腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件

肺動脈栓塞是肢體深靜脈血栓（DeepVeinThrombosis-DVT）形成后的嚴重合并癥。William報道46~60%肺動脈栓塞與DVT有關。竹中統(tǒng)計935例肺動脈栓塞，因DVT所致為72%。我們研究表明：在DVT病人中，45%可以發(fā)生肺動脈栓塞。前言William，Simon.CurrentstatusofpulmonaryThromboembolicdisease：Pathophysiology，diagnosisi，preventionandtreatment.Ame-H-J1992,103:239-259.竹中秀裕：肺動脈栓塞癥と下肢靜脈血栓癥。阪市志1974，23：217.肺動脈栓塞是肢體深靜脈血栓（DeepVeinThromb肺動脈栓塞的預防肺動脈栓塞是一種繼發(fā)性疾病，原因多數(shù)來自于肢體靜脈血栓形成后的脫落，這一觀點目前已達到共識。預防肺動脈栓塞的發(fā)生是完全可能并是非常重要的。預防的具體方法為主動預防與被動預防兩種。主動預防---預防肢體靜脈血栓形成。被動預防---對已形成肢體靜脈血栓并已導致或可能導致肺動脈栓塞的病例進行腔靜脈栓子脫落攔截。肺動脈栓塞的預防肺動脈栓塞是一種繼發(fā)性疾病，原因多數(shù)來自于肢Phlégmatiaalbadolens.In:TrousseauA.Cliniquemédicaledei`H?tel-DieudeParis.3rded.Vol3,Paris:J.B.Bailliére.1868:652-695.

GreenfieldLJ,MichnaBA.Twelve-yearclinicalexperiencewiththeGreenfieldvenafilter.Surgery1988:104;706-712.應用腔靜脈障礙法預防PE是Trousseau早在一百四十年前1868年提出的.92年后既1960年第一個濾器產(chǎn)生Phlégmatiaalbadolens.In:Tro肺動脈栓塞的被動預防--濾器釋放肺動脈栓塞的被動預防--濾器釋放近年來隨著上述觀點逐漸被人們接受，作為預防肺動脈栓塞發(fā)生的重要手段--腔靜脈濾器，已被廣泛應用于臨床。我們是在國內較早提出應用腔靜脈濾器預防PE觀點的，并發(fā)表了許多文章。前言近年來隨著上述觀點逐漸被人們接受，作為預防肺動脈栓塞發(fā)生的重張福先:肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討。中華呼吸和結核雜志2000、9（23）：531-533。張福先:肢體深靜脈發(fā)生的類型與肺動脈栓塞發(fā)生的關系。中華新醫(yī)學雜志2001、10（2）：885-887。張福先:IncidenceofPulmonaryEmbolisminPatientswithDeepVenousThrombosis.AsianJournalofSurgery,2001,1(24):S44張福先:腔靜脈濾器植入預防致死性肺動脈栓塞發(fā)生中國實用外科雜志2005年4（25）：217-219張福先:HowmanycanoccurComplicationofPulmonaryEmbolisminthePatientswithDeepVenousThrombosis？中華醫(yī)學雜志英文網(wǎng)絡版.張福先:腔靜脈濾器植入并發(fā)癥的預防與處理中華普通外科雜志2005年9（20）：566-567

近年來針對PE與濾器發(fā)表文章張福先:肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討。中華呼吸和結但濾器應用同時一直伴隨著很多爭議。如何正確的、科學應用濾器一直是人們所期待的那么伴隨著時代的發(fā)展,如今國際同行們如何認識濾器的臨床應用,持有什么樣新觀點呢?現(xiàn)通過大量復習近期文獻并結合我們的臨床經(jīng)驗進行論述如下:前言但濾器應用同時一直伴隨著很多爭議。前言一、應用數(shù)量越來越多一、應用數(shù)量越來越多濾器外科手段Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

(1753例濾器植入回顧）濾器外科手段Athanasoulis,etal:InfStein統(tǒng)計美國國家醫(yī)療中心數(shù)據(jù)庫內50個洲、地區(qū)醫(yī)院資料表明：全美濾器應用量在1979年為2000個，1999年為49000個，增長了20倍。波士頓Goldhabe報告:15%的DVT病人被植入濾器.2003年全世界濾器應用總量為140，000個。我國目前估計每年約應用3000-4000個。

SteinPD,etal：Twenty-one-yeartrendsintheuseofinferiorvenacavafilters.ArchInternMed.2004;164:1541–1545.RogersFB,etal：Practicemanagementguidelinesforthepreventionofvenousthromboembolismintraumapatients:TheEASTpracticemanagementguidelinesworkgroup.JTrauma.2002;53:142–164.GoldhaberSZ,TapsonVF.FortheDVTFREEsteeringCommitttee.Aprospectiveregistryof5451patientswithultrasound-confirmeddeepveinthrombosis.AmJCardiol,2004:93;259-262Stein統(tǒng)計美國國家醫(yī)療中心數(shù)據(jù)庫內50個洲、地區(qū)醫(yī)院資1998年~2005年3月我院為80例病人植入濾器男性56例，女性24例年齡分布為19歲~87歲，平均年齡：64歲80例病人均患有DVT，并全部通過肢體彩色超聲檢查被證實臨床資料1998年~2005年3月我院為80例病人植入濾器臨床資料二、應用范圍越來越廣1、年齡小二、應用范圍越來越廣1、年齡小女性男性Athanasoulis,Kaufman,Halpernetal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

女性男性Athanasoulis,Kaufman,Halpe<30歲>70歲Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

(1753例濾器植入回顧）年齡7--96歲<30歲>70歲Athanasoulis,etal:I美國國家創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)庫17歲以下兒童創(chuàng)傷116,357例,濾器植入214例(0.18%).DVT65例,PE28例.

