血管壁和血小板檢查課件

血管壁與血小板1血管壁與血小板1生理性止血的基本過程

生理止血：小血管損傷后血液將從血管流出，但在正常人，數(shù)分鐘后出血將自行停止，稱為生理止血。2生理性止血的基本過程生理止血：小血管損傷后血液將從血管1.血管收縮損傷刺激；內(nèi)皮細胞及血小板釋放縮血管物質(zhì);血管肌源性收縮2.血小板止血栓形成血小板粘附、聚集在血管受損處,形成止血栓（初步止血）31.血管收縮33.血液凝固定義：血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程。方式：激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原纖維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血）。43.血液凝固44.抗凝系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)與此同時，血漿中也出現(xiàn)了生理的抗凝血活動與纖維蛋白溶解活性，以防止血凝塊不斷增大和凝血過程漫延到這一局部以外。顯然，生理止血主要由血小板和某些血漿成分共同完成。54.抗凝系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)5項目13血管壁和血小板的檢驗

6項目13血管壁和血小板的檢驗

6模塊1血管壁止血的檢驗

7模塊1血管壁止血的檢驗

71、毛細血管脆性試驗/束臂試驗（CFT）

概述：血管壁結(jié)構(gòu)：1.內(nèi)皮層：由單層內(nèi)皮細胞組成，可產(chǎn)生或釋放ET（血管長效收縮）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-Ⅲ。2.中膜層：由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維等組成，含豐富的TF、PGI-2合成酶等3.外膜層：由結(jié)締組織組成，起支持和分隔作用81、毛細血管脆性試驗/束臂試驗（CFT）

概述：血管壁結(jié)構(gòu)：血管壁作用：1.收縮功能：血管壁受損傷或刺激時，通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，血管立即發(fā)生收縮，減少出血量，有利于止血。調(diào)控血管收縮的活性物質(zhì)主要有：ET、PGI-2、TXA2等。2.激活血小板：膠原、基底膜等激活。3.激活凝血系統(tǒng)：膠原激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（FⅫ激活）、TF激活外源性凝血系統(tǒng)（FⅢ釋放）4.局部粘度增高：血管收縮，血流減慢，血管通透性升高，血漿外滲5.抗止血功能減弱：PGI-2、t-PA、AT-Ⅲ合成分泌減少9血管壁作用：9實驗原理：在上臂給靜脈及毛細血管加壓力，增加血管負荷，觀察前臂一定范圍內(nèi)新出血點的數(shù)目。本試驗主要反映毛細血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。10實驗原理：在上臂給靜脈及毛細血管加壓力，增加血管負荷，觀察前參考值：陰性：男性<5個新出血點；女性<10個新出血點11參考值：11臨床意義：陽性見于：（1）血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷

（2）血小板的數(shù)量和（或）質(zhì)量異常

（3）血管性血友病

（4）少數(shù)正常人12臨床意義：12模塊2血小板的止血功能的檢驗

13模塊2血小板的止血功能的檢驗

13血管創(chuàng)傷而失血時，血小板在生理止血過程中的功能活動大致可以分為兩段，第一段主要是創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板迅速粘附于創(chuàng)傷處，并聚集成團，形成較松軟的止血栓子；第二段主要是促進血凝并形成堅實的止血栓子。14血管創(chuàng)傷而失血時，血小板在生理止血過程中的功能活動大致可以分血小板的生理（一）血小板的形態(tài)和數(shù)量：

兩面微凸的圓盤狀，平均直徑2～4μm

平均容積8μm3。100～300×109/L

功能：

1.止血

2.維護血管壁完整性可沉著于血管壁/填補內(nèi)皮細胞空隙

15血小板的生理（一）血小板的形態(tài)和數(shù)量：15（二）血小板的生理特性1.粘附血小板與非血小板表面的粘著。機制：血管受損后暴露血管壁膠原，vWF與膠原纖維結(jié)合導(dǎo)致vWF變構(gòu)，然后血小板膜糖蛋白與變構(gòu)的vWF結(jié)合。16（二）血小板的生理特性162.聚集172.聚集173.釋放：

血小板受到刺激后，將貯存在致密體、α-顆?；蛉苊阁w內(nèi)的許多物質(zhì)排出的現(xiàn)象。主要是一些生理性致聚劑。4.

收縮5.

