重癥肌無(wú)力-課件(同名998)

重癥肌無(wú)力

MyastheniaGravis，MG重癥肌無(wú)力

MyastheniaGravis，MG學(xué)習(xí)重點(diǎn)1、2、3、學(xué)習(xí)重點(diǎn)1、神經(jīng)肌肉接頭（Neuromuscularjunction,NMJ）由神經(jīng)末梢的突觸前膜、突觸間隙和肌纖維表面的突觸后膜構(gòu)成，神經(jīng)末梢內(nèi)充滿(mǎn)含有ACh的突觸小泡，突觸后膜含有膽堿酯酶（

Acetylcholinesterase,AChE）和已酰膽堿受體（Acetylcholinereceptors,AChRs）神經(jīng)肌肉接頭（Neuromuscularjunction,NMJ的電鏡超微結(jié)構(gòu)：1、神經(jīng)末梢(Nerveterminal)；2、突觸間隙(Synapes)；3、肌纖維表面的突觸后膜(Postsynapticmemberane);4、肌原纖維（myofilament）1234NMJ的電鏡超微結(jié)構(gòu)：1、神經(jīng)末梢(NerveterminNMJ和AChR模式圖RyRNMJ和AChR模式圖RyR（Acetylcholinereceptors,AChRs）（Acetylcholinereceptors,AChR神經(jīng)肌肉接頭疾病Neuromusculardisorders一、先天性1、突觸前膜ACh合成和包裝缺陷

家族性嬰兒MG鈣離子通道蛋白病2、突觸間隙先天性AChE缺乏3、突觸后膜

先天性AChR異常

神經(jīng)肌肉接頭疾病Neuromusculardisorder神經(jīng)肌肉接頭疾病Neuromusculardisorders二、獲得性1、突觸前膜異常肉毒中毒和肌無(wú)力綜合征2、突觸間隙膽堿酯酶缺乏