CookA,etal:Useofvenacavafiltersinpediatrictraumapatients:datafromtheNationalTraumaDataBank.JTrauma.2005Nov;59(5):1114-20美國國家創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)庫17歲以下兒童創(chuàng)傷116,357例,①已經(jīng)發(fā)生或高度懷疑發(fā)生肺動脈栓塞的DVT病人。②因伴隨某些疾病而不能進行有效抗凝和溶栓治療的DVT病人。③血栓發(fā)生在危險部位的DVT病人。④DVT病人要求植入腔靜脈濾置者。

2、應用指征在擴大

腔靜脈濾器植入主要指征①已經(jīng)發(fā)生或高度懷疑發(fā)生肺動脈栓塞的DVT病人。

2、應用ICvanMarle,etal:GuidelinesfortheEndovascularTreatmentof

PeripheralVascularDisease.SAMJ2005,7(95),519-526抗凝,溶栓的禁忌癥抗凝,溶栓的并發(fā)癥抗凝失敗預防肺動脈栓塞禁忌癥:惡性凝血障礙性疾病,血培養(yǎng)陽性的敗血病.在相對限制性時間內預防PE應用臨時性濾器南非2003年腔內血管外科會議ICvanMarle,etal

DovrishZ,etal:Retrospectiveanalysisoftheuseofinferiorvenacavafiltersinroutinehospitalpractice.

PostgradMedJ.2006Feb;82(964):150-3.

兩所大學109例濾器植入因抗凝禁忌癥(n=61,56%)預防(n=29,27%)

以色列學者DovrishZ

DovrishZ,etal:Retrospe在美國每年臨床應用49000個濾器中45%因DVT、36%因PE、19%既無DVT、也無PE，僅是對被推測有發(fā)生PE可能的高危性病人進行預防。來自哈佛大學1753例濾器的總結：在可疑PE而植入濾器病例中，有血栓栓子存在38.6%、DVT55.9%。而無任何血栓栓子存在證據(jù)為4.7%。濾器植入10天和30天后進行外科手術各為24.5%、36.8%。SteinPD,etal：Twenty-one-yeartrendsintheuseofinferiorvenacavafilters.ArchInternMed.2004;164:1541–1545.Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66在美國每年臨床應用49000個濾器中45%因DVT、36%因DVT單純預防

PE

Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

DVT單純預防PE

Athanasoulis,Douketis、Stein認為：對于急性肺動脈栓塞來講，僅有5%-8%的病人能夠得到及時、正規(guī)的溶栓和抗凝治療，而且溶栓、抗凝治療可以導致26%的病人發(fā)生合并癥。

腔靜脈濾器置入指征的科學選擇腔靜脈濾器置入指征的科學選擇顯然對可能發(fā)生肺動脈栓塞的高風險病人，早期置入腔靜脈濾器進行預防是明智。Cohen、Fink、Lossef和Simon等學者甚至提出：對具有高?；蛞呀?jīng)發(fā)生靜脈血栓的惡性腫瘤、妊娠、復合外傷（特別是伴有肢體損傷）和高齡病人—常規(guī)置入腔靜脈濾器，從而代替抗凝治療，因后者的合并癥和危害遠遠高于前者。

腔靜脈濾器置入指征的科學選擇腔靜脈濾器置入指征的科學選擇其實這種觀點我們很早就已經(jīng)接受并應用于臨床。Decousus對400例患肢體DVT并具有發(fā)生PE高危險的病人隨機分成腔靜脈濾置入和非置入兩組，每組200例，兩組均同時進行抗凝治療。通過兩年跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)雖然兩組的總死亡率無明顯差異，但在腔靜脈濾器組，死亡率與PE無關。而在非腔靜脈濾器組，80%的死亡率與PE有關。由此可見腔靜脈濾置入無是必要和有效的。然而無選擇和依據(jù)的濫用是不對的，唯有積極，科學，合理,慎重的應用方是我們的倡導和追求。腔靜脈濾器置入指征的科學選擇其實這種觀點我們很早就已經(jīng)接受并應用于臨床。Decousu我們認為下腔靜脈濾器植入必須遵循兩個原則，1.病人靜脈內有血栓存在并可能發(fā)生脫落。2.病人有發(fā)生肺動脈栓塞或可能發(fā)生肺動脈栓塞的證據(jù)。

我們的體會與觀點我們的體會與觀點我們認為發(fā)生在以下情況的肢體深靜脈血栓易發(fā)生肺動脈栓塞，應引起注意：（1）30歲以下的年輕人（2）發(fā)生在盆腔髂靜脈內的血栓（3）發(fā)生在右下肢的深靜脈血栓（4）伴有血液疾病和腫瘤的肢體深靜脈血栓我們的體會與觀點我們認為發(fā)生在以下情況的肢體深靜脈血栓易發(fā)生肺動脈栓塞，應引腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件三、創(chuàng)傷與濾器三、創(chuàng)傷與濾器

GonzalezRP

etal:Prophylacticinferiorvenacavafilterinsertionfortrauma:intensivecareunitversusoperatingroom.AmSurg.2006Mar;72(3):213-6.

