腹部損傷病人的護理-課件

第十五章腹部損傷病人的護理1第十五章腹部損傷病人的護理1學習目標

1.掌握腹部損傷的癥狀、體征和護理措施。2.熟悉腹部損傷的病因、分類和治療原則。3.了解腹部損傷的護理目標、護理評價。4.熟練掌握腹部損傷病人的護理，能運用腹部損傷病人的護理知識對腹部損傷病人實施整體護理。2學習目標

1.掌握腹部損傷的癥狀、體征和護理措施。2概述

腹部損傷在平時和戰(zhàn)時都比較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%，戰(zhàn)時發(fā)生率明顯增高，占各種損傷的50%。3概述腹部損傷在平時和戰(zhàn)時都比較多見，其發(fā)病率在平時約占各分類

開放性損傷閉合性損傷:可能僅局限于腹壁，也可兼有內(nèi)臟損傷穿透傷（多伴內(nèi)臟損傷）非貫通傷（有入口）貫通傷（有入口有出口）非穿透傷（偶伴內(nèi)臟損傷）腹壁有無傷口4分類分類1.開放性損傷致傷物：各種銳器，如刀、彈丸或彈片等受損部位：以肝、小腸、胃、結腸、大血管多見2.閉合性損傷致傷因素：鈍性暴力，如撞擊，墜落、沖擊、拳打腳踢或突然減速等受損部位：以脾、小腸、肝、腸系膜受損居多5分類1.開放性損傷5【病因和病理】實質(zhì)臟器損傷易傷臟器：脾、肝、胰腺空腔臟器損傷易傷臟器：小腸、胃十二指腸、結腸及直腸6【病因和病理】實質(zhì)臟器損傷6【病因和病理】（一）實質(zhì)臟器損傷1.脾破裂（占40%，最常見）*損傷特點：脾臟血運豐富，組織結構脆弱，易受鈍性打擊、劇烈震蕩、擠壓和術中牽拉發(fā)生破裂，病理性脾臟更易發(fā)生損傷。*分類：可分為中央破裂、被膜下破裂和真性破裂，前兩型脾包膜完整，出血僅限于脾實質(zhì)內(nèi)或包膜下，出血量較小，易被漏診。*臨床上絕大多數(shù)脾損傷為真性脾破裂，傷口穿過脾包膜達脾實質(zhì)，導致不易自行停止的腹腔內(nèi)出血。7【病因和病理】（一）實質(zhì)臟器損傷7脾破裂

8脾破裂

8【病因和病理】2.肝破裂（占腹部損傷第二位）*損傷特點：肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，血供豐富，質(zhì)地柔軟、脆弱，在外界致傷因素作用下，易發(fā)生損傷。*肝外傷時，不但會損傷肝內(nèi)血管導致出血，還同時損傷肝內(nèi)膽管，引起膽汁性腹膜炎。*肝內(nèi)血腫和包膜下血腫，可繼發(fā)性向包膜外或肝內(nèi)穿破，出現(xiàn)活動性大出血，也可向肝內(nèi)膽管穿破，引起膽道出血。*肝內(nèi)血腫可繼發(fā)細菌感染形成膿腫。9【病因和病理】2.肝破裂（占腹部損傷第二位）9肝破裂

10肝破裂

10【病因和病理】3.胰腺損傷（占1%～2%）*損傷特點：胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，損傷是上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致，損傷常位于胰的頸、體部，位置深，不易發(fā)現(xiàn)。*胰腺損傷后常并發(fā)胰瘺或胰液漏。*胰液侵蝕性強，進入腹腔后，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，又影響消化，胰腺損傷死亡率高，部分病例滲液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成胰腺假性囊腫。11【病因和病理】3.胰腺損傷（占1%～2%）11【病因和病理】（二）空腔臟器損傷1.胃十二指腸損傷*腹部閉合性損傷時胃很少受累，上腹或下胸部的穿透傷則常導致胃損傷，多伴其他臟器損傷。*十二指腸大部分位于腹膜后，損傷發(fā)病率低，但因與胰、膽總管、胃、肝等重要臟器和結構相毗鄰，診斷和處理困難，故死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率相當高。*腹腔內(nèi)部分的十二指腸損破裂時，胰液、膽汁流入腹腔則引起嚴重的腹膜炎12【病因和病理】（二）空腔臟器損傷12【病因和病理】2.小腸損傷*成人小腸全長約5～6cm，占據(jù)中下腹大部分空間，發(fā)生損傷機會多。*閉合性損傷時，鈍性致傷因素常導致小腸破裂、小腸系膜血腫，且小腸多部位穿孔多見*小腸破裂后，大量腸內(nèi)容物進入腹腔，引起急性彌漫性化膿性腹膜炎，一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。13【病因和病理】2.小腸損傷13小腸破裂

