥菌防控措施，對(duì)疑似感染病例、確診感染病例能積極采樣送病原菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，醫(yī)生能正確分析和合理利用微生物室的培養(yǎng)結(jié)果，全科室工作人員知曉并能及時(shí)對(duì)患者采取隔離措施，能及時(shí)填卡報(bào)告診斷病例，外出檢查、手術(shù)能及時(shí)通知對(duì)方采取隔離措施并有記錄或標(biāo)識(shí)備查等。查看資料及床旁查看患者情況①出現(xiàn)多重耐藥菌確診病例未采取隔離措施者，科室扣1分/例/天②主管醫(yī)生護(hù)士不知曉患者信息各扣1分/例③未列入醫(yī)生交班扣1分/例④隔離措施落實(shí)有缺陷的扣0.5分/條⑤外出檢查、手術(shù)未通知扣1分/例5一次性無菌醫(yī)療用品管理5.1、醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行一次性使用無菌醫(yī)療用品采購。采購部門應(yīng)該根據(jù)臨床需求、按照意見統(tǒng)一采購，使用科室不得擅自采購查看采購用品①私自采購扣3到5分5.2、購入的一次性使用無菌醫(yī)療用品采購，《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》等，證件內(nèi)容符合要求抽查使用物品證件欠缺扣3-5分5.3、采購部門按規(guī)定對(duì)采購產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)收，建立采購驗(yàn)收制度。產(chǎn)品各類證件信息完整規(guī)范追蹤醫(yī)工科不符合扣醫(yī)工科2分5.4、一次性使用無菌醫(yī)療用品存放、發(fā)放、使用符合要求，進(jìn)入限制區(qū)域必須拆除外包裝、不得重復(fù)使用、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品停用、不得發(fā)放破損過期不潔物品，不得重復(fù)使用實(shí)地查看物品各類信息不符合扣1分/項(xiàng)，5.5、用后按照醫(yī)療廢物規(guī)定處理查看處理方式參照醫(yī)療廢物進(jìn)行考核6消毒藥械管理6.1、醫(yī)院統(tǒng)一購進(jìn)消毒藥械，證件齊全，購入消毒器械應(yīng)該具備《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《衛(wèi)生許可批件》或《衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》及附件、《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》等證明文件。查看證件內(nèi)容符合要求、產(chǎn)品能夠追蹤到證件不合符要求扣3-5分/項(xiàng)6.2、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥劑的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)。掌握消毒滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。禁止使用過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥劑。查看實(shí)際使用情況及消毒劑使用濃度是否達(dá)標(biāo)①不符合原則要求扣3分②記錄不全或監(jiān)測(cè)監(jiān)管不到位扣1分7防護(hù)用品管理7.1、根據(jù)不同臨床特點(diǎn)配戴口罩，有創(chuàng)操作及經(jīng)飛沫呼吸道傳染病的防護(hù)應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩查看防護(hù)情況①不符合原則要求扣2分②防護(hù)不正確扣1分7.2、工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩)。查看防護(hù)情況①防護(hù)不正確扣1分7.3、在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品：隔離衣、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí))、外科口罩、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)，鞋套等。查看防護(hù)情況，知曉防護(hù)方法①不符合原則要求扣2分②不知曉及防護(hù)不正確扣1分8無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)管理8.1、科室醫(yī)務(wù)人員人人知曉掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離規(guī)章制度。抽查提問①知曉不全扣0.5分/條/人②不知曉扣2分/人8.2、對(duì)疑似和明確感染性疾病病人（如多重耐藥菌感染病例、腸道感染病例、傳染病病例等），有行之有效的消毒隔離措施和隔離用品，并認(rèn)真落實(shí)。有資料和記錄。實(shí)地查看與查看記錄①落實(shí)不好扣0.5分/人/項(xiàng)②未落實(shí)扣1分/天/例8.3、能自覺遵守并執(zhí)行醫(yī)院無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)管理要求。實(shí)地查看及暗中查看日常工作①診療護(hù)理操作未戴口帽扣1分/人；佩戴不規(guī)范如未緊貼、未罩住口鼻扣0.5分②無菌物品、無菌液體、消毒劑未標(biāo)識(shí)開包、開瓶、啟用日期和時(shí)間的扣0.5分，標(biāo)識(shí)不清楚、不規(guī)范扣0.5分/處；涂改扣1分；無菌液體、消毒劑未加蓋扣0.5分③消毒劑、滅菌劑開啟日期超過規(guī)定日期，屬過期物品扣2分/瓶：含醇類手消劑開啟日期＞30天屬過期物品扣1分/瓶，⑤診療、護(hù)理、換藥等過程無菌技術(shù)操作有缺陷、有污染者，各扣0.5-1分/例，程序不合乎規(guī)范-0.5分/例⑦清潔物品、消毒無菌物品存放未離地≥20cm扣0.1分/件，清潔無菌物品與污染用后物品未分開放置0.5分/處/件8.4環(huán)境物體表面一般先清潔再消毒，當(dāng)受到患者血液體液污染時(shí)候，先去除污染物，在清潔與消毒，查看實(shí)際工作或提問①不符合原則扣1到3分②方法流程錯(cuò)誤扣2分8.5、被朊病毒、壞疽、及突發(fā)不明原因的傳染病原污染時(shí)候應(yīng)該跟據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌提問相關(guān)科室①不符合原則扣3到5分②方法流程錯(cuò)誤扣3分8.6、應(yīng)該保持紫外線燈表面清潔，每周用90%乙醇棉球擦拭一次查看記錄①未記錄視為未擦拭扣1分/管②記錄不全扣0.5分9醫(yī)療廢物管理9.1、醫(yī)療廢物分類收集符合國家規(guī)定。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類收集，包裝符合要求，無混裝、封口不嚴(yán)。科室能認(rèn)真對(duì)所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、暫存等初處理和臨時(shí)保管，標(biāo)識(shí)明確醒目，并與醫(yī)院回收人員認(rèn)真交接數(shù)量、品種，無流失，有記錄，資料保存3年；無科室人員截留、私藏現(xiàn)象。違反國家醫(yī)療廢物管理辦法及條例的按照法律法規(guī)處理。查看處理方法及登記表①生活垃圾中混放醫(yī)療廢物扣0.5分②未有效封口扣0.5分③包裝標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤扣0.5分④廢物容器放置太滿扣0.5分⑤用后物品放臺(tái)面、地面上各扣1分/件⑥醫(yī)療廢物桶未加蓋扣0.5分、銳器盒未加蓋扣1分eq\o\ac(○,7)交接登記本記錄不全扣0.5-1分/次9.2、有醫(yī)療廢物管理的具體措施和制度，職工知曉度100%。