蛇毒中毒3、突觸后膜AChR缺乏（MG）

自身免疫性MG

兒童和新生兒一過(guò)性MG

藥物性MG眼型MG

抗-AChR抗體陰性的MG神經(jīng)肌肉接頭疾病Neuromusculardisorder自身免疫性MG的定義MG是由于自身免疫異常導(dǎo)致的骨骼肌NMJ的AChR減少伴隨神經(jīng)肌肉傳遞障礙的自身免疫性疾病。1、免疫特點(diǎn):約80％的病人血清出現(xiàn)AChR-ab，另20%AChR-ab陰性者出現(xiàn)酪氨酸激酶受體（RyR）抗體陽(yáng)性。2、病理特點(diǎn):突觸后膜免疫復(fù)合物沉積和AChR減少。3、生理特點(diǎn)：NMJ的神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。4、臨床特點(diǎn)：肌無(wú)力和活動(dòng)后的病理性肌疲勞現(xiàn)象。通過(guò)休息和給予膽堿脂酶抑制劑可以使癥狀改善。自身免疫性MG的定義MG是由于自身免疫異常導(dǎo)致的骨骼肌NMJ歷史1872年Willis對(duì)MG進(jìn)行了首次描述后，1893年Goldflam報(bào)道了另一例病人，并提出肌疲勞現(xiàn)象是此病的主要臨床特點(diǎn)，2年后Jolly通過(guò)對(duì)肌肉進(jìn)行電刺激也發(fā)現(xiàn)了肌疲勞現(xiàn)象，并描述為肌無(wú)力反應(yīng)。1960年Simpson發(fā)現(xiàn)MG合并其他自身免疫病，提示此病和自身免疫相關(guān)。1964年在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)MG的肋間肌微小終板電位波幅明顯下降，推測(cè)重癥肌無(wú)力的病變主要在突觸前膜。1971年Engel發(fā)現(xiàn)MG突觸小泡的直徑和密度均和正常人沒(méi)有明顯的差別，終板的萎縮在突觸后膜遠(yuǎn)比突觸前膜明顯。提示病變?cè)谕挥|后膜。歷史1872年Willis對(duì)MG進(jìn)行了首次描述后，1893年發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后免疫功能異常病毒感染遺傳基因異常胸腺功能異常發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病病因和發(fā)病機(jī)制1973Patrick采用電鰻含有大量AChR的電器官免疫家兔獲得MG動(dòng)物模型，F(xiàn)ambrough發(fā)現(xiàn)MG的終板缺乏AChR，應(yīng)用-銀環(huán)蛇毒素標(biāo)記MG病人的終板，發(fā)現(xiàn)AChR僅為正常對(duì)照的20％。此后證實(shí)MG病人的終板在突觸后膜存在IgG和補(bǔ)體的沉積，80％的病人血清存在多克隆AChR-ab。2000年發(fā)現(xiàn)在AChR-ab陰性患者出現(xiàn)抗酪氨酸激酶受體抗體（RyR-ab）。病因和發(fā)病機(jī)制1973Patrick采用電鰻含有大量ACh抗體產(chǎn)生的原因?qū)е氯梭w對(duì)AChR或RyR產(chǎn)生抗體的原因還不明確。1、病毒感染：約10％的病人在病毒感染后發(fā)病。2、遺傳因素：許多MG病人和HLA相關(guān)，高加索人中HLA-A8、DR3相關(guān)，日本MG和HLA-A2、W61、DR9相關(guān)。我國(guó)MG和HLA-AW33、AW32、BW32、BW51、BW60有關(guān)。臺(tái)灣MG和HLA-BW46、DR9有關(guān)。在病人健康的家族成員存在電生理和免疫的異常，提示遺傳因素在發(fā)病中具有一定的作用。3、和胸腺異常有關(guān)：胸腺含有肌原性細(xì)胞，其表面AChR作為抗原刺激單核細(xì)胞和T-淋巴細(xì)胞導(dǎo)致發(fā)病。抗體產(chǎn)生的原因?qū)е氯梭w對(duì)AChR或RyR產(chǎn)生抗體的原因還不明AChR抗體的作用部位一、作用部位靶抗原位于煙堿型AChR的a1-亞單位，典型MG靶抗原位于e-亞單位，獲得性慢通道綜合征靶抗原位于g-亞單位，新生兒MG和復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)彎曲癥AChR抗體的作用部位一、作用部位發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后1、NMJ突觸后膜結(jié)構(gòu)破壞AcHR和酪氨酸激酶受體減少2、胸腺增生或腫瘤發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病重癥肌無(wú)力-課件(同名998)正常NMJ異常NMJ正常NMJ異常NMJ發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后一般資料肌無(wú)力特點(diǎn)MG分類(lèi)MG的變異型和特殊問(wèn)題發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病臨床表現(xiàn)：一般資料1、患病率：4－7/10萬(wàn)，發(fā)病率為0.2－0.5/10萬(wàn)。2、發(fā)病年齡：任何年齡組發(fā)病。兩個(gè)發(fā)病高峰，第1個(gè)高峰在20-30歲，女性多，第二高峰在50-60歲，男性較多?？傮w講女性發(fā)病多于男性。3、誘發(fā)和加重的因素：精神負(fù)擔(dān)、高熱、月經(jīng)、感染、刺眼的光線(xiàn)。4、死亡原因主要為MG危象。臨床表現(xiàn)：一般資料1、患病率：4－7/10萬(wàn)，發(fā)病率為0.2臨床表現(xiàn)： 肌無(wú)力特點(diǎn)臨床特征：骨骼肌的病理性易疲勞現(xiàn)象是MG必有的癥狀。肌無(wú)力在長(zhǎng)時(shí)間休息后消失或明顯改善，活動(dòng)后出現(xiàn)或加重為病理性肌疲勞現(xiàn)象。肌無(wú)力在夜間睡眠休息后消失，下午加重稱(chēng)為晨輕暮重現(xiàn)象。肌無(wú)力分布：85%-90的病人首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹，眼瞼下垂和復(fù)視。其次為面肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌群受累及，出現(xiàn)講話(huà)弱和帶鼻音。四肢或軀干肌也常受累，四肢近端肌重于遠(yuǎn)端肌，雙側(cè)多同時(shí)受累及。呼吸肌和咽喉肌無(wú)力急性加重導(dǎo)致氣管和支氣管分泌物阻塞，引起呼吸功能衰竭為重癥肌無(wú)力危象。腱反射正常，沒(méi)有錐體束征和感覺(jué)異常。臨床表現(xiàn)： 肌無(wú)力特點(diǎn)臨床特征：骨骼肌的病理性易疲勞現(xiàn)象是M眼瞼下垂眼瞼下垂MG分類(lèi)（Ossermann1958，1971）1、眼型：一側(cè)或雙側(cè)眼外肌。約40％眼型發(fā)展成全身型。IIa、輕度全身型：緩慢進(jìn)展，伴隨眼外肌癥狀。IIb、中度全身型：伴隨延髓肌麻痹，一般不累及呼吸肌。III、急性快速進(jìn)展型：病人表現(xiàn)為在幾周和幾月內(nèi)急性發(fā)病和迅速發(fā)展的球部肌肉、全身骨骼肌和呼吸肌的無(wú)力，常合并胸腺瘤。IV、嚴(yán)重型：由I、IIa和IIb發(fā)展而來(lái)，2年或更長(zhǎng)時(shí)間后病情突然惡化，常合并胸腺瘤。MG分類(lèi)（Ossermann1958，1971）1、眼型：MG的變異型1、兒童MG：先天性關(guān)節(jié)彎曲癥和一過(guò)性新生兒MG2、藥物誘發(fā)性MG3、抗AChR-Ab陰性MG4、局部肌無(wú)力，5、獲得性慢通道綜合征