134個濾器作為預防在外傷后被植入,58%intheORand(42%)intheSTICUintheORwere

orthopedicinjury(60%),spinalcordinjury(25%),andheadinjury(15%)

intheSTICUwereheadinjury(38%),orthopedicinjuries(34%),andspinalcordinjury(25%)

美國學者Gonzalez

GonzalezRPetal:Pr四、濾器與腫瘤四、濾器與腫瘤26年1753例濾器植入回顧伴隨疾病腫瘤52.8%、循環(huán)系統(tǒng)疾病21.8%、外傷11.9%。美國哈佛大學醫(yī)學院AthanasoulisAthanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

26年1753例濾器植入回顧美國哈佛大學醫(yī)學院Athanas

Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

Athanasoulis,etal:Inferior法國血栓研究協(xié)作組（PREPIC）報告濾器組(200例)中:腫瘤病人為16%.國際肺動脈栓塞協(xié)作中心（ICOPER）登記的2284例non-massivePE病人中腫瘤約為22%。腫瘤病人好發(fā)DVT的原因:化療、手術、原發(fā)疾病的發(fā)展和一些綜合因素。病生—靜脈血流緩慢、高凝、血管壁損傷、化療、激素。

ThePREPICStudyGroup:Eight—YearFollow-UpofPatientsWithPermanentVenaCaveFiltersinthePreventionofPulmonarEmbolism.Circulation.2005;112:416422.

KucherN,etal:Massivepulmonaryembolism.Circulation.2006Jan31;113(4):577-82。

PavicM

etal：Venousthromboembolismandcancer.

RevMedInterne.2006Apr;27(4):313-322.

法國血栓研究協(xié)作組（PREPIC）報告濾器組(200例)中:五、臨時濾器與永久濾器五、臨時濾器與永久濾器俄羅斯學者ProkubovskyVI

認為:臨時濾器是預防PE最有前途的方法.Shih認為:對有抗凝禁忌癥的高危DVT病人,臨時性濾器可以有效預防PE,永久性濾器不能改變長期生存率,同時增加相應的合并癥.

ProkubovskyVI,etal:TheuseoftheZontikcavafilterfortemporaryimplantationtotheinferiorvenacava.AngiolSosudKhir.2005;11(3):27-35

ShihMCetal:Real-timemagneticresonance-guidedplacementofretrievableinferiorvenacavafilters:comparisonwithfluoroscopicguidancewithuseofinvitroandanimalmodels.

JVascIntervRadiol.2006Feb;17(2Pt1):327-33俄羅斯學者ProkubovskyVI認為:臨時濾器是預防AntevilJL,etal:Retrievablevenacavafiltersforpreventingpulmonaryembolismintraumapatients:acautionarytale.

J

Trauma.2006Jan;60(1):35-40.

GroupI:January2000toAugust15,2002,

5,042

GroupII:August16,2002throughDecember2004,

5,038

臨時濾器的植入GroupII是GroupI(161[3.2%]versus55[1.1%];p<0.001).

來自美國ScrippsMercyHospital創(chuàng)傷中心報告AntevilJL,etal:Retrievablev

MotschJetal:Updateinthepreventionandtreatmentofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.CurrOpinAnaesthesiol.2006Feb;19(1):52-8.

小分子肝素能有效治療DVT和PE臨時濾器能有效預防PE,永久性濾器不能提高病人的長期生存率并增加相應的不良合并癥.當DVT危及病人的肢體生存和PE時應該應用溶栓療法.德國Motsch提出現(xiàn)代觀點

MotschJetal:Upda美國NorthCarolinada大學Sing報道4個中心(2000-2004年)25,658例外傷病人,PE146例(0.6%)PE平均發(fā)生在7.5天,11%發(fā)生在第21天,致死性為7.7%.最長為43天.臨時濾器植入平均19天死亡率17.8%(N=26),PE所致85%(N=22)

兩例病人在取出濾器后出現(xiàn)PE并死亡,(days21and43)

濾器取出應該因人而宜,不能硬性遵循開發(fā)商意見.應在創(chuàng)傷得以很好恢復,PE危險性最低時取出.

SingRFetal:Timingofpulmonaryemboliaftertrauma:implicationsforretrievablevenacavafilters.

JTrauma.2006;60(4):732-4

美國NorthCarolinada大學Sing報道

HoffandRosenthalreported24%and10%

病例在確定取回臨時濾器時存在血栓擴展情況.Rosenthal報告127例臨時濾器，45例沒有取出。Kirilcuk報告：28例臨時濾器僅有8例（35%）被取出。日本學者Hamada在綿羊IVC內植入新型臨時濾器，3-5個月后成功取出.

RosenthalD,etal:.RoleofprophylactictemporaryinferiorvenacavafiltersplacedattheICUbedsideunderintravascularultrasoundguidanceinpatientswithmultipletrauma.JVascSurg.2004;40:95964.AllenTL,etal:Retrievablevenacavafiltersintraumapatientsforhighriskprophylaxisandpreventionofpulmonaryembolism.AmJSurg.2005;189:656–661.ProkubovskyVI,etal:TheuseoftheZontikcavafilterfortemporaryimplantationtotheinferiorvenacava.AngiolSosudKhir.2005;11(3):27-35KirilcukNNetal：Aretemporaryinferiorvenacavafiltersreallytemporary?

AmJSurg.2005Dec;190(6):858-63RosenthalD,etal：Retrievableinferiorvenacavafilters:initialclinicalresults.