吸附183.釋放：血小板受到刺激后，將貯存在致密體、α-顆?；蛉苊?、采血（毛細血管采血法）191、采血（毛細血管采血法）192、血小板計數(shù)

血小板計數(shù)方法主要有兩大類：血細胞分析儀法和目視顯微鏡計數(shù)法202、血小板計數(shù)

血小板計數(shù)方法主要有兩大類：20顯微鏡計數(shù)法【實驗原理】將血液用適當(dāng)?shù)南♂屢鹤鲆欢ū稊?shù)的稀釋后，注入計數(shù)池計數(shù)。再算出每升血液中血小板的數(shù)量。21顯微鏡計數(shù)法【實驗原理】21【試劑與器材】

1.試劑稀釋液的種類很多，但歸納起來，不外包括抗凝劑，小板固定血劑，防腐劑，溶血劑，染料，等滲劑等。良好的血小板稀釋液應(yīng)該具備的條件是：①能有效的阻止血凝。②盡快地將血小板固定，阻止血小板聚集和形態(tài)的改變。③溶血稀釋要求紅細胞破壞完全。④試劑組成簡單，易于保存，不生長細菌。22【試劑與器材】

1.試劑稀釋液的種類很多，但歸納起來1.血小板稀釋液。（1）尿素（GR或AR）10g、福爾馬林0.1ml、

枸櫞酸鈉0.5g

蒸餾水加至100ml溶解后過濾，冰箱保存。（2）草酸銨稀釋液。

草酸銨1g、EDTA-Na20.012g

蒸餾水加至100ml用數(shù)層濾紙過濾清亮后使用此液對紅細胞破壞力極強，血小板形態(tài)清楚。如只用草酸銨，不加EDTA，則易產(chǎn)生草酸鈣結(jié)晶。231.血小板稀釋液。232.顯微鏡。3.改良氏計算板。4.微量采血管。242.顯微鏡。24【操作方法】

1.清潔小試管中加入血小板稀釋液0.38ml。2.先讓手指指端或耳垂溫暖充血（冬天熱敷），常規(guī)消毒皮膚，待干后深刺，使血自然流出，擦去初出現(xiàn)的少量血。3.用微量吸管迅速準確吸取自然流出的第一滴血液20μl。擦去管外附著的血液，置于血小板稀釋液內(nèi)，立即混勻，置室溫下10～30分鐘。25【操作方法】1.清潔小試管中加入血小板稀釋液0.38m4.取上述混勻的血小板懸液一滴，滴入血細胞計數(shù)池內(nèi)，靜置10～15分鐘，使血小板自然下沉。5.用高倍鏡計數(shù)中央一個大方格中5個中方格內(nèi)的血小板數(shù),乘以1000即為每μl血中的血小板數(shù)，最后算出血小板數(shù)/L。264.取上述混勻的血小板懸液一滴，滴入血細胞計數(shù)池內(nèi)，靜置1【正常參考區(qū)間】

血小板：（100～300）×109/L27【正常參考區(qū)間】血小板：（100～300）×109/L2【臨床意義】

血小板的數(shù)量和功能與止凝血機制有密切關(guān)系。（80～100）×109/L間為血小板減少狀態(tài)；少于80×109/L為血小板減少，<50×109/L，有自發(fā)性出血之可能。28【臨床意義】血小板的數(shù)量和功能與止凝血機制有密切關(guān)系。（8（一）生理性變化每天約有6%～10%變化，運動、進食、午后，妊娠中晚期輕度升高，女性經(jīng)期第一天降低，第3～4天恢復(fù)正?；蚵愿?。29（一）生理性變化29（二）病理性減少1.造血功能障礙再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等。2.血小板破壞增加原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。3.血小板消耗過多彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜等。4.感染或中毒傷寒、敗血癥、化學(xué)藥物中毒等。30（二）病理性減少30（三）血小板增多原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病早期，急性出血、溶血、脾切除后等。31（三）血小板增多31血細胞分析儀自動計數(shù)法電子血球自動計數(shù)儀，在檢測RBC、WBC的同時可以檢測BPC/L的計數(shù)結(jié)果，BPC平均體積和寬度等自動描繪出曲線圖，準確省時。但部分電子自動計數(shù)儀的結(jié)果略高，各地應(yīng)結(jié)合本地的實際情況，定出自己的正常參考范圍。32血細胞分析儀自動計數(shù)法電子血球自動計數(shù)儀，在檢測RBC、WB2、出血時間

(BT)概念：在一定條件下，人為刺破皮膚毛細血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時間。測定方法及評價：1、出血時間測定器法：為BT測定首選的方法2、Ivy法：趨向淘汰332、出血時間(BT)概念：在一定條件下，人為刺破皮膚毛參考值出血時間測定器法：6.88±2.08min,超過9min為異常;Ivy法：1-6min，超過7min為異常34參考值出血時間測定器法：34臨床意義1、BT延長：（1）血小板數(shù)量異常（2）血小板質(zhì)量異常（3）血管性疾?。?）某些凝血因子缺乏（5）纖溶亢進及應(yīng)用某些藥2、BT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病3、用于外科手術(shù)前的止血功能的篩檢和抗血小板藥物的監(jiān)控35臨床意義1、BT延長：（1）血小板數(shù)量異常354、血小板粘附與聚集

