骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理教材課件

骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理文檔ppt骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理文檔ppt12圍術(shù)期處理包括以下2圍術(shù)期處理包括以下2術(shù)前準(zhǔn)備指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備3手術(shù)種類擇期手術(shù)（selectiveoperation）指病情危急，需在最短時間內(nèi)迅速作好準(zhǔn)備實施手術(shù)

急癥手術(shù)（emergencyoperation）限期手術(shù)（confineoperation）由于病情關(guān)系，手術(shù)時間雖然不能拖延過久，但可在限定的時間內(nèi)選擇。如閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理工作應(yīng)該在較短的時間內(nèi)較全面完成。

手術(shù)時間的遲緩不影響手術(shù)效果。如各種畸形矯正術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)等。此類病人有較寬裕的手術(shù)前準(zhǔn)備時間，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理，能保證病人良好的身體素質(zhì)和較強(qiáng)的手術(shù)耐受力，從而保障手術(shù)安全進(jìn)行。

手術(shù)種類擇期手術(shù)（selectiveoperation）指4心理準(zhǔn)備從關(guān)懷、鼓勵出發(fā)，就病情，手術(shù)必要性，術(shù)后可能取得的效果，手術(shù)的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥以恰當(dāng)?shù)难哉Z和安慰的口氣向病人做出解釋。取得患者的信任和同意，履行書面知情同意手續(xù)。心理準(zhǔn)備從關(guān)懷、鼓勵出發(fā)，就病情，手術(shù)必要性，術(shù)后可能取得的5適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法。輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）預(yù)防感染：及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；患者術(shù)前不與感染者接觸；嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則。6生理準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法。6生理準(zhǔn)備6（1）切口接近感染區(qū)域；（2）操作時間長，創(chuàng)傷大；（3）癌腫手術(shù)；（4）涉及大血管手術(shù)（5）需要植入人工制品的手術(shù)。給藥方法：術(shù)前0.5-2小時或麻醉開始時給藥，手術(shù)時間超過3小時或出血量大于1500ml可術(shù)中給予第二劑。以下情況需預(yù)防性應(yīng)用抗生素以下情況需預(yù)防性應(yīng)用抗生素7與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓、膿毒癥，或其他原因引起的循環(huán)血容量減少。Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）1．有癥狀和體征的DVT臨床特點III級：13~25分，13%（2%死亡率）44綠膿桿菌37%大腸桿菌28%惡臭假單胞16%疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。一個需要整體理解的概念吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。5）血栓脫落游走可致PTE應(yīng)用口服降糖藥者，可繼續(xù)口服至前一天晚上，口服長效降糖藥如氯磺丙脲者應(yīng)于術(shù)前2~3日停服。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。武漢會議分級(1983年)重度（DBP>110mmHg）應(yīng)延遲手術(shù)，控制血壓。成人術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，防止手術(shù)中因嘔吐引起窒息或誤吸；VTE的危險因素（5）需要植入人工制品的手術(shù)。骨科常見感染性疾病的常見致病菌骨科感染性疾病%常見致病菌開放性骨折感染19.53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%化膿性關(guān)節(jié)炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大腸桿菌4%急性化膿性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%鏈球菌12%慢性化膿性骨髓炎17.44綠膿桿菌37%大腸桿菌28%惡臭假單胞16%術(shù)后感染8.91綠膿桿菌31%大腸桿菌20%克雷克氏菌11%外傷后感染30.71綠膿桿菌34%嗜麥芽假單胞菌12%陰溝桿菌9%與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓8（1)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,須謹(jǐn)慎使用,必要時減量給藥。（2）主要經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除,肝功能減退時其清除或代謝物形成減少,可致明顯毒性反應(yīng)的藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑和咪康唑等,這類藥在有肝病時盡可能避免使用。根據(jù)患者術(shù)前肝腎功合理使用抗生素（1)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類9（3）經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應(yīng)用。這類藥物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南,抗病毒藥去羥肌苷、齊多夫定和金剛烷胺,氟喹諾酮類的培氟沙星、氟羅沙星、諾氟沙星、莫西沙星等。（4）主要經(jīng)腎排泄的藥物,在肝功能障礙時,一般無須調(diào)整劑量。此類藥物主要有青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、萬古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時,仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。肝功能減退時抗菌藥物應(yīng)用（3）經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時血藥濃度10成人術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，防止手術(shù)中因嘔吐引起窒息或誤吸；對一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作0.1%-0.2%肥皂水灌腸。

