原發(fā)性肝癌護(hù)理查房(同名562)課件

肝惡性腫瘤護(hù)理查房劉云霞2013.12肝惡性腫瘤護(hù)理查房劉云霞1病歷匯報1.床辛＊男70歲肝癌9月，肺轉(zhuǎn)移4月患者9月前因“腹脹伴食欲、睡眠差”到安丘市中醫(yī)院就診，行腹部B超示：肝占位。請院外專家行“肝臟介入治療術(shù)”2周期，過程順利，好轉(zhuǎn)出院。1月前患者為求進(jìn)一步治療來我院，給予保肝、護(hù)胃、曾強(qiáng)免疫力等對癥治療，住院期間突發(fā)左心衰竭，給予雙管路吸氧、強(qiáng)心、利尿、改善冠脈供血、平喘等搶救治療，病情好轉(zhuǎn)出院。今日因3小時前突然出現(xiàn)喘憋較劇與10:30分急診入院，入院時體溫：37.5，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓168/95mmhg。病歷匯報1.床辛＊男70歲肝癌9月，肺轉(zhuǎn)移2病歷匯報既往史：高血壓史20余年，3年前患有“二尖瓣關(guān)閉不全；胸腔積液；心功能不全”在濟(jì)南胸科醫(yī)院治療痊愈，4月前因摔倒造成“胸椎壓縮性骨折”。入院后給予二級護(hù)理，糖尿病飲食，留陪人。同時給予保肝、護(hù)胃，平喘等對癥治療。于12月19日15:35時，患者突發(fā)胸悶、憋氣，口唇紫紺，端坐位，血氧飽和度60%，血壓200/130mmhg，給予雙管路吸氧、硝酸甘油入液緩慢靜滴，解痙、強(qiáng)心、利尿等處理經(jīng)，并急會診，于16:50遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入ICU搶救。病歷匯報既往史：高血壓史20余年，3年前患有“二尖瓣關(guān)閉不3病歷匯報于12月26日患者病情穩(wěn)定，由ICU轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)入時，患者神志清，精神不振，鼻飼管、導(dǎo)尿管帶入，導(dǎo)管無扭曲及脫出，皮膚完好無破損。遵醫(yī)囑給予，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)導(dǎo)尿，持續(xù)鼻飼，口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理。給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持、化痰、降壓、消炎等治療。做好安全防護(hù)措施，協(xié)助患者按時翻身拍背。病歷匯報于12月26日患者病情穩(wěn)定，由ICU轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行治4病歷匯報12月27日，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。12月29日患者病情穩(wěn)定，8:00遵醫(yī)囑停病重，停一級護(hù)理改二級護(hù)理。12月30日時遵醫(yī)囑停持續(xù)導(dǎo)尿。1月8日遵醫(yī)囑停鼻飼飲食，改為流質(zhì)飲食?，F(xiàn)患者神志清，精神好，飲食睡眠好，大小便正常。自述無特殊不適，仍持續(xù)給予硝酸甘油入液緩慢靜滴，護(hù)胃，口服腸內(nèi)營養(yǎng)液等對癥治療。病歷匯報12月27日，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。12月29日患者病情5肝惡性腫瘤的病因1、原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因與乙肝、丙肝、肝硬化、病毒性肝炎有著密切的聯(lián)系。①肝硬化本身就是一種癌前疾病，在沒有其他因素情況下，從增大、間變導(dǎo)致癌的形成；（2）肝癌發(fā)生率與HBV攜帶狀態(tài)的流行之間存在著互相關(guān)系，而且還存在著地理上的密切關(guān)系。因此在HCC發(fā)病過程中HBV幾乎被肯定是一個始發(fā)因子，肝惡性腫瘤的病因1、原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因與乙肝、丙肝、肝硬化6肝惡性腫瘤的病因3、黃曲霉素毒素是一種存在霉變物質(zhì)中的病毒類生物。霉變的玉米、大米、花生、小麥中霉變物質(zhì)較多，是這些地區(qū)的一種致癌因素。4、酒精在原發(fā)性肝癌的發(fā)病中占據(jù)的因素不是很大，但是酒精飲用過多會造成酒精肝，逐漸會造成原發(fā)性肝癌。肝惡性腫瘤的病因3、黃曲霉素毒素是一種存在霉變物質(zhì)中的病毒類7肝惡性腫瘤的病理原發(fā)性肝癌的病理分型：1、浸潤型2、膨脹型：①單結(jié)節(jié)型②多結(jié)節(jié)型3、混合型4、彌漫型5、特殊型1肝惡性腫瘤的病理原發(fā)性肝癌的病理分型：18肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑1、血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見。肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑1、血行轉(zhuǎn)移9肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑2、淋巴轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。3、種植轉(zhuǎn)移偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。4、直接浸潤肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑2、淋巴轉(zhuǎn)移10肝惡性腫瘤的治療1.手術(shù)治療——傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手術(shù)切除，只有心肺功能較好，肝臟腫瘤較局限，沒有轉(zhuǎn)移條件的患者才適宜手術(shù)。2.介入治療——介入治療操作有一定難度，導(dǎo)管應(yīng)超選擇進(jìn)入供血動脈療效才佳，但有時進(jìn)入肝動脈都很困難。3.超聲消融治療——晚期肝癌或是轉(zhuǎn)移性肝癌合并有其他部位的腫瘤病灶的患者，可以考慮做腫瘤消融。肝惡性腫瘤的治療1.