AnnVascSurg.2006Jan;20(1):157-65.HoffandRosenthalreported2臨時濾器后置換永久濾器導入系統(tǒng)上的放射標記Tempofilter位于初始位置導鞘內的永久濾器Tempofilter向上移動撤走Tempofilter以及永久濾器的導入系統(tǒng)永久濾器的展開臨時濾器后置換永久濾器導入系統(tǒng)上的放射標記TempofiltBinkertetal:RetrievabilityoftheRecoveryVenaCavaFilteraftherDwellTimesLongerthan180Days.JVascIntervRadiol2006;17:299-302

FromBrighamandWomen`sHospital.Boston3個中心13例病人植入Bard臨時濾器平均254.2±79.2，（180天—419天）濾器被順利取出，沒有遇到困難。長時間放置的原因：因創(chuàng)傷恢復期，病人不能移動（n=6）、為了有效抗凝（n=3）、病人對取出濾器猶豫（n=3）、失去隨訪（n=1）。所有濾器通過右頸內靜脈取出。所有濾器在取出前沒有血栓、沒有移位、8例出現(xiàn)傾斜（3°-25°）、2例濾器腳穿透腔靜脈壁，但取時沒有損傷腔靜脈、1例出現(xiàn)腔靜脈狹窄，狹窄率29%。Binkertetal:Retrievability腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件六、Post--Filter治療六、Post--Filter治療

來自法國400例病人8年隨訪報告:再發(fā)DVT濾器組35.7%,非濾器組27.5%.在血栓復發(fā)病例中,60%-54%沒有堅持應用抗凝治療Dovrish

Postfilter長期口服抗凝藥可以提高生存率

DovrishZ,etal:Retrospectiveanalysisoftheuseofinferiorvenacavafiltersinroutinehospitalpractice.

PostgradMedJ.2006Feb;82(964):150-3.

ThePREPICStudyGroup:Eight—YearFollow-UpofPatientsWithPermanentVenaCaveFiltersinthePreventionofPulmonaryEmbolism.Circulation.2005;112:416-422.

DovrishZ,etal:Retrosp所有病人中除不能進行有效抗凝和溶栓病人外，其余在濾器植入后被進行抗凝（速必凝0.4~0.6/12hⅹ7d），次日常規(guī)溶栓治療（思凱通50萬U/dⅹ5d），7日后口服華法令至6個月。86%病例被隨訪至今，未發(fā)生致死性肺動脈栓塞，腔靜脈通暢率為90%以上。3例病人在1年后復查時發(fā)現(xiàn)濾器直徑縮小至原被植入后開放直徑的1/3，CT檢查提示濾器部位腔靜脈血栓機化、管腔閉塞，病人雙下肢反復腫脹，難于控制。我們的經(jīng)驗所有病人中除不能進行有效抗凝和溶栓病人外，其余在濾器植入后被濾器植入后造影示開放良好兩年后下腔靜脈因血栓形成后機化，血管回縮而發(fā)生閉塞，同時濾器形態(tài)也發(fā)生明顯變化濾器植入后造影示開放良好兩年后下腔靜脈因血栓形成后機化，血患者因此而出現(xiàn)難已控制的頑固性肢體腫脹患者因此而出現(xiàn)難已控制的頑固性肢體腫脹我們提出Post--Filter病人終生抗凝治療觀點我們提出Post--Filter病人終生抗凝治療觀點病例—6曹金香、女74歲、病志號：262581，入院：2002、10月26日病例—6曹金香、女74歲、病志號：262581，入院：20手術前手術前病例—6肺動脈血栓消融病例—6肺動脈血栓消融病例—6肺動脈造影與濾器病例—6肺動脈造影與濾器

手術后6天手術后6天腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件肺動脈栓塞病人在胸部CTA中表現(xiàn)肺動脈栓塞病人在胸部CTA中表現(xiàn)腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件七、大宗病例、長期隨訪報告增多

濾器得到客觀、科學的評價七、大宗病例、長期隨訪報告增多

濾器得到客觀、科學的評價

美國DVT-FREERegistry

5451例DVT183studysites（2001、10---2002、3）.781(14%)被植入濾器

(235outpatients,546inpatients).contraindicationtoanticoagulation(n=271),prophylaxis(n=259),majorbleedingrelatedtoanticoagulationtherapy(n=92).anticoagulationfailure(n=73).

MichaelR.Jaffetal:Highutilizationrateofvenacavafiltersindeepvein

thrombosis

ThrombHaemost2005;93:1117-1119

美國DVT-FREERegistry

MThePREPICStudyGroup:Eight—YearFollow-UpofPatientsWithPermanentVenaCaveFiltersinthePreventionofPulmonaryEmbolism.Circulation.2005;112:416-422.

200例濾器植入,200例非濾器植入PE發(fā)生率在濾器組6.2%,非濾器組15.1%(46%應用抗凝藥).7例致死PE:濾器組2例,非濾器組5例.19例非濾器組病人在隨訪被植入濾器濾器發(fā)生血栓13%.