胃腸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備11手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計手術(shù)時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。其他：其他：12基礎(chǔ)病處理基礎(chǔ)病處理13術(shù)前因病體重下降>20%，不僅死亡率上升，感染率也會增加3倍。血清白蛋白在30g/L以下，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白低于1.5mg/L，表明存在營養(yǎng)不良。需用術(shù)前行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良14

大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。

腸外營養(yǎng)(PN)

大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無腸外營養(yǎng)15

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)給水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）:鈉80-100mmol鉀60-150mmol氯80-100mmol鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性維生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性維生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg葉酸400ug

微量元素：銅:0.3mg碘:131ug鋅:3.2mg硒:30-60ug

鉬:19ug錳:0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵:1.2mg

腸外營養(yǎng)(PN)腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量20-30Kcal/(kg/d)[每16高血壓根據(jù)血壓值的高低的分為三級：

收縮壓（mmHg)

舒張壓（mmHg)1、一級高血壓（輕度）：

140－159

90-992、二級高血壓（中度）：

160－179

100－1093、三級高血壓（重度）：

大于/等于180

大于/等于110

高血壓病高血壓的分級標(biāo)準(zhǔn)在已經(jīng)診斷為高血壓的基礎(chǔ)上，按靶器官損害程度將高血壓分為三期：

1、一期高血壓：患有高血壓，但靶器官沒有器質(zhì)性的改變；

2、二期高血壓：患有高血壓，且靶器官已有器質(zhì)性的改變；

3、三期高血壓：患有高血壓，且靶器官有器質(zhì)性的改變及功能失代償。

高血壓根據(jù)血壓值的高低的分為三級：

17輕、中度高血壓一般不需要延遲手術(shù)或取消手術(shù)，但應(yīng)繼續(xù)使用降壓藥，將血壓控制在術(shù)前理想水平。重度（DBP>110mmHg）應(yīng)延遲手術(shù)，控制血壓。有報道稱手術(shù)前難以控制的高血壓，手術(shù)后約5.1%發(fā)生心肌梗塞，5.7%發(fā)生心搏驟停，出現(xiàn)心肌缺血約12%~17%。

高血壓高血壓18心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術(shù)時,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥不但影響手術(shù)后早期的恢復(fù)，而且影響術(shù)后1-2年甚至更長時間的轉(zhuǎn)歸。心血管疾病心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術(shù)時,心血19

第二心音奔馬律或頸靜脈怒張11

術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10

手術(shù)前任何時候記錄到的室性早搏，>5次/分7

術(shù)前心電圖提示不是竇性心律或存在房性早搏7

年齡超過70歲5

急診手術(shù)4

主動脈瓣狹窄3

一般情況不佳3

胸腔或腹腔手術(shù)3

是由Goldman等人于1977年提出的，用于評估40歲以上患者的圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是評估心臟病人手術(shù)風(fēng)險時應(yīng)用最為廣泛的方法。包括9項指標(biāo)：Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)