14小腸破裂

14【病因和病理】3.結腸及直腸損傷*結腸、直腸損傷發(fā)生率較低*由于其內(nèi)容物含有大量細菌，液體成分少，受傷后早期腹膜炎較輕，后期會出現(xiàn)嚴重的細菌性腹膜炎，處理不及時會危及生命。*醫(yī)源性致傷因素占有一定的比例。15【病因和病理】3.結腸及直腸損傷15

護理評估16護理評估16【護理評估】（一）健康史：了解受傷史，包括受傷的時間、部位、原因、受傷時的姿勢和體位；暴力的性質(zhì)、強度、方向；傷前有否飲酒、進食；受傷后的神志變化，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，有無排尿；受傷到就診時的病情變化及采取的救治措施，效果如何等。如果病人有意識障礙或兒童，可向護送人員、監(jiān)護人或目擊者詢問有關情況。17【護理評估】（一）健康史：17【護理評估】（二）身體狀況：1.實質(zhì)臟器損傷（1）癥狀①休克:實質(zhì)性器官或大血管損傷，以腹腔內(nèi)出血癥狀為主，表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細速、脈壓變小、尿量減少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般較輕，呈持續(xù)性，肝、胰的損傷，具有強烈刺激作用的膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激為主，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)為隱痛、鈍痛或脹痛。18【護理評估】（二）身體狀況：18【護理評估】③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之一，肝破裂者，血液可通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，肝、脾損傷可伴有肩背部放射痛。（2）體征：實質(zhì)器官如肝脾損傷，如無膽汁外溢，腹膜刺激癥狀較輕。隨著病情發(fā)展，腹腔感染形成和加劇，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。19【護理評估】③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之【護理評估】2.空腔臟器損傷（1）癥狀①腹痛（主要癥狀）：為持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，一般以受傷處明顯。通常胃液、膽汁、胰液的刺激最強，腸液次之，血液最輕。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)，發(fā)生麻痹性腸梗阻時可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可伴有嘔血或便血。20【護理評估】2.空腔臟器損傷20【護理評估】③感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、呼吸急促、四肢發(fā)涼、脈搏微弱、體溫驟升或下降、血壓降低或神志不清等休克現(xiàn)象。（2）體征：空腔臟器破裂以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔臟器內(nèi)容物不同而異。21【護理評估】③感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、【護理評估】（三）輔助檢查：1.實質(zhì)臟器損傷（1）實驗室檢查：大量失血時紅細胞、血紅蛋白及血細胞比容明顯下降；胰腺損傷時可有血、尿淀粉酶值升高（2）影像學檢查：①X線檢查：肝脾破裂可分別有右、左橫隔抬高，嚴重時肝脾正常外形改變。②B超：對實質(zhì)性臟器和腹腔積液有很高的診斷價值。22【護理評估】（三）輔助檢查：22【護理評估】③CT：對軟組織和實質(zhì)性臟器具有較高分辨力。④選擇性血管造影或數(shù)字減影：對實質(zhì)性器官破裂、血管損傷、肝、脾的實質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫的診斷具有價值。⑤診斷性腹腔穿刺術或灌洗術：若抽出不凝血，提示實質(zhì)性器官損傷或血管損傷；若抽出的血凝固，提示誤穿血管或刺入血腫所致；對穿刺液進行實驗室檢查如淀粉酶升高，提示胰腺損傷。23【護理評估】③CT：對軟組織和實質(zhì)性臟器具有較高分辨力。23【護理評估】2.空腔臟器損傷（1）實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞升高；十二指腸損傷時可有血淀粉酶值升高。（2）影像學檢查：①X線：腹部立位片對診斷腹腔內(nèi)或腹膜后積氣具有較高價值。胃腸破裂，特別是胃、十二指腸破裂，可表現(xiàn)為膈下新月形陰影，腹膜后積氣常見于腹膜后十二指腸或結直腸穿孔。24【護理評估】2.空腔臟器損傷24【護理評估】②B超：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積氣，有助于空腔臟器破裂或穿孔診斷。③診斷性腹腔穿刺術或灌洗術：若抽出胃腸內(nèi)容或氣體（排除穿入腸腔），提示胃腸道損傷；抽出膽汁，提示肝外膽管、膽囊或十二指腸損傷；對穿刺液進行實驗室檢查，如淀粉酶升高，提示十二指腸損傷。25【護理評估】②B超：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積氣，有助于空腔臟器破裂或診斷性腹腔穿刺術

病人向穿刺側側臥5分鐘，然后局麻下行穿刺有骨盆骨折者，應在臍平面以上穿刺，以免誤入腹膜后血腫而誤診為腹腔出血避開腹直肌、手術疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾緩慢進針，刺穿腹膜后有落空感，即可抽吸，或把有多個側孔的細塑料管經(jīng)針管送入腹膜深處進行抽吸26診斷性腹腔穿刺術