總生存49.5%,死亡50.3%.結論:濾器可以預防PE發(fā)生,但增加DVT發(fā)生,不能降低遠期生存率.法國-----ThePREPICStudyGroup

400例DVT病人8年隨訪ThePREPICStudyGroup:Eight—

KucherN,etal:Massivepulmonaryembolism.Circulation.2006Jan31;113(4):577-82

瑞士、意大利、美國主持的國際肺動脈栓塞協(xié)作中心登記InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry(ICOPER)---52中心,7個國家,2392例PE,massivePE108(4.5%),non-massivePE2284(95.5%)90天內死率:mPE52.4%,nmPE14.7%.thrombolysis,46.3%;nothrombolysis,55.1%.再發(fā)PE在90天內為12%,溶栓組與非溶栓組相同.濾器組無再發(fā)PE,非濾器組為13.4%,90天內濾器組生存率90.9%,非濾器組56.7%.

ICOPER報告

KucherN,etal:Massivep26年1753例濾器植入回顧PostfilterPE:5.6%，F(xiàn)atal：3.8%。30天并發(fā)癥5.0%、30天后為6.2%。VenaCaval血栓3.2%。主要發(fā)生在腫瘤病人中（40/55）30天內死亡率17%（295/1731），24小時2.2%（39/1731），其中腫瘤病人死亡率19.5%（178/295）。美國哈佛大學醫(yī)學院Athanasoulis

Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

26年1753例濾器植入回顧美國哈佛大學醫(yī)學院Athanas

MotschJ,etal:Updateinthepreventionandtreatmentofdeepveinthrombosisand

pulmonaryembolism.

CurrOpinAnaesthesiol.2006Feb;19(1):52-8.

MRI指導下濾器植入CT指導下濾器植入

IgnotusP,etal:CTfluoroscopicguidedinsertionofinferiorvenacavafilters.

BrJRadiol.2006Mar;79(939):258-60

MotschJ,etal:Updatein在臨床上不推薦常規(guī)使用濾器提倡科學與合理的選擇適應癥期待更優(yōu)秀的臨時濾器出現(xiàn)（體內停留時間長、容易取出）永久性濾器可能在不久的將來將完成歷史使命重視濾器后的抗凝治療我們提出的結論我們提出的結論謝謝謝謝后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr肺動脈栓塞是肢體深靜脈血栓（DeepVeinThrombosis-DVT）形成后的嚴重合并癥。William報道46~60%肺動脈栓塞與DVT有關。竹中統(tǒng)計935例肺動脈栓塞，因DVT所致為72%。我們研究表明：在DVT病人中，45%可以發(fā)生肺動脈栓塞。前言William，Simon.CurrentstatusofpulmonaryThromboembolicdisease：Pathophysiology，diagnosisi，preventionandtreatment.Ame-H-J1992,103:239-259.竹中秀裕：肺動脈栓塞癥と下肢靜脈血栓癥。阪市志1974，23：217.肺動脈栓塞是肢體深靜脈血栓（DeepVeinThromb肺動脈栓塞的預防肺動脈栓塞是一種繼發(fā)性疾病，原因多數(shù)來自于肢體靜脈血栓形成后的脫落，這一觀點目前已達到共識。預防肺動脈栓塞的發(fā)生是完全可能并是非常重要的。預防的具體方法為主動預防與被動預防兩種。主動預防---預防肢體靜脈血栓形成。被動預防---對已形成肢體靜脈血栓并已導致或可能導致肺動脈栓塞的病例進行腔靜脈栓子脫落攔截。肺動脈栓塞的預防肺動脈栓塞是一種繼發(fā)性疾病，原因多數(shù)來自于肢Phlégmatiaalbadolens.In:TrousseauA.Cliniquemédicaledei`H?tel-DieudeParis.3rded.Vol3,Paris:J.B.Bailliére.1868:652-695.

GreenfieldLJ,MichnaBA.Twelve-yearclinicalexperiencewiththeGreenfieldvenafilter.Surgery1988:104;706-712.應用腔靜脈障礙法預防PE是Trousseau早在一百四十年前1868年提出的.92年后既1960年第一個濾器產(chǎn)生Phlégmatiaalbadolens.In:Tro肺動脈栓塞的被動預防--濾器釋放肺動脈栓塞的被動預防--濾器釋放近年來隨著上述觀點逐漸被人們接受，作為預防肺動脈栓塞發(fā)生的重要手段--腔靜脈濾器，已被廣泛應用于臨床。我們是在國內較早提出應用腔靜脈濾器預防PE觀點的，并發(fā)表了許多文章。前言近年來隨著上述觀點逐漸被人們接受，作為預防肺動脈栓塞發(fā)生的重張福先:肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討。中華呼吸和結核雜志2000、9（23）：531-533。張福先:肢體深靜脈發(fā)生的類型與肺動脈栓塞發(fā)生的關系。中華新醫(yī)學雜志2001、10（2）：885-887。張福先:IncidenceofPulmonaryEmbolisminPatientswithDeepVenousThrombosis.AsianJournalofSurgery,2001,1(24):S44張福先:腔靜脈濾器植入預防致死性肺動脈栓塞發(fā)生中國實用外科雜志2005年4（25）：217-219張福先:HowmanycanoccurComplicationofPulmonaryEmbolisminthePatientswithDeepVenousThrombosis？中華醫(yī)學雜志英文網(wǎng)絡版.張福先:腔靜脈濾器植入并發(fā)癥的預防與處理中華普通外科雜志2005年9（20）：566-567

近年來針對PE與濾器發(fā)表文章張福先:肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討。中華呼吸和結但濾器應用同時一直伴隨著很多爭議。如何正確的、科學應用濾器一直是人們所期待的那么伴隨著時代的發(fā)展,如今國際同行們如何認識濾器的臨床應用,持有什么樣新觀點呢?現(xiàn)通過大量復習近期文獻并結合我們的臨床經(jīng)驗進行論述如下:前言但濾器應用同時一直伴隨著很多爭議。前言一、應用數(shù)量越來越多一、應用數(shù)量越來越多濾器外科手段Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