評分指標(biāo)計分

第二心音奔馬律或頸靜脈怒張20心源性死亡的危險性和危機(jī)生命的心臟并發(fā)癥的發(fā)生率隨總得分的升高而增加：I級：0~5分，<1%II級：6~12分，7%III級：13~25分，13%（2%死亡率）IV級：>26分，78%（56%死亡率）心源性死亡的危險性和危機(jī)生命的心臟并發(fā)癥的發(fā)生率隨總得分的升21骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；一個需要整體理解的概念血漿白蛋白(g%)>3.術(shù)前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。該在較短的時間內(nèi)較全面完成。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性維生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性維生素：B1:3mgB2:3.重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。血清膽紅素(mg%)<1.有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。3mg鉻10-20ug鐵:1.在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時,仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生?；旌闲停扔醒旱构?，又有回流障礙。術(shù)前因病體重下降>20%，不僅死亡率上升，感染率也會增加3倍。偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理1.長期低鹽低脂飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡者，術(shù)前需糾正。2.有心率失常者，應(yīng)依不同情況區(qū)別對待：偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理如有心房纖顫伴心室率快達(dá)100次/分鐘以上者，用西地蘭0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。心動過緩者：心室率在50次/分鐘以下者，術(shù)前可用阿托品0.5-1mg；必要時需放置臨時起搏器。3.急性心肌梗死患者6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)。6個月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測下手術(shù)。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等1.長期低鹽低22肺功能正常輕度不全重度不全氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓最大通氣量

>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa>90%90%<84%5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa>70%60%-70%<60%-40%呼吸功能動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能的關(guān)系肺功能正常輕度不全23吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙基腎上腺素霧化吸入等方法可增加肺活量，對阻塞性肺功能不全有較好作用。痰液稠厚時可用蒸汽吸入、口服藥物使痰液變稀薄而易于被咳出，經(jīng)?？饶撎嫡?，術(shù)前3-5日使用抗生素，并作體位引流。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。哌替定比嗎啡好，有支氣管解痙作用。阿托品也要適量，以免增加痰的稠度。24呼吸功能障礙吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝24

肝功能評價肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間、嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。肝功能評價肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。25肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級(1972年)

項目1分2分3分血清膽紅素(mg%)<2.02.0～3.0>3.0膽汁性肝硬變<4.04.0～10.0>10.0血漿白蛋白(g%)>3.52.8～3.5<2.8凝血酶原時間延長(s)1～44～6>6腹水無輕重腦病無1～2度3～4度A級5～6分B級7～9分C級10～15分肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級(1972年)A級26肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn)武漢會議分級(1983年)

項目ⅠⅡⅢ血清膽紅素(mg%)<1.21.2～2.0>2.0血漿白蛋白(g%)>3.52.6～3.4<2.5凝血酶原時間延長(s)1～34～6>6谷丙轉(zhuǎn)氨酶(u)<4040～80>200腹水無、少易控制多、難控制腦病無無有肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn)武漢會議分級(1983年)27上述兩種分級方法是臨床中判斷手術(shù)禁忌的最常用方法。A/Ⅰ級患者經(jīng)一般準(zhǔn)備即可手術(shù)。B/Ⅱ級患者應(yīng)在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，改善病人情況后再行手術(shù)。C/Ⅲ級患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險較大，一般為手術(shù)禁忌。上述兩種分級方法是臨床中判斷手術(shù)禁忌的最常用方法。A/Ⅰ級患28肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；DVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)凝血酶原時間延長(s)1～34～6>6（3）經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應(yīng)用。6個月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測下手術(shù)。4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT慢性化膿性骨髓炎17.脂肪1-1.患者術(shù)前不與感染者接觸；麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。1、一級高血壓（輕度）：

140－159

90-99估計手術(shù)時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；據(jù)24小時肌酐清除率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。術(shù)前10天停用抗血小板藥物如氯吡格雷等慢性化膿性骨髓炎17.>70%60%-70%<60%-40%DVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）據(jù)24小時肌酐清除率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。測定法腎功能損害程度

輕度中度重度24小時肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）

50-8121-50<20

7.5-14.314.6-25.025.3-35.7腎疾病肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。據(jù)24小時肌酐清除率和血29腎疾病

常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。腎疾病

常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。30

腎疾病

與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓、膿毒癥，或其他原因引起的循環(huán)血容量減少。及時糾正腎前病因，適當(dāng)補(bǔ)充鈉和水，能預(yù)防或減輕急性腎小管壞死的嚴(yán)重程度。腎疾病與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如31控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L),此時尿糖+～++。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。應(yīng)用口服降糖藥者，可繼續(xù)口服至前一天晚上，口服長效降糖藥如氯磺丙脲者應(yīng)于術(shù)前2~3日停服。