病人向穿刺側側臥5分鐘，然后局麻下行穿刺2診斷性腹腔灌洗術

*經(jīng)腹腔穿刺置入的細塑料管經(jīng)針管，向腹腔內(nèi)緩慢注入500～1000ml無菌生理鹽水，然后借虹吸作用使腹腔內(nèi)灌洗液流回輸液瓶。*取瓶中液體進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。27診斷性腹腔灌洗術

*經(jīng)腹腔穿刺置入的細塑料管經(jīng)針管，向腹腔內(nèi)診斷性腹腔灌洗術*符合以下任何一項者，為陽性檢查結果：（1）肉眼見灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。（2）顯微鏡下，紅細胞計數(shù)超過100×109/L或白細胞計數(shù)超過0.5×109/L。（3）淀粉酶超過100Somogyi單位。（4）灌洗液涂片發(fā)現(xiàn)細菌。28診斷性腹腔灌洗術*符合以下任何一項者，為陽性檢查結果：28【護理評估】（四）心理-社會狀況了解病人患病后的心理反應，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對本病的認知程度和心理承受能力，對醫(yī)院環(huán)境的適應情況。家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟承受能力等。29【護理評估】（四）心理-社會狀況29【處理原則】1.脾破裂對被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例，可在嚴密觀察下行非手術治療，包括絕對臥床、止血、鎮(zhèn)痛、預防繼發(fā)感染等，并做好隨時手術的準備。真性脾破裂，原則上在抗休克的同時行手術治療，方法包括脾切除術、脾部分切除術或脾修補術。對于輕度的單純性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在嚴密觀察下，行非手術治療，治療過程中若發(fā)生病情惡化，應即刻施行手術。30【處理原則】1.脾破裂30【處理原則】2.肝破裂根據(jù)病人的全身情況、肝損傷的程度、有無腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷及有無休克等情況決定治療方法。術前和術中應做好抗休克治療，預防多臟器功能衰竭。如有繼續(xù)活動性出血，應盡早剖腹手術。31【處理原則】2.肝破裂31【處理原則】3.胰腺損傷*高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應立即手術治療。*各類胰腺手術之后，腹內(nèi)均應留置引流物，因為胰瘺是胰外傷手術的常見并發(fā)癥，不僅要做到引流通暢，且不能過早拔出引流。32【處理原則】3.胰腺損傷32【處理原則】4.胃十二指腸損傷疑胃、十二指腸破裂時應剖腹探查，根據(jù)探查結果作出相應處理，并應附加減壓手術，如留置胃管、胃造口、空腸造口等，在十二指腸周圍放置有效的引流物，術后禁食并給予完全胃腸道外營養(yǎng)（TPN），應用抗生素等治療。33【處理原則】4.胃十二指腸損傷33【處理原則】5.小腸損傷*明確診斷，立即手術治療*方法：腸修補術和相應腸段切除小腸端端吻合術。*術后給予抗感染等對癥治療。34【處理原則】5.小腸損傷34【處理原則】6.結腸及直腸損傷*手術是結直腸損傷的唯一治療手段。*以前多采用分期手術，隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，施行一期修補或切除吻合的病歷有增多趨勢。*對腹膜反折以下的直腸破裂，應對直腸周圍間隙進行充分引流，以防感染擴散，并行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至直腸傷口愈合。35【處理原則】6.結腸及直腸損傷35常見護理診斷36常見護理診斷36常見護理診斷1.體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關。2.急性疼痛：與腹部損傷、消化液刺激腹膜及手術有關。3.有感染的危險：與脾切除術后免疫力下降、腹膜炎有關。4.焦慮：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血、內(nèi)臟脫出、擔心術后康復及預后有關。5.潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克。37常見護理診斷1.體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體護理措施38護理措施38護理措施一、現(xiàn)場急救：腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，急救時應分清輕重緩急。首先檢查呼吸情況，保持呼吸道通暢；包扎傷口，控制外出血，將傷肢妥善外固定；有休克表現(xiàn)者應盡快建立靜脈通路，快速輸液。開放性腹部損傷者，妥善處理，伴有腸管脫出者，可用消毒碗覆蓋保護，勿予強行回納。39護理措施一、現(xiàn)場急救：腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，急救時應分清4040護理措施二、非手術治療病人的護理1.嚴密觀察病情:每15～30分鐘監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓1次。觀察腹部體征的變化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范圍，肝濁音界范圍，移動性濁音的變化等。有下列情況之一者，考慮有腹內(nèi)臟器損傷：（1）受傷后短時間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者。（2）腹部持續(xù)性劇痛且進行性加重伴惡心、嘔吐者。41護理措施二、非手術治療病人的護理41護理措施（3）腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯且有加重的趨勢者。（4）肝濁音界縮小或消失，有氣腹表現(xiàn)者。（5）腹部出現(xiàn)移動性濁音者。（6）有便血、嘔血或尿量者。（7）直腸指檢盆腔觸痛明顯、波動感陽性，或指套染血者。42護理措施（3）腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯且有加重的趨勢者。護理措施注意事項：（1）盡量減少搬動，以免加重傷情。（2）診斷不明者不予注射止痛劑，以免掩蓋傷情。（3）懷疑結腸破裂者嚴禁灌腸。2.一般護理：（1）病人絕對臥床休息，給予吸氧，床上使用便盆；若病情穩(wěn)定，可取半臥位。43護理措施注意事項：43護理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。懷疑空腔臟器破裂或腹脹明顯者應進行胃腸減壓。禁食期間全量補液，必要時輸血，積極補充血容量，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。待腸蠕動功能恢復后，可開始進流食。3.