周圍型肺癌征象分析

關(guān)于周圍型肺癌征象分析第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日周圍型肺癌：系指發(fā)生于段及段支氣管以遠(yuǎn)的肺癌，約占原發(fā)性支氣管肺癌的1/4，以腺癌多見。其發(fā)病主要和以下因素有關(guān)：吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射、飲食與營(yíng)養(yǎng)等。值得注意的是，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)將結(jié)核列為肺癌發(fā)病因素之一。尤其是結(jié)核瘢痕者，男性患肺癌的危險(xiǎn)是正常人群的5倍。女性則高達(dá)10倍。

第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日分類：周圍腫塊型肺癌周圍肺炎型肺癌周圍腫塊型肺癌為肺內(nèi)腫塊性病變、邊緣呈分葉狀或整齊，瘤--肺境界面可有間質(zhì)反應(yīng)，腫瘤周圍也可有薄層膨脹不全帶。有的腫塊內(nèi)形成瘢痕或壞死。瘤體位于胸膜下及腫瘤內(nèi)有較多瘢痕時(shí)，腫瘤表面胸膜可向瘤體內(nèi)陷入，形成胸膜凹陷。腫瘤壞死經(jīng)支氣管排出后則形成空洞。周圍肺炎型肺癌可占據(jù)—個(gè)肺段的大部分、一個(gè)完整肺段或一個(gè)以上肺段，有時(shí)甚至可累及一個(gè)肺葉。其病理大體形態(tài)與大葉肺炎相似。在病理切面上可清楚看到肺小葉間隔。腫瘤周邊部與正常肺組織移行，缺乏明確界線。終末細(xì)支氣管以上的各級(jí)支氣管不易受腫瘤侵犯。

第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咯血、喘鳴、胸悶等。腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：胸痛、呼吸困難、聲嘶等。由癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：頭痛、嘔吐、局部疼痛、腹水、淋巴結(jié)腫大等。癌作用與其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)：副癌綜合癥。第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日周圍型肺癌的CT檢查：CT的優(yōu)點(diǎn)在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對(duì)于心臟后、脊柱旁溝和在肺尖。近膈面下及肋骨頭部極有幫助。CT還能辨認(rèn)有無(wú)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。CT亦能顯示腫瘤有無(wú)直接侵犯鄰近器官。另外它還有利于胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)現(xiàn)及鑒別診斷。第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日周圍型肺癌的CT表現(xiàn)：周圍型肺癌的主要CT表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性腫塊或結(jié)節(jié)。一般認(rèn)為早期周圍型肺癌標(biāo)準(zhǔn)定在腫瘤直徑2cm以下。而進(jìn)展期肺癌瘤體直徑多在4cm以上。我們下面從周圍型肺癌的瘤體內(nèi)部、腫瘤一肺交界面、腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)改變等，綜合敘述其CT表現(xiàn)。

第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤－肺交界帶的CT表現(xiàn)分葉征：

病灶邊緣呈凹凸相間，似分葉狀，此為周圍型肺癌最主要的征象。但也有部分腫塊的邊緣呈淺分弧狀或光滑的球形。在病理上分葉外凸部分和切跡部分均為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)及間質(zhì)反應(yīng)。由于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度不均衡及鄰近的支氣管或血管暫時(shí)及局部地阻礙癌細(xì)胞發(fā)展造成的腫瘤邊緣淺弧狀凹凸不平及切跡，形似分葉狀。支氣管、血管進(jìn)出腫瘤及胸膜陷入的部位可形成明顯的凹陷。（圖1－3）第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

瘤體的邊緣多毛糙見毛刺征或棘突征。

毛刺征：

從肺窗觀察，毛刺征表現(xiàn)為自瘤灶邊緣向周圍肺野伸展的呈放射狀、無(wú)分支的細(xì)、短線條影，近瘤體處略粗。但并不是所有層面或整個(gè)一周都能清楚看到。往往以遠(yuǎn)肺門處顯示概率最高。產(chǎn)生該征象的主要原因?yàn)椴≡钹徑?—3cm范圍內(nèi)，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)瘤體周圍肺支架結(jié)構(gòu)，并見炎性反應(yīng)及肺氣腫。肺泡壁、小葉間隔相互聚集靠向瘤體，呈收網(wǎng)狀。（圖8、9）