糖尿病控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。糖尿32術(shù)前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。胰島素的用法與用量胰島素的用法與用量33凝血功能障礙術(shù)前7天停用阿司匹林術(shù)前2~3天停用非甾體抗炎藥術(shù)前10天停用抗血小板藥物如氯吡格雷等血小板<50*109/L，應(yīng)輸血小板對于需要抗凝治療的病人應(yīng)權(quán)衡術(shù)中出血和術(shù)后血栓形成的利與弊凝血功能障礙術(shù)前7天停用阿司匹林34有報道稱手術(shù)前難以控制的高血壓，手術(shù)后約5.開放性骨折感染19.腦病無無有（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。行營養(yǎng)支持7-10天；較LMWH效好不增加出血風(fēng)險53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%一個需要整體理解的概念血小板低于20×109/L能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)給水量1-1.A級5～6分B級7～9分C級10～15分脂肪1-1.心源性死亡的危險性和危機(jī)生命的心臟并發(fā)癥的發(fā)生率隨總得分的升高而增加：該在較短的時間內(nèi)較全面完成。大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時,仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。術(shù)前準(zhǔn)備指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施

疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。隨著社會的不斷進(jìn)步，人們的健康意識逐漸增強(qiáng)，對診療質(zhì)量也提出了更高的要求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評估體系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者舒適地度過圍手術(shù)期和功能康復(fù)期。35術(shù)后鎮(zhèn)痛有報道稱手術(shù)前難以控制的高血壓，手術(shù)后約5.疼35

如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動疼痛危害如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起36常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81表1常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類37疼痛評估疼痛評分4-6分即中度疼痛疼痛評分<3分即輕度疼痛疼痛評分>7分即重度疼痛NSAIDs（如西樂葆）非藥物治療弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）非藥物治療等強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）+輔助藥物非藥物治療等反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者處于無痛狀態(tài)三級階梯鎮(zhèn)痛模式疼痛評估疼痛評分4-6分疼痛評分<3分疼痛評分>7分NS38靜脈血栓栓塞癥預(yù)防靜脈血栓栓塞癥預(yù)防39深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousth40骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高41

VTE的危險因素

VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的危險因素

VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺42

VTE的危險因素

VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。VTE的危險因素

VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折43DVT的診斷約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一）DVT的診斷

1．有癥狀和體征的DVT臨床特點（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。DVT的診斷約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)44該在較短的時間內(nèi)較全面完成?；旌闲?，既有血液倒灌，又有回流障礙。6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg葉酸400ug

微量元素：銅:0.4<2.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）氧飽和度預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。1、一級高血壓（輕度）：

140－159

90-99術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；急性心肌梗死患者6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)。術(shù)后感染8.這類藥物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南,抗病毒藥去羥肌苷、齊多夫定和金剛烷胺,氟喹諾酮類的培氟沙星、氟羅沙星、諾氟沙星、莫西沙星等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。5-2小時或麻醉開始時給藥，手術(shù)時間超過3小時或出血量大于1500ml可術(shù)中給予第二劑。DVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)DVT的診斷3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗。該在較短的時間內(nèi)較全面完成。DVT的診斷3）血栓部位壓痛，沿45DVT的診斷4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。5）血栓脫落游走可致PTE2．靜脈血栓形成的輔助檢查DVT的診斷4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈46基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷47藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測APTT。并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素

根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測維生素K拮抗劑

華法令價廉，用于DVT的長期預(yù)防需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑-磺達(dá)肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑-利伐沙班應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險其他新型抗凝藥物藥物預(yù)防方法普通肝素Xa因子抑制劑48藥物預(yù)防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預(yù)防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙絕49血清膽紅素(mg%)<1.3mg碘:131ug鋅:3.收縮壓（mmHg)