(1753例濾器植入回顧）濾器外科手段Athanasoulis,etal:InfStein統(tǒng)計美國國家醫(yī)療中心數(shù)據(jù)庫內50個洲、地區(qū)醫(yī)院資料表明：全美濾器應用量在1979年為2000個，1999年為49000個，增長了20倍。波士頓Goldhabe報告:15%的DVT病人被植入濾器.2003年全世界濾器應用總量為140，000個。我國目前估計每年約應用3000-4000個。

SteinPD,etal：Twenty-one-yeartrendsintheuseofinferiorvenacavafilters.ArchInternMed.2004;164:1541–1545.RogersFB,etal：Practicemanagementguidelinesforthepreventionofvenousthromboembolismintraumapatients:TheEASTpracticemanagementguidelinesworkgroup.JTrauma.2002;53:142–164.GoldhaberSZ,TapsonVF.FortheDVTFREEsteeringCommitttee.Aprospectiveregistryof5451patientswithultrasound-confirmeddeepveinthrombosis.AmJCardiol,2004:93;259-262Stein統(tǒng)計美國國家醫(yī)療中心數(shù)據(jù)庫內50個洲、地區(qū)醫(yī)院資1998年~2005年3月我院為80例病人植入濾器男性56例，女性24例年齡分布為19歲~87歲，平均年齡：64歲80例病人均患有DVT，并全部通過肢體彩色超聲檢查被證實臨床資料1998年~2005年3月我院為80例病人植入濾器臨床資料二、應用范圍越來越廣1、年齡小二、應用范圍越來越廣1、年齡小女性男性Athanasoulis,Kaufman,Halpernetal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

女性男性Athanasoulis,Kaufman,Halpe<30歲>70歲Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

(1753例濾器植入回顧）年齡7--96歲<30歲>70歲Athanasoulis,etal:I美國國家創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)庫17歲以下兒童創(chuàng)傷116,357例,濾器植入214例(0.18%).DVT65例,PE28例.

CookA,etal:Useofvenacavafiltersinpediatrictraumapatients:datafromtheNationalTraumaDataBank.JTrauma.2005Nov;59(5):1114-20美國國家創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)庫17歲以下兒童創(chuàng)傷116,357例,①已經(jīng)發(fā)生或高度懷疑發(fā)生肺動脈栓塞的DVT病人。②因伴隨某些疾病而不能進行有效抗凝和溶栓治療的DVT病人。③血栓發(fā)生在危險部位的DVT病人。④DVT病人要求植入腔靜脈濾置者。

2、應用指征在擴大

腔靜脈濾器植入主要指征①已經(jīng)發(fā)生或高度懷疑發(fā)生肺動脈栓塞的DVT病人。

2、應用ICvanMarle,etal:GuidelinesfortheEndovascularTreatmentof

PeripheralVascularDisease.SAMJ2005,7(95),519-526抗凝,溶栓的禁忌癥抗凝,溶栓的并發(fā)癥抗凝失敗預防肺動脈栓塞禁忌癥:惡性凝血障礙性疾病,血培養(yǎng)陽性的敗血病.在相對限制性時間內預防PE應用臨時性濾器南非2003年腔內血管外科會議ICvanMarle,etal

DovrishZ,etal:Retrospectiveanalysisoftheuseofinferiorvenacavafiltersinroutinehospitalpractice.

PostgradMedJ.2006Feb;82(964):150-3.

兩所大學109例濾器植入因抗凝禁忌癥(n=61,56%)預防(n=29,27%)

以色列學者DovrishZ

DovrishZ,etal:Retrospe在美國每年臨床應用49000個濾器中45%因DVT、36%因PE、19%既無DVT、也無PE，僅是對被推測有發(fā)生PE可能的高危性病人進行預防。來自哈佛大學1753例濾器的總結：在可疑PE而植入濾器病例中，有血栓栓子存在38.6%、DVT55.9%。而無任何血栓栓子存在證據(jù)為4.7%。濾器植入10天和30天后進行外科手術各為24.5%、36.8%。SteinPD,etal：Twenty-one-yeartrendsintheuseofinferiorvenacavafilters.ArchInternMed.2004;164:1541–1545.Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66在美國每年臨床應用49000個濾器中45%因DVT、36%因DVT單純預防

PE

Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

DVT單純預防PE

Athanasoulis,Douketis、Stein認為：對于急性肺動脈栓塞來講，僅有5%-8%的病人能夠得到及時、正規(guī)的溶栓和抗凝治療，而且溶栓、抗凝治療可以導致26%的病人發(fā)生合并癥。

腔靜脈濾器置入指征的科學選擇腔靜脈濾器置入指征的科學選擇顯然對可能發(fā)生肺動脈栓塞的高風險病人，早期置入腔靜脈濾器進行預防是明智。Cohen、Fink、Lossef和Simon等學者甚至提出：對具有高危或已經(jīng)發(fā)生靜脈血栓的惡性腫瘤、妊娠、復合外傷（特別是伴有肢體損傷）和高齡病人—常規(guī)置入腔靜脈濾器，從而代替抗凝治療，因后者的合并癥和危害遠遠高于前者。