提問①不知曉扣1分②不全扣0.5分9.3、檢驗(yàn)科、病理科、微生物實(shí)驗(yàn)室等嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床實(shí)驗(yàn)室廢物處理原則》和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》的規(guī)定，嚴(yán)格管理處置各類實(shí)驗(yàn)標(biāo)本；儀器設(shè)備、環(huán)境清潔無污染。查看實(shí)際工作、提問①標(biāo)本處理不符合要求扣0.5分/件②無規(guī)范的處置設(shè)備扣1分③儀器、臺(tái)面、地面有體液、血液污染未處理或處理不及時(shí)扣1分/處④用后手套、口罩放臺(tái)面、設(shè)備上，未放入感染性廢物桶內(nèi)，各扣0.5分/件10污水處理10.1、醫(yī)院污水處理收集符合國家規(guī)定，醫(yī)院病區(qū)與非病區(qū)污水應(yīng)該分流，不得將污物隨意排入污水系統(tǒng)。被傳染病原體污染的污物，嚴(yán)格按照給我國防疫及環(huán)衛(wèi)要求進(jìn)行消毒，同位素治療和診斷的放射性廢物，必須單獨(dú)收集處置。查看實(shí)際工作①一項(xiàng)不符合扣2-5分，違反國家法律法規(guī)按照法律法規(guī)處理。10.2醫(yī)院污水處理工作站符合國家規(guī)定按照國家規(guī)定細(xì)則對(duì)照工作①一項(xiàng)不符合扣2-5分，違反國家法律法規(guī)按照法律法規(guī)處理。11消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)11.1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)符合要求，空氣、物表、手、使用中的消毒液、滅菌劑、醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒物品、血透入口液、各種內(nèi)鏡、污水等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。查看監(jiān)測(cè)記錄及整改記錄①未達(dá)標(biāo)、無原因分析及整改措施各扣0.5分②整改不及時(shí)扣1分11.2、紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)合格。查看監(jiān)測(cè)記錄及抽測(cè)①不合格扣0.5分/根11.3、各類使用中消毒液按規(guī)定監(jiān)測(cè)濃度并有記錄，采樣監(jiān)測(cè)并合格。查看監(jiān)測(cè)記錄及抽測(cè)①濃度不夠扣0.5分/處②未按規(guī)定監(jiān)測(cè)或記錄不真實(shí)、不及時(shí)、提前記錄等扣0.5分/天③采樣監(jiān)測(cè)不合格未整改扣1分/份11.4、消毒供應(yīng)室對(duì)可復(fù)用器械按規(guī)范進(jìn)行十個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制如回收、分類、清洗、檢查、包裝、消毒、滅菌等，并監(jiān)測(cè)合格有記錄。高壓蒸汽滅菌器、低溫等離子滅菌器等有監(jiān)測(cè)和運(yùn)行記錄，可追溯并持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查①抽查不合格如有污漬、水滴、渣屑、纖維、斑駁、銹漬等各扣0.5～1分/樣/次②各項(xiàng)記錄缺失扣0.3分/處以上為各病區(qū)檢查督導(dǎo)項(xiàng)目12重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制12.1、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎控制措施落實(shí)到位，按照呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防與控制規(guī)范采取控制。對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求：嚴(yán)格掌握插管指征，開展呼吸機(jī)相關(guān)診療工作的有關(guān)部門，應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應(yīng)隔離措施的知識(shí)和技能，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)呼吸道感染綜合征，應(yīng)避免直接接觸患者。若無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以30-45°為宜。應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每6-8h一次，尤其對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免胃過度膨脹，注意控制容量和輸注速度；條件許可時(shí)應(yīng)盡早拔除鼻飼管。應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。對(duì)多重耐藥患者采取接觸隔離措施。醫(yī)用物品的清潔、消毒管理應(yīng)遵循醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌基本要求。定期匯總、討論VAP，有監(jiān)測(cè)記錄并提出改進(jìn)措施。查看實(shí)際工作是否符合管理要求及監(jiān)測(cè)資料是否完整①一項(xiàng)不符合扣2-5分12.2、預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管所致的血型感染控制措施落實(shí)到位，按照血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）的預(yù)防與治療指南要求管理患者。置管時(shí)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。置管后：（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。（3）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒（4）外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（5）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。（6）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新（7）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。對(duì)（CRBSI）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)記錄，定期匯總，討論并提出整改措施。查看實(shí)際工作是否符合管理要求及監(jiān)測(cè)資料是否完整①一項(xiàng)不符合扣2-5分12.3、預(yù)防留置導(dǎo)尿管感染控制措施落實(shí)到位，符合導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)控制措施。插管前準(zhǔn)備與插管時(shí)的措施：（1）盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿；（2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕等，不得使用；（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。（5）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。置管后：（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應(yīng)當(dāng)及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。（4）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。