甲旁亢治療時(shí)課件

從指南看繼發(fā)性甲旁亢的理性治療從指南看繼發(fā)性甲旁亢的理性治療透析治療僅能部分改善尿毒癥NutrClinPract200217:382代謝指標(biāo)營養(yǎng)狀態(tài)體液平衡透析治療僅能部分改善尿毒癥NutrClinPract2透析并沒有真正改善患者的長期生存20年來盡管透析技術(shù)不斷進(jìn)步，但是患者的總體生存時(shí)間并沒有得到延長.ClinJAmSocNephrol4:S30–S40,2009.doi:10.2215/CJN.04000609透析并沒有真正改善患者的長期生存20年來盡管透析技術(shù)不斷進(jìn)步透析患者死亡率居高不下45%歸因于心血管事件其中心血管事件的病理基礎(chǔ)就是動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化透析患者死亡率居高不下45%歸因于心血管事件其中心血管事件的傳統(tǒng)因素不足以解釋透析患者高死亡風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)因素不足以解釋透析患者高死亡風(fēng)險(xiǎn)甲旁亢治療時(shí)課件CKD狀態(tài)：骨--血管軸異常外界因素使血循環(huán)中鈣磷水平升高致血管等骨外組織鈣化增加PTH等致骨質(zhì)脫鈣，并轉(zhuǎn)移至血管等組織沉積骨骼系統(tǒng)生長遲緩，對鈣磷緩沖作用減弱而加重血管病變CKD狀態(tài)：骨--血管軸異常外界因素使血循環(huán)中鈣磷水平升高致CKD4&5CKD3CKD2

3-5期非透析CKD患者合并SHPT的流調(diào)情況ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.DLAndressetal.,EndocrPract.2008;14:18-27.40%CKD3期、70%CKD4期和超過80%CKD5期患者存在SHPTN=1,814血鈣<8.4mg/dL血磷>4.6mg/dLiPTH>65pg/mLCKD4&5CKD3CKD23-5期非透析CKD歷史分析匹配分析GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048

SHPT顯著加快CKD患者疾病進(jìn)展速率66644例3-5期非透析患者：合并SHPT的非透析患者接受透析治療或死亡風(fēng)險(xiǎn)較無SHPT患者高四倍以上伴SHPT的CKD患者須接受透析或死亡的時(shí)間（天）須接受透析或死亡的時(shí)間（天）不伴SHPT的CKD患者不伴SHPT的CKD患者伴SHPT的CKD患者生存分布函數(shù)生存分布函數(shù)N=66644N=66644歷史分析匹配分析GTSchumocketal.,CU彌漫性增生單個(gè)結(jié)節(jié)甲狀旁腺結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺結(jié)節(jié)正常?分泌性細(xì)胞甲狀旁腺體積RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改變階段不可逆性改變階段早期控制實(shí)屬必要：阻止甲狀旁腺不可逆性增生彌漫性增生單個(gè)結(jié)節(jié)甲狀旁腺早期甲狀旁腺正常?分泌性甲狀旁腺國內(nèi)外SHPT治療指南的變遷《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組|中國活性維生素D在CKDSHPT中合理應(yīng)用的專家共識(shí)K/DOQI|美國慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南JSDT|日本對長期透析患者SHPT治療的臨床實(shí)踐指南KDIGO|國際性CKD-MBD診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南2003200520062009規(guī)范CKD患者血鈣、磷、iPTH監(jiān)測，并對VitD使用、iPTH控制提出建議國內(nèi)外SHPT治療指南的變遷《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)各指南對iPTH靶目標(biāo)范圍的界定CKD3期CKD4期CKD5期或透析K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí),ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.各指南對iPTH靶目標(biāo)范圍的界定CKD3期CKD4期CAmericanJournalofKidneyDiseases,Vol42,No4,Suppl3(October),2003:pS4.理想的甲狀旁腺功能使骨轉(zhuǎn)換維持在與腎功能正常者相似水平的甲狀旁腺功能1為達(dá)這一目標(biāo)，往往建議透析患者循環(huán)PTH水平比腎功能正常標(biāo)準(zhǔn)水平高約2-3倍最初K/DOQI觀點(diǎn)各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)

AmericanJournalofKidneyDisn=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.iPTH＜180pg/ml透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯更低日本JSDT數(shù)據(jù)庫：