腔靜脈濾器置入指征的科學選擇腔靜脈濾器置入指征的科學選擇其實這種觀點我們很早就已經(jīng)接受并應用于臨床。Decousus對400例患肢體DVT并具有發(fā)生PE高危險的病人隨機分成腔靜脈濾置入和非置入兩組，每組200例，兩組均同時進行抗凝治療。通過兩年跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)雖然兩組的總死亡率無明顯差異，但在腔靜脈濾器組，死亡率與PE無關。而在非腔靜脈濾器組，80%的死亡率與PE有關。由此可見腔靜脈濾置入無是必要和有效的。然而無選擇和依據(jù)的濫用是不對的，唯有積極，科學，合理,慎重的應用方是我們的倡導和追求。腔靜脈濾器置入指征的科學選擇其實這種觀點我們很早就已經(jīng)接受并應用于臨床。Decousu我們認為下腔靜脈濾器植入必須遵循兩個原則，1.病人靜脈內有血栓存在并可能發(fā)生脫落。2.病人有發(fā)生肺動脈栓塞或可能發(fā)生肺動脈栓塞的證據(jù)。

我們的體會與觀點我們的體會與觀點我們認為發(fā)生在以下情況的肢體深靜脈血栓易發(fā)生肺動脈栓塞，應引起注意：（1）30歲以下的年輕人（2）發(fā)生在盆腔髂靜脈內的血栓（3）發(fā)生在右下肢的深靜脈血栓（4）伴有血液疾病和腫瘤的肢體深靜脈血栓我們的體會與觀點我們認為發(fā)生在以下情況的肢體深靜脈血栓易發(fā)生肺動脈栓塞，應引腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件三、創(chuàng)傷與濾器三、創(chuàng)傷與濾器

GonzalezRP

etal:Prophylacticinferiorvenacavafilterinsertionfortrauma:intensivecareunitversusoperatingroom.AmSurg.2006Mar;72(3):213-6.

134個濾器作為預防在外傷后被植入,58%intheORand(42%)intheSTICUintheORwere

orthopedicinjury(60%),spinalcordinjury(25%),andheadinjury(15%)

intheSTICUwereheadinjury(38%),orthopedicinjuries(34%),andspinalcordinjury(25%)

美國學者Gonzalez

GonzalezRPetal:Pr四、濾器與腫瘤四、濾器與腫瘤26年1753例濾器植入回顧伴隨疾病腫瘤52.8%、循環(huán)系統(tǒng)疾病21.8%、外傷11.9%。美國哈佛大學醫(yī)學院AthanasoulisAthanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

26年1753例濾器植入回顧美國哈佛大學醫(yī)學院Athanas

Athanasoulis,etal:InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa26-yearSingle-CenterClinicalExperience.Radiology2000;216(1):54-66

Athanasoulis,etal:Inferior法國血栓研究協(xié)作組（PREPIC）報告濾器組(200例)中:腫瘤病人為16%.國際肺動脈栓塞協(xié)作中心（ICOPER）登記的2284例non-massivePE病人中腫瘤約為22%。腫瘤病人好發(fā)DVT的原因:化療、手術、原發(fā)疾病的發(fā)展和一些綜合因素。病生—靜脈血流緩慢、高凝、血管壁損傷、化療、激素。

ThePREPICStudyGroup:Eight—YearFollow-UpofPatientsWithPermanentVenaCaveFiltersinthePreventionofPulmonarEmbolism.Circulation.2005;112:416422.

KucherN,etal:Massivepulmonaryembolism.Circulation.2006Jan31;113(4):577-82。

PavicM

etal：Venousthromboembolismandcancer.

RevMedInterne.2006Apr;27(4):313-322.

法國血栓研究協(xié)作組（PREPIC）報告濾器組(200例)中:五、臨時濾器與永久濾器五、臨時濾器與永久濾器俄羅斯學者ProkubovskyVI

認為:臨時濾器是預防PE最有前途的方法.Shih認為:對有抗凝禁忌癥的高危DVT病人,臨時性濾器可以有效預防PE,永久性濾器不能改變長期生存率,同時增加相應的合并癥.

ProkubovskyVI,etal:TheuseoftheZontikcavafilterfortemporaryimplantationtotheinferiorvenacava.AngiolSosudKhir.2005;11(3):27-35

ShihMCetal:Real-timemagneticresonance-guidedplacementofretrievableinferiorvenacavafilters:comparisonwithfluoroscopicguidancewithuseofinvitroandanimalmodels.

JVascIntervRadiol.2006Feb;17(2Pt1):327-33俄羅斯學者ProkubovskyVI認為:臨時濾器是預防AntevilJL,etal:Retrievablevenacavafiltersforpreventingpulmonaryembolismintraumapatients:acautionarytale.

J

Trauma.2006Jan;60(1):35-40.

GroupI:January2000toAugust15,2002,

5,042

GroupII:August16,2002throughDecember2004,

5,038

臨時濾器的植入GroupII是GroupI(161[3.2%]versus55[1.1%];p<0.001).

來自美國ScrippsMercyHospital創(chuàng)傷中心報告AntevilJL,etal:Retrievablev

MotschJetal:Updateinthepreventionandtreatmentofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.CurrOpinAnaesthesiol.2006Feb;19(1):52-8.