（5）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管（6）患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。對(duì)（CAUTI）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)記錄，定期匯總，討論并提出整改措施。查看實(shí)際工作是否符合管理要求及監(jiān)測(cè)資料是否完整①一項(xiàng)不符合扣2-5分12.4預(yù)防外科手術(shù)部位感染措施落實(shí)到位。按照外科手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防與控制技術(shù)指南要求管理。手術(shù)前的預(yù)防措施：（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。有效控制糖尿病患者的血糖水平。（2）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備按指南要求進(jìn)行。（3）有明顯皮膚感染、呼吸道感染、多重耐藥感染的醫(yī)務(wù)人員，未治愈不得參加手術(shù)。（4）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。手術(shù)中：（1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。（4）若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。（7）沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。（8）對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。手術(shù)后：（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。（2）為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（4）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。對(duì)（SSI）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)記錄，定期匯總，討論并提出整改措施。查看實(shí)際工作是否符合管理要求及監(jiān)測(cè)資料是否完整①一項(xiàng)不符合扣2-5分13消毒供應(yīng)中心13.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。科里感染管理小組每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。建立健全管理制度并落實(shí)，建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理、職業(yè)安全防護(hù)等管理制度，建立質(zhì)量管理追朔制度，完善質(zhì)量控制體系，對(duì)科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查反饋，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)并有記錄。查看相關(guān)記錄和考核提問①記錄及制度落實(shí)不到位扣1-3分13.2、室內(nèi)布局和人物流向合理，有污染物品回收通道（窗口）和無菌物品發(fā)放通道（窗口），不得交叉、逆行，明確劃分去污區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，各區(qū)標(biāo)志醒目，或區(qū)域之間設(shè)有實(shí)用屏障隔開。天花板、墻面、地面、洗消池內(nèi)應(yīng)光滑、平整、不積垢。設(shè)有無菌區(qū)二次更衣間。實(shí)地查看①不合理及無區(qū)域標(biāo)識(shí)和內(nèi)裝飾不合理扣1-3分13.3、有密封性能完好的各類物品及無菌物品存放柜；有光滑平整、防物品損壞的操作包裝臺(tái)、無菌物品發(fā)放臺(tái)、污物回收臺(tái)等。實(shí)地查看①無按要求的條件扣1-3分13.4、有符合醫(yī)院功能的清洗設(shè)備、環(huán)境消毒設(shè)備，有性能良好的壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌器、低溫滅菌器等，并有檢查、維修、保養(yǎng)、監(jiān)測(cè)記錄，做到可追溯。查看相關(guān)記錄及實(shí)地查看①配備不完整扣1分/件②無檢查、維修、保養(yǎng)、監(jiān)測(cè)記錄扣0.5分/項(xiàng)③記錄不全扣0.5分/處④無法追溯扣0.5分/項(xiàng)13.5、人員結(jié)構(gòu)合理，配備有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、衛(wèi)生員、護(hù)工、消毒員、質(zhì)檢員、兼職工程師等。消毒員必須取得上崗資格，并通過省（市）衛(wèi)生行政部門組織的專業(yè)培訓(xùn)，能熟練掌握各種滅菌器蒸餾器的操作程序，有處理一般故障的能力。護(hù)士應(yīng)持證上崗。查看人事資料①未取得資格證的應(yīng)盡快取得，不改進(jìn)者扣0.5分/人13.6、污染物品、清潔物品、未滅菌物品、已滅菌物品及其清洗工具、裝卸器具、輸送車輛必須嚴(yán)格分開，標(biāo)志醒目，定位放置，每日用前、用后均應(yīng)清洗消毒。實(shí)地查看工作①未分開、無標(biāo)識(shí)扣0.5分/項(xiàng)②未清洗消毒扣1分/輛13.7、現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查診療器械、器具和物品處理的操作流程及處理質(zhì)量，可追溯。實(shí)地查看工作①物品處理質(zhì)量有缺陷扣1分/件②流程有缺陷扣1分/環(huán)節(jié)③無法追溯扣1分/環(huán)節(jié)/件13.8、有專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。對(duì)質(zhì)量控制有工作記錄、改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)。對(duì)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)符合相關(guān)規(guī)定。查看監(jiān)測(cè)記錄和其他相關(guān)記錄①缺一項(xiàng)扣0.5分13.9、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看符合不符合①一項(xiàng)不符合扣1-3分14手術(shù)室14.1、建立健全醫(yī)院感染控制制度和按照相關(guān)規(guī)范工作，建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄和考核履職①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.2、布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。分別設(shè)有工作人員和患者出入通道，物流潔污分開，流向合理。實(shí)地查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.3、手術(shù)室環(huán)境應(yīng)符國家標(biāo)準(zhǔn)。每月對(duì)空氣、物體表面進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。懷疑院感發(fā)生與手術(shù)室環(huán)節(jié)相關(guān)時(shí)，隨時(shí)采樣監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)到明確病原菌時(shí)，應(yīng)及時(shí)消毒處理并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門。