手術(shù)治療——傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手11肝惡性腫瘤的治療4、化療化療——化療的優(yōu)勢在于能夠?qū)θ?、快速的殺死患者體內(nèi)的癌細(xì)胞,同時還會殺死患者體內(nèi)的正常免疫細(xì)胞。5、放療——放療能夠快速殺死受射線部位的癌細(xì)胞,但身體其他部位的癌細(xì)胞放療并不能清除，對皮膚的副作用比較大。6、生物免疫治療——生物免疫治療是目前新興的一種治療,它是一種優(yōu)于手術(shù)、放療和化療的最新腫瘤治療技術(shù),被譽(yù)為“21世紀(jì)最可能攻克癌癥的治療方法。肝惡性腫瘤的治療4、化療化療——化療的優(yōu)勢在于能夠?qū)θ妗⒖?2患者現(xiàn)存護(hù)理措施現(xiàn)存的護(hù)理問題及措施一、知識缺乏：與缺乏康復(fù)保健知識有關(guān)。1、遵醫(yī)囑囑其適當(dāng)休息。2、調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。3、遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥，配合治療。4、多與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多講解治療成功的例子，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。二、氣體交換受損：與心肺功能不全、肺部轉(zhuǎn)移導(dǎo)致呼吸面積減少，肺順應(yīng)性降低有關(guān)。1、給予病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位、高枕臥位，鼓勵病人咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。患者現(xiàn)存護(hù)理措施現(xiàn)存的護(hù)理問題及措施13患者現(xiàn)存護(hù)理措施2、保持病房合適的溫度及濕度。3、遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予20%-30%的酒精濕化吸氧。4、病情允許時，鼓勵病人下床活動。5、不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平三、舒適的改變：與長期臥床、長時間安置胃管有關(guān)。1、指導(dǎo)病人在床上翻身活動。2、保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。3、胃管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折，若干咳痛，可吞服少量石蠟油。患者現(xiàn)存護(hù)理措施2、保持病房合適的溫度及濕度。14患者現(xiàn)存護(hù)理措施4、保持病室環(huán)境整潔，加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者保持良好的個人衛(wèi)生，維持適當(dāng)?shù)淖藙莺褪孢m的臥位。四、體液不足：與禁食、機(jī)體攝入量不足有關(guān)。1、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標(biāo)及生命體征的變化。3、遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。4、觀察病人皮膚的彈性，粘膜的濕度及末梢循環(huán)。5、觀察并記錄病人的尿色、量，必要時記錄每小時尿量?；颊攥F(xiàn)存護(hù)理措施4、保持病室環(huán)境整潔，加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者15患者現(xiàn)存護(hù)理措施四、體液不足：與禁食、機(jī)體攝入量不足有關(guān)。1、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標(biāo)及生命體征的變化。3、遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。4、觀察病人皮膚的彈性，粘膜的濕度及末梢循環(huán)。5、觀察并記錄病人的尿色、量，必要時記錄每小時尿量。5、觀察并記錄病人的尿色、量，必要時記錄每小時尿量?；颊攥F(xiàn)存護(hù)理措施四、體液不足：與禁食、機(jī)體攝入量不足有關(guān)。16患者現(xiàn)存護(hù)理措施五、軀體移動障礙：與疼痛和不適，不愿移動軀體有關(guān)。1、保持病人舒適體位。2、每兩小時翻身拍背一次。3、做好六、自理缺陷：與長期臥床、心肺功能不全、管道太多有關(guān)。生活護(hù)理。口腔護(hù)理每天兩次，定時喂飲食，大小便后及時清潔肛周及會陰。4、保持肢體功能位置，并進(jìn)行肢體按摩。5、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以防便秘?；颊攥F(xiàn)存護(hù)理措施五、軀體移動障礙：與疼痛和不適，不愿移動軀體17患者現(xiàn)存護(hù)理措施六、自理缺陷：與長期臥床、心肺功能不全、管道太多有關(guān)。1、鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。3、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。4、及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。七、睡眠型態(tài)紊亂：與入睡困難有關(guān)。患者現(xiàn)存護(hù)理措施六、自理缺陷：與長期臥床、心肺功能不全、管道18患者現(xiàn)存護(hù)理措施1、治療軀體、精神不適和疾病。2、及時妥善處理好病人的排泄問題。3、遵醫(yī)囑給予藥物治療，該患者口服安定5mgqn。八、恐懼、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。1、加強(qiáng)心理護(hù)理。幫助病人消除疑慮。2、生活上多關(guān)心、照顧病人。3、保持病室安靜、舒適，避免干擾。4、學(xué)會交流，平時運(yùn)用良好的護(hù)理交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣泄。。患者現(xiàn)存護(hù)理措施1、治療軀體、精神不適和疾病。19急性左心衰的護(hù)理