用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素防治腹腔感染，注射破傷風抗毒素。必要時，進行腸外營養(yǎng)支持。44護理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。44護理措施4.術前準備：除常規(guī)準備外，還應包括交叉配血實驗，有實質(zhì)性臟器損傷時，配血量要充足；留置胃管；補充血容量，血容量嚴重不足的病人，在嚴密監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，可在15分鐘內(nèi)輸入液體1000～2000ml。5.心理護理：主動關注病人，提供人性化幫助。向病人解釋相關并發(fā)癥、治療和護理知識，緩解焦慮恐懼，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。45護理措施4.術前準備：除常規(guī)準備外，還應包括交叉配血實驗，有護理措施（三）手術治療病人的護理：根據(jù)手術種類做好術后病人的護理，包括監(jiān)測生命體征，觀察病情變化、禁食、胃腸減壓，口腔護理。遵醫(yī)囑靜脈補液、應用抗生素和進行營養(yǎng)支持，保持腹腔引流的通暢，積極防治并發(fā)癥46護理措施（三）手術治療病人的護理：46護理措施（四）健康指導1.加強安全教育：宣傳勞動保護、安全行車、遵守交通規(guī)則的知識，避免意外損傷的發(fā)生。2.普及急救知識：在意外事故現(xiàn)場，能進行簡單的急救或自救。3.出院指導:適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應及時到醫(yī)院就醫(yī)。47護理措施（四）健康指導47課堂小結1.脾破裂約占所有腹部臟器損傷的40%，是最常見的腹部損傷；占腹部損傷第二位的是肝破裂。2.實質(zhì)性臟器損傷（1）癥狀：①休克:實質(zhì)性器官或大血管損傷，以腹腔內(nèi)出血癥狀為主，表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細速、脈壓變小、尿量減少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般較輕，呈持續(xù)性，肝、胰的損傷，具有強烈刺激作用的膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激為主，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)為隱痛、鈍痛或脹痛。48課堂小結1.脾破裂約占所有腹部臟器損傷的40%，是最常見的腹課堂小結③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之一，肝破裂者，血液可通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，肝、脾損傷可伴有肩背部放射痛。（2）體征：實質(zhì)器官如肝脾損傷，如無膽汁外溢，腹膜刺激癥狀較輕。隨著病情發(fā)展，腹腔感染形成和加劇，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。49課堂小結③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之一，課堂小結3.空腔臟器損傷（1）癥狀①腹痛（主要癥狀）：為持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，一般以受傷處明顯。通常胃液、膽汁、胰液的刺激最強，腸液次之，血液最輕。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)，發(fā)生麻痹性腸梗阻時可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可伴有嘔血或便血。50課堂小結3.空腔臟器損傷50課堂小結③感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、呼吸急促、四肢發(fā)涼、脈搏微弱、體溫驟升或下降、血壓降低或神志不清等休克現(xiàn)象。（2）體征：空腔臟器破裂以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔臟器內(nèi)容物不同而異。4.非手術治療病人的病情觀察及注意事項。51課堂小結③感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗課堂測驗1.腹部閉合性損傷時，最常見的實質(zhì)性臟器損傷為（）A.肝B.脾C.腎D.脾E.膈2.判斷腹腔實質(zhì)性臟器與空腔臟器破裂的最主要依據(jù)是（）A.腹痛性質(zhì)B.腹膜刺激征程度C.腹部損傷程度D.腹腔穿刺液的性質(zhì)E.影像學檢查結果3.對疑有腹腔內(nèi)臟損傷和生命體征不穩(wěn)定的病人，觀察期間下列哪項措施不妥（）52課堂測驗1.腹部閉合性損傷時，最常見的實質(zhì)性臟器損傷為（課堂測驗A.禁食禁水B.觀察病情C.用嗎啡止痛D.不隨意搬動病人E.積極做好手術準備4.下列哪項臟器損傷的臨床表現(xiàn)為細菌性腹膜炎（）A.肝B.脾C.胰D.腎E.胃5.男性，48歲，餐后1h，被馬踢傷中上腹，突感上腹部劇烈疼痛呈持續(xù)性刀割樣，短時間內(nèi)腹痛逐漸擴至全腹，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，X線檢查示膈下有游離氣體。53課堂測驗A.禁食禁水B.觀察病情C.用嗎課堂測驗（1）應首先考慮（）A.胃穿孔B.腎破裂C.脾破裂D.結腸穿孔E.肝破裂（2）為進一步明確診斷，宜選以下何種輔助檢查（）A.B超B.實驗室檢查C.腹腔穿刺D.MRI檢查E.CT檢查（3）該病人目前最主要的護理診斷為（）A.體液不足B.焦慮C.體液過多D.疼痛E.軀體移動障礙54課堂測驗（1）應首先考慮（）54課堂測驗（4）為盡快減少消化液的刺激，首選的護理措施應為（）A.禁食和胃腸減壓B.避免隨意搬動病人C.禁灌腸D.慎用止痛劑E.仰臥屈膝位6.男性，20歲，被汽車撞傷左上腹后收住入院。住院期間腹部偶有脹痛，生命體征正常。2天后因用力排便，突然出現(xiàn)腹痛、面色蒼白、出冷汗；體溫37.5℃，脈搏120次/分鐘，血壓80/60mmHg，腹部有明顯壓痛、反跳痛和移動性濁音；腹腔穿刺抽出不凝固血液。55課堂測驗（4）為盡快減少消化液的刺激，首選的護理措施應為（課堂測驗（1）應考慮為（）A.脾破裂B.腸穿孔C.胰破裂D.腎破裂E.胃穿孔（2）此時該病人最重要的護理診斷是（）A.焦慮B.疼痛C.體液不足D.體溫上升E.有感染的危險（3）若對該病人行擴充血容量治療時，首先應輸入（）A.5%葡萄糖溶液B.平衡液溶液C.生理鹽水D.10%葡萄糖溶液E.全血56課堂測驗（1）應考慮為（）56課堂作業(yè)1.閉合性腹部損傷后，出現(xiàn)哪些征象提示有腹腔內(nèi)臟器損傷的可能？2.對腹部損傷病人，在病情觀察期間應注意什么？57課堂作業(yè)1.閉合性腹部損傷后，出現(xiàn)哪些征象提示有腹腔內(nèi)臟器損謝謝！再見！58謝謝！58第十五章腹部損傷病人的護理59第十五章腹部損傷病人的護理1學習目標