MG的變異型1、兒童MG：先天性關(guān)節(jié)彎曲癥和一過(guò)性新生兒MG2、藥物誘發(fā)性MG1、急性發(fā)病：幾天內(nèi)出現(xiàn)MG表現(xiàn)，無(wú)AChR抗體，撤藥后癥狀迅速消失?？赡芎鸵汛嬖诘腘MJ病有關(guān)。3、導(dǎo)致MG惡化：在幾天和幾周后發(fā)生，亞臨床MG表現(xiàn)出來(lái)或已知的MG加重，存在抗AChR抗體，可以明確對(duì)MG產(chǎn)生影響的藥物包括:抗菌素（新霉素、鏈霉素、慶大霉素、粘霉素和卡那霉素），抗風(fēng)濕藥物（潑尼松和氯奎），NMJ阻滯劑（箭毒、肉毒素和維庫(kù)銨），其他（奎尼丁、普魯卡因酰胺、普魯卡因、鎂、P阻滯劑和苯托英。這些藥物在病人絕對(duì)不用，非用不可，監(jiān)護(hù)呼吸和吞咽，MG癥狀加重，停藥3、慢性發(fā)?。阂餗G。出現(xiàn)治療后幾周-幾月，發(fā)展緩慢，停藥后不完全恢復(fù)，出現(xiàn)抗AChR抗體。藥物有青霉胺、苯托英、氯奎、奎尼丁、三甲雙酮、普魯卡因酰胺。2、藥物誘發(fā)性MG1、急性發(fā)?。簬滋靸?nèi)出現(xiàn)MG表現(xiàn)，無(wú)AChMG相關(guān)問(wèn)題1、HLA類(lèi)型2、老年MG：少見(jiàn)，表現(xiàn)為眼肌和球部肌肉受累，肌無(wú)力持續(xù)存在多于肌疲勞現(xiàn)象，常合并胸腺瘤。3、懷孕：肌無(wú)力癥狀在懷孕期間惡化，也可以緩解，但常處于加重狀態(tài)。分娩后70％癥狀加重。4、胸腺瘤（大于30歲）：70％的重癥肌無(wú)力病人存在胸腺的異常，胸腺腫瘤出現(xiàn)在10－40％的病人。5、合并其他疾病:10－15％的病人合并甲狀腺疾病。其次合并紅斑性狼瘡、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、干燥綜合征、天皰瘡、潰瘍性結(jié)腸炎。MG相關(guān)問(wèn)題1、HLA類(lèi)型發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后1、肌疲勞實(shí)驗(yàn)2、騰喜龍?jiān)囼?yàn)3、電生理檢查，4、AChR-ab和RyR-ab測(cè)定5、胸腺CT檢查和甲狀腺功能6、肌肉活檢。發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病輔助檢查1、疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）：受累及的肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重為疲勞實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。如連續(xù)咀嚼30次出現(xiàn)無(wú)力。Simpson試驗(yàn)：雙眼向上注視1分鐘出現(xiàn)眼瞼下垂。2、藥物試驗(yàn)：騰喜龍?jiān)囼?yàn)：騰喜龍10毫克首先靜脈注射2mg，在45秒內(nèi)無(wú)肌肉副作用出現(xiàn)再注射8mg。注射后癥狀在幾秒到一分鐘后明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)10分鐘恢復(fù)原狀。新斯的明試驗(yàn)：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，20分鐘癥狀明顯改善，療效持續(xù)1-2小時(shí)。輔助檢查1、疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）：受累及的肌肉重復(fù)活動(dòng)電生理檢查進(jìn)行重頻刺激檢查必須首先停膽堿脂酶抑制劑17小時(shí)。在MG病人高頻刺激沒(méi)有改變，在低頻重復(fù)刺激出現(xiàn)波幅遞減現(xiàn)象，一般采取3-5/秒刺激5－6次的方法，遞減的幅度至少大于10％以上。在靜脈注射騰喜龍后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重MG病人通過(guò)膽堿脂酶抑制劑也不能改善臨床癥狀，在此情況下EMG顯示肌病改變。電生理檢查進(jìn)行重頻刺激檢查必須首先停膽堿脂酶抑制劑17小時(shí)。輔助檢查4、AChR-ab和RyR-ab測(cè)定：80－90％的病人出現(xiàn)陽(yáng)性，在緩解期僅24％的病人陽(yáng)性。眼肌型約50％陽(yáng)性，輕度全身型陽(yáng)性率為80％，中度嚴(yán)重和急性全身型100％陽(yáng)性，慢性嚴(yán)重型89％陽(yáng)性。

在AChR-ab陰性的MG存在RyR-ab滴度升高。

不同病人橫向比較抗體滴度和臨床癥狀無(wú)相關(guān)性?？v向比較，但血清抗體滴度下降50％并持續(xù)一年以上多數(shù)病人的臨床癥狀緩解，免疫抑制劑、血清置換和胸腺切除后臨床癥狀的改善和血清抗體滴度的下降相關(guān)，膽堿脂酶抑制劑對(duì)抗體滴度無(wú)影響。注意：不同的試驗(yàn)方法和抗原的不同，其檢查結(jié)果也不同。輔助檢查4、AChR-ab和RyR-ab測(cè)定：80－90％的輔助檢查5、胸腺和甲狀腺檢查：25％的胸腺瘤在前后位和側(cè)位X光檢查陰性，CT檢查有助于胸腺瘤的診斷。亞洲病人常合并甲狀腺疾病，需要檢查甲狀腺功能G。6、肌肉活檢：少部分病人出現(xiàn)淋巴溢現(xiàn)象和個(gè)別肌纖維出現(xiàn)變性改變，此外可見(jiàn)肌病改變。電鏡檢查顯示神經(jīng)末梢和突觸后膜萎縮變短，AChR脫失，出現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積。輔助檢查5、胸腺和甲狀腺檢查：25％的胸腺瘤在前后位和側(cè)位X發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后診斷程序MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后診基礎(chǔ)研究（病理診斷）肌肉活檢電鏡檢查(臨床診斷)常規(guī)檢查血清抗體、胸腺、甲狀腺肌電圖、藥物試驗(yàn)、誘發(fā)試驗(yàn)病史、家族史、查體MG的檢查程序MG的檢查程序MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）1、臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力和病理性肌疲勞現(xiàn)象，2、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)：膽堿酯酶抑制劑實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性3、電生理檢查：肌電圖顯示低頻重頻刺激遞減大于10%4、免疫學(xué)檢查：血清AChR-ab或RyR抗體滴度升高5、形態(tài)學(xué)檢查：NMJ的AChR減少和后膜破壞6、鑒別診斷：除外其他疾病。