查看監(jiān)測(cè)記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.4、每日手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)之間、感染性手術(shù)、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理，有記錄備查。查看監(jiān)測(cè)記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.5、接送病人平車保持清潔，鋪單一人一換。查看監(jiān)測(cè)記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.6、有條件時(shí)可安裝門禁系統(tǒng)，嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室人員數(shù)量，無關(guān)人員不得進(jìn)入，手術(shù)室門在手術(shù)中保持關(guān)閉。實(shí)地查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.7、手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前訪視并了解病人耐藥和感染情況，檢查科室手術(shù)單是否注明感染情況。感染手術(shù)安排在隔離手術(shù)間，呼吸道傳染病手術(shù)安排在每班最后一臺(tái)，手術(shù)間設(shè)隔離標(biāo)識(shí)。每臺(tái)感染手術(shù)后進(jìn)行手術(shù)間終末消毒處理并有記錄。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.8、軟硬式內(nèi)鏡清洗消毒符合要求，滅菌水平內(nèi)鏡必須送消毒供應(yīng)室規(guī)范處理。查看符合不符合①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.9、滅菌物品管理符合醫(yī)院感染管理要求查看符合不符合①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.10、有麻醉機(jī)、配套設(shè)施等的使用方法、消毒處理措施及具體流程，配備有消毒設(shè)施并滿足消毒要求。查看符合不符合①一項(xiàng)不符合扣1-3分14.11、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看符合不符合①一項(xiàng)不符合扣1-3分15血透室15.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。科里感染管理小組每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為感染管理控制科近年下發(fā)的培訓(xùn)資料、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010》等，有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。查看資料①一項(xiàng)不符合扣1-3分15.2、建立健全并落實(shí)以下規(guī)章制度。（1）醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度；（2）透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度；（3）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度；（4）設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度；（5）患者登記和醫(yī)療文書管理制度；（6）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全和知識(shí)培訓(xùn)管理制度；（7）復(fù)用患者知情同意制度；（8）醫(yī)療廢物管理制度等。查看制度①缺一項(xiàng)扣1分15.3、布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。分輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)；輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。.開展透析器復(fù)用的，設(shè)置復(fù)用間。工作人員和病人通道分行。有傳染病人專用透析區(qū)和透析單位，標(biāo)志明確。每個(gè)血透單元不少于3.2平米，透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)護(hù)士工作站，水處理間的使用面積不小于水處理機(jī)占地面積的1.5倍。透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求實(shí)地查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分15.4、傳染病患者血透在隔離間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，配備感染患者專門的透析操作用品車；護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定；感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)；感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。急診病人專機(jī)透析。查看急診傳染病透析患者登記。①一項(xiàng)不符合扣1-3分15.5嚴(yán)格限制非工作人員（家屬）進(jìn)入透析治療區(qū)。建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。查看記錄及實(shí)地查看工作流程①一項(xiàng)不符合扣1-3分15.6、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭；透析機(jī)器外部消毒：500mg/L的含氯消毒劑或濕巾擦拭消毒；機(jī)器內(nèi)部消毒：消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒，各種監(jiān)測(cè)及消毒有記錄，對(duì)科室存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。查看實(shí)際消毒方法及消毒登記①一項(xiàng)不符合扣1-3分15.7、（1）.透析用水電導(dǎo)率正常值約10μs/cm，純水PH值維持在5～7正常范圍；每月對(duì)反滲水和透析液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：反滲水的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物，每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)一次。(2).每季度進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測(cè)：內(nèi)毒素含量<2EU/ml，每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)一次。(3)、每年進(jìn)行一次透析用水化學(xué)污染物情況測(cè)定。(4)、每周進(jìn)行1次軟水硬度及游離氯檢測(cè)。（5）、每月對(duì)透析室空氣、物體表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。（6）、對(duì)檢查存在的問題與缺陷有記錄、分析和改進(jìn)措施。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分15.8水處理系統(tǒng)的消毒要求按照設(shè)備說明嚴(yán)格進(jìn)行查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分15.9備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.重癥醫(yī)學(xué)科16.