1.掌握腹部損傷的癥狀、體征和護理措施。2.熟悉腹部損傷的病因、分類和治療原則。3.了解腹部損傷的護理目標、護理評價。4.熟練掌握腹部損傷病人的護理，能運用腹部損傷病人的護理知識對腹部損傷病人實施整體護理。60學習目標

1.掌握腹部損傷的癥狀、體征和護理措施。2概述

腹部損傷在平時和戰(zhàn)時都比較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%，戰(zhàn)時發(fā)生率明顯增高，占各種損傷的50%。61概述腹部損傷在平時和戰(zhàn)時都比較多見，其發(fā)病率在平時約占各分類

開放性損傷閉合性損傷:可能僅局限于腹壁，也可兼有內(nèi)臟損傷穿透傷（多伴內(nèi)臟損傷）非貫通傷（有入口）貫通傷（有入口有出口）非穿透傷（偶伴內(nèi)臟損傷）腹壁有無傷口62分類分類1.開放性損傷致傷物：各種銳器，如刀、彈丸或彈片等受損部位：以肝、小腸、胃、結腸、大血管多見2.閉合性損傷致傷因素：鈍性暴力，如撞擊，墜落、沖擊、拳打腳踢或突然減速等受損部位：以脾、小腸、肝、腸系膜受損居多63分類1.開放性損傷5【病因和病理】實質(zhì)臟器損傷易傷臟器：脾、肝、胰腺空腔臟器損傷易傷臟器：小腸、胃十二指腸、結腸及直腸64【病因和病理】實質(zhì)臟器損傷6【病因和病理】（一）實質(zhì)臟器損傷1.脾破裂（占40%，最常見）*損傷特點：脾臟血運豐富，組織結構脆弱，易受鈍性打擊、劇烈震蕩、擠壓和術中牽拉發(fā)生破裂，病理性脾臟更易發(fā)生損傷。*分類：可分為中央破裂、被膜下破裂和真性破裂，前兩型脾包膜完整，出血僅限于脾實質(zhì)內(nèi)或包膜下，出血量較小，易被漏診。*臨床上絕大多數(shù)脾損傷為真性脾破裂，傷口穿過脾包膜達脾實質(zhì)，導致不易自行停止的腹腔內(nèi)出血。65【病因和病理】（一）實質(zhì)臟器損傷7脾破裂

66脾破裂

8【病因和病理】2.肝破裂（占腹部損傷第二位）*損傷特點：肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，血供豐富，質(zhì)地柔軟、脆弱，在外界致傷因素作用下，易發(fā)生損傷。*肝外傷時，不但會損傷肝內(nèi)血管導致出血，還同時損傷肝內(nèi)膽管，引起膽汁性腹膜炎。*肝內(nèi)血腫和包膜下血腫，可繼發(fā)性向包膜外或肝內(nèi)穿破，出現(xiàn)活動性大出血，也可向肝內(nèi)膽管穿破，引起膽道出血。*肝內(nèi)血腫可繼發(fā)細菌感染形成膿腫。67【病因和病理】2.肝破裂（占腹部損傷第二位）9肝破裂