本患者于12月19日15:35出現(xiàn)突發(fā)胸悶、憋氣，口唇紫紺，強(qiáng)迫端坐位,立即給予面罩氧氣吸入8升/分，西地蘭、速尿分別入液靜推，硝酸甘油入液靜滴等，并急請ICU會診后，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。急性左心衰的護(hù)理

本患者于12月19日15:35出現(xiàn)突發(fā)胸悶20急性左心衰的護(hù)理

1.應(yīng)立即將患者扶起坐在床邊，兩腿下垂。如果是輸液過多，滴速過快引起的應(yīng)立即停止輸液。同時給予高流量吸氧，每分鐘吸氧6～8升，需要時可給予面罩加壓給氧，在濕化瓶中加入30%～40%的酒精，每次應(yīng)用20～30分鐘，可間歇給氧。

2.患者在發(fā)病的時候，因病情危重，多有恐懼、焦慮不安的心理狀態(tài)，如得不到解脫易使病情加重，因此我們醫(yī)護(hù)人員要多關(guān)心、體貼患者、做好患者的心理護(hù)理，以穩(wěn)定患者的情緒，并配合治療和護(hù)理。急性左心衰的護(hù)理

1.應(yīng)立即將患者扶起坐在床邊，兩腿下垂。如21急性左心衰的護(hù)理

3嚴(yán)格掌握輸液的速度，每分鐘滴速以不超過30滴為宜。以免誘發(fā)肺水腫4嚴(yán)格控制輸入的液量：要量出為入，且入量應(yīng)略大于出量，每日比出量超過300～500毫升為宜。成人每日補(bǔ)液量以750～1000毫升為宜，每次輸血量應(yīng)在300毫升以下。