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.2、ICU的布局及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求，環(huán)境清潔，各功能區(qū)分區(qū)明確?，F(xiàn)場(chǎng)查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.3、進(jìn)入ＩＣＵ工作人員應(yīng)更換專用工作服、鞋、戴帽子、口罩，在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿著；查看記錄現(xiàn)場(chǎng)查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有預(yù)防醫(yī)院感染的理念，了解和掌握醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的各種知識(shí)和技能抽查提問①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.5、環(huán)境及衛(wèi)生學(xué)要求：清潔工具應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚、分區(qū)使用，使用后清洗、消毒、晾干、分類放置；監(jiān)護(hù)區(qū)的各種設(shè)施設(shè)備、物體表面及地面，每日用清水濕式清潔擦拭1-2次，遇污染隨時(shí)進(jìn)行去污染和清潔消毒。治療室及處置室等每日進(jìn)行濕式清潔，如有污染隨時(shí)清潔消毒。定期對(duì)無菌物品存儲(chǔ)間、儀器存放間、墻面、物體表面進(jìn)行清潔消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.6各類消毒滅菌必須符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品放置在無菌柜內(nèi)，注明滅菌日期，有效期內(nèi)使用。儀器存放間的儀器要定期清潔、消毒，保持其良好性能。（1）.每天1次用500mg/L含氯消毒劑擦拭呼吸機(jī)的外殼，按鈕、面板用75%酒精擦拭，金屬接頭、濕化罐、呼吸機(jī)螺紋管、霧化器送供應(yīng)室消毒處理；（2）.監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)用75％酒精消毒。對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。（3）.護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用濕巾擦拭消毒。遇有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒后再用清水擦抹。（4）.便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒。（5）勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染現(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)符合要求：（1）.空氣：開窗換氣每日2～3次，每次20～30min；使用空氣凈化機(jī)，有累計(jì)時(shí)間和強(qiáng)度監(jiān)測(cè)記錄，過濾網(wǎng)每周清潔一次有記錄。（2）.墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。（3）地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，必須采用消毒劑消毒地面，每日一次（1000mg/L含氯消毒劑）?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.8監(jiān)測(cè)任務(wù)：(1).協(xié)助院感科做好ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等常規(guī)監(jiān)測(cè)，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。(2).每月一次空氣培養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，使用中消毒液、物品表面細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔備查。(3).早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施，如嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時(shí)暫停接收新病人查看資料①一項(xiàng)不符合扣1-3分16.9備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分17新生兒室17.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?？剖页闪⒃焊泄芾硇〗M，成員均在科內(nèi)工作，小組職責(zé)明確，工作記錄齊全。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄?？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分17.2、建筑布局符合院感防控有關(guān)規(guī)定，潔污分開，功能流程合理。采光通風(fēng)都適應(yīng)自然環(huán)境。新生兒病室床位滿足患兒救治的需要。無陪護(hù)大于3平米/床，間距不小于1米，有陪護(hù)一患一房，面積不低于12平米。現(xiàn)場(chǎng)查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分17.3、新生兒護(hù)士相對(duì)固定。查看排班①一項(xiàng)不符合扣1-3分17.4、對(duì)感染高危因素的新生兒采取相應(yīng)預(yù)防措施。進(jìn)行相關(guān)病原檢查，采取消毒措施，符合要求，采取隔離措施符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分17.5、新生兒病室使用器械、器具及物品符合要求。（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。（2）、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。（3）、呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（4）、藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。（5）、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。（6）、患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。（7）、新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換?；純撼鲈汉蟠矄卧M(jìn)行終末消毒。（8）、對(duì)各類監(jiān)護(hù)儀每日進(jìn)行清潔與消毒，記錄完善?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分17.6、發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離，專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施，所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分17.7、開展新生兒病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例經(jīng)治醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例），立即報(bào)告院感科，并積極配合相關(guān)調(diào)查與控制。