27404例HD患者一項(xiàng)為期3年的隊(duì)列研究日本界定iPTH目標(biāo)范圍的依據(jù)n=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.018iPTH傳統(tǒng)的目標(biāo)范圍（150-300pg/ml）加重骨組織學(xué)改變或骨折FCBarretoetal.,KidneyInternational2008；73：771-777.FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.97例HD患者隨訪1年，探討K/DOQI推薦的iPTH水平對預(yù)防骨重構(gòu)作用。研究顯示iPTH達(dá)標(biāo)的患者中低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病由63.6%升至87.5%該研究采用了第二代PTH檢測方法1。但該法檢測的iPTH值并不能正確判斷骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)?；€隨訪1年后KDIGO界定iPTH目標(biāo)范圍的依據(jù)

iPTH傳統(tǒng)的目標(biāo)范圍（150-300pg/ml）加重骨組第二代檢測方法可能是低動(dòng)力性骨病發(fā)生增加原因之一FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.N=2000例ESRD患者骨活檢顯示低動(dòng)力骨病的ESRD患者測得的iPTH值偏高臨床上假性高PTH增多，導(dǎo)致維生素D、鈣劑的過量應(yīng)用，甚至誤行甲狀旁腺切除，使低動(dòng)力骨病的發(fā)生率上升第二代檢測方法可能是低動(dòng)力性骨病發(fā)生增加原因之一FYXieKUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799J-CSouberbielleetal.,KidneyInt.2006;70:345-350.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).KDIGO指南兼顧不同iPTH測定方法

各檢測方法與Allegro法（第二代檢測方法）測得的iPTH數(shù)值比較分析方法PTH(pg/ml)PTH(pg/ml)PTH檢測類型AllegrointactPTH150300第2代N-tactPTHIRMA83160第2代PTHIRMAImmunotech188269第2代ELISA-PTH149290第2代TotalintactPTHIRMA134262第2代DSLPTHIRMA323638第2代DSLPTHELISA264523第2代ElecsyPTH161311第2代Immulite2000intactPTH212410第2代PTH-ACS180185374第2代PTHAdviaCentaur168342第2代IntactPTHadvantage174339第2代LIAISONN-tactPTH111223第2代Ca-PTHIRMA84165第3代BioINtactPTHadvantage109214第3代與Allegro法測得的150pg/ml等濃度的iPTH范圍為83-323pg/m與Allegro法測得的300pg/mll等濃度的iPTH范圍為160-638pg/ml2KUhligetal.,AmJKidneyDi血液中存在形式特點(diǎn)位點(diǎn)血液中比例半衰期iPTH即全段PTH又稱環(huán)化酶活化性PTH1-84PTH5-20%2-4minC-PTH即7-84

PTH與1-84PTH生物活性相反又稱環(huán)化酶抑制性PTH7-84PTH75-95%25-60min只有免疫源性，無生物活性為血循環(huán)中主要部分36-84PTH、44-84PTH、49-84PTH、53-84PTH等N-PTH是一類新發(fā)現(xiàn)的包含1-4氨基酸，但在15-20氨基酸出現(xiàn)變異的PTH片段如1-34PTH等0.5-2%-甲狀旁腺激素在血漿中的存在形式有活性的1-84

