PICC導(dǎo)管的維護(hù)與管理

病例郝帥偉，男，34歲，神經(jīng)外科，診斷：原發(fā)性腦干損傷、軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，主因車禍伴意識(shí)障礙5h入院，于2015年11月22日因呼衰入住我科，意識(shí)是中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.0mm,對(duì)光反射消失，于2015年11月24日置入外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管病例陳雙文，男，64歲，神經(jīng)外科，診斷：多發(fā)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，左脛平臺(tái)骨折，于2015年12月23日在全麻下行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后由于呼吸衰竭入住我科，意識(shí)是中昏迷，雙側(cè)瞳孔2.0mm,對(duì)光反射消失，于2015年11月25日外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，臂圍27cm,插入深度43mm,外露5mmPICC導(dǎo)管的維護(hù)與管理定義外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherauy

insertedcentralcatheter,picc）,是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。優(yōu)點(diǎn)PICC置管操作簡(jiǎn)單、穿刺成功率高，帶管時(shí)間長(zhǎng)（7天至1年），可避免反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，可以有效避免因長(zhǎng)期輸注化療藥物和高濃度藥物等對(duì)血管的損傷，在腫瘤化療、刺激性藥物輸注。靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、長(zhǎng)期靜脈輸液患者得到廣泛應(yīng)用。穿刺部位的選擇肘部靜脈特點(diǎn)：

?貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，右側(cè)貴要靜脈匯入上腔靜脈路徑相對(duì)較短?肘正中靜脈靜脈瓣多，個(gè)體差異較大?頭靜脈前粗后細(xì)，高低起伏，靜脈瓣多，進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)有角度，容易反折進(jìn)入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈首選右側(cè)貴要靜脈，在肘窩下兩指處穿刺靜脈導(dǎo)管選擇

患者的一般（血管）情況輸液的目的

藥物的化學(xué)特性輸液治療的時(shí)間導(dǎo)管維護(hù)

保持穿刺部位清潔無(wú)菌

預(yù)防導(dǎo)管感染

保證導(dǎo)管通暢

維持導(dǎo)管正常功能

要重性

●評(píng)估

●物品準(zhǔn)備

●操作程序

●注意事項(xiàng)評(píng)估●臂圍●穿刺點(diǎn)●導(dǎo)管●敷料物品準(zhǔn)備操作程序ACL更換敷料更換無(wú)針輸液接頭導(dǎo)管固定A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三部曲A-Asess導(dǎo)管功能評(píng)估C-Clear沖管L-Lock封官不能抽回血預(yù)示導(dǎo)管機(jī)能出現(xiàn)問題輸液治療前通過抽回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的沖管傳統(tǒng)沖管脈沖沖管封管三向瓣膜PICC末端開口PICCS生理鹽水A給藥S生理鹽水S生理鹽水A給藥S生理鹽水H肝素更換敷料預(yù)防感染目的觀察皮膚及穿刺點(diǎn)穿刺后24小時(shí)留置期間每7天敷料污染或潮濕、松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換更換敷料導(dǎo)管的管理?1.建立置管及維護(hù)檔案

?2.認(rèn)真書寫維護(hù)記錄

?3.使用導(dǎo)管前評(píng)估導(dǎo)管情況

?4.使用過程中認(rèn)真觀察導(dǎo)管情況

?5.出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)上報(bào)帶管的注意事項(xiàng)●保持穿刺部位皮膚清潔干燥●避免使用帶管一側(cè)手臂提重物●不能在穿刺側(cè)肢體測(cè)血壓●避免盆浴泡浴●注意觀察導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)回血●注意穿刺部位的不適感覺●衣物穿著應(yīng)寬松，睡覺時(shí)避免壓迫穿刺肢體●兒童不要玩弄導(dǎo)管外露部分●定時(shí)到醫(yī)院維護(hù)導(dǎo)管

有異常隨時(shí)聯(lián)系及時(shí)處理PICC常見并發(fā)癥預(yù)防及處理導(dǎo)管移位、脫出一.表現(xiàn)輸液速度減慢或停止，輸液泵頻繁報(bào)警無(wú)法抽回血，沖管輸液時(shí)液體外滲，輸液時(shí)上肢腫脹、疼痛穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管長(zhǎng)度增加病人有異樣感手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周輸液時(shí)疼痛、冰涼感覺二.原因

?不正確的導(dǎo)管固定

?解剖因素

?

胸腔壓力的改變

?

過度活動(dòng)

?

血管穿透?jìng)?預(yù)防及處理

?穿刺時(shí)盡量避開肘窩

?

正確的固定方法，強(qiáng)化導(dǎo)管固定裝置

?

體外導(dǎo)管要全部覆蓋在透明貼下

?

行X線確認(rèn)導(dǎo)管開口位置

?

更換敷料時(shí)，切記將導(dǎo)管帶出體外導(dǎo)管堵塞一.表現(xiàn)無(wú)法沖管無(wú)法抽到回血給藥時(shí)感覺有阻力，輸液速度減慢二.原因

非血凝堵管-導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā)脂類堵塞、藥物沉淀、配伍禁忌、導(dǎo)管打折、盤繞

血凝堵管-末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見的原因維護(hù)不當(dāng)、胸腔壓力增加、導(dǎo)管末端位置錯(cuò)或?qū)Ч芤莆焕w維蛋白鞘的形成置管后幾小時(shí)內(nèi)可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)僅僅貼敷于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá)55%-100%纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基而發(fā)生感染三.預(yù)防血凝堵管非血凝堵管嚴(yán)謹(jǐn)輸注有配伍禁忌的藥物，輸注血液制品或脂肪乳等粘滯性藥物后充分正確的導(dǎo)管沖洗位置保持正確、脈沖式?jīng)_管，減少導(dǎo)管胸腔壓力增加，選擇性使用抗凝劑或溶栓藥物血凝性溶栓處理25萬(wàn)尿激酶+50ml生理鹽水④注意

如果以上操作，進(jìn)行一次沒有

使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾次以上操作.

①

空注射器

open

picc尿激酶注射器

openclose

使用三通管，開放空注射器與picc端，關(guān)閉尿激酶端，然后空注射器回抽，使picc官腔內(nèi)形成負(fù)壓

空注射器

close

piccOpen尿激酶注射器open立即關(guān)閉空注射器端，開放尿激酶端，picc官腔內(nèi)負(fù)壓自動(dòng)將尿激酶吸入導(dǎo)管約

③

空注射器30min后close

picc