根據(jù)病人出現(xiàn)獲得性眼外肌和全身的肌無(wú)力和肌疲勞、騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性和肌電圖的遞減現(xiàn)象可以診斷MG，病人出現(xiàn)AChR-ab可以進(jìn)一步證實(shí)此病的存在。如果還有其他神經(jīng)肌肉病的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肌肉活檢和血清酶學(xué)檢查，如果沒(méi)有眼外肌受累或僅眼外肌受累，沒(méi)有晨輕暮重現(xiàn)象，出現(xiàn)不典型的神經(jīng)系統(tǒng)改變，即使肌電圖顯示有遞減現(xiàn)象和騰喜龍陽(yáng)性MG的診斷不能確定。MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）1、臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力和病理性鑒別診斷包括眼外肌病變和出現(xiàn)肌疲勞的疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X干疾病和肌萎縮側(cè)索硬化心因性疾病：無(wú)力虛弱綜合征或慢性肌疲勞綜合征肌肉?。壕€(xiàn)粒體病眼肌型、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良其他神經(jīng)肌肉接頭?。合忍煨约o(wú)力綜合征、Lambert－Eaton綜合征和肉毒桿菌中毒鑒別診斷包括眼外肌病變和出現(xiàn)肌疲勞的疾病重癥肌無(wú)力-課件(同名998)發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后治療原則治療方法：1、增加NMJ的Ach量，膽堿脂酶抑制劑。2、針對(duì)免疫異常，免疫抑制劑和血漿置換。3、針對(duì)胸腺異常，胸腺切除和放療。發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病治療原則進(jìn)行個(gè)體化治療。一般情況下首先應(yīng)當(dāng)考慮病人是否適合進(jìn)行胸腺切除治療。其次為應(yīng)用膽堿脂酶抑制劑、強(qiáng)地松、環(huán)磷酰胺和血漿置換，應(yīng)當(dāng)關(guān)注病人的精神狀態(tài)。治療原則進(jìn)行個(gè)體化治療。膽堿脂酶抑制劑最常用的治療和試驗(yàn)性治療MG藥物。單一用藥，個(gè)別情況下聯(lián)合用藥。必須對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行觀察，根據(jù)臨床癥狀加重和緩解調(diào)節(jié)用藥的劑量。首選溴比斯的明，對(duì)球部和骨骼肌無(wú)力效果好。此藥作用持續(xù)3－6小時(shí)，一天服用4次和多次，每次10毫克，而后逐漸加大到穩(wěn)定可以耐受的劑量，和病人的生活習(xí)慣相適應(yīng)。一次不超過(guò)120毫克，輕中度MG每天藥物總量120－360毫克。新斯的明起效快，持續(xù)2－3小時(shí)，對(duì)四肢肌無(wú)力效果好。膽堿脂酶抑制劑最常用的治療和試驗(yàn)性治療MG藥物。單一用藥，個(gè)免疫抑制劑1、激素：應(yīng)用范圍是小到中等劑量的膽堿脂酶抑制劑不能獲得滿(mǎn)意的療效，胸腺切除術(shù)前或術(shù)后。激素治療早期有可能加重病情出現(xiàn)危象（開(kāi)始的3-8天），病人應(yīng)當(dāng)住院進(jìn)行短期的監(jiān)護(hù)、作好氣管插管的準(zhǔn)備。每?jī)商旖o予潑尼松100毫克，清晨頓服，同時(shí)給予小劑量溴比斯的明，1－3個(gè)月獲得穩(wěn)定改善，4－6個(gè)月后繼續(xù)好轉(zhuǎn)，維持50－80毫克/兩天。必須緩慢減量至每?jī)商?0毫克，治療1年后再經(jīng)數(shù)月逐漸減量停藥?？偗煶?-4年。2、硫唑嘌呤：80％的病人可以獲得療效，每天給予150－200毫克，此藥有致畸作用，對(duì)男女均應(yīng)避孕。臨床癥狀改善一般出現(xiàn)在治療后2－6個(gè)月，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給予膽堿脂酶抑制劑。治療維持1－2年，每周進(jìn)行血象檢查，每月進(jìn)行轉(zhuǎn)氨酶和腎臟功能檢查，如果白細(xì)胞低于2500停藥。極嚴(yán)重的全身型MG應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤和小劑量激素。免疫抑制劑1、激素：應(yīng)用范圍是小到中等劑量的膽堿脂酶抑制劑不血漿置換適應(yīng)癥：在非常嚴(yán)重的全身型和爆發(fā)型MG以及合并呼吸危象時(shí)如果上述方法不能很快獲得治療效果可以采用血漿置換來(lái)挽救病人的生命。療效：一般血漿置換的第一天病情好轉(zhuǎn)，血漿AChR-ab下降，經(jīng)過(guò)幾次置換后療效可以得到鞏固。為了獲得長(zhǎng)時(shí)間的病情穩(wěn)定應(yīng)當(dāng)同時(shí)給予免疫抑制劑。缺點(diǎn)：出現(xiàn)大量的并發(fā)癥、價(jià)格昂貴、作用短暫。血漿置換適應(yīng)癥：在非常嚴(yán)重的全身型和爆發(fā)型MG以及合并呼吸危胸腺手術(shù)或放療1、手術(shù)治療：IIb、III和IV型MG病人如果在6個(gè)月內(nèi)保守治療癥狀沒(méi)有緩解應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療。胸腺瘤可能是惡性的或呈現(xiàn)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，所以必須手術(shù)治療。60歲以上的病人胸腺出現(xiàn)退休性改變，所以沒(méi)有必要進(jìn)行手術(shù)治療。2、放射治療：胸腺癌和其他胸腺瘤不能手術(shù)者，可以進(jìn)行放射治療。胸腺手術(shù)或放療1、手術(shù)治療：IIb、III和IV型MG病人如重癥肌無(wú)力危象重癥肌無(wú)力危象的嚴(yán)重癥狀是呼吸功能衰竭。1、肌無(wú)力危象是呼吸肌和咽喉肌無(wú)力急性加重以及氣管分泌物阻塞，膽堿酯酶抑制劑不足導(dǎo)致。出現(xiàn)在50%的胸腺瘤病人和球麻痹的病人，最常見(jiàn)。2、膽堿能危象膽堿脂酶抑制劑過(guò)量產(chǎn)生煙堿樣運(yùn)動(dòng)終板阻斷作用而引起。一般出現(xiàn)在胸腺手術(shù)和免疫抑制劑治療病人癥狀好轉(zhuǎn)后還給予高劑量的膽堿酯酶抑制劑，不常見(jiàn)。3、反拗危象是對(duì)膽堿酯酶抑制劑不敏感導(dǎo)致。？重癥肌無(wú)力危象重癥肌無(wú)力危象的嚴(yán)重癥狀是呼吸功能衰竭。危象的鑒別危象的鑒別重癥肌無(wú)力危象的處理在危急狀態(tài)下首選搶救措施是進(jìn)行人工呼吸。只有做氣管插管并清除了氣管內(nèi)分泌物后，才能開(kāi)始尋找導(dǎo)致危象發(fā)生的原因及進(jìn)行其他治療。應(yīng)停止膽堿脂酶抑制劑數(shù)天，進(jìn)行騰喜龍?jiān)囼?yàn)，靜脈注射2毫克騰喜龍后病人更無(wú)力，停止試驗(yàn)，提示膽堿能危象；如果病人肌無(wú)力改善，提示肌無(wú)力危象。危機(jī)不能被馬上控制，必須進(jìn)行氣管切開(kāi)。