原理：止血中較松軟的血小板止血栓子的形成，要經(jīng)過血小板粘附與聚集兩個過程。364、血小板粘附與聚集

原理：止血中較松軟的血小板止血栓子的概述血管損傷后，流經(jīng)此血管的血小板被血管內(nèi)皮下組織表面激活，立即粘附于損傷處暴露的膠原纖維上。參與血小板粘附過程的主要因素包括：血小板膜糖蛋白I（GPI）、vonWillebrand因子（vW因子）和內(nèi)皮下組織中的膠原。37概述血管損傷后，流經(jīng)此血管的血小板被血管內(nèi)皮下組織表面當(dāng)血小板缺乏GPI或膠原纖維變性時，血小板粘附（thrombocyte

adhesion）功能便受損。發(fā)生血小板粘附過程的可能機制是vW因子再與血小板膜上的特異受體結(jié)合。此外，血小板膜上的糖苷移換酶活性和膠原蛋白分子的構(gòu)型與粘附也有著密切關(guān)系。38當(dāng)血小板缺乏GPI或膠原纖維變性時，血小板粘附（thromb粘附主要是一種表面現(xiàn)象，粘附一旦發(fā)生了，血小板的聚集過程（thrombocyte

aggregation）也隨即發(fā)生。聚集是指一些血小板相互粘連在一起的過程。聚集開始時，血小板由圓盤形變成球形，并伸出一些貌似小刺的偽足；同時血小板脫粒，即原來貯存于致密顆粒內(nèi)的ADP、5-羥色胺等活性物質(zhì)被釋放。ADP釋放和某些前列腺素的生成，對聚集的引起十分重要。39粘附主要是一種表面現(xiàn)象，粘附一旦發(fā)生了，血小板的聚集過程（t血小板液粘附性的測定方法：方法是利用血小板易粘附于異物表面而設(shè)計的。把含豐富血小板的血漿與一定表面積的異物接觸一段時間后，將有一定數(shù)量的血小板粘附于異物表面，可根據(jù)粘附的血小板數(shù)量判斷其粘附性。所用的異物表面多采用玻璃，制成很小的玻璃球以增加接觸面積。測定指標為粘附率：粘附率＝(接觸前血小板數(shù)—接觸后血小板數(shù))／接觸前血小板數(shù)*100％，生理情況下，血小板粘附率為20％-40％，病理情況下可高達90％。40血小板液粘附性的測定方法：方法是利用血小板易粘附于異物表面而血小板聚集性的測定方法：有關(guān)方法較多，現(xiàn)僅介紹最常用的比濁法及其測定原理。富血小板血漿內(nèi)因含有大量的血小板而呈混濁狀態(tài)，光線不易透過，濁度較大，若加入一定量促使血小板聚集的誘導(dǎo)劑(如ADP、兒茶酚胺等)后，血小板迅速聚集為較大的顆粒，此時血漿透光性反而增大，濁度變小。濁度變化越大，說明血小板聚集性越高。利用光電效應(yīng)裝置可將透光度的變化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柕淖兓⒃谟涗浹b置上加以描記，即可描繪出加入誘導(dǎo)劑后血小板的聚集曲線。根據(jù)曲線的坡度、最大幅度和加入誘導(dǎo)劑5分鐘時的幅度，即可定量的判斷血小板聚集的速度、最大聚集量和解聚的速度，從而全面的分析血小板的聚集性能。41血小板聚集性的測定方法：有關(guān)方法較多，現(xiàn)僅介紹最常用的比濁法模塊3特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）檢查42模塊3特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）檢查42病例患者，女，36歲。因皮膚瘀斑、牙齦出血1個月，月經(jīng)過多1天而入院。患者入院前1個月出現(xiàn)雙下肢皮膚散在淤點、瘀斑，牙齦輕微滲血，當(dāng)時未予注意；之后，雙上肢與軀干皮膚也出現(xiàn)淤點、瘀斑。入院前1天患者月經(jīng)來潮，量較以前明顯增多。門診查血象：Hb126g/L，WBC8.6×109/L,PLT19×109/L，即收入住院。既往無特殊服藥、理化物質(zhì)接觸史，無特殊病史。入院體查：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP16/10kPa。神清，全身皮膚散在分布大量鮮紅色或暗紅色的淤點、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未觸及；瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染；牙齦輕微滲血；胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心率82次/分，心律齊；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及；關(guān)節(jié)無腫脹及畸形；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。其他檢查：胸部X線、心電圖檢查正常；腹部B超：肝脾不大。43病例患者，女，36歲。因皮膚瘀斑、牙齦出血1個月，月經(jīng)實驗室檢查：血象：Hb125g/L，RBC4.14×1012/L，WBC10.5×109/L,分類：中性粒細胞0.67，嗜酸性粒細胞0.16，淋巴細胞0.10，PLT16×109/L；尿液血紅蛋白定性陰性；肝腎功能正常，血總膽紅素（TBIL）13.2umol/L，直接膽紅素（DBIL）4.8umol/L，間接膽紅素（IBIL）8.4umol/L，白蛋白22g/L,球蛋白22g/L；免疫球蛋白：IgG17.1g/L,IgA2.25g/L,IgM1.85g/L,IgD0.02g/L,IgE0.07g/L,C31.25g/L,C40.575g/L,PAIgG350ng/107血小板；束壁實驗陽性，出血時間8min，血塊退縮實驗：24h未完全退縮，APTT36s,PT12s，TT16s，3P實驗陰性，血清D－二聚體0.5mg/L，纖維蛋白原3.5g/L；血沉25mm/h，抗人球蛋白實驗陰性，抗核抗體（ANA）陰性，抗線粒體抗體陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性，抗Sm抗體陰性，RF陰性，骨髓象：骨髓增生活躍，G:E=1.81:1,粒系增生，占有核細胞的56％，各階段比例形態(tài)大致正常，紅系增生，占有核細胞的31％，中、晚幼紅為主，成熟紅細胞大致正常，淋巴細胞占10％，全片見巨核細胞183個，其中幼巨核細胞占18％，顆粒型巨核細胞占72％，巨核細胞裸核10％，未見產(chǎn)板型巨核細胞，血小板少見。44實驗室檢查：血象：Hb125g/L，RBC4.14×1治療經(jīng)過：入院后即予輸注濃縮PLT250×109/L，潑尼松60mg/d，丹那唑0.2g，每日3次；第二天復(fù)查PLT40×109/L,皮膚無新鮮瘀點。入院第四天,皮膚又出現(xiàn)新的瘀點，PLT20×109/L，再次輸注濃縮PLT250×109/L；第六天復(fù)查PLT18×109/L,即予大劑量靜注免疫球蛋白，共5天，療程后PLT逐漸恢復(fù)，1個月后PLT110×109/L。潑尼松減量至30mg/d，病情穩(wěn)定出院。出院3個月后，當(dāng)潑尼松減量至10mg/d時，皮膚又出現(xiàn)瘀點、瘀斑而再次入院，查PLT19×109/L,潑尼松劑量再次恢復(fù)到60mg/d，并輸注PLT3次。1周后，PLT20×109/L，皮膚仍反復(fù)有瘀點、瘀斑，患者不接受切脾術(shù)，遂予長春新堿2mg加入生理鹽水500ml中靜滴，每周一次，共4次，4周后PLT97×109/L,潑尼松減量后出院。5個月后，患者再次因皮膚瘀點、瘀斑入院，查PLT16×109/L,先后應(yīng)用長春新堿、CTX治療，療效不佳而行術(shù)；輸注濃縮PLT500×109/L，術(shù)前PLT57×109/L,手術(shù)順利；切脾后第二天PLT110×109/L,好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后出院。經(jīng)門診追蹤觀察5個月，PLT保持120×109/L左右。思考題1.本例是哪種出血性疾病，如何進行鑒別診斷？2.患者的治療有何特點，切脾指征如何掌握？45治療經(jīng)過：入院后即予輸注濃縮PLT250×109/L，潑尼1、涂片染色（同前）