PTH無活性的C-PTH血中可檢測部分有活性的N-PTHiPTH(1-84)Pre-proPTH(1-115)Pro-PTH(1-90)甲狀旁腺激素代謝過程有活性的C-PTHFYXieetal.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.CLMeietal.JDiagnConceptsPract2006;5(6):468-470.血液中存在形式特點(diǎn)位點(diǎn)血液中比例半衰期iPTH即全段PTH1PTH不同檢測方法對臨床的影響FYXieetal.,JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.第一代第二代第三代開始使用年代20世紀(jì)60年代初20世紀(jì)80年代中期20世紀(jì)90年代末測定原理放射免疫法雙抗體識(shí)別法雙抗體識(shí)別法檢測方法采用多克隆抗體識(shí)別PTH分子中間段/C端即PTH檢測法全段PTH檢測法Allegro法等整分子法Bio-intactPTH法等1-84PTH+++7-84PTH++-C-PTH+--N-PTH+取決于檢測抗體識(shí)別N端抗原位點(diǎn)：15-32氨基酸（-）&26-32氨基酸（+）+優(yōu)勢除檢測完整PTH分子外，還可測C-PTH片段檢測敏感性和特異性提高被認(rèn)為是PTH檢測的經(jīng)典方法靈敏度和特異性更高抗體結(jié)合部位不同，避免了檢測結(jié)果中包括7-84PTH的問題缺陷測得的結(jié)果包括完整PTH分子和C-PTH片段，因此PTH濃度明顯增高低濃度時(shí)檢測敏感性較低檢測結(jié)果可重復(fù)性差不能準(zhǔn)確判斷骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)由于抗體識(shí)別位點(diǎn)問題，可同時(shí)測得1-84PTH和7-84PTH之和，因此可能高估iPTH水平，導(dǎo)致臨床上假性高PTH增多仍無法區(qū)分N-PTH應(yīng)用情況目前已被淘汰廣泛應(yīng)用應(yīng)用尚不廣泛PTH不同檢測方法對臨床的影響FYXieetal.,體內(nèi)VitD狀態(tài)明顯影響檢測正常值JCSouberbielleetal.,JClinEndocrinolMetab2001;86:3086-3090.JCSouberbielleetal.,ClinicaChimicaActa2006;366:81-89.血清25OHD濃度Allegro檢測法(第2代)Liaison檢測法(第3代)≤30nmol/L13-64pg/mL10-44pg/mL>30nmol/L10-46pg/mL9-34pg/mL排除血清VitD不足的受試者后，視檢測方法的不同，iPTH正常上限下降了25-35％1,2280例健康受試者研究顯示：VitD充足可使iPTH正常值上限下降25-35％1,2因此需考慮VitD狀態(tài)來校正正常值及KDIGO指南推薦的目標(biāo)范圍事實(shí)上：VitD狀態(tài)在既往絕大多數(shù)采用不同檢測方法提供PTH參考值范圍的研究中未被納入考慮2體內(nèi)VitD狀態(tài)明顯影響檢測正常值JCSoubePTH檢測值的校正的意義

FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.按照K/DOQI的PTH目標(biāo)值和建議，采用未經(jīng)校正的ArchitectPTH檢測法的檢測結(jié)果，將有1/4的患者(53/216)由于PTH水平超標(biāo)，需接受活性維生素D等治療。而經(jīng)過校正后，僅有3%的患者需要接受這種治療。N=216PTH檢測值的校正的意義

FYXieaCKD患者iPTH上限不能過于寬泛

JurgenFloegeetal.,NephrolDialTransplant2011;26:1948-1955.J-CSouberbielleetal.,KidneyInternational2006;70:345-350.FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.一項(xiàng)在7970例歐洲HD患者中進(jìn)行的開放性隊(duì)列研究，中位隨訪時(shí)間21個(gè)月iPTH檢測方法：采用了2種第2代檢測法，具有導(dǎo)致假性高PTH增多的缺點(diǎn)2,3。N=7970#CKD患者iPTH上限不能過于

研究1：iPTH>400pg/ml的MHD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比血清全段PTH（pg/ml）未校正病例組合病例組合及MICS經(jīng)重復(fù)檢測的時(shí)間依賴模型N=58,05858,058例美國MHD患者進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年隊(duì)列研究參照組FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)

不同地區(qū)的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)顯示iPTH影響患者生存的上限不盡相同研究1：iPTH>400pg/ml的MHD患者全YelenaSlinin,RobertN.FoleyandAllanJ.Collins.JAmSocNephrol16:1788-1793.美國14,829例HD患者回顧性隊(duì)列研究隨訪

3.9年其對鈣、磷、PTH水平和心血管事件的相關(guān)性進(jìn)行了評估N=14,829#*參照組研究2：

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)YelenaSlinin,RobertN.FoleyNaokiKIMATAetal.,HemodialysisInternational2007;11:340-348.參照組P=0.02研究3：iPTH>500pg/ml的HD患者全因及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加對DOPPSI、II兩期歷時(shí)5年的研究日本65個(gè)透析中心、3973例HD患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)NaokiKIMATAetal.,HemodialysGeoffreyA.Blocketal.,AmericanJournalofKidneyDiseases1998;31(4):607-617.研究4：iPTH>511pg/ml的HD患者相對死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加PTH五分位數(shù)（pg/ml）相對死亡風(fēng)險(xiǎn)參照組N=2087美國USRD系統(tǒng)2項(xiàng)大型、全國性、隨機(jī)、橫斷面研究6407例HD患者為期2年的隨訪iPTH檢測方法：不詳

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)GeoffreyA.Blocketal.,AmericFTentorietal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.參照組N=25529研究5：iPTH>600pg/ml的HD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（DOPPS研究）P<0.05DOPPS為期12年的研究（含I、II、III期）12個(gè)國家、925個(gè)透析中心、25,588例HD患者透析時(shí)間>180天

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)FTentorietal.,AmJKidneyKDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).