長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用膽堿脂酶抑制劑可以引起運(yùn)動(dòng)終板對(duì)已酰膽堿暫時(shí)的不敏感，在進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)情況下停止所有的藥物14天，而后重新治療多數(shù)可以獲得滿(mǎn)意的療效。重癥肌無(wú)力危象的處理在危急狀態(tài)下首選搶救措施是進(jìn)行人工呼吸。重癥肌無(wú)力-課件(同名998)重癥肌無(wú)力

MyastheniaGravis，MG重癥肌無(wú)力

MyastheniaGravis，MG學(xué)習(xí)重點(diǎn)1、2、3、學(xué)習(xí)重點(diǎn)1、神經(jīng)肌肉接頭（Neuromuscularjunction,NMJ）由神經(jīng)末梢的突觸前膜、突觸間隙和肌纖維表面的突觸后膜構(gòu)成，神經(jīng)末梢內(nèi)充滿(mǎn)含有ACh的突觸小泡，突觸后膜含有膽堿酯酶（

Acetylcholinesterase,AChE）和已酰膽堿受體（Acetylcholinereceptors,AChRs）神經(jīng)肌肉接頭（Neuromuscularjunction,NMJ的電鏡超微結(jié)構(gòu)：1、神經(jīng)末梢(Nerveterminal)；2、突觸間隙(Synapes)；3、肌纖維表面的突觸后膜(Postsynapticmemberane);4、肌原纖維（myofilament）1234NMJ的電鏡超微結(jié)構(gòu)：1、神經(jīng)末梢(NerveterminNMJ和AChR模式圖RyRNMJ和AChR模式圖RyR（Acetylcholinereceptors,AChRs）（Acetylcholinereceptors,AChR神經(jīng)肌肉接頭疾病Neuromusculardisorders一、先天性1、突觸前膜ACh合成和包裝缺陷

家族性嬰兒MG鈣離子通道蛋白病2、突觸間隙先天性AChE缺乏3、突觸后膜

先天性AChR異常

神經(jīng)肌肉接頭疾病Neuromusculardisorder神經(jīng)肌肉接頭疾病Neuromusculardisorders二、獲得性1、突觸前膜異常肉毒中毒和肌無(wú)力綜合征2、突觸間隙膽堿酯酶缺乏