461、涂片染色（同前）

462、骨髓象檢查急性型，巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，多為幼稚型，細胞邊緣光滑，無突起、胞漿少、顆粒大。慢性型，巨核細胞一般明顯增多，顆粒型巨核細胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強。472、骨髓象檢查急性型，巨核細胞數(shù)正?；蛟龆啵酁橛字尚?，細胞3、血象檢查（1）急性型血小板明顯減少，多在20×109／L以下。出血嚴重時可伴貧血，白細胞可增高。偶有嗜酸性粒細胞增多。（2）慢性者，血小板多在30-80×109／L，常見巨大畸型的血小板。（3）血小板平均容積（MPV）增大；（4）血小板分布寬度（PDW）改變顯著；（5）血小板形態(tài)異常，可見大型血小板、顆粒減少和染色過深。483、血象檢查（1）急性型血小板明顯減少，多在20×109／L4、免疫學(xué)及其它檢查目前國內(nèi)外多采用直接結(jié)合試驗，如核素標記、熒光標記或酶聯(lián)抗血清的PAIg檢測法。國內(nèi)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C3陽性率分別為94％、35％、39％。其增高程度與血小板計數(shù)負相關(guān)。急性型時PAIgM多見。巨核表面細胞亦可查出抗血小板自身抗體。其他：出血時間延長，束臂試驗陽性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，51Cr或111In標記血小板測定，其壽命縮短。494、免疫學(xué)及其它檢查目前國內(nèi)外多采用直接結(jié)合試驗，如核素標記5、診斷與鑒別診斷國內(nèi)診斷標準：（1）多次化驗檢查血小板減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細胞正常增多，有成熟障礙；（4）具備以下5點中任何一點：①強地松治療有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板壽命縮短；（5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。505、診斷與鑒別診斷國內(nèi)診斷標準：50鑒別診斷：急性型須與某些嚴重之細菌感染，尤其是腦膜炎球菌感染；急性白血病，藥物過敏及彌散性血管內(nèi)凝血相鑒別。免疫性血小板減少癥尚可見于紅斑狼瘡、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、甲狀腺機能亢進、慢性甲狀腺炎及自身免疫性貧血（Evans綜合征）51鑒別診斷：51拓展知識：