KDIGO推薦iPTH目標(biāo)范圍需要注明的問題KDIGO,KidneyInternational2KDIGO指南：SHPT的治療時(shí)機(jī)≠iPTH靶目標(biāo)

KDIGO指南：SHPT的治療時(shí)機(jī)≠iPTH靶目標(biāo)

EricW.Youngetal.,KidneyInternational2005;67:1179-1187.P=0.03

DOPPS研究中7個(gè)國家部分?jǐn)?shù)據(jù)分析N=17,543對6年中參與DOPPS研究7個(gè)國家的307個(gè)透析中心、17,236例HD患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究（1996-2001）。SHPT治療時(shí)機(jī)的選擇EricW.Youngetal.,KidneyInt分析DOPPS研究中日本數(shù)據(jù)NaokiKIMATAetal.,HemodialysisInternational2007;11:340-348.N=3973P=0.0001對6年中參與DOPPSⅠ、Ⅱ兩期研究日本65個(gè)透析中心、3973例HD患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究（1999-2004）。SHPT治療時(shí)機(jī)的選擇分析DOPPS研究中日本數(shù)據(jù)NaokiKIMATAet在靶目標(biāo)范圍內(nèi)的早期治療比超過靶目標(biāo)上限才開始治療更有利于透析患者鈣、磷和iPTH的控制活性維生素D早期治療更有利于SHPT的控制TherapeuticApheresisandDialysis14(4):424–431隨訪2年，7970例HD患者觀察鈣、磷、iPTH等生化指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況在靶目標(biāo)范圍內(nèi)的早期治療比超過靶目標(biāo)上限才開始治療更有利于透N=1418P=0.038使3-4期患者死亡及透析風(fēng)險(xiǎn)下降20%ShobenAB,etal.JAmSocNephrol.2008;19(8):1613-9.

活性維生素D早期治療有利于CKD患者生存

時(shí)間（年）使3-4期患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降26%N=1418使3-4期患者死亡及透析風(fēng)險(xiǎn)下降KovesdyCPetal.ArchInternMed200825;168:397-403

VD治療未予治療患者存活的可能性研究時(shí)間（年）N=520活性VD治療使3-5期非透析SHPT患者存活幾率顯著升高

活性維生素D早期治療有利于CKD患者生存

KovesdyCPetal.ArchInternCKD狀態(tài)：骨--血管軸異常CKD狀態(tài)：骨--血管軸異常結(jié)論P(yáng)TH2-9倍的推薦范圍是在全球不同國家、不同人種、不同患者情況、不同檢測方法的背景上提出的。因此，臨床使用要結(jié)合實(shí)際。KDIGO指南強(qiáng)調(diào)SHPT治療時(shí)機(jī)：不應(yīng)等到iPTH升至600pg/ml時(shí)才開始治療；而應(yīng)在iPTH目標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生明顯改變時(shí)，即根據(jù)其變化趨勢（而非單一數(shù)值）作出治療決定。早期使用活性維生素D對SHPT進(jìn)行治療，能更好控制iPTH水平在靶目標(biāo)范圍，這更有利于患者生存。結(jié)論P(yáng)TH2-9倍的推薦范圍是在全球不同國家、不同人種、不同Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr從指南看繼發(fā)性甲旁亢的理性治療從指南看繼發(fā)性甲旁亢的理性治療透析治療僅能部分改善尿毒癥NutrClinPract200217:382代謝指標(biāo)營養(yǎng)狀態(tài)體液平衡透析治療僅能部分改善尿毒癥NutrClinPract2透析并沒有真正改善患者的長期生存20年來盡管透析技術(shù)不斷進(jìn)步，但是患者的總體生存時(shí)間并沒有得到延長.ClinJAmSocNephrol4:S30–S40,2009.doi:10.2215/CJN.04000609透析并沒有真正改善患者的長期生存20年來盡管透析技術(shù)不斷進(jìn)步透析患者死亡率居高不下45%歸因于心血管事件其中心血管事件的病理基礎(chǔ)就是動(dòng)脈粥樣硬化及鈣化透析患者死亡率居高不下45%歸因于心血管事件其中心血管事件的傳統(tǒng)因素不足以解釋透析患者高死亡風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)因素不足以解釋透析患者高死亡風(fēng)險(xiǎn)甲旁亢治療時(shí)課件CKD狀態(tài)：骨--血管軸異常外界因素使血循環(huán)中鈣磷水平升高致血管等骨外組織鈣化增加PTH等致骨質(zhì)脫鈣，并轉(zhuǎn)移至血管等組織沉積骨骼系統(tǒng)生長遲緩，對鈣磷緩沖作用減弱而加重血管病變CKD狀態(tài)：骨--血管軸異常外界因素使血循環(huán)中鈣磷水平升高致CKD4&5CKD3CKD2