蛇毒中毒3、突觸后膜AChR缺乏（MG）

自身免疫性MG

兒童和新生兒一過(guò)性MG

藥物性MG眼型MG

抗-AChR抗體陰性的MG神經(jīng)肌肉接頭疾病Neuromusculardisorder自身免疫性MG的定義MG是由于自身免疫異常導(dǎo)致的骨骼肌NMJ的AChR減少伴隨神經(jīng)肌肉傳遞障礙的自身免疫性疾病。1、免疫特點(diǎn):約80％的病人血清出現(xiàn)AChR-ab，另20%AChR-ab陰性者出現(xiàn)酪氨酸激酶受體（RyR）抗體陽(yáng)性。2、病理特點(diǎn):突觸后膜免疫復(fù)合物沉積和AChR減少。3、生理特點(diǎn)：NMJ的神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。4、臨床特點(diǎn)：肌無(wú)力和活動(dòng)后的病理性肌疲勞現(xiàn)象。通過(guò)休息和給予膽堿脂酶抑制劑可以使癥狀改善。自身免疫性MG的定義MG是由于自身免疫異常導(dǎo)致的骨骼肌NMJ歷史1872年Willis對(duì)MG進(jìn)行了首次描述后，1893年Goldflam報(bào)道了另一例病人，并提出肌疲勞現(xiàn)象是此病的主要臨床特點(diǎn)，2年后Jolly通過(guò)對(duì)肌肉進(jìn)行電刺激也發(fā)現(xiàn)了肌疲勞現(xiàn)象，并描述為肌無(wú)力反應(yīng)。1960年Simpson發(fā)現(xiàn)MG合并其他自身免疫病，提示此病和自身免疫相關(guān)。1964年在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)MG的肋間肌微小終板電位波幅明顯下降，推測(cè)重癥肌無(wú)力的病變主要在突觸前膜。1971年Engel發(fā)現(xiàn)MG突觸小泡的直徑和密度均和正常人沒(méi)有明顯的差別，終板的萎縮在突觸后膜遠(yuǎn)比突觸前膜明顯。提示病變?cè)谕挥|后膜。歷史1872年Willis對(duì)MG進(jìn)行了首次描述后，1893年發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后免疫功能異常病毒感染遺傳基因異常胸腺功能異常發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病病因和發(fā)病機(jī)制1973Patrick采用電鰻含有大量AChR的電器官免疫家兔獲得MG動(dòng)物模型，F(xiàn)ambrough發(fā)現(xiàn)MG的終板缺乏AChR，應(yīng)用-銀環(huán)蛇毒素標(biāo)記MG病人的終板，發(fā)現(xiàn)AChR僅為正常對(duì)照的20％。此后證實(shí)MG病人的終板在突觸后膜存在IgG和補(bǔ)體的沉積，80％的病人血清存在多克隆AChR-ab。2000年發(fā)現(xiàn)在AChR-ab陰性患者出現(xiàn)抗酪氨酸激酶受體抗體（RyR-ab）。病因和發(fā)病機(jī)制1973Patrick采用電鰻含有大量ACh抗體產(chǎn)生的原因?qū)е氯梭w對(duì)AChR或RyR產(chǎn)生抗體的原因還不明確。1、病毒感染：約10％的病人在病毒感染后發(fā)病。2、遺傳因素：許多MG病人和HLA相關(guān)，高加索人中HLA-A8、DR3相關(guān)，日本MG和HLA-A2、W61、DR9相關(guān)。我國(guó)MG和HLA-AW33、AW32、BW32、BW51、BW60有關(guān)。臺(tái)灣MG和HLA-BW46、DR9有關(guān)。在病人健康的家族成員存在電生理和免疫的異常，提示遺傳因素在發(fā)病中具有一定的作用。3、和胸腺異常有關(guān)：胸腺含有肌原性細(xì)胞，其表面AChR作為抗原刺激單核細(xì)胞和T-淋巴細(xì)胞導(dǎo)致發(fā)病?？贵w產(chǎn)生的原因?qū)е氯梭w對(duì)AChR或RyR產(chǎn)生抗體的原因還不明AChR抗體的作用部位一、作用部位靶抗原位于煙堿型AChR的a1-亞單位，典型MG靶抗原位于e-亞單位，獲得性慢通道綜合征靶抗原位于g-亞單位，新生兒MG和復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)彎曲癥AChR抗體的作用部位一、作用部位發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后1、NMJ突觸后膜結(jié)構(gòu)破壞AcHR和酪氨酸激酶受體減少2、胸腺增生或腫瘤發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病重癥肌無(wú)力-課件(同名998)正常NMJ異常NMJ正常NMJ異常NMJ發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后一般資料肌無(wú)力特點(diǎn)MG分類(lèi)MG的變異型和特殊問(wèn)題發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病臨床表現(xiàn)：一般資料1、患病率：4－7/10萬(wàn)，發(fā)病率為0.2－0.5/10萬(wàn)。2、發(fā)病年齡：任何年齡組發(fā)病。兩個(gè)發(fā)病高峰，第1個(gè)高峰在20-30歲，女性多，第二高峰在50-60歲，男性較多?？傮w講女性發(fā)病多于男性。3、誘發(fā)和加重的因素：精神負(fù)擔(dān)、高熱、月經(jīng)、感染、刺眼的光線(xiàn)。4、死亡原因主要為MG危象。臨床表現(xiàn)：一般資料1、患病率：4－7/10萬(wàn)，發(fā)病率為0.2臨床表現(xiàn)： 肌無(wú)力特點(diǎn)臨床特征：骨骼肌的病理性易疲勞現(xiàn)象是MG必有的癥狀。肌無(wú)力在長(zhǎng)時(shí)間休息后消失或明顯改善，活動(dòng)后出現(xiàn)或加重為病理性肌疲勞現(xiàn)象。肌無(wú)力在夜間睡眠休息后消失，下午加重稱(chēng)為晨輕暮重現(xiàn)象。肌無(wú)力分布：85%-90的病人首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹，眼瞼下垂和復(fù)視。其次為面肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌群受累及，出現(xiàn)講話(huà)弱和帶鼻音。四肢或軀干肌也常受累，四肢近端肌重于遠(yuǎn)端肌，雙側(cè)多同時(shí)受累及。呼吸肌和咽喉肌無(wú)力急性加重導(dǎo)致氣管和支氣管分泌物阻塞，引起呼吸功能衰竭為重癥肌無(wú)力危象。腱反射正常，沒(méi)有錐體束征和感覺(jué)異常。臨床表現(xiàn)： 肌無(wú)力特點(diǎn)臨床特征：骨骼肌的病理性易疲勞現(xiàn)象是M眼瞼下垂眼瞼下垂MG分類(lèi)（Ossermann1958，1971）1、眼型：一側(cè)或雙側(cè)眼外肌。約40％眼型發(fā)展成全身型。IIa、輕度全身型：緩慢進(jìn)展，伴隨眼外肌癥狀。IIb、中度全身型：伴隨延髓肌麻痹，一般不累及呼吸肌。III、急性快速進(jìn)展型：病人表現(xiàn)為在幾周和幾月內(nèi)急性發(fā)病和迅速發(fā)展的球部肌肉、全身骨骼肌和呼吸肌的無(wú)力，常合并胸腺瘤。IV、嚴(yán)重型：由I、IIa和IIb發(fā)展而來(lái)，2年或更長(zhǎng)時(shí)間后病情突然惡化，常合并胸腺瘤。MG分類(lèi)（Ossermann1958，1971）1、眼型：MG的變異型1、兒童MG：先天性關(guān)節(jié)彎曲癥和一過(guò)性新生兒MG2、藥物誘發(fā)性MG3、抗AChR-Ab陰性MG4、局部肌無(wú)力，5、獲得性慢通道綜合征