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分17.8、定期對(duì)物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)并有報(bào)告。監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格者，有分析并進(jìn)行整改。如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分17.9備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分18產(chǎn)房與母嬰同室18.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄?？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分18.2、布局合理，符合功能流程，無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)各區(qū)域標(biāo)識(shí)明確。設(shè)正常分娩室、隔離分娩室。天花板、墻壁、地面無裂縫，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，地面清潔無積水，燈管等表面無灰塵。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)為非手觸式，手衛(wèi)生用品和外科手消毒用品配備符合要求。手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，按外科手消毒法操作。拖布分區(qū)使用，標(biāo)示明確，懸掛存放。動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按要求使用，過濾網(wǎng)定期清洗，并有記錄。每周進(jìn)行一次徹底清潔消毒處理?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分18.3、感染控制措施及消毒隔離措施落實(shí)到位。（1）、進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的工作衣、帽、口罩、鞋；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程并做好職業(yè)防護(hù)；外出時(shí)需更換外出衣和鞋。嚴(yán)格限制參觀人員數(shù)量（每室應(yīng)≤5人）。（2）、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的的隔離措施。患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置，有記錄。（3）、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室必須更衣、帽、鞋。（4）、每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)床或手術(shù)臺(tái)均行終末消毒處理。（5）、連臺(tái)手術(shù)的房間必須在環(huán)境、物表等清潔、消毒處理后才能進(jìn)行下一病人的手術(shù)；連臺(tái)手術(shù)者必須重新手消毒后，才能開始下一病人手術(shù)。（6）、隔離產(chǎn)婦手術(shù)通知單上應(yīng)注明特殊感染，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。（7）、可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)施，每次使用后要進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。（8）、凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌，接觸人體皮膚黏膜的器械和用品必須一人一用一消毒。（9）、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)與正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。（10）、哺乳用具、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用；其中能消毒的用品應(yīng)一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。（11）、一次性無菌物品在滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。（12）、遇有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。（13）、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫停與嬰兒接觸。（14）、嚴(yán)格探視制度。探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。感染性疾病流行期間，禁止探視。（15）、母嬰出院后，其床單位、保溫箱等用品、用具應(yīng)徹底清潔、消毒。（16）、消毒劑按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分18.4、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分19人流室19.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。科里感染管理小組每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分19.2、人流室的布局要合理化人流室的布局應(yīng)便于工作，安全且符合隔離與無菌操作為原則。外科洗手。規(guī)范著裝?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分19.3、消毒隔離的管理(1)空氣、物體表面按照消毒技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行。(2)無菌物品：無菌物品每周清理消毒，標(biāo)識(shí)清楚，專柜存放，嚴(yán)防過期使用。(3)常用物品中：人流床每次使用后更換床上一切用品，并使用消毒液擦拭床單位。沖洗外陰用規(guī)定抗菌洗液沖洗。（4）、環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)兼職護(hù)士每月對(duì)科室的空氣、物體表面、無菌物品、醫(yī)護(hù)人員的手和使用中的消毒液進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。（5）、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作凡進(jìn)入人流室的工作人員，必須洗手、戴口罩、帽子、換人流室專用鞋，人流時(shí)應(yīng)進(jìn)行外科洗手，穿手術(shù)衣，戴手套，嚴(yán)格無菌操作，配合護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無菌操作，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分20.4、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分20、內(nèi)鏡室20.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄?？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分20.2、布局合理，設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡診療室與清洗消毒室分開。清洗消毒室通風(fēng)良好。每間診療室凈使用面積≥20m2。不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作如不能分室進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)分時(shí)段進(jìn)行。