3-5期非透析CKD患者合并SHPT的流調(diào)情況ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.DLAndressetal.,EndocrPract.2008;14:18-27.40%CKD3期、70%CKD4期和超過80%CKD5期患者存在SHPTN=1,814血鈣<8.4mg/dL血磷>4.6mg/dLiPTH>65pg/mLCKD4&5CKD3CKD23-5期非透析CKD歷史分析匹配分析GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048

SHPT顯著加快CKD患者疾病進(jìn)展速率66644例3-5期非透析患者：合并SHPT的非透析患者接受透析治療或死亡風(fēng)險(xiǎn)較無SHPT患者高四倍以上伴SHPT的CKD患者須接受透析或死亡的時(shí)間（天）須接受透析或死亡的時(shí)間（天）不伴SHPT的CKD患者不伴SHPT的CKD患者伴SHPT的CKD患者生存分布函數(shù)生存分布函數(shù)N=66644N=66644歷史分析匹配分析GTSchumocketal.,CU彌漫性增生單個(gè)結(jié)節(jié)甲狀旁腺結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺結(jié)節(jié)正常?分泌性細(xì)胞甲狀旁腺體積RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改變階段不可逆性改變階段早期控制實(shí)屬必要：阻止甲狀旁腺不可逆性增生彌漫性增生單個(gè)結(jié)節(jié)甲狀旁腺早期甲狀旁腺正常?分泌性甲狀旁腺國內(nèi)外SHPT治療指南的變遷《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組|中國活性維生素D在CKDSHPT中合理應(yīng)用的專家共識(shí)K/DOQI|美國慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南JSDT|日本對長期透析患者SHPT治療的臨床實(shí)踐指南KDIGO|國際性CKD-MBD診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南2003200520062009規(guī)范CKD患者血鈣、磷、iPTH監(jiān)測，并對VitD使用、iPTH控制提出建議國內(nèi)外SHPT治療指南的變遷《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)各指南對iPTH靶目標(biāo)范圍的界定CKD3期CKD4期CKD5期或透析K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí),ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.各指南對iPTH靶目標(biāo)范圍的界定CKD3期CKD4期CAmericanJournalofKidneyDiseases,Vol42,No4,Suppl3(October),2003:pS4.理想的甲狀旁腺功能使骨轉(zhuǎn)換維持在與腎功能正常者相似水平的甲狀旁腺功能1為達(dá)這一目標(biāo)，往往建議透析患者循環(huán)PTH水平比腎功能正常標(biāo)準(zhǔn)水平高約2-3倍最初K/DOQI觀點(diǎn)各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)

AmericanJournalofKidneyDisn=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.iPTH＜180pg/ml透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯更低日本JSDT數(shù)據(jù)庫：