MG的變異型1、兒童MG：先天性關(guān)節(jié)彎曲癥和一過(guò)性新生兒MG2、藥物誘發(fā)性MG1、急性發(fā)病：幾天內(nèi)出現(xiàn)MG表現(xiàn)，無(wú)AChR抗體，撤藥后癥狀迅速消失。可能和已存在的NMJ病有關(guān)。3、導(dǎo)致MG惡化：在幾天和幾周后發(fā)生，亞臨床MG表現(xiàn)出來(lái)或已知的MG加重，存在抗AChR抗體，可以明確對(duì)MG產(chǎn)生影響的藥物包括:抗菌素（新霉素、鏈霉素、慶大霉素、粘霉素和卡那霉素），抗風(fēng)濕藥物（潑尼松和氯奎），NMJ阻滯劑（箭毒、肉毒素和維庫(kù)銨），其他（奎尼丁、普魯卡因酰胺、普魯卡因、鎂、P阻滯劑和苯托英。這些藥物在病人絕對(duì)不用，非用不可，監(jiān)護(hù)呼吸和吞咽，MG癥狀加重，停藥3、慢性發(fā)病：引起MG。出現(xiàn)治療后幾周-幾月，發(fā)展緩慢，停藥后不完全恢復(fù)，出現(xiàn)抗AChR抗體。藥物有青霉胺、苯托英、氯奎、奎尼丁、三甲雙酮、普魯卡因酰胺。2、藥物誘發(fā)性MG1、急性發(fā)?。簬滋靸?nèi)出現(xiàn)MG表現(xiàn)，無(wú)AChMG相關(guān)問(wèn)題1、HLA類(lèi)型2、老年MG：少見(jiàn)，表現(xiàn)為眼肌和球部肌肉受累，肌無(wú)力持續(xù)存在多于肌疲勞現(xiàn)象，常合并胸腺瘤。3、懷孕：肌無(wú)力癥狀在懷孕期間惡化，也可以緩解，但常處于加重狀態(tài)。分娩后70％癥狀加重。4、胸腺瘤（大于30歲）：70％的重癥肌無(wú)力病人存在胸腺的異常，胸腺腫瘤出現(xiàn)在10－40％的病人。5、合并其他疾病:10－15％的病人合并甲狀腺疾病。其次合并紅斑性狼瘡、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、干燥綜合征、天皰瘡、潰瘍性結(jié)腸炎。MG相關(guān)問(wèn)題1、HLA類(lèi)型發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后1、肌疲勞實(shí)驗(yàn)2、騰喜龍?jiān)囼?yàn)3、電生理檢查，4、AChR-ab和RyR-ab測(cè)定5、胸腺CT檢查和甲狀腺功能6、肌肉活檢。發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病輔助檢查1、疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）：受累及的肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重為疲勞實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。如連續(xù)咀嚼30次出現(xiàn)無(wú)力。Simpson試驗(yàn)：雙眼向上注視1分鐘出現(xiàn)眼瞼下垂。2、藥物試驗(yàn)：騰喜龍?jiān)囼?yàn)：騰喜龍10毫克首先靜脈注射2mg，在45秒內(nèi)無(wú)肌肉副作用出現(xiàn)再注射8mg。注射后癥狀在幾秒到一分鐘后明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)10分鐘恢復(fù)原狀。新斯的明試驗(yàn)：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，20分鐘癥狀明顯改善，療效持續(xù)1-2小時(shí)。輔助檢查1、疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）：受累及的肌肉重復(fù)活動(dòng)電生理檢查進(jìn)行重頻刺激檢查必須首先停膽堿脂酶抑制劑17小時(shí)。在MG病人高頻刺激沒(méi)有改變，在低頻重復(fù)刺激出現(xiàn)波幅遞減現(xiàn)象，一般采取3-5/秒刺激5－6次的方法，遞減的幅度至少大于10％以上。在靜脈注射騰喜龍后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重MG病人通過(guò)膽堿脂酶抑制劑也不能改善臨床癥狀，在此情況下EMG顯示肌病改變。電生理檢查進(jìn)行重頻刺激檢查必須首先停膽堿脂酶抑制劑17小時(shí)。輔助檢查4、AChR-ab和RyR-ab測(cè)定：80－90％的病人出現(xiàn)陽(yáng)性，在緩解期僅24％的病人陽(yáng)性。眼肌型約50％陽(yáng)性，輕度全身型陽(yáng)性率為80％，中度嚴(yán)重和急性全身型100％陽(yáng)性，慢性嚴(yán)重型89％陽(yáng)性。