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

血栓性血小板減少性紫癜是一種微血栓性出血綜合征，其發(fā)病率較低，但死亡率較高，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。后者與感染、妊娠、自身免疫性疾病、環(huán)境、藥物、腫瘤、遺傳等因素有關(guān)?？赡芤蜓獫{中存在促血小板聚集因子或缺乏正常血漿中抑制血小板聚集的因子所致。臨床上有特異性的五聯(lián)征，即微血管病性溶血性貧血、血小板減少性紫癜、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎損害和發(fā)熱。52拓展知識：

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

血栓性血小板減【骨髓象】

骨髓增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞為主。巨核細胞增多或正常，多為幼稚型伴有成熟障礙。粒系增生，比例、形態(tài)無明顯改變。53【骨髓象】骨髓增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞為主。巨核細【血象】

多為中、重度正細胞正色素性貧血，易見畸形紅細胞及紅細胞碎片。白細胞增多，也可正?；驕p少。網(wǎng)織紅細胞增高，血小板減少。本病的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，加之排除其它疾病。在皮膚、齒齦、骨髓及實質(zhì)性臟器進行組織活檢，發(fā)現(xiàn)小血管內(nèi)有均質(zhì)性“透明樣”血栓，PAS陽性物質(zhì)，伴血管內(nèi)皮增殖，堵塞管腔等有助于診斷，但陰性也不能排除診斷。54【血象】多為中、重度正細胞正色素性貧血，易見畸形紅細胞及謝謝55謝謝55血管壁與血小板56血管壁與血小板1生理性止血的基本過程

生理止血：小血管損傷后血液將從血管流出，但在正常人，數(shù)分鐘后出血將自行停止，稱為生理止血。57生理性止血的基本過程生理止血：小血管損傷后血液將從血管1.血管收縮損傷刺激；內(nèi)皮細胞及血小板釋放縮血管物質(zhì);血管肌源性收縮2.血小板止血栓形成血小板粘附、聚集在血管受損處,形成止血栓（初步止血）581.血管收縮33.血液凝固定義：血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程。方式：激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原纖維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血）。593.血液凝固44.抗凝系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)與此同時，血漿中也出現(xiàn)了生理的抗凝血活動與纖維蛋白溶解活性，以防止血凝塊不斷增大和凝血過程漫延到這一局部以外。顯然，生理止血主要由血小板和某些血漿成分共同完成。604.抗凝系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)5項目13血管壁和血小板的檢驗

61項目13血管壁和血小板的檢驗

6模塊1血管壁止血的檢驗

62模塊1血管壁止血的檢驗

71、毛細血管脆性試驗/束臂試驗（CFT）

概述：血管壁結(jié)構(gòu)：1.內(nèi)皮層：由單層內(nèi)皮細胞組成，可產(chǎn)生或釋放ET（血管長效收縮）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-Ⅲ。2.中膜層：由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維等組成，含豐富的TF、PGI-2合成酶等3.外膜層：由結(jié)締組織組成，起支持和分隔作用631、毛細血管脆性試驗/束臂試驗（CFT）

概述：血管壁結(jié)構(gòu)：血管壁作用：1.收縮功能：血管壁受損傷或刺激時，通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，血管立即發(fā)生收縮，減少出血量，有利于止血。調(diào)控血管收縮的活性物質(zhì)主要有：ET、PGI-2、TXA2等。2.激活血小板：膠原、基底膜等激活。3.激活凝血系統(tǒng)：膠原激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（FⅫ激活）、TF激活外源性凝血系統(tǒng)（FⅢ釋放）4.局部粘度增高：血管收縮，血流減慢，血管通透性升高，血漿外滲5.抗止血功能減弱：PGI-2、t-PA、AT-Ⅲ合成分泌減少64血管壁作用：9實驗原理：在上臂給靜脈及毛細血管加壓力，增加血管負荷，觀察前臂一定范圍內(nèi)新出血點的數(shù)目。本試驗主要反映毛細血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。65實驗原理：在上臂給靜脈及毛細血管加壓力，增加血管負荷，觀察前參考值：陰性：男性<5個新出血點；女性<10個新出血點66參考值：11臨床意義：陽性見于：（1）血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷

（2）血小板的數(shù)量和（或）質(zhì)量異常

（3）血管性血友病

（4）少數(shù)正常人67臨床意義：12模塊2血小板的止血功能的檢驗

68模塊2血小板的止血功能的檢驗

13血管創(chuàng)傷而失血時，血小板在生理止血過程中的功能活動大致可以分為兩段，第一段主要是創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板迅速粘附于創(chuàng)傷處，并聚集成團，形成較松軟的止血栓子；第二段主要是促進血凝并形成堅實的止血栓子。69血管創(chuàng)傷而失血時，血小板在生理止血過程中的功能活動大致可以分血小板的生理（一）血小板的形態(tài)和數(shù)量：

兩面微凸的圓盤狀，平均直徑2～4μm

平均容積8μm3。100～300×109/L

功能：

1.止血

2.維護血管壁完整性可沉著于血管壁/填補內(nèi)皮細胞空隙

70血小板的生理（一）血小板的形態(tài)和數(shù)量：15（二）血小板的生理特性1.粘附血小板與非血小板表面的粘著。機制：血管受損后暴露血管壁膠原，vWF與膠原纖維結(jié)合導(dǎo)致vWF變構(gòu)，然后血小板膜糖蛋白與變構(gòu)的vWF結(jié)合。71（二）血小板的生理特性162.聚集722.聚集173.釋放：

血小板受到刺激后，將貯存在致密體、α-顆粒或溶酶體內(nèi)的許多物質(zhì)排出的現(xiàn)象。主要是一些生理性致聚劑。4.

收縮5.

吸附733.釋放：血小板受到刺激后，將貯存在致密體、α-顆?；蛉苊?、采血（毛細血管采血法）741、采血（毛細血管采血法）192、血小板計數(shù)

血小板計數(shù)方法主要有兩大類：血細胞分析儀法和目視顯微鏡計數(shù)法752、血小板計數(shù)

血小板計數(shù)方法主要有兩大類：20顯微鏡計數(shù)法【實驗原理】將血液用適當(dāng)?shù)南♂屢鹤鲆欢ū稊?shù)的稀釋后，注入計數(shù)池計數(shù)。再算出每升血液中血小板的數(shù)量。76顯微鏡計數(shù)法【實驗原理】21【試劑與器材】

1.試劑稀釋液的種類很多，但歸納起來，不外包括抗凝劑，小板固定血劑，防腐劑，溶血劑，染料，等滲劑等。良好的血小板稀釋液應(yīng)該具備的條件是：①能有效的阻止血凝。②盡快地將血小板固定，阻止血小板聚集和形態(tài)的改變。③溶血稀釋要求紅細胞破壞完全。④試劑組成簡單，易于保存，不生長細菌。77【試劑與器材】

1.試劑稀釋液的種類很多，但歸納起來1.血小板稀釋液。（1）尿素（GR或AR）10g、福爾馬林0.1ml、

枸櫞酸鈉0.5g

蒸餾水加至100ml溶解后過濾，冰箱保存。（2）草酸銨稀釋液。

草酸銨1g、EDTA-Na20.012g

蒸餾水加至100ml用數(shù)層濾紙過濾清亮后使用此液對紅細胞破壞力極強，血小板形態(tài)清楚。如只用草酸銨，不加EDTA，則易產(chǎn)生草酸鈣結(jié)晶。781.血小板稀釋液。232.顯微鏡。3.改良氏計算板。4.微量采血管。792.顯微鏡。24【操作方法】

1.清潔小試管中加入血小板稀釋液0.38ml。2.先讓手指指端或耳垂溫暖充血（冬天熱敷），常規(guī)消毒皮膚，待干后深刺，使血自然流出，擦去初出現(xiàn)的少量血。3.用微量吸管迅速準確吸取自然流出的第一滴血液20μl。擦去管外附著的血液，置于血小板稀釋液內(nèi)，立即混勻，置室溫下10～30分鐘。80【操作方法】1.清潔小試管中加入血小板稀釋液0.38m4.取上述混勻的血小板懸液一滴，滴入血細胞計數(shù)池內(nèi)，靜置10～15分鐘，使血小板自然下沉。5.用高倍鏡計數(shù)中央一個大方格中5個中方格內(nèi)的血小板數(shù),乘以1000即為每μl血中的血小板數(shù)，最后算出血小板數(shù)/L。814.取上述混勻的血小板懸液一滴，滴入血細胞計數(shù)池內(nèi)，靜置1【正常參考區(qū)間】