27404例HD患者一項(xiàng)為期3年的隊(duì)列研究日本界定iPTH目標(biāo)范圍的依據(jù)n=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.018iPTH傳統(tǒng)的目標(biāo)范圍（150-300pg/ml）加重骨組織學(xué)改變或骨折FCBarretoetal.,KidneyInternational2008；73：771-777.FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.97例HD患者隨訪1年，探討K/DOQI推薦的iPTH水平對預(yù)防骨重構(gòu)作用。研究顯示iPTH達(dá)標(biāo)的患者中低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病由63.6%升至87.5%該研究采用了第二代PTH檢測方法1。但該法檢測的iPTH值并不能正確判斷骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)?；€隨訪1年后KDIGO界定iPTH目標(biāo)范圍的依據(jù)

iPTH傳統(tǒng)的目標(biāo)范圍（150-300pg/ml）加重骨組第二代檢測方法可能是低動(dòng)力性骨病發(fā)生增加原因之一FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.N=2000例ESRD患者骨活檢顯示低動(dòng)力骨病的ESRD患者測得的iPTH值偏高臨床上假性高PTH增多，導(dǎo)致維生素D、鈣劑的過量應(yīng)用，甚至誤行甲狀旁腺切除，使低動(dòng)力骨病的發(fā)生率上升第二代檢測方法可能是低動(dòng)力性骨病發(fā)生增加原因之一FYXieKUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799J-CSouberbielleetal.,KidneyInt.2006;70:345-350.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).KDIGO指南兼顧不同iPTH測定方法

各檢測方法與Allegro法（第二代檢測方法）測得的iPTH數(shù)值比較分析方法PTH(pg/ml)PTH(pg/ml)PTH檢測類型AllegrointactPTH150300第2代N-tactPTHIRMA83160第2代PTHIRMAImmunotech188269第2代ELISA-PTH149290第2代TotalintactPTHIRMA134262第2代DSLPTHIRMA323638第2代DSLPTHELISA264523第2代ElecsyPTH161311第2代Immulite2000intactPTH212410第2代PTH-ACS180185374第2代PTHAdviaCentaur168342第2代IntactPTHadvantage174339第2代LIAISONN-tactPTH111223第2代Ca-PTHIRMA84165第3代BioINtactPTHadvantage109214第3代與Allegro法測得的150pg/ml等濃度的iPTH范圍為83-323pg/m與Allegro法測得的300pg/mll等濃度的iPTH范圍為160-638pg/ml2KUhligetal.,AmJKidneyDi血液中存在形式特點(diǎn)位點(diǎn)血液中比例半衰期iPTH即全段PTH又稱環(huán)化酶活化性PTH1-84PTH5-20%2-4minC-PTH即7-84

PTH與1-84PTH生物活性相反又稱環(huán)化酶抑制性PTH7-84PTH75-95%25-60min只有免疫源性，無生物活性為血循環(huán)中主要部分36-84PTH、44-84PTH、49-84PTH、53-84PTH等N-PTH是一類新發(fā)現(xiàn)的包含1-4氨基酸，但在15-20氨基酸出現(xiàn)變異的PTH片段如1-34PTH等0.5-2%-甲狀旁腺激素在血漿中的存在形式有活性的1-84

PTH無活性的C-PTH血中可檢測部分有活性的N-PTHiPTH(1-84)Pre-proPTH(1-115)Pro-PTH(1-90)甲狀旁腺激素代謝過程有活性的C-PTHFYXieetal.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.CLMeietal.JDiagnConceptsPract2006;5(6):468-470.血液中存在形式特點(diǎn)位點(diǎn)血液中比例半衰期iPTH即全段PTH1PTH不同檢測方法對臨床的影響FYXieetal.,JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.第一代第二代第三代開始使用年代20世紀(jì)60年代初20世紀(jì)80年代中期20世紀(jì)90年代末測定原理放射免疫法雙抗體識(shí)別法雙抗體識(shí)別法檢測方法采用多克隆抗體識(shí)別PTH分子中間段/C端即PTH檢測法全段PTH檢測法Allegro法等整分子法Bio-intactPTH法等1-84PTH+++7-84PTH++-C-PTH+--N-PTH+取決于檢測抗體識(shí)別N端抗原位點(diǎn)：15-32氨基酸（-）&26-32氨基酸（+）+優(yōu)勢除檢測完整PTH分子外，還可測C-PTH片段檢測敏感性和特異性提高被認(rèn)為是PTH檢測的經(jīng)典方法靈敏度和特異性更高抗體結(jié)合部位不同，避免了檢測結(jié)果中包括7-84PTH的問題缺陷測得的結(jié)果包括完整PTH分子和C-PTH片段，因此PTH濃度明顯增高低濃度時(shí)檢測敏感性較低檢測結(jié)果可重復(fù)性差不能準(zhǔn)確判斷骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)由于抗體識(shí)別位點(diǎn)問題，可同時(shí)測得1-84PTH和7-84PTH之和，因此可能高估iPTH水平，導(dǎo)致臨床上假性高PTH增多仍無法區(qū)分N-PTH應(yīng)用情況目前已被淘汰廣泛應(yīng)用應(yīng)用尚不廣泛PTH不同檢測方法對臨床的影響FYXieetal.,體內(nèi)VitD狀態(tài)明顯影響檢測正常值JCSouberbielleetal.,JClinEndocrinolMetab2001;86:3086-3090.JCSouberbielleetal.,ClinicaChimicaActa2006;366:81-89.血清25OHD濃度Allegro檢測法(第2代)Liaison檢測法(第3代)≤30nmol/L13-64pg/mL10-44pg/mL>30nmol/L10-46pg/mL9-34pg/mL排除血清VitD不足的受試者后，視檢測方法的不同，iPTH正常上限下降了25-35％1,2280例健康受試者研究顯示：VitD充足可使iPTH正常值上限下降25-35％1,2因此需考慮VitD狀態(tài)來校正正常值及KDIGO指南推薦的目標(biāo)范圍事實(shí)上：VitD狀態(tài)在既往絕大多數(shù)采用不同檢測方法提供PTH參考值范圍的研究中未被納入考慮2體內(nèi)VitD狀態(tài)明顯影響檢測正常值JCSoubePTH檢測值的校正的意義

FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.按照K/DOQI的PTH目標(biāo)值和建議，采用未經(jīng)校正的ArchitectPTH檢測法的檢測結(jié)果，將有1/4的患者(53/216)由于PTH水平超標(biāo)，需接受活性維生素D等治療。而經(jīng)過校正后，僅有3%的患者需要接受這種治療。N=216PTH檢測值的校正的意義

FYXieaCKD患者iPTH上限不能過于寬泛

JurgenFloegeetal.,NephrolDialTransplant2011;26:1948-1955.J-CSouberbielleetal.,KidneyInternational2006;70:345-350.FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.一項(xiàng)在7970例歐洲HD患者中進(jìn)行的開放性隊(duì)列研究，中位隨訪時(shí)間21個(gè)月iPTH檢測方法：采用了2種第2代檢測法，具有導(dǎo)致假性高PTH增多的缺點(diǎn)2,3。N=7970#CKD患者iPTH上限不能過于

研究1：iPTH>400pg/ml的MHD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比血清全段PTH（pg/ml）未校正病例組合病例組合及MICS經(jīng)重復(fù)檢測的時(shí)間依賴模型N=58,05858,058例美國MHD患者進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年隊(duì)列研究參照組FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)

不同地區(qū)的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)顯示iPTH影響患者生存的上限不盡相同研究1：iPTH>400pg/ml的MHD患者全YelenaSlinin,RobertN.FoleyandAllanJ.Collins.JAmSocNephrol16:1788-1793.美國14,829例HD患者回顧性隊(duì)列研究隨訪

3.9年其對鈣、磷、PTH水平和心血管事件的相關(guān)性進(jìn)行了評估N=14,829#*參照組研究2：

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)YelenaSlinin,RobertN.FoleyNaokiKIMATAetal.,HemodialysisInternational2007;11:340-348.參照組P=0.02研究3：iPTH>500pg/ml的HD患者全因及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加對DOPPSI、II兩期歷時(shí)5年的研究日本65個(gè)透析中心、3973例HD患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)NaokiKIMATAetal.,HemodialysGeoffreyA.Blocketal.,AmericanJournalofKidneyDiseases1998;31(4):607-617.研究4：iPTH>511pg/ml的HD患者相對死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加PTH五分位數(shù)（pg/ml）相對死亡風(fēng)險(xiǎn)參照組N=2087美國USRD系統(tǒng)2項(xiàng)大型、全國性、隨機(jī)、橫斷面研究6407例HD患者為期2年的隨訪iPTH檢測方法：不詳

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)GeoffreyA.Blocketal.,AmericFTentorietal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.參照組N=25529研究5：iPTH>600pg/ml的HD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（DOPPS研究）P<0.05DOPPS為期12年的研究（含I、II、III期）12個(gè)國家、925個(gè)透析中心、25,588例HD患者透析時(shí)間>180天

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)FTentoriet