5在應(yīng)用洋地黃制劑時，必須密切觀察脈搏、心率、心律、血壓變化及不良反應(yīng)，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物時，應(yīng)觀察血壓、心率、心律及療效，使用利尿劑時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，并注意有無電解質(zhì)紊亂。急性左心衰的護(hù)理

3嚴(yán)格掌握輸液的速度，每分鐘滴速以不超22急性左心衰的護(hù)理

6.囑患者進(jìn)高維生素易消化的食物，少食多餐，浮腫者限制鈉鹽攝入，嚴(yán)重水腫者，限制飲水量。7.嚴(yán)密觀察病情變化，注意心率、心律、體溫、脈搏、血壓、呼吸，呼吸困難的患者應(yīng)采取半臥位或端坐位，并注意保護(hù)措施，避免摔傷。8.對肥胖患者，在護(hù)理時應(yīng)隨時變換體位，以免發(fā)生褥瘡，必要時可給予持續(xù)使用褥瘡氣墊。9.患者在大便時，囑不要太用力，以免加重心臟負(fù)荷，可給予果導(dǎo)或潘瀉葉等，急性左心衰的護(hù)理

6.囑患者進(jìn)高維生素易消化的食物，少食多餐23急性左心衰的護(hù)理

9.控制探視：在病情未穩(wěn)定的時候，勞累、情緒激動等因素均會加重病情，為避免應(yīng)減少和謝絕家屬和親朋好友探視。10.備好各種急救器材及藥品，如心電圖機(jī)、除顫起博器、氧氣、吸痰器、強(qiáng)心劑及升壓藥等。11.熟悉并掌握四肢結(jié)扎止血帶的方法：先縛扎三個肢體，然后按一定方向，每隔15分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，在肺水腫緩解后應(yīng)逐漸放松止血帶，但不應(yīng)同時解除，以免病情反復(fù)。急性左心衰的護(hù)理

