精神醫(yī)學教學模式的探討

精神醫(yī)學教學模式的探討內(nèi)容摘要：當前，精神醫(yī)學的教學在各地差別很大，且多不完善，國內(nèi)的精神醫(yī)學教育起步晚，看重水平不夠，導致其教學至今仍有許多不合理之處。本研究即通過對國內(nèi)外精神醫(yī)學教學現(xiàn)在狀況的分析提出了加強思想看重水平、增長理論教學時數(shù)、設(shè)置實習教學和探尋求索多種教學手段結(jié)合等加強精神醫(yī)學教學的改良建議。本文關(guān)鍵詞語：精神醫(yī)學；PBL；案例分析；角色飾演當前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫(yī)生極少，這和精神醫(yī)學〔包含精神病學和醫(yī)學心理學等〕教育的錯位有關(guān)。精神醫(yī)學是臨床醫(yī)學的一個分支學科，精神醫(yī)學的教學不僅牽涉到本學科醫(yī)學知識的教授，還要結(jié)合其它醫(yī)學課程來講授〔如相關(guān)的醫(yī)學心理學、內(nèi)科學、影像學等〕。同時鑒于精神疾病的復雜性，精神醫(yī)學往往牽涉到其它方面存在的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫(yī)學的教學愈加復雜。固然國內(nèi)外精神醫(yī)學教學均有欠缺，但國內(nèi)和國外醫(yī)學院校的精神病學教學相比尚存在一定的差距，重要具體表現(xiàn)出在開展理論課程的教學學年、教學課時、教學形式以及見習實習的教學課時、教學形式等。本文通過對國內(nèi)外精神醫(yī)學教學現(xiàn)在狀況的分析，試圖提出較為理想的精神醫(yī)學教學形式。1精神醫(yī)學教學課程特點1.1精神醫(yī)學具有一般臨床醫(yī)學的特點和其它醫(yī)學學科一樣，精神醫(yī)學的教學也講求疾病的癥狀認識、診斷標準、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學基礎(chǔ)，精神活動與大腦有著親密關(guān)系。許多精神疾病需要生物學治療〔如抗精神病藥、抗抑郁藥等〕。所以精神醫(yī)學的教學思路與其它臨床學科有共同之處。1.2精神醫(yī)學的學科聯(lián)絡(luò)愈加廣泛精神醫(yī)學除了與其它臨床醫(yī)學分支學科有親密聯(lián)絡(luò)外，還與各種心理學的分支學科密不可分。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學形式的改變，臨床上愈加重視患者的心理健康和對患者的人文關(guān)心，在精神醫(yī)學上愈加如此，因而精神醫(yī)學與人文學、社會學、人類學等聯(lián)絡(luò)愈加廣泛。同時與司法上的聯(lián)絡(luò)也隨著社會問題的被看重而遭到關(guān)注。1.3精神醫(yī)學教學方式受限精神疾病具有抽象的特點，其癥狀牽涉到思維、意識等抽象概念，經(jīng)常難以形象表達，這就使得精神醫(yī)學的教學手段較單一。隨著患者隱私意識的提升以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫(yī)學的教學案例緊缺，大部分院校使用的教學錄像還是幾十年前的。學生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深切進入理解。1.4精神病學的不受看重〔國內(nèi)許多醫(yī)學院校和醫(yī)院中，精神醫(yī)學或精神科都被以為是小科〕使得學生的學習態(tài)度遭到影響，難以提升學習興趣，學習動力下降，許多學生的學習動機只是為了得到學分或考試及格，這就使得精神醫(yī)學的教學愈加困難，要獲得好的教學結(jié)果較為困難。2當前國內(nèi)外精神醫(yī)學教學現(xiàn)在狀況2.1日本九州大學醫(yī)學本科六年制，在第四學年中設(shè)置精神病學課程。其中精神病學的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個月內(nèi)集中完成。第5年時進入臨床醫(yī)學實習，醫(yī)學生以4人為一組，開展床邊實習，以1w為限。在這里期間中，重要是體驗精神科醫(yī)療加深學生對精神疾病的認識。第6年，開展4個月精神科實習，一般2～4人一組，學生加入到研修醫(yī)師、醫(yī)生、主治醫(yī)生中去，成為一個小型團體，連續(xù)開展1個月的床邊實習研修[2]。2.2英國皇家精神學院精神科本科階段課程設(shè)置遠遠多于我們國家，幾乎涵蓋了精神科所有專業(yè)課程。見習實習時間也多于我們國家，如牛津大學醫(yī)學院精神醫(yī)學系的見習實習課程共有8w，布置在第5年。一般成人精神科的4w見習，以及在老年精神病科，法醫(yī)精神病科，青春期精神病科和一般醫(yī)院的精神科共4w的見習[3]。