在AChR-ab陰性的MG存在RyR-ab滴度升高。

不同病人橫向比較抗體滴度和臨床癥狀無(wú)相關(guān)性?？v向比較，但血清抗體滴度下降50％并持續(xù)一年以上多數(shù)病人的臨床癥狀緩解，免疫抑制劑、血清置換和胸腺切除后臨床癥狀的改善和血清抗體滴度的下降相關(guān)，膽堿脂酶抑制劑對(duì)抗體滴度無(wú)影響。注意：不同的試驗(yàn)方法和抗原的不同，其檢查結(jié)果也不同。輔助檢查4、AChR-ab和RyR-ab測(cè)定：80－90％的輔助檢查5、胸腺和甲狀腺檢查：25％的胸腺瘤在前后位和側(cè)位X光檢查陰性，CT檢查有助于胸腺瘤的診斷。亞洲病人常合并甲狀腺疾病，需要檢查甲狀腺功能G。6、肌肉活檢：少部分病人出現(xiàn)淋巴溢現(xiàn)象和個(gè)別肌纖維出現(xiàn)變性改變，此外可見(jiàn)肌病改變。電鏡檢查顯示神經(jīng)末梢和突觸后膜萎縮變短，AChR脫失，出現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積。輔助檢查5、胸腺和甲狀腺檢查：25％的胸腺瘤在前后位和側(cè)位X發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后診斷程序MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后診基礎(chǔ)研究（病理診斷）肌肉活檢電鏡檢查(臨床診斷)常規(guī)檢查血清抗體、胸腺、甲狀腺肌電圖、藥物試驗(yàn)、誘發(fā)試驗(yàn)病史、家族史、查體MG的檢查程序MG的檢查程序MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）1、臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力和病理性肌疲勞現(xiàn)象，2、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)：膽堿酯酶抑制劑實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性3、電生理檢查：肌電圖顯示低頻重頻刺激遞減大于10%4、免疫學(xué)檢查：血清AChR-ab或RyR抗體滴度升高5、形態(tài)學(xué)檢查：NMJ的AChR減少和后膜破壞6、鑒別診斷：除外其他疾病。

根據(jù)病人出現(xiàn)獲得性眼外肌和全身的肌無(wú)力和肌疲勞、騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性和肌電圖的遞減現(xiàn)象可以診斷MG，病人出現(xiàn)AChR-ab可以進(jìn)一步證實(shí)此病的存在。如果還有其他神經(jīng)肌肉病的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肌肉活檢和血清酶學(xué)檢查，如果沒(méi)有眼外肌受累或僅眼外肌受累，沒(méi)有晨輕暮重現(xiàn)象，出現(xiàn)不典型的神經(jīng)系統(tǒng)改變，即使肌電圖顯示有遞減現(xiàn)象和騰喜龍陽(yáng)性MG的診斷不能確定。MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）1、臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力和病理性鑒別診斷包括眼外肌病變和出現(xiàn)肌疲勞的疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦干疾病和肌萎縮側(cè)索硬化心因性疾?。簾o(wú)力虛弱綜合征或慢性肌疲勞綜合征肌肉?。壕€(xiàn)粒體病眼肌型、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良其他神經(jīng)肌肉接頭病：先天性肌無(wú)力綜合征、Lambert－Eaton綜合征和肉毒桿菌中毒鑒別診斷包括眼外肌病變和出現(xiàn)肌疲勞的疾病重癥肌無(wú)力-課件(同名998)發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病程與預(yù)后治療原則治療方法：1、增加NMJ的Ach量，膽堿脂酶抑制劑。2、針對(duì)免疫異常，免疫抑制劑和血漿置換。3、針對(duì)胸腺異常，胸腺切除和放療。發(fā)病原因病理改變臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護(hù)理病治療原則進(jìn)行個(gè)體化治療。一般情況下首先應(yīng)當(dāng)考慮病人是否適合進(jìn)行胸腺切除治療。其次為應(yīng)用膽堿脂酶抑制劑、強(qiáng)地松、環(huán)磷酰胺和血漿置換，應(yīng)當(dāng)關(guān)注病人的精神狀態(tài)。治療原則進(jìn)行個(gè)體化治療。膽堿脂酶抑制劑最常用的治療和試驗(yàn)性治療MG藥物。單一用藥，個(gè)別情況下聯(lián)合