68肝破裂

10【病因和病理】3.胰腺損傷（占1%～2%）*損傷特點：胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，損傷是上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致，損傷常位于胰的頸、體部，位置深，不易發(fā)現(xiàn)。*胰腺損傷后常并發(fā)胰瘺或胰液漏。*胰液侵蝕性強，進入腹腔后，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，又影響消化，胰腺損傷死亡率高，部分病例滲液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成胰腺假性囊腫。69【病因和病理】3.胰腺損傷（占1%～2%）11【病因和病理】（二）空腔臟器損傷1.胃十二指腸損傷*腹部閉合性損傷時胃很少受累，上腹或下胸部的穿透傷則常導致胃損傷，多伴其他臟器損傷。*十二指腸大部分位于腹膜后，損傷發(fā)病率低，但因與胰、膽總管、胃、肝等重要臟器和結構相毗鄰，診斷和處理困難，故死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率相當高。*腹腔內(nèi)部分的十二指腸損破裂時，胰液、膽汁流入腹腔則引起嚴重的腹膜炎70【病因和病理】（二）空腔臟器損傷12【病因和病理】2.小腸損傷*成人小腸全長約5～6cm，占據(jù)中下腹大部分空間，發(fā)生損傷機會多。*閉合性損傷時，鈍性致傷因素常導致小腸破裂、小腸系膜血腫，且小腸多部位穿孔多見*小腸破裂后，大量腸內(nèi)容物進入腹腔，引起急性彌漫性化膿性腹膜炎，一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。71【病因和病理】2.小腸損傷13小腸破裂

72小腸破裂

14【病因和病理】3.結腸及直腸損傷*結腸、直腸損傷發(fā)生率較低*由于其內(nèi)容物含有大量細菌，液體成分少，受傷后早期腹膜炎較輕，后期會出現(xiàn)嚴重的細菌性腹膜炎，處理不及時會危及生命。*醫(yī)源性致傷因素占有一定的比例。73【病因和病理】3.結腸及直腸損傷15

護理評估74護理評估16【護理評估】（一）健康史：了解受傷史，包括受傷的時間、部位、原因、受傷時的姿勢和體位；暴力的性質(zhì)、強度、方向；傷前有否飲酒、進食；受傷后的神志變化，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，有無排尿；受傷到就診時的病情變化及采取的救治措施，效果如何等。如果病人有意識障礙或兒童，可向護送人員、監(jiān)護人或目擊者詢問有關情況。75【護理評估】（一）健康史：17【護理評估】（二）身體狀況：1.實質(zhì)臟器損傷（1）癥狀①休克:實質(zhì)性器官或大血管損傷，以腹腔內(nèi)出血癥狀為主，表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細速、脈壓變小、尿量減少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般較輕，呈持續(xù)性，肝、胰的損傷，具有強烈刺激作用的膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激為主，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)為隱痛、鈍痛或脹痛。76【護理評估】（二）身體狀況：18【護理評估】③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之一，肝破裂者，血液可通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，肝、脾損傷可伴有肩背部放射痛。（2）體征：實質(zhì)器官如肝脾損傷，如無膽汁外溢，腹膜刺激癥狀較輕。隨著病情發(fā)展，腹腔感染形成和加劇，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。77【護理評估】③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之【護理評估】2.空腔臟器損傷（1）癥狀①腹痛（主要癥狀）：為持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，一般以受傷處明顯。通常胃液、膽汁、胰液的刺激最強，腸液次之，血液最輕。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)，發(fā)生麻痹性腸梗阻時可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可伴有嘔血或便血。78【護理評估】2.空腔臟器損傷20【護理評估】③感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、呼吸急促、四肢發(fā)涼、脈搏微弱、體溫驟升或下降、血壓降低或神志不清等休克現(xiàn)象。（2）體征：空腔臟器破裂以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔臟器內(nèi)容物不同而異。79【護理評估】③感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、【護理評估】（三）輔助檢查：1.實質(zhì)臟器損傷（1）實驗室檢查：大量失血時紅細胞、血紅蛋白及血細胞比容明顯下降；胰腺損傷時可有血、尿淀粉酶值升高（2）影像學檢查：①X線檢查：肝脾破裂可分別有右、左橫隔抬高，嚴重時肝脾正常外形改變。②B超：對實質(zhì)性臟器和腹腔積液有很高的診斷價值。80【護理評估】（三）輔助檢查：22【護理評估】③CT：對軟組織和實質(zhì)性臟器具有較高分辨力。④選擇性血管造影或數(shù)字減影：對實質(zhì)性器官破裂、血管損傷、肝、脾的實質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫的診斷具有價值。⑤診斷性腹腔穿刺術或灌洗術：若抽出不凝血，提示實質(zhì)性器官損傷或血管損傷；若抽出的血凝固，提示誤穿血管或刺入血腫所致；對穿刺液進行實驗室檢查如淀粉酶升高，提示胰腺損傷。81【護理評估】③CT：對軟組織和實質(zhì)性臟器具有較高分辨力。23【護理評估】2.空腔臟器損傷（1）實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞升高；十二指腸損傷時可有血淀粉酶值升高。（2）影像學檢查：①X線：腹部立位片對診斷腹腔內(nèi)或腹膜后積氣具有較高價值。胃腸破裂，特別是胃、十二指腸破裂，可表現(xiàn)為膈下新月形陰影，腹膜后積氣常見于腹膜后十二指腸或結直腸穿孔。82【護理評估】2.空腔臟器損傷24【護理評估】②B超：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積氣，有助于空腔臟器破裂或穿孔診斷。③診斷性腹腔穿刺術或灌洗術：若抽出胃腸內(nèi)容或氣體（排除穿入腸腔），提示胃腸道損傷；抽出膽汁，提示肝外膽管、膽囊或十二指腸損傷；對穿刺液進行實驗室檢查，如淀粉酶升高，提示十二指腸損傷。83【護理評估】②B超：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積氣，有助于空腔臟器破裂或診斷性腹腔穿刺術