2.3中國香港地區(qū)精神病學教學延續(xù)了英國的形式，如香港中文大學六年制臨床醫(yī)學本科階段精神病學理論教學達38.25學時，見習教學達89學時，共計127.25學時。精神病學教學布置在本科第四學年。課程設(shè)置比較國內(nèi)增長了很多。89個學時的見習又分為7次教學查房、5次醫(yī)療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個別輔導；在整個精神病學教學期間，學生只學習一門課程，在沒有布置的其它時間，學生也要求到病房學習[4-5]。2.4中國醫(yī)科大學孫寶志[6]比照了中國和美國的醫(yī)學課程設(shè)置情況，其中精神病學也有差別，尤其在實習教學方面，美國有106所院校布置精神病學實習課程，平均時間約6.2w，而中國只要2所院校有精神病學實習教學，平均只要2w左右。可見至少在實習教學方面，中美有宏大的差異不同。3當前國內(nèi)的精神醫(yī)學教學方法改革的現(xiàn)在狀況3.1問題啟發(fā)式教學〔problem-basedlearning，PBL〕。強調(diào)以學生為學習主體，將學習與環(huán)境、實際問題嚴密結(jié)合，通過設(shè)計問題或任務(wù)，使學生投入其中，通過學生的自立探究及互相合作來最終解決問題。這種教學方法中，學生為主，老師為輔，學生課前并未承受過相關(guān)知識的培訓或講解，其必需發(fā)揮自立學習的積極性，通過不斷考慮、查閱文獻資料來逐步解答問題，而老師的角色是指點認知學習的訓練。這種方法充足發(fā)揮了學生的學習積極性和自動性，利于其創(chuàng)造性思維的開發(fā)。老師固然不是學習的主體，但對老師素質(zhì)和教學技巧的要求卻很高，除了設(shè)計合理的問題之外，還要請教師把握全面的學科知識及相關(guān)學科知識，而且具備良好的控制課堂節(jié)拍、調(diào)動學生學習等技巧。對于精神醫(yī)學的學習來說，這一教學方法較大地提升了教學效果[7-8]。對于醫(yī)學專業(yè)來說，各位教師均受過系統(tǒng)的醫(yī)學教育，因而對學科及相關(guān)知識把握得較為全面，應(yīng)用PBL方法具有一定優(yōu)勢。其不足之處在于國內(nèi)的生源和師資現(xiàn)在狀況，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內(nèi)醫(yī)學生人數(shù)諸多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設(shè)備也難以跟進，這就使得PBL這種需要小組討論的教學方式難以很好的進行，估計無法完全發(fā)揮這種學習方法的最高效率。3.2案例分析教學法[10]醫(yī)學是以人為本的，這就決定了案例分析必定會帶來講授法無法帶來的學習效果。這一方法與上述PBL教學法的問題引導方式不同，案例分析法是在學生把握一定的學科知識的基礎(chǔ)上采取典型案例、疑難病例討論分析的方法是學生對所學過的理論知識進行理論應(yīng)用，進而愈加融會貫穿，這一教學方法在臨床醫(yī)學課程中已被廣泛使用，尤其在見習、實習教學中。對于精神醫(yī)學教學，這一方法尤其主要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復雜性以及主觀性、經(jīng)歷體驗性診斷的特點，假如只是課堂講授，學生永遠無法把握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學生構(gòu)成對疾病的初步印象，積累一定的形像經(jīng)歷體驗和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫(yī)學來說，其缺點重要在于精神疾病多設(shè)計患者隱私，即便是教學醫(yī)院，患者也往往不肯在多人面前暴露自己的隱私。3.3角色飾演〔情景模仿〕法[11]與上述案例分析法類似，在無法得到典型或所需要的案例時，部分老師采取角色飾演法進行教學。在精神醫(yī)學教學中也時有被采取。這種方法是在課前由老師設(shè)計各種場景，在與加入角色飾演的同學進行一定協(xié)商的基礎(chǔ)上，有學生分別飾演醫(yī)生、患者和家屬的角色，模仿臨床實際就診程序，進而使學生親臨其境般運用所學知識解決問題。這一方法在精神醫(yī)學的教學中更為主要，能夠在避免進犯患者隱私的情況下最大限度地使學生對學科知識融會貫穿。這種教學法不只調(diào)動了學生的學習積極性和參與性，提升了實際操作能力，同時訓練了學生的醫(yī)患溝通能力。這一方法較為容易設(shè)計和履行，不足之處在于角色飾演與真實案例仍有一定差距，需要學生在以后的工作和學習中去調(diào)整。3.4遠程網(wǎng)絡(luò)教學這種教學往往以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行教學。