其清洗消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分20.3、配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑符合《消毒管理辦法》規(guī)定要求。內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌技術(shù)操作符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求。、內(nèi)鏡清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)要求》：①水洗②酶洗③清洗④浸泡消毒到?jīng)_洗干燥的順序進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分20.4、內(nèi)鏡使用符合國家管理要求，（1）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。（2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。（3）、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。（4）、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)達(dá)到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域，按手術(shù)室要求管理?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分20.5、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等。現(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分20.6、使用中消毒液應(yīng)保持有效濃度，按要求監(jiān)測(cè)，染菌量監(jiān)測(cè)合格，并有記錄。各種自監(jiān)自測(cè)項(xiàng)目按要求完成，記錄資料齊全。現(xiàn)場(chǎng)查看及查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分20.7、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分21.口腔科醫(yī)院感染考核21.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。科里感染管理小組每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分21.2、布局合理，診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、候診區(qū)、生活區(qū)、辦公區(qū)合理劃分現(xiàn)場(chǎng)查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分21.3、口腔科診療器械消毒和滅菌，應(yīng)該符合相關(guān)感染規(guī)范。所用診療器械必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的原則。無菌物品專柜放置，有標(biāo)識(shí)。滅菌器械包外信息齊全，裸露滅菌器械存放在無菌容器中，四小時(shí)內(nèi)使用。重復(fù)使用的器械清洗、消毒、滅菌符合要求。手機(jī)數(shù)量滿足診療人數(shù)要求，一人一用一滅菌，有使用登記：病人姓名、手機(jī)編號(hào)、滅菌時(shí)間。修復(fù)、正畸模型等物品送技工室前必須消毒。使用中的消毒劑、消毒器械、一次性診療用品必須有相關(guān)證件?，F(xiàn)場(chǎng)查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分21.4、隔離防護(hù)措施執(zhí)行到位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，戴口罩、帽子、護(hù)目鏡或面罩，手套一人一更換。清洗人員做好個(gè)人防護(hù)。診療操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)查看①一項(xiàng)不符合扣1-3分21.5、滅菌器的監(jiān)測(cè)符和供應(yīng)室監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范中滅菌器的監(jiān)測(cè)要求查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分21.6、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分22檢驗(yàn)科醫(yī)院感染考核22.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄?？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分22.2、布局合理，標(biāo)識(shí)清晰。(1).實(shí)驗(yàn)室入口“生物危險(xiǎn)”標(biāo)志清楚，禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，參觀實(shí)驗(yàn)室等特殊情況須經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。(2).制定嚴(yán)格的病原微生物安全保障制度，做好病原微生物進(jìn)出和儲(chǔ)存記錄，建立檔案，指定專人負(fù)責(zé)，對(duì)病原微生物菌（毒）株和樣本應(yīng)有專用的冰箱加鎖單獨(dú)保存。(3).在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇到有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分22.3、有特殊區(qū)域（血庫冰箱、細(xì)菌室）醫(yī)院感染監(jiān)控措施。工作人員在各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程。檢驗(yàn)后的報(bào)告單應(yīng)進(jìn)行消毒后再發(fā)出。承擔(dān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)檢測(cè)，（消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、使用中的消毒劑等）現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分22.4、每天按照規(guī)定對(duì)各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。三區(qū)用物分開使用，抹布、拖把分區(qū)、分別浸泡，固定放置，標(biāo)識(shí)清楚在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分22.5、科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集,盛裝規(guī)范，標(biāo)記清楚，專用垃圾箱運(yùn)送，交接登記完整。盛血（體）液標(biāo)本的容器妥善保管、運(yùn)送，內(nèi)容物不得外溢，不得隨意丟失。對(duì)各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗：殘留血標(biāo)本先進(jìn)行高壓滅菌后按醫(yī)療廢物處理，并做好登記?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分22.6、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分243輸血科醫(yī)院感染考核23.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄?？