《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》.國家衛(wèi)計委.2016.11.1

務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。 醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當按照有關要求， 向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息。醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系， 及時收集相關信息， 形成本機構醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。第二十七條 醫(yī)療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO， 重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、 臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉化， 提高?？婆R床服務能力與水平。第二十八條 醫(yī)療機構應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作， 建立本機構單病種管理的指標體系， 制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準， 促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。第二十九條 醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善， 定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測， 努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。第三十條 醫(yī)療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。第三十一條 醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查， 建立本機構醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度， 對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。第三十二條 醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平， 使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。第三十三條 醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估， 對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋， 對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警， 對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。第五章醫(yī)療安全風險防范第三十四條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件， 促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全） 不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎工作。第三十五條 醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、 藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度， 并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。第三十六條 醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識， 建立醫(yī)療安全與風險管理體系， 完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、 應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理， 落實患者安全目標。 醫(yī)療機構應當提高風險防范意識， 建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、 醫(yī)療意外保險等風險分擔形式， 保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。第六章監(jiān)督管理第三十七條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。第三十八條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度， 可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況， 組織或者委托專業(yè)機構，利用信息化手段開展第三方評估工作， 定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結果?？h級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。第三十九條 國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)， 對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。省級衛(wèi)生計生行政部門應當依托區(qū)域人口健康信息平臺， 建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)， 對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息進行收集、 分析和反饋， 對醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量進行評價， 并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。第四十條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制， 采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。第四十一條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。 對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患， 或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構負責人進行約談； 對造成嚴重后果的， 予以通報， 依法處理，第四十二條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結合?？己瞬缓细竦?， 視情況對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理。第七章法律責任第四十三條 醫(yī)療機構開展診療活動超出登記范圍、 使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。第四十四條 醫(yī)療機構有下列情形之一的， 由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的， 給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員， 依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位， 導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關信息的；（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。第四十五條 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的， 由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù) 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》 等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；由于不負責任延誤急危患者搶救和診治， 造成嚴重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、 不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的， 根據(jù)有關法律、 法規(guī)的規(guī)定予以處理。第四十六條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責， 造成嚴重后果的， 對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。第八章附則第四十七條 本辦法下列用語的含義：（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中， 按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度： 指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度， 主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、 死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、 危急值報告制度、 病歷管理制