9.控制探視：在病情未穩(wěn)定的時候，勞累、情24腸內(nèi)營養(yǎng)患者于12月26日由ICU轉(zhuǎn)入我科，鼻胃管帶入，行能全力250mlq6h胃管緩慢滴入，于1月8日停鼻飼飲食，改為流質(zhì)飲食。一、腸內(nèi)營養(yǎng)的定義—是經(jīng)口或經(jīng)導(dǎo)管將營養(yǎng)物質(zhì)送到胃腸內(nèi)，通過胃腸的消化和洗手來補(bǔ)充營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)25腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理二．適應(yīng)癥和禁忌癥⑴適應(yīng)癥胃腸有一定功能時，吞咽和咀嚼困難，意識障礙或昏迷，消化道瘺，糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良時。⑵禁忌癥腸道梗阻，胃腸道有活動性出血，嚴(yán)重腸道炎癥，腹瀉及休克病人等。三．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道自然吸收，能更好的為機(jī)體作用；改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道粘膜屏障，減少細(xì)菌移位；應(yīng)用胃反流者。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理二．適應(yīng)癥和禁忌癥26腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理四．腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑⑴經(jīng)口食入⑵經(jīng)鼻胃管或胃造瘺⑶經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺；適用于胃功能不良，誤吸危險較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造瘺可在腹腔手術(shù)時同時進(jìn)行，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。五．腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法⑴一次性輸注⑵間歇性重力滴注⑶連續(xù)滴注法腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理四．腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑27腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理六．加強(qiáng)管道護(hù)理⑴注意妥善固定鼻胃管。⑵確認(rèn)鼻胃管管端位置后方可性腸內(nèi)營養(yǎng)。⑶預(yù)防管道堵塞⑷預(yù)防非計劃性拔管⑸執(zhí)行無菌操作．管道護(hù)理要點(diǎn):1.預(yù)防在先2.定時沖洗導(dǎo)管3.盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥4.不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂5.選擇合理的導(dǎo)管。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理六．加強(qiáng)管道護(hù)理28腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1.堵管原因①注入藥物②選用的導(dǎo)管網(wǎng)過細(xì)。③營養(yǎng)液較粘稠④沖洗不充分2.堵管對策①連續(xù)輸注時每4小時沖洗導(dǎo)管一次②每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管③導(dǎo)管注藥時，藥物一定要碾磨完全，給藥后立即沖洗④導(dǎo)管輸注不暢時，用5ml注射器加壓沖管。⑤國外用胰酶+碳酸氫鈉液溶解沖管.七．營養(yǎng)液的溫度與速度1）量由少到多2）濃度由低到高3）速度由慢到快4）溫度控制在37-40度春秋和冬季時，應(yīng)使用加溫器腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1.堵管原因①注入藥物②選用的導(dǎo)管29腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理八．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：1.腹瀉護(hù)理：1）初次喂養(yǎng)，應(yīng)以低濃度等滲液單一成分為宜，使病人逐漸適應(yīng)，防止?jié)B透性腹瀉2）營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度40-42度為宜，注意容器消毒3）每次喂養(yǎng)后必須用溫開水沖管，防止?fàn)I養(yǎng)液在胃管內(nèi)潴留，將胃管末端反折包好，防止污染4）發(fā)生腹瀉的大便中有脂肪球時應(yīng)減少腸內(nèi)營養(yǎng)液總量5）遵醫(yī)囑給予慶大，黃連素等藥物6）做好肛周護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理八．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：30腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理2.便秘護(hù)理：1）營養(yǎng)液中可增加纖維素豐富的蔬菜、水果，也可在食物中加入適量的蜂蜜和香油.2）按順時針方向按摩臍周腹部每次20次左右，3次/天。3.消化道出血：1)選用柔軟硅膠管2）營養(yǎng)液濃度由低到高，逐漸增加營養(yǎng)成分3）定期做大便潛血實(shí)驗及胃液PH測定，PH<3.5是出血的危險信號，應(yīng)報告醫(yī)生。4）少量出血時應(yīng)減少鼻飼量，并降低濃度，大量出血時應(yīng)停止鼻飼，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物胃腸內(nèi)注入云南白藥、凝血酶粉4℃冰鹽水50ml加上去甲腎上腺素2—4mg止血。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理2.便秘護(hù)理：1）營養(yǎng)液中可增加纖維素豐富的蔬31腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理5)定時測生命體征及尿量，防止出血性休克，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)6）嚴(yán)密觀察胃液嘔吐物，大便顏色，性狀尿量，觀察腹部體征等7）出血停止后24小時再逐漸恢復(fù)鼻飼營養(yǎng)。4、食物反流的護(hù)理.⑴選用管徑適宜的硅膠管。需翻身拍背時，應(yīng)在鼻飼前。（2）鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，如痰需隨時吸痰者，應(yīng)使氣囊充氣后再吸痰，吸痰后氣囊放氣3）鼻飼時和鼻飼后取半坐位，借重力和坡度作用防反流。4腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理5)定時測生命體征及尿量，防止出血性休克，遵醫(yī)32腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理4）昏迷病人以及老年病人，鼻飼應(yīng)逐步緩慢進(jìn)行，濃度有低到高，量由少到多，并分次緩慢滴注。（5）出現(xiàn)反流時，應(yīng)盡快吸盡氣道及鼻腔內(nèi)的反流物，防窒息。暫停鼻飼，并記錄反流量，做好口腔護(hù)理。5、代謝并發(fā)癥的護(hù)理.高血糖-----低糖飲食，管飼降糖藥物，監(jiān)測血糖低血糖------鼻飼含糖量高的食物，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用葡萄糖；高血鈉------限制鈉鹽攝入。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理4）昏迷病人以及老年病人，鼻飼應(yīng)逐步緩慢進(jìn)行33患者潛在護(hù)理措施一、預(yù)防跌倒墜床：1、保持地面無水漬、障礙物，活動區(qū)域光線充足。