第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日棘突征：在CT影象上表現(xiàn)為病灶邊緣長(zhǎng)2—6mm，寬2．5—6．6mm的棘形突出，其頂端尖銳或鈍圓。病理大切片可見從腫瘤病灶向肺組織內(nèi)伸出的大小不同突起，其成分為腫瘤浸潤(rùn)及間質(zhì)增生。故可以認(rèn)為其為腫瘤生長(zhǎng)的尖端部位，是向鄰近肺組織浸潤(rùn)的腫瘤組織。（圖10－12）第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤－肺交界帶的非典型表現(xiàn)為腫塊近胸膜一側(cè)的病灶邊緣模糊，可能與淋巴逆流致胸膜和小葉間隔增厚有關(guān)。發(fā)生率可達(dá)23％?？傊[瘤－肺交界帶的形態(tài)學(xué)改變主要取決與腫瘤的生長(zhǎng)方式和宿主的反應(yīng)。通常在縱隔窗上我們重點(diǎn)觀察分葉征和棘突征，而在肺窗上重點(diǎn)觀察毛刺征。對(duì)腫瘤－肺交界帶顯示強(qiáng)調(diào)高分辨率CT的優(yōu)勢(shì)，其對(duì)腫瘤－肺交界帶顯示與大體肉眼所見相仿。分葉、毛刺為可靠肺癌征象。第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

瘤體內(nèi)部CT表現(xiàn)：多數(shù)腫瘤的密度均勻，為軟組織CT值；當(dāng)腫瘤內(nèi)部發(fā)生壞死時(shí)密度不均勻（圖4），有時(shí)甚至可以形成空洞；腫瘤可有鈣化，CT檢查時(shí)．其發(fā)生率約為7％—10％，而平片僅為1％。這是由于CT有較高的密度分辨能力，可顯示平片不易發(fā)現(xiàn)的鈣化。CT顯示鈣化多為斑片狀或結(jié)節(jié)狀。第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日空泡征：以瘤徑＜3cm的周圍型小肺癌多見，常見于瘤體中央?yún)^(qū)．少數(shù)近邊緣，呈點(diǎn)狀低密度影，直徑多為1—2mm，—個(gè)或多個(gè)，邊界尚清。多個(gè)者呈蜂窩狀，單個(gè)時(shí)肺窗不一定能顯示，多個(gè)空泡因時(shí)連續(xù)幾個(gè)肺窗均可見．尚可見于瘤一肺交界區(qū)域。該征多數(shù)系瘤灶內(nèi)未受腫瘤累及的肺支架納構(gòu)如肺泡、擴(kuò)張扭曲的細(xì)支氣管，少數(shù)為含黏液的腺泡結(jié)構(gòu)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其顯示率可達(dá)到21％。但是檢查方法不當(dāng)或認(rèn)識(shí)不夠可能造成假陽(yáng)性，如將空洞的一部分當(dāng)成空泡，或?qū)⑴c掃描層面垂直的含氣支氣管誤判為空泡。（圖16，17）第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日支氣管充氣征：多見于小肺癌，典型表現(xiàn)者為瘤灶內(nèi)管狀低密度影（氣體密度），長(zhǎng)短不一，有的可見分支。非典型表現(xiàn)者為單個(gè)圓形或橢圓形低密度影，出現(xiàn)于相鄰的幾個(gè)掃描層面。該征象多見于附壁式生長(zhǎng)的腫瘤，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管和肺泡表面生長(zhǎng)，而管腔仍通暢。支氣管充氣征雖有一定的特征性，但不是肺癌的特異性表現(xiàn)（肺泡細(xì)胞癌出現(xiàn)率最高），曾有研究表明局限性機(jī)化性肺炎該征的出現(xiàn)率為44％，故因結(jié)合其它征象綜合判斷。（圖18，19）第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)改變的CT表現(xiàn)：腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)的改變主要包括胸膜、瘤周血管及支氣管的改變。胸膜的改變最常見的為胸膜凹陷征，其次為腫瘤的胸膜浸潤(rùn)和播散。瘤周血管及支氣管的改變主要表現(xiàn)為癌灶周圍血管、支氣管互相聚攏。第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日胸膜凹陷征：一般認(rèn)為其病理基礎(chǔ)為瘤灶內(nèi)纖維瘢痕組織收縮，收縮力通過(guò)瘤體鄰近纖維網(wǎng)架傳遞到臟層胸膜面，將臟層胸膜拉向瘤灶。凹入處與壁層胸膜形成空隙，內(nèi)為生理性液體充填。凹入中心周圍肺組織具有彈性，以及凹入處在凹入過(guò)程中所收阻力不一致，使得凹入?yún)^(qū)呈現(xiàn)為不規(guī)則的多條溝槽。凹陷中心和周圍溝槽共同構(gòu)成胸膜凹陷征的完整影像。第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時(shí)，見典型胸膜凹陷征，即瘤灶與鄰近胸膜間見喇叭口，其與瘤灶線影相連。當(dāng)掃描層偏離凹陷中心時(shí)，線狀影分成兩條或多條，有時(shí)見其與瘤體漸分開，喇叭口影由大變小，甚至一分為二。不主張將胸膜與瘤體間的所有線狀影均視為胸膜凹陷征。否則會(huì)削弱其特異性，降低其診斷價(jià)值。（圖20－24）第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日胸膜浸潤(rùn)：胸膜浸潤(rùn)見于胸膜下腫瘤或腫瘤增大直接浸潤(rùn)壁層胸膜。常表現(xiàn)為腫塊與胸壁間胸膜線消失，與胸壁廣基底相連，交角變鈍。甚至可以形成胸膜播散。（圖25，26）第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日鄰近血管、支氣管改變：周圍型肺癌周圍血管和支氣管可相互聚攏，當(dāng)血管、支氣管走行與掃描層面平行時(shí)比較明顯。形成機(jī)制多認(rèn)為與腫瘤內(nèi)成纖維化反應(yīng)有關(guān)。常見腫瘤與支氣管的關(guān)系：a.支氣管到達(dá)腫瘤邊緣時(shí)被阻斷；b.支氣管進(jìn)入瘤體，癌組織沿支氣管壁浸潤(rùn)，致管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄。c.腫瘤推壓支氣管，成手抱球樣。（圖27－29）第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日周圍型肺癌的增強(qiáng)CT表現(xiàn)：理論上，肺結(jié)節(jié)灶在注射造影劑后，強(qiáng)化程度取決結(jié)節(jié)供血的多少和病灶內(nèi)血管外間隙造影劑的濃度。病灶均勻強(qiáng)化型，多見于8－15mm大小的病灶。外周強(qiáng)化型，在病灶外圍見寬窄不一的高密度帶，而中心強(qiáng)化不明顯。多見于3－4cm大小的病灶。不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。（圖30－32）第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日周圍型肺癌的轉(zhuǎn)移：