血小板：（100～300）×109/L82【正常參考區(qū)間】血小板：（100～300）×109/L2【臨床意義】

血小板的數(shù)量和功能與止凝血機制有密切關(guān)系。（80～100）×109/L間為血小板減少狀態(tài)；少于80×109/L為血小板減少，<50×109/L，有自發(fā)性出血之可能。83【臨床意義】血小板的數(shù)量和功能與止凝血機制有密切關(guān)系。（8（一）生理性變化每天約有6%～10%變化，運動、進食、午后，妊娠中晚期輕度升高，女性經(jīng)期第一天降低，第3～4天恢復(fù)正?；蚵愿摺?4（一）生理性變化29（二）病理性減少1.造血功能障礙再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等。2.血小板破壞增加原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。3.血小板消耗過多彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜等。4.感染或中毒傷寒、敗血癥、化學(xué)藥物中毒等。85（二）病理性減少30（三）血小板增多原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病早期，急性出血、溶血、脾切除后等。86（三）血小板增多31血細胞分析儀自動計數(shù)法電子血球自動計數(shù)儀，在檢測RBC、WBC的同時可以檢測BPC/L的計數(shù)結(jié)果，BPC平均體積和寬度等自動描繪出曲線圖，準確省時。但部分電子自動計數(shù)儀的結(jié)果略高，各地應(yīng)結(jié)合本地的實際情況，定出自己的正常參考范圍。87血細胞分析儀自動計數(shù)法電子血球自動計數(shù)儀，在檢測RBC、WB2、出血時間

(BT)概念：在一定條件下，人為刺破皮膚毛細血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時間。測定方法及評價：1、出血時間測定器法：為BT測定首選的方法2、Ivy法：趨向淘汰882、出血時間(BT)概念：在一定條件下，人為刺破皮膚毛參考值出血時間測定器法：6.88±2.08min,超過9min為異常;Ivy法：1-6min，超過7min為異常89參考值出血時間測定器法：34臨床意義1、BT延長：（1）血小板數(shù)量異常（2）血小板質(zhì)量異常（3）血管性疾?。?）某些凝血因子缺乏（5）纖溶亢進及應(yīng)用某些藥2、BT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病3、用于外科手術(shù)前的止血功能的篩檢和抗血小板藥物的監(jiān)控90臨床意義1、BT延長：（1）血小板數(shù)量異常354、血小板粘附與聚集

原理：止血中較松軟的血小板止血栓子的形成，要經(jīng)過血小板粘附與聚集兩個過程。914、血小板粘附與聚集

原理：止血中較松軟的血小板止血栓子的概述血管損傷后，流經(jīng)此血管的血小板被血管內(nèi)皮下組織表面激活，立即粘附于損傷處暴露的膠原纖維上。參與血小板粘附過程的主要因素包括：血小板膜糖蛋白I（GPI）、vonWillebrand因子（vW因子）和內(nèi)皮下組織中的膠原。92概述血管損傷后，流經(jīng)此血管的血小板被血管內(nèi)皮下組織表面當(dāng)血小板缺乏GPI或膠原纖維變性時，血小板粘附（thrombocyte

adhesion）功能便受損。發(fā)生血小板粘附過程的可能機制是vW因子再與血小板膜上的特異受體結(jié)合。此外，血小板膜上的糖苷移換酶活性和膠原蛋白分子的構(gòu)型與粘附也有著密切關(guān)系。93當(dāng)血小板缺乏GPI或膠原纖維變性時，血小板粘附（thromb粘附主要是一種表面現(xiàn)象，粘附一旦發(fā)生了，血小板的聚集過程（thrombocyte