病人向穿刺側側臥5分鐘，然后局麻下行穿刺有骨盆骨折者，應在臍平面以上穿刺，以免誤入腹膜后血腫而誤診為腹腔出血避開腹直肌、手術疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾緩慢進針，刺穿腹膜后有落空感，即可抽吸，或把有多個側孔的細塑料管經(jīng)針管送入腹膜深處進行抽吸84診斷性腹腔穿刺術

病人向穿刺側側臥5分鐘，然后局麻下行穿刺2診斷性腹腔灌洗術

*經(jīng)腹腔穿刺置入的細塑料管經(jīng)針管，向腹腔內(nèi)緩慢注入500～1000ml無菌生理鹽水，然后借虹吸作用使腹腔內(nèi)灌洗液流回輸液瓶。*取瓶中液體進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。85診斷性腹腔灌洗術

*經(jīng)腹腔穿刺置入的細塑料管經(jīng)針管，向腹腔內(nèi)診斷性腹腔灌洗術*符合以下任何一項者，為陽性檢查結果：（1）肉眼見灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。（2）顯微鏡下，紅細胞計數(shù)超過100×109/L或白細胞計數(shù)超過0.5×109/L。（3）淀粉酶超過100Somogyi單位。（4）灌洗液涂片發(fā)現(xiàn)細菌。86診斷性腹腔灌洗術*符合以下任何一項者，為陽性檢查結果：28【護理評估】（四）心理-社會狀況了解病人患病后的心理反應，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對本病的認知程度和心理承受能力，對醫(yī)院環(huán)境的適應情況。家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟承受能力等。87【護理評估】（四）心理-社會狀況29【處理原則】1.脾破裂對被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例，可在嚴密觀察下行非手術治療，包括絕對臥床、止血、鎮(zhèn)痛、預防繼發(fā)感染等，并做好隨時手術的準備。真性脾破裂，原則上在抗休克的同時行手術治療，方法包括脾切除術、脾部分切除術或脾修補術。對于輕度的單純性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在嚴密觀察下，行非手術治療，治療過程中若發(fā)生病情惡化，應即刻施行手術。88【處理原則】1.脾破裂30【處理原則】2.肝破裂根據(jù)病人的全身情況、肝損傷的程度、有無腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷及有無休克等情況決定治療方法。術前和術中應做好抗休克治療，預防多臟器功能衰竭。如有繼續(xù)活動性出血，應盡早剖腹手術。89【處理原則】2.肝破裂31【處理原則】3.胰腺損傷*高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應立即手術治療。*各類胰腺手術之后，腹內(nèi)均應留置引流物，因為胰瘺是胰外傷手術的常見并發(fā)癥，不僅要做到引流通暢，且不能過早拔出引流。90【處理原則】3.胰腺損傷32【處理原則】4.胃十二指腸損傷疑胃、十二指腸破裂時應剖腹探查，根據(jù)探查結果作出相應處理，并應附加減壓手術，如留置胃管、胃造口、空腸造口等，在十二指腸周圍放置有效的引流物，術后禁食并給予完全胃腸道外營養(yǎng)（TPN），應用抗生素等治療。91【處理原則】4.胃十二指腸損傷33【處理原則】5.小腸損傷*明確診斷，立即手術治療*方法：腸修補術和相應腸段切除小腸端端吻合術。*術后給予抗感染等對癥治療。92【處理原則】5.小腸損傷34【處理原則】6.結腸及直腸損傷*手術是結直腸損傷的唯一治療手段。*以前多采用分期手術，隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，施行一期修補或切除吻合的病歷有增多趨勢。*對腹膜反折以下的直腸破裂，應對直腸周圍間隙進行充分引流，以防感染擴散，并行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至直腸傷口愈合。93【處理原則】6.結腸及直腸損傷35常見護理診斷94常見護理診斷36常見護理診斷1.體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關。2.急性疼痛：與腹部損傷、消化液刺激腹膜及手術有關。3.有感染的危險：與脾切除術后免疫力下降、腹膜炎有關。4.焦慮：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血、內(nèi)臟脫出、擔心術后康復及預后有關。5.潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克。95常見護理診斷1.體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體護理措施96護理措施38護理措施一、現(xiàn)場急救：腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，急救時應分清輕重緩急。首先檢查呼吸情況，保持呼吸道通暢；包扎傷口，控制外出血，將傷肢妥善外固定；有休克表現(xiàn)者應盡快建立靜脈通路，快速輸液。開放性腹部損傷者，妥善處理，伴有腸管脫出者，可用消毒碗覆蓋保護，勿予強行回納。