略第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日周圍型肺癌不常見的CT表現(xiàn)：

略第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日周圍型肺癌的鑒別診斷：

略第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日謝謝觀看！第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日注：病理證實(shí)為腺癌。圖1第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D2第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D3

當(dāng)腫瘤邊緣光滑無(wú)分葉，且密度均勻，肺癌征象不典型時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮穿刺活檢明確診斷第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D4

腫瘤內(nèi)部有壞死，密度不均。腫塊后界生長(zhǎng)受斜裂阻隔而顯得較為平直與光滑。病理證實(shí)為鱗癌第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日鈣化：多數(shù)人認(rèn)為，腫瘤鈣化的有無(wú)對(duì)良惡性病變的鑒別以及原發(fā)與繼發(fā)性腫瘤的區(qū)分均無(wú)幫助。相對(duì)重要的是腫瘤內(nèi)部鈣化灶的形態(tài)。鈣化的機(jī)制主要為以下及方面：a.營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，腫瘤供血障礙，癌細(xì)胞變性壞死，局部酸堿度改變，鈣鹽沉積；b.瘢痕或支氣管軟骨鈣化為腫瘤包裹；c.在瘢痕或肉芽腫基礎(chǔ)上發(fā)生的鈣化。鈣化多位于肉芽腫內(nèi)。d.與腫瘤內(nèi)分泌有關(guān)，即腫瘤本身的鈣化，如黏液性腺瘤，其內(nèi)分泌因子促進(jìn)腫瘤鈣鹽沉積。第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D5

斑片狀鈣化多發(fā)生在腫瘤的中心部位，是因腫瘤供血障礙壞死后而發(fā)生，腫瘤直徑多在6cm以上。第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D6

結(jié)節(jié)狀鈣化密度較高，多位于腫瘤邊緣部位，是因腫瘤生長(zhǎng)增大過(guò)程中將肺原有鈣化包裹到瘤體內(nèi)。年輪樣鈣化、爆米花樣鈣化基本排除惡性。第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D15右上肺錯(cuò)構(gòu)瘤右上肺結(jié)核鈣化，鈣化灶為斑點(diǎn)狀。第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日空洞：鱗癌空洞的發(fā)生率高于其它類型。癌性空洞的典型表現(xiàn)為厚壁或壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，成結(jié)節(jié)狀，外壁成波浪狀或分葉狀。多為偏心性。產(chǎn)生的原因有以下3種可能：a.真性肺大泡或支氣管囊腫內(nèi)發(fā)生腫瘤；b.腫瘤廣泛壞死；c.腫瘤壓迫或堵塞鄰近支氣管致肺氣腫、肺大泡形成，以后癌組織靠大泡壁生長(zhǎng)而成?？斩幢诘暮穸葘?duì)良惡性的鑒別診斷有一定價(jià)值，一般認(rèn)為，壁厚≤4mm偏向于良性，而壁厚≥15mm偏向于惡性。不論壁的厚薄，如顯示內(nèi)壁不規(guī)則，尤其是當(dāng)有壁結(jié)節(jié)時(shí)，則為癌性空洞的重要依據(jù)。第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D13第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D14第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D7

若腫塊中心部壞死，經(jīng)支氣管排除后可呈壁厚薄不均勻的偏心性空洞第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D8第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D9第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D10第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D11

第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D12第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D16空泡征第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D17第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D18支氣管充氣征第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D19同例術(shù)后標(biāo)本掃描，使支氣管走行與掃描層面平行右下肺外基底段支氣管充氣征第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D20胸膜凹陷征第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D21第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D23看標(biāo)本第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D24第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D25胸膜浸潤(rùn)第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日