aggregation）也隨即發(fā)生。聚集是指一些血小板相互粘連在一起的過程。聚集開始時，血小板由圓盤形變成球形，并伸出一些貌似小刺的偽足；同時血小板脫粒，即原來貯存于致密顆粒內(nèi)的ADP、5-羥色胺等活性物質(zhì)被釋放。ADP釋放和某些前列腺素的生成，對聚集的引起十分重要。94粘附主要是一種表面現(xiàn)象，粘附一旦發(fā)生了，血小板的聚集過程（t血小板液粘附性的測定方法：方法是利用血小板易粘附于異物表面而設(shè)計的。把含豐富血小板的血漿與一定表面積的異物接觸一段時間后，將有一定數(shù)量的血小板粘附于異物表面，可根據(jù)粘附的血小板數(shù)量判斷其粘附性。所用的異物表面多采用玻璃，制成很小的玻璃球以增加接觸面積。測定指標為粘附率：粘附率＝(接觸前血小板數(shù)—接觸后血小板數(shù))／接觸前血小板數(shù)*100％，生理情況下，血小板粘附率為20％-40％，病理情況下可高達90％。95血小板液粘附性的測定方法：方法是利用血小板易粘附于異物表面而血小板聚集性的測定方法：有關(guān)方法較多，現(xiàn)僅介紹最常用的比濁法及其測定原理。富血小板血漿內(nèi)因含有大量的血小板而呈混濁狀態(tài)，光線不易透過，濁度較大，若加入一定量促使血小板聚集的誘導(dǎo)劑(如ADP、兒茶酚胺等)后，血小板迅速聚集為較大的顆粒，此時血漿透光性反而增大，濁度變小。濁度變化越大，說明血小板聚集性越高。利用光電效應(yīng)裝置可將透光度的變化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柕淖兓⒃谟涗浹b置上加以描記，即可描繪出加入誘導(dǎo)劑后血小板的聚集曲線。根據(jù)曲線的坡度、最大幅度和加入誘導(dǎo)劑5分鐘時的幅度，即可定量的判斷血小板聚集的速度、最大聚集量和解聚的速度，從而全面的分析血小板的聚集性能。96血小板聚集性的測定方法：有關(guān)方法較多，現(xiàn)僅介紹最常用的比濁法模塊3特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）檢查97模塊3特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）檢查42病例患者，女，36歲。因皮膚瘀斑、牙齦出血1個月，月經(jīng)過多1天而入院?；颊呷朐呵?個月出現(xiàn)雙下肢皮膚散在淤點、瘀斑，牙齦輕微滲血，當(dāng)時未予注意；之后，雙上肢與軀干皮膚也出現(xiàn)淤點、瘀斑。入院前1天患者月經(jīng)來潮，量較以前明顯增多。門診查血象：Hb126g/L，WBC8.6×109/L,PLT19×109/L，即收入住院。既往無特殊服藥、理化物質(zhì)接觸史，無特殊病史。入院體查：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP16/10kPa。神清，全身皮膚散在分布大量鮮紅色或暗紅色的淤點、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未觸及；瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染；牙齦輕微滲血；胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心率82次/分，心律齊；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及；關(guān)節(jié)無腫脹及畸形；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。其他檢查：胸部X線、心電圖檢查正常；腹部B超：肝脾不大。98病例患者，女，36歲。因皮膚瘀斑、牙齦出血1個月，月經(jīng)實驗室檢查：血象：Hb125g/L，RBC4.14×1012/L，WBC10.5×109/L,分類：中性粒細胞0.67，嗜酸性粒細胞0.16，淋巴細胞0.10，PLT16×109/L；尿液血紅蛋白定性陰性；肝腎功能正常，血總膽紅素（TBIL）13.2umol/L，直接膽紅素（DBIL）4.8umol/L，間接膽紅素（IBIL）8.4umol/L，白蛋白22g/L,球蛋白22g/L；免疫球蛋白：IgG17.1g/L,IgA2.25g/L,IgM1.85g/L,IgD0.02g/L,IgE0.07g/L,C31.25g/L,C40.575g/L,PAIgG350ng/107血小板；束壁實驗陽性，出血時間8min，血塊退縮實驗：24h未完全退縮，APTT36s,PT12s，TT16s，3P實驗陰性，血清D－二聚體0.5mg/L，纖維蛋白原3.5g/L；血沉25mm/h，抗人球蛋白實驗陰性，抗核抗體（ANA）陰性，抗線粒體抗體陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性，抗Sm抗體陰性，RF陰性，骨髓象：骨髓增生活躍，G:E=1.81:1,粒系增生，占有核細胞的56％，各階段比例形態(tài)大致正常，紅系增生，占有核細胞的31％，中、晚幼紅為主，成熟紅細胞大致正常，淋巴細胞占10％，全片見巨核細胞183個，其中幼巨核細胞占18％，顆粒型巨核細胞占72％，巨核細胞裸核10％，未見產(chǎn)板型巨核細胞，血小板少見。99實驗室檢查：血象：Hb125g/L，RBC4.14×1治療經(jīng)過：入院后即予輸注濃縮PLT250×109/L，潑尼松60mg/d，丹那唑0.2g，每日3次；第二天復(fù)查PLT40×109/L,皮膚無新鮮瘀點。入院第四天,皮膚又出現(xiàn)新的瘀點，PLT20×109/L，再次輸注濃縮PLT250×109/L；第六天復(fù)查PLT18×109/L,即予大劑量靜注免疫球蛋白，共5天，療程后PLT逐漸恢復(fù)，1個月后PLT110×109/L。潑尼松減量至30mg/d，病情穩(wěn)定出院。出院3個月后，當(dāng)潑尼松減量至10mg/d時，皮膚又出現(xiàn)瘀點、瘀斑而再次入院，查PLT19×109/L,潑尼松劑量再次恢復(fù)到60mg/d，并輸注PLT3次。1周后，PLT20×109/L，皮膚仍反復(fù)有瘀點、瘀斑，患者不接受切脾術(shù)，遂予長春新堿2mg加入生理鹽水500ml中靜滴，每周一次，共4次，4周后PLT97×109/L,潑尼松減量后出院。5個月后，患者再次因皮膚瘀點、瘀斑入院，查PLT16×109/L,先后應(yīng)用長春新堿、CT