2、有高危跌倒、墜床者的標(biāo)識，做好交接班。3、告知患者及家屬服用特殊藥物的注意事項。4、患者日常用物放置可及處。5、指導(dǎo)患者穿合適的褲子及防滑鞋。6、指導(dǎo)患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處。7、使用床檔或適當(dāng)?shù)募s束?；颊邼撛谧o(hù)理措施一、預(yù)防跌倒墜床：34患者潛在護(hù)理措施二、預(yù)防褥瘡：1、床褥的整理要細(xì)心，保持床褥的清潔干燥。2、

保持皮膚清潔，可涂少量油類保護(hù)皮膚，或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，體質(zhì)弱的患者應(yīng)給予營養(yǎng)豐富、易消化的高蛋熱量、高維生素飲食。4、本患者長期臥床，應(yīng)注意枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、骶尾部、髂部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟部等骨突受壓部位，每2h翻身一次，對褥瘡的好發(fā)部位墊氣圈或軟墊，也可用濕熱毛巾或紅花油酒精擦洗按摩?；颊邼撛谧o(hù)理措施二、預(yù)防褥瘡：35患者潛在護(hù)理措施三、預(yù)防肺部感染：1.每日開窗通風(fēng)2次，并調(diào)節(jié)室溫20~22°C，濕度50%~60%。

2.進(jìn)食后保持半臥位30~60分鐘后再恢復(fù)體位。每餐進(jìn)食量在300~400ml;速度不宜過快，時間控制在20~30分鐘;溫度40°C左右，避免冷、熱剌激，當(dāng)患者進(jìn)食后，為其清洗口腔。3.保證充足的攝水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。

4.保持呼吸道通暢，對于長期臥床患者，要多側(cè)臥位，每2小時翻身、叩背1次，叩背同時鼓勵患者咳嗽?；颊邼撛谧o(hù)理措施三、預(yù)防肺部感染：36肝癌患者的健康教育1、減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，保持舒適的環(huán)境，保持生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免情緒劇烈波動和勞累。2、積極戒煙戒酒。3、飲食調(diào)理，特別是康復(fù)期，一定要注意飲食調(diào)護(hù)，以利于肝癌患者的康復(fù)。進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，有水腫者不可食用咸肉、泡菜，應(yīng)嚴(yán)格控制出水量，選擇低鹽飲食。有肝硬化者禁食用硬食、熱、刺激性食物。肝癌患者的健康教育1、減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，保持舒適的環(huán)境，保37肝癌患者的健康教育4、注意個人衛(wèi)生，及時更換污染的被服衣物，保持環(huán)境清潔，通風(fēng)良好。經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染，避免碰撞和擠壓水腫部位的皮膚，保持大便通暢，避免感染，預(yù)防出血。5、積極預(yù)防褥瘡，臥床病人盡量2小時更換一次體位。腹水合并肢體水腫的患者，應(yīng)正確掌握記錄出入量及測量腹圍的方法。6、指導(dǎo)病人和家屬認(rèn)識疾病的重要性，學(xué)會密切觀察病情，若患者出現(xiàn)水腫、體重減輕、嘔血、黑便、黃疸、疲乏等癥狀，應(yīng)及時來院復(fù)診。肝癌患者的健康教育4、注意個人衛(wèi)生，及時更換污染的被服衣物，38肝癌患者的健康教育7、定期復(fù)查AFP、肝功能、B超、CT等。8、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的計量、用法服藥，了解藥物的主要副作用。忌服對肝臟有損害的藥物。9、鼓勵家屬和患者共同面對疾病，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療方案，盡可能取得良好的治療效果。肝癌患者的健康教育7、定期復(fù)查AFP、肝功能、B超、CT等。39護(hù)理查房護(hù)理查房40目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意41基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的42“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問43護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方44護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。451、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價護(hù)理計劃和健康計劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料46護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價性護(hù)理查房