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.2、輸血科（血庫）應(yīng)當(dāng)包括血液處置室、貯血室、發(fā)血室、輸血治療室、血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室（輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室）等工作區(qū)域和更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等輔助區(qū)域。各區(qū)域應(yīng)當(dāng)布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)，污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.3、輸血科（血庫）應(yīng)遠(yuǎn)離污染源，環(huán)境潔靜、采光良好、空氣流通，符合醫(yī)院感染控制的要求。各區(qū)潔凈度的要求：血液的儲(chǔ)存、發(fā)放應(yīng)分室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.4、輸血科（血庫）應(yīng)當(dāng)配備消毒滅菌和環(huán)境溫度、濕度控制設(shè)施，并持續(xù)監(jiān)控與記錄。輸血科（血庫）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入。工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》等有關(guān)規(guī)定，防止交叉感染。現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.5、儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期（每周）清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁及物表進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.6、采用自身輸血的患者，如為感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.7、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.9、建立和實(shí)施記錄管理程序。記錄保存符合國家相關(guān)規(guī)定，相關(guān)的原始記錄保存十年?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分23.10、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分24、介入導(dǎo)管室醫(yī)院感染考核24.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。科里感染管理小組每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分24.2、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則，按Ⅱ類環(huán)境管理；嚴(yán)格劃分操作區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。外科洗手。現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分24.3、導(dǎo)管室所有一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購買?？芍貜?fù)使用導(dǎo)管要編號(hào)，進(jìn)貨和使用要有記錄并相符合，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分24.4、病人介入手術(shù)前應(yīng)做血原性病原體標(biāo)志物檢查，手術(shù)安排原則：先做標(biāo)志物檢查陰性病人手術(shù)，后做標(biāo)志物檢查陽性病人手術(shù)，術(shù)后房間進(jìn)行終末消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分24.5、環(huán)境要求：每日進(jìn)行地面、手術(shù)床、墻壁及儀器擦拭清潔2次，室內(nèi)保持空氣暢通和一定的溫濕度。每個(gè)工作日都要進(jìn)行空氣消毒，每周大掃除1次?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分24.6、有針對(duì)介入性導(dǎo)管感染特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度，并有具體的落實(shí)措施現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分24.7、每月有空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒劑/滅菌劑細(xì)菌培養(yǎng)；每日紫外線照射或殺菌機(jī)消毒，有起始時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、擦拭記錄、簽名；按時(shí)上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分24.8、備注：有其他考核項(xiàng)按照國家相關(guān)管理規(guī)范及醫(yī)院感染各項(xiàng)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分25、感染疾病科醫(yī)院感染考核25.1、建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照?qǐng)?zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄?？评锔腥竟芾硇〗M每月至少對(duì)全科工作人員進(jìn)行感染控制及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)。查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分25.2、感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，遠(yuǎn)離兒科病房、重癥監(jiān)護(hù)病房和生活區(qū)。設(shè)置單獨(dú)入、出口和出院處理室?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄①一項(xiàng)不符合扣1-3分25.3、感染性疾病科門診：（1）感染性疾病科每個(gè)門診應(yīng)包括發(fā)熱門診、腸道門診和傳染病門診；內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。（2）感染性疾病科門診應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜），發(fā)熱和腸道疾病患者應(yīng)有各自的候診區(qū)和診室及專用衛(wèi)生間。（3）應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等。感染性疾病病房：（1）流程規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。（2）不同種類的感染性疾病患者應(yīng)分室安置；每間病室不應(yīng)超過4人，病床間距不少于1.1m?？刹捎醚h(huán)風(fēng)式空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒）（3）感染性疾病科應(yīng)配備必要的防護(hù)設(shè)備和設(shè)施：包括隔離衣、防護(hù)服、帽子、口罩、手套、防護(hù)面罩、護(hù)目鏡、防水圍裙、鞋套等。（4）、病區(qū)通風(fēng)良好，自然通風(fēng)或安裝通風(fēng)設(shè)施，以保證病房?jī)?nèi)空氣清新。（5）、床單