舒張壓（mmHg)檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；較LMWH效好不增加出血風(fēng)險預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)深靜脈血栓形成—肺栓塞一個需要整體理解的概念偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。這類藥物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南,抗病毒藥去羥肌苷、齊多夫定和金剛烷胺,氟喹諾酮類的培氟沙星、氟羅沙星、諾氟沙星、莫西沙星等。弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）血清膽紅素(mg%)<1.吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間、嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時,仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。骨科感染性疾病%常見致病菌弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）（3）經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應(yīng)用。謝謝觀看！血清膽紅素(mg%)<1.謝謝觀看50骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理文檔ppt骨科手術(shù)圍手術(shù)期處理文檔ppt5152圍術(shù)期處理包括以下2圍術(shù)期處理包括以下52術(shù)前準(zhǔn)備指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備53手術(shù)種類擇期手術(shù)（selectiveoperation）指病情危急，需在最短時間內(nèi)迅速作好準(zhǔn)備實施手術(shù)

急癥手術(shù)（emergencyoperation）限期手術(shù)（confineoperation）由于病情關(guān)系，手術(shù)時間雖然不能拖延過久，但可在限定的時間內(nèi)選擇。如閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理工作應(yīng)該在較短的時間內(nèi)較全面完成。

手術(shù)時間的遲緩不影響手術(shù)效果。如各種畸形矯正術(shù)、良性腫瘤切除術(shù)等。此類病人有較寬裕的手術(shù)前準(zhǔn)備時間，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理，能保證病人良好的身體素質(zhì)和較強(qiáng)的手術(shù)耐受力，從而保障手術(shù)安全進(jìn)行。

手術(shù)種類擇期手術(shù)（selectiveoperation）指54心理準(zhǔn)備從關(guān)懷、鼓勵出發(fā)，就病情，手術(shù)必要性，術(shù)后可能取得的效果，手術(shù)的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥以恰當(dāng)?shù)难哉Z和安慰的口氣向病人做出解釋。取得患者的信任和同意，履行書面知情同意手續(xù)。心理準(zhǔn)備從關(guān)懷、鼓勵出發(fā)，就病情，手術(shù)必要性，術(shù)后可能取得的55適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法。輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）預(yù)防感染：及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；患者術(shù)前不與感染者接觸；嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則。56生理準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法。6生理準(zhǔn)備56（1）切口接近感染區(qū)域；（2）操作時間長，創(chuàng)傷大；（3）癌腫手術(shù)；（4）涉及大血管手術(shù)（5）需要植入人工制品的手術(shù)。給藥方法：術(shù)前0.5-2小時或麻醉開始時給藥，手術(shù)時間超過3小時或出血量大于1500ml可術(shù)中給予第二劑。以下情況需預(yù)防性應(yīng)用抗生素以下情況需預(yù)防性應(yīng)用抗生素57與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓、膿毒癥，或其他原因引起的循環(huán)血容量減少。Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）1．有癥狀和體征的DVT臨床特點III級：13~25分，13%（2%死亡率）44綠膿桿菌37%大腸桿菌28%惡臭假單胞16%疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。一個需要整體理解的概念吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。5）血栓脫落游走可致PTE應(yīng)用口服降糖藥者，可繼續(xù)口服至前一天晚上，口服長效降糖藥如氯磺丙脲者應(yīng)于術(shù)前2~3日停服。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。武漢會議分級(1983年)重度（DBP>110mmHg）應(yīng)延遲手術(shù)，控制血壓。成人術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，防止手術(shù)中因嘔吐引起窒息或誤吸；VTE的危險因素（5）需要植入人工制品的手術(shù)。骨科常見感染性疾病的常見致病菌骨科感染性疾病%常見致病菌開放性骨折感染19.53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%化膿性關(guān)節(jié)炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大腸桿菌4%急性化膿性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%鏈球菌12%慢性化膿性骨髓炎17.44綠膿桿菌37%大腸桿菌28%惡臭假單胞16%術(shù)后感染8.91綠膿桿菌31%大腸桿菌20%克雷克氏菌11%外傷后感染30.71綠膿桿菌34%嗜麥芽假單胞菌12%陰溝桿菌9%與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓58（1)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,須謹(jǐn)慎使用,必要時減量給藥。（2）主要經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除,肝功能減退時其清除或代謝物形成減少,可致明顯毒性反應(yīng)的藥物,如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑和咪康唑等,這類藥在有肝病時盡可能避免使用。根據(jù)患者術(shù)前肝腎功合理使用抗生素（1)主要由肝臟清除,但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物,如大環(huán)內(nèi)酯類59（3）經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應(yīng)用。這類藥物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南,抗病毒藥去羥肌苷、齊多夫定和金剛烷胺,氟喹諾酮類的培氟沙星、氟羅沙星、諾氟沙星、莫西沙星等。（4）主要經(jīng)腎排泄的藥物,在肝功能障礙時,一般無須調(diào)整劑量。此類藥物主要有青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、萬古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時,仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。肝功能減退時抗菌藥物應(yīng)用（3）經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時血藥濃度60成人術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，防止手術(shù)中因嘔吐引起窒息或誤吸；對一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作0.1%-0.2%肥皂水灌腸。