小分子肝素能有效治療DVT和PE臨時濾器能有效預防PE,永久性濾器不能提高病人的長期生存率并增加相應的不良合并癥.當DVT危及病人的肢體生存和PE時應該應用溶栓療法.德國Motsch提出現(xiàn)代觀點

MotschJetal:Upda美國NorthCarolinada大學Sing報道4個中心(2000-2004年)25,658例外傷病人,PE146例(0.6%)PE平均發(fā)生在7.5天,11%發(fā)生在第21天,致死性為7.7%.最長為43天.臨時濾器植入平均19天死亡率17.8%(N=26),PE所致85%(N=22)

兩例病人在取出濾器后出現(xiàn)PE并死亡,(days21and43)

濾器取出應該因人而宜,不能硬性遵循開發(fā)商意見.應在創(chuàng)傷得以很好恢復,PE危險性最低時取出.

SingRFetal:Timingofpulmonaryemboliaftertrauma:implicationsforretrievablevenacavafilters.

JTrauma.2006;60(4):732-4

美國NorthCarolinada大學Sing報道

HoffandRosenthalreported24%and10%

病例在確定取回臨時濾器時存在血栓擴展情況.Rosenthal報告127例臨時濾器，45例沒有取出。Kirilcuk報告：28例臨時濾器僅有8例（35%）被取出。日本學者Hamada在綿羊IVC內植入新型臨時濾器，3-5個月后成功取出.

RosenthalD,etal:.RoleofprophylactictemporaryinferiorvenacavafiltersplacedattheICUbedsideunderintravascularultrasoundguidanceinpatientswithmultipletrauma.JVascSurg.2004;40:95964.AllenTL,etal:Retrievablevenacavafiltersintraumapatientsforhighriskprophylaxisandpreventionofpulmonaryembolism.AmJSurg.2005;189:656–661.ProkubovskyVI,etal:TheuseoftheZontikcavafilterfortemporaryimplantationtotheinferiorvenacava.AngiolSosudKhir.2005;11(3):27-35KirilcukNNetal：Aretemporaryinferiorvenacavafiltersreallytemporary?

AmJSurg.2005Dec;190(6):858-63RosenthalD,etal：Retrievableinferiorvenacavafilters:initialclinicalresults.

AnnVascSurg.2006Jan;20(1):157-65.HoffandRosenthalreported2臨時濾器后置換永久濾器導入系統(tǒng)上的放射標記Tempofilter位于初始位置導鞘內的永久濾器Tempofilter向上移動撤走Tempofilter以及永久濾器的導入系統(tǒng)永久濾器的展開臨時濾器后置換永久濾器導入系統(tǒng)上的放射標記TempofiltBinkertetal:RetrievabilityoftheRecoveryVenaCavaFilteraftherDwellTimesLongerthan180Days.JVascIntervRadiol2006;17:299-302

FromBrighamandWomen`sHospital.Boston3個中心13例病人植入Bard臨時濾器平均254.2±79.2，（180天—419天）濾器被順利取出，沒有遇到困難。長時間放置的原因：因創(chuàng)傷恢復期，病人不能移動（n=6）、為了有效抗凝（n=3）、病人對取出濾器猶豫（n=3）、失去隨訪（n=1）。所有濾器通過右頸內靜脈取出。所有濾器在取出前沒有血栓、沒有移位、8例出現(xiàn)傾斜（3°-25°）、2例濾器腳穿透腔靜脈壁，但取時沒有損傷腔靜脈、1例出現(xiàn)腔靜脈狹窄，狹窄率29%。Binkertetal:Retrievability腔靜脈濾器臨床應用的現(xiàn)代策略課件六、Post--Filter治療六、Post--Filter治療

來自法國400例病人8年隨訪報告:再發(fā)DVT濾器組35.7%,非濾器組27.5%.在血栓復發(fā)病例中,60%-54%沒有堅持應用抗凝治療Dovrish

Postfilter長期口服抗凝藥可以提高生存率

DovrishZ,etal:Retrospectiveanalysisoftheuseofinferiorvenacavafiltersinroutinehospitalpractice.

PostgradMedJ.2006Feb;82(964):150-3.

ThePREPICStudyGroup:Eight—YearFollow-UpofPatientsWithPermanentVenaCaveFiltersinthePreventionofPulmonaryEmbolism.Circulation.2005;112:416-422.

DovrishZ,etal:Retrosp所有病人中除不能進行有效抗凝和溶栓病人外，其余在濾器植入后被進行抗凝（速必凝0.4~0.6/12hⅹ7d），次日常規(guī)溶栓治療（思凱通50萬U/dⅹ5d），7日后口服華法令至6個月。86%病例被隨訪至今，未發(fā)生致死性肺動脈栓塞，腔靜脈通暢率為90%以上。3例病人在1年后復查時發(fā)現(xiàn)濾器直徑縮小至原被植入后開放直徑的1/3，CT檢查提示濾器部位腔靜脈血栓機化、管腔閉塞，病人雙下肢反復腫脹，難于控制。我們的經(jīng)驗所有病人中除不能進行有效抗凝和溶栓病人外，其余在濾器植入后被濾器植入后造影示開放良好兩年后下腔靜脈因血栓形成后機化，血管回縮而發(fā)生閉塞，同時濾器形態(tài)也發(fā)生明顯變化濾器植入后造影示開放良好兩年后下腔靜脈因血栓形成后機化，血患者因此而出現(xiàn)難已控制的頑固性肢體腫脹患者因此而出現(xiàn)難已控制的頑固性肢體腫脹我們提出Post--Filter病人終生抗凝治療觀點我們提出Post--Filter病人終生抗凝治療觀點病例—6曹金香、女74歲、病志號：262581，入院：2002、10月26日病例—6曹金香