這一方式改變了傳統(tǒng)教學形式，離開了課堂，學生與老師不需要面對面教授。網(wǎng)絡(luò)的強大使得學習變得容易。但其缺點也顯而易見：首先，無法保證學生的學習態(tài)度、學習積極性；其次，學生與老師、學生與學生之見缺少面對面的溝通，對于人際關(guān)系、互相合作能力的培養(yǎng)欠缺。當前國內(nèi)也有少數(shù)院校建立了精神醫(yī)學網(wǎng)絡(luò)課程，但大多數(shù)形式單一、內(nèi)容單一，且使用起來較為冗雜，版權(quán)的問題也影響了其分享性。因而，以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)的遠程教育的發(fā)展仍處于起步階段。3.5利用多種多媒體技術(shù)的混合教學法這種方法是在課堂講授法的基礎(chǔ)上，輔以多媒體技術(shù)，包含PPT、圖片、視頻、動畫等技術(shù)手段進行教學，使得課堂講授法的豐富性大大提升，也使得既往無法表達的觀點通太多媒體技術(shù)形象地表達出來。部分教學通過網(wǎng)絡(luò)互動的形式，加強了老師與學生之間的溝通，一定水平上加強了學生的學習自動性。但這些充其量只能說是教學手段的豐富，而非教學方式的改革。這是在精神醫(yī)學和其它臨床醫(yī)學學科中普遍存在的問題。老師都樂于和自動使用多媒體技術(shù)手段，但并沒有一套系統(tǒng)的理論指點，而是各自為政。也有部分學校的教學流于外表，為應(yīng)用多媒體而應(yīng)用多媒體，忽視了教學的根本目的--使學生把握科學知識。4討論19末西醫(yī)精神病學傳入中國，20世紀初北京、上海等一些城市的醫(yī)學院校開始設(shè)置了精神病學課程。20世紀50年代到60年代中期，衛(wèi)生部對精神病學教學的內(nèi)容和時數(shù)有了統(tǒng)一的規(guī)定〔72h〕，1980年以后衛(wèi)生部不再嚴格規(guī)定各門課的教學時數(shù)，當前多數(shù)院校精神病學課程僅有20～30學時，內(nèi)容也僅限于緒論癥狀學、精神分裂癥、情感性障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙等[12]。見習和實習教學很少以至根本沒有實習教學醫(yī)院。理想的精神醫(yī)學教學形式應(yīng)該是建筑在為臨床醫(yī)學效勞的基礎(chǔ)上，究其根本就是能夠培養(yǎng)解決精神科常見病和多見病的醫(yī)學生；當前的矛盾就在于舊的精神病學教學不能知足現(xiàn)代整體醫(yī)學的要求，培養(yǎng)的醫(yī)生對精神疾病診斷的誤診率高〔如大多數(shù)通科醫(yī)生對抑郁癥的誤診〕，本世紀是腦科的世紀，表如今醫(yī)院就是神經(jīng)精神科的發(fā)展，其中的精神科是當前最有潛力、也是發(fā)展最滯后的一門學科。作為醫(yī)學教育的主要一環(huán)-精神醫(yī)學正面臨一個重大機遇，我們要跟上時代的發(fā)展步伐，改革醫(yī)學教育，讓教育出來的學生能夠與時俱進。而當前國內(nèi)的精神病學教學很不完善，重要表如今：院校對精神醫(yī)學的教學采用不看重以至忽視的態(tài)度，有的院校精神病學以至不是必修科目，由此學生對本課程的學習也表現(xiàn)得可有可無；教學時數(shù)的設(shè)置不合理，理論時數(shù)偏少，見習教學不到位，不少學校的精神病學見習經(jīng)常許多學生缺席；實習教學欠缺，當前國內(nèi)只要少數(shù)學校布置了精神病學的實習課，時間又太短，這不僅與國外的精神病學教學有很大差別，根本上也忽視了精神病學的特殊性以及理論教學的主要性。由此我們建議，若要提升精神醫(yī)學的教學水平，需要從下面幾個方面予以改良：①國家相關(guān)部門以及醫(yī)學院校加強對本課程教學的看重，要清楚的認識精神疾病的特點，疾病的影響力和發(fā)病現(xiàn)在狀況，要充足認識精神醫(yī)學教育的主要性，如此能力制訂合理的教學大綱和恰當?shù)慕虒W學時分配。②提倡加強理論課學習：建議將精神醫(yī)學〔包含但不限于精神病學和醫(yī)學心理學〕的教學推廣到學校的所有臨床相關(guān)專業(yè)。將精神病學作為和內(nèi)科、外科、神經(jīng)科等所謂的大科同等位置上的二級學科對待。增長理論教學時數(shù)，爭取將常見病和多發(fā)病都讓學生有系統(tǒng)的了解，教學時數(shù)的的增長也有利于學生對精神疾病的正確的深刻的理解。③加強精神病學的理論教學：當前固然多數(shù)院校都布置精神病學的見習教學，但在時長和看重水平上與國外差別很大，需要提升。更主要的是要設(shè)置或增長精神病學的實習教學，由于精神病學的特殊性，許多癥狀和疾病必需通過實例教學能力使學生在理論中領(lǐng)會精神病學的特點和