胃腸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備61手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計手術(shù)時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下。其他：其他：62基礎(chǔ)病處理基礎(chǔ)病處理63術(shù)前因病體重下降>20%，不僅死亡率上升，感染率也會增加3倍。血清白蛋白在30g/L以下，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白低于1.5mg/L，表明存在營養(yǎng)不良。需用術(shù)前行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良64

大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。

腸外營養(yǎng)(PN)

大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無腸外營養(yǎng)65

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)給水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）:鈉80-100mmol鉀60-150mmol氯80-100mmol鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性維生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性維生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg葉酸400ug

微量元素：銅:0.3mg碘:131ug鋅:3.2mg硒:30-60ug

鉬:19ug錳:0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵:1.2mg

腸外營養(yǎng)(PN)腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量20-30Kcal/(kg/d)[每66高血壓根據(jù)血壓值的高低的分為三級：

收縮壓（mmHg)

舒張壓（mmHg)1、一級高血壓（輕度）：

140－159

90-992、二級高血壓（中度）：

160－179

100－1093、三級高血壓（重度）：

大于/等于180

大于/等于110

高血壓病高血壓的分級標(biāo)準(zhǔn)在已經(jīng)診斷為高血壓的基礎(chǔ)上，按靶器官損害程度將高血壓分為三期：

1、一期高血壓：患有高血壓，但靶器官沒有器質(zhì)性的改變；

2、二期高血壓：患有高血壓，且靶器官已有器質(zhì)性的改變；

3、三期高血壓：患有高血壓，且靶器官有器質(zhì)性的改變及功能失代償。

高血壓根據(jù)血壓值的高低的分為三級：

67輕、中度高血壓一般不需要延遲手術(shù)或取消手術(shù)，但應(yīng)繼續(xù)使用降壓藥，將血壓控制在術(shù)前理想水平。重度（DBP>110mmHg）應(yīng)延遲手術(shù)，控制血壓。有報道稱手術(shù)前難以控制的高血壓，手術(shù)后約5.1%發(fā)生心肌梗塞，5.7%發(fā)生心搏驟停，出現(xiàn)心肌缺血約12%~17%。

高血壓高血壓68心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術(shù)時,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥不但影響手術(shù)后早期的恢復(fù)，而且影響術(shù)后1-2年甚至更長時間的轉(zhuǎn)歸。心血管疾病心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術(shù)時,心血69

第二心音奔馬律或頸靜脈怒張11

術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10

手術(shù)前任何時候記錄到的室性早搏，>5次/分7

術(shù)前心電圖提示不是竇性心律或存在房性早搏7

年齡超過70歲5

急診手術(shù)4

主動脈瓣狹窄3

一般情況不佳3

胸腔或腹腔手術(shù)3

是由Goldman等人于1977年提出的，用于評估40歲以上患者的圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是評估心臟病人手術(shù)風(fēng)險時應(yīng)用最為廣泛的方法。包括9項指標(biāo)：Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)