97護理措施一、現(xiàn)場急救：腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，急救時應分清9840護理措施二、非手術治療病人的護理1.嚴密觀察病情:每15～30分鐘監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓1次。觀察腹部體征的變化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范圍，肝濁音界范圍，移動性濁音的變化等。有下列情況之一者，考慮有腹內(nèi)臟器損傷：（1）受傷后短時間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者。（2）腹部持續(xù)性劇痛且進行性加重伴惡心、嘔吐者。99護理措施二、非手術治療病人的護理41護理措施（3）腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯且有加重的趨勢者。（4）肝濁音界縮小或消失，有氣腹表現(xiàn)者。（5）腹部出現(xiàn)移動性濁音者。（6）有便血、嘔血或尿量者。（7）直腸指檢盆腔觸痛明顯、波動感陽性，或指套染血者。100護理措施（3）腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯且有加重的趨勢者。護理措施注意事項：（1）盡量減少搬動，以免加重傷情。（2）診斷不明者不予注射止痛劑，以免掩蓋傷情。（3）懷疑結腸破裂者嚴禁灌腸。2.一般護理：（1）病人絕對臥床休息，給予吸氧，床上使用便盆；若病情穩(wěn)定，可取半臥位。101護理措施注意事項：43護理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。懷疑空腔臟器破裂或腹脹明顯者應進行胃腸減壓。禁食期間全量補液，必要時輸血，積極補充血容量，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。待腸蠕動功能恢復后，可開始進流食。3.用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素防治腹腔感染，注射破傷風抗毒素。必要時，進行腸外營養(yǎng)支持。102護理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。44護理措施4.術前準備：除常規(guī)準備外，還應包括交叉配血實驗，有實質(zhì)性臟器損傷時，配血量要充足；留置胃管；補充血容量，血容量嚴重不足的病人，在嚴密監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，可在15分鐘內(nèi)輸入液體1000～2000ml。5.心理護理：主動關注病人，提供人性化幫助。向病人解釋相關并發(fā)癥、治療和護理知識，緩解焦慮恐懼，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。103護理措施4.術前準備：除常規(guī)準備外，還應包括交叉配血實驗，有護理措施（三）手術治療病人的護理：根據(jù)手術種類做好術后病人的護理，包括監(jiān)測生命體征，觀察病情變化、禁食、胃腸減壓，口腔護理。遵醫(yī)囑靜脈補液、應用抗生素和進行營養(yǎng)支持，保持腹腔引流的通暢，積極防治并發(fā)癥104護理措施（三）手術治療病人的護理：46護理措施（四）健康指導1.加強安全教育：宣傳勞動保護、安全行車、遵守交通規(guī)則的知識，避免意外損傷的發(fā)生。2.普及急救知識：在意外事故現(xiàn)場，能進行簡單的急救或自救。3.出院指導:適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應及時到醫(yī)院就醫(yī)。105護理措施（四）健康指導47課堂小結1.脾破裂約占所有腹部臟器損傷的40%，是最常見的腹部損傷；占腹部損傷第二位的是肝破裂。2.實質(zhì)性臟器損傷（1）癥狀：①休克:實質(zhì)性器官或大血管損傷，以腹腔內(nèi)出血癥狀為主，表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細速、脈壓變小、尿量減少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般較輕，呈持續(xù)性，肝、胰的損傷，具有強烈刺激作用的膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激為主，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)為隱痛、鈍痛或脹痛。106課堂小結1.脾破裂約占所有腹部臟器損傷的40%，是最常見的腹課堂小結③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之一，肝破裂者，血液可通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，肝、脾損傷可伴有肩背部放射痛。（2）體征：實質(zhì)器官如肝脾損傷，如無膽汁外溢，腹膜刺激癥狀較輕。隨著病情發(fā)展，腹腔感染形成和加劇，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。107課堂小結③其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