評分指標(biāo)計分

第二心音奔馬律或頸靜脈怒張70心源性死亡的危險性和危機(jī)生命的心臟并發(fā)癥的發(fā)生率隨總得分的升高而增加：I級：0~5分，<1%II級：6~12分，7%III級：13~25分，13%（2%死亡率）IV級：>26分，78%（56%死亡率）心源性死亡的危險性和危機(jī)生命的心臟并發(fā)癥的發(fā)生率隨總得分的升71骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；一個需要整體理解的概念血漿白蛋白(g%)>3.術(shù)前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。該在較短的時間內(nèi)較全面完成。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使鈣5-10mmol鎂8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性維生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性維生素：B1:3mgB2:3.重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。血清膽紅素(mg%)<1.有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。3mg鉻10-20ug鐵:1.在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時,仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生?；旌闲?，既有血液倒灌，又有回流障礙。術(shù)前因病體重下降>20%，不僅死亡率上升，感染率也會增加3倍。偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理1.長期低鹽低脂飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡者，術(shù)前需糾正。2.有心率失常者，應(yīng)依不同情況區(qū)別對待：偶發(fā)的室前期收縮，一般不需要特別處理如有心房纖顫伴心室率快達(dá)100次/分鐘以上者，用西地蘭0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。心動過緩者：心室率在50次/分鐘以下者，術(shù)前可用阿托品0.5-1mg；必要時需放置臨時起搏器。3.急性心肌梗死患者6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)。6個月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測下手術(shù)。有心衰者在心衰控制3-4周后才手術(shù)。心臟病手術(shù)前準(zhǔn)備骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等1.長期低鹽低72肺功能正常輕度不全重度不全氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓最大通氣量

>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa>90%90%<84%5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa>70%60%-70%<60%-40%呼吸功能動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能的關(guān)系肺功能正常輕度不全73吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝置，增加吸氣功能。用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙基腎上腺素霧化吸入等方法可增加肺活量，對阻塞性肺功能不全有較好作用。痰液稠厚時可用蒸汽吸入、口服藥物使痰液變稀薄而易于被咳出，經(jīng)常咳膿痰者，術(shù)前3-5日使用抗生素，并作體位引流。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可服用地塞米松、以減輕支氣管粘膜水腫。麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。哌替定比嗎啡好，有支氣管解痙作用。阿托品也要適量，以免增加痰的稠度。74呼吸功能障礙吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽，練習(xí)使用呼吸計量裝74

肝功能評價肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間、嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。肝功能評價肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。75肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級(1972年)

項目1分2分3分血清膽紅素(mg%)<2.02.0～3.0>3.0膽汁性肝硬變<4.04.0～10.0>10.0血漿白蛋白(g%)>3.52.8～3.5<2.8凝血酶原時間延長(s)1～44～6>6腹水無輕重腦病無1～2度3～4度A級5～6分B級7～9分C級10～15分肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級(1972年)A級76肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn)武漢會議分級(1983年)

項目ⅠⅡⅢ血清膽紅素(mg%)<1.21.2～2.0>2.0血漿白蛋白(g%)>3.52.6～3.4<2.5凝血酶原時間延長(s)1～34～6>6谷丙轉(zhuǎn)氨酶(u)<4040～80>200腹水無、少易控制多、難控制腦病無無有肝功能主要分級標(biāo)準(zhǔn)武漢會議分級(1983年)77上述兩種分級方法是臨床中判斷手術(shù)禁忌的最常用方法。A/Ⅰ級患者經(jīng)一般準(zhǔn)備即可手術(shù)。B/Ⅱ級患者應(yīng)在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，改善病人情況后再行手術(shù)。C/Ⅲ級患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險較大，一般為手術(shù)禁忌。上述兩種分級方法是臨床中判斷手術(shù)禁忌的最常用方法。A/Ⅰ級患78肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；DVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)凝血酶原時間延長(s)1～34～6>6（3）經(jīng)肝腎兩種途徑清除的藥物,在嚴(yán)重肝功能減退時血藥濃度升高，加之此類病人常伴功能性腎功能不全,可使血藥濃度更明顯升高,故須減量應(yīng)用。6個月以上若無心絞痛，可在監(jiān)測下手術(shù)。4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，盡可能將心率控制在正常范圍。骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT慢性化膿性骨髓炎17.脂肪1-1.患者術(shù)前不與感染者接觸；麻醉前給藥量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困難。1、一級高血壓（輕度）：

140－159

90-99估計手術(shù)時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；據(jù)24小時肌酐清除率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。術(shù)前10天停用抗血小板藥物如氯吡格雷等慢性化膿性骨髓炎17.>70%60%-70%<60%-40%DVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）據(jù)24小時肌酐清除率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。測定法腎功能損害程度

輕度中度重度24小時肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）

50-8121-50<20

7.5-14.314.6-25.025.3-35.7腎疾病肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力。據(jù)24小時肌酐清除率和血79腎疾病

常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。腎疾病

常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。80

腎疾病

與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如低血容量、低血壓、膿毒癥，或其他原因引起的循環(huán)血容量減少。及時糾正腎前病因，適當(dāng)補(bǔ)充鈉和水，能預(yù)防或減輕急性腎小管壞死的嚴(yán)重程度。腎疾病與外科有關(guān)的急性腎衰病因幾乎都是腎前性的，如81控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L),此時尿糖+～++。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。應(yīng)用口服降糖藥者，可繼續(xù)口服至前一天晚上，口服長效降糖藥如氯磺丙脲者應(yīng)于術(shù)前2~3日停服。

糖尿病控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。糖尿82術(shù)前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。胰島素的用法與用量胰島素的用法與用量83凝血功能障礙術(shù)前7天停用阿司匹林術(shù)前2~3天停用非甾體抗炎藥術(shù)前10天停用抗血小板藥物如氯吡格雷等血小板<50*109/L，應(yīng)輸血小板對于需要抗凝治療的病人應(yīng)權(quán)衡術(shù)中出血和術(shù)后血栓形成的利與弊凝血功能障礙術(shù)前7天停用阿司匹林84有報道稱手術(shù)前難以控制的高血壓，手術(shù)后約5.開放性骨折感染19.腦病無無有（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。行營養(yǎng)支持7-10天；較LMWH效好不增加出血風(fēng)險53綠膿桿菌32%大腸桿菌24%金葡菌11%一個需要整體理解的概念血小板低于20×109/L能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)給水量1-1.A級5～6分B級7～9分C級10～15分脂肪1-1.心源性死亡的危險性和危機(jī)生命的心臟并發(fā)癥的發(fā)生率隨總得分的升高而增加：該在較短的時間內(nèi)較全面完成。大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等在用于嚴(yán)重肝功能減退病人時,仍需謹(jǐn)慎或減量,以防肝腎綜合征的發(fā)生。術(shù)前準(zhǔn)備指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施

疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。隨著社會的不斷進(jìn)步，人們的健康意識逐漸增強(qiáng)，對診療質(zhì)量也提出了更高的要求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評估體系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者舒適地度過圍手術(shù)期和功能康復(fù)期。85術(shù)后鎮(zhèn)痛有報道稱手術(shù)前難以控制的高血壓，手術(shù)后約5.疼85

如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動疼痛危害如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起86常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81表1常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類87疼痛評估疼痛評分4-6分即中度疼痛疼痛評分<3分即輕度疼痛疼痛評分>7分即重度疼痛NSAIDs（如西樂葆）非藥物治療弱阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）非藥物治療等強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs（如西樂葆、特耐）+輔助藥物非藥物治療等反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者處于無痛狀態(tài)三級階梯鎮(zhèn)痛模式疼痛評估疼痛評分4-6分疼痛評分<3分疼痛評分>7分NS88靜脈血栓栓塞癥預(yù)防靜脈血栓栓塞癥預(yù)防89深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousth90骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高91

VTE的危險因素

VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的危險因素

VTE的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺92

VTE的危險因素

VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動、惡