個案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房47查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形48按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)49護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的50護(hù)士長每天評價性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評價性查房護(hù)理行政查房51護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房52制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準(zhǔn)53查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)54制定查房計劃制定出詳細(xì)的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃55物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌56查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生57查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；58查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在259查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級中級職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及60病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容61評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護(hù)士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任62評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解63查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段64英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查65中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas66中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為67中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。68舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報病歷；3、主查護(hù)生對病人進(jìn)行簡要評估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列69按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查70健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對疾病治療和護(hù)理常識的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在71護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，72護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本73舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增74科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類75科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。一級查房指責(zé)任護(hù)士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評估病人的主要護(hù)理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對病人查房1次.三級查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。76查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)77

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不78ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co79三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例80三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房81三級護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級護(hù)理查房.82三級護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級護(hù)理查房.83三級護(hù)理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級護(hù)理查房.84三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長三級護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士85三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，86

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者87

查房對象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者88

三級查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)89三級查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三級查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：90

查房程序.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士匯報*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、時間為約5min三級查房的91

查房程序.查：*高級責(zé)任護(hù)士對初級責(zé)任護(hù)士匯報的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織92

查房程序.講：*高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護(hù)士提問*對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進(jìn)行評價*對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織93

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織94

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織95原發(fā)性肝癌護(hù)理查房(同名562)課件96

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。原發(fā)性肝癌護(hù)理查房(同名562)課件97腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）98基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

99主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴100現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史101既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

102功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)103功能性健康型態(tài)活動—運(yùn)動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)104功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)105家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史106心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

107客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料108客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料109主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護(hù)理診斷110調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征111低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善112營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病113排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：114皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破115便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-116軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識恢復(fù)后鼓勵進(jìn)行主動運(yùn)動。現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀117謝謝！謝謝！118肝惡性腫瘤護(hù)理查房劉云霞2013.12肝惡性腫瘤護(hù)理查房劉云霞119病歷匯報1.床辛＊男70歲肝癌9月，肺轉(zhuǎn)移4月患者9月前因“腹脹伴食欲、睡眠差”到安丘市中醫(yī)院就診，行腹部B超示：肝占位。請院外專家行“肝臟介入治療術(shù)”2周期，過程順利，好轉(zhuǎn)出院。1月前患者為求進(jìn)一步治療來我院，給予保肝、護(hù)胃、曾強(qiáng)免疫力等對癥治療，住院期間突發(fā)左心衰竭，給予雙管路吸氧、強(qiáng)心、利尿、改善冠脈供血、平喘等搶救治療，病情好轉(zhuǎn)出院。今日因3小時前突然出現(xiàn)喘憋較劇與10:30分急診入院，入院時體溫：37.5，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓168/95mmhg。病歷匯報1.床辛＊男70歲肝癌9月，肺轉(zhuǎn)移120病歷匯報既往史：高血壓史20余年，3年前患有“二尖瓣關(guān)閉不全；胸腔積液；心功能不全”在濟(jì)南胸科醫(yī)院治療痊愈，4月前因摔倒造成“胸椎壓縮性骨折”。入院后給予二級護(hù)理，糖尿病飲食，留陪人。同時給予保肝、護(hù)胃，平喘等對癥治療。于12月19日15:35時，患者突發(fā)胸悶、憋氣，口唇紫紺，端坐位，血氧飽和度60%，血壓200/130mmhg，給予雙管路吸氧、硝酸甘油入液緩慢靜滴，解痙、強(qiáng)心、利尿等處理經(jīng)，并急會診，于16:50遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入ICU搶救。病歷匯報既往史：高血壓史20余年，3年前患有“二尖瓣關(guān)閉不121病歷匯報于12月26日患者病情穩(wěn)定，由ICU轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)入時，患者神志清，精神不振，鼻飼管、導(dǎo)尿管帶入，導(dǎo)管無扭曲及脫出，皮膚完好無破損。遵醫(yī)囑給予，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)導(dǎo)尿，持續(xù)鼻飼，口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理。給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持、化痰、降壓、消炎等治療。做好安全防護(hù)措施，協(xié)助患者按時翻身拍背。病歷匯報于12月26日患者病情穩(wěn)定，由ICU轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行治122病歷匯報12月27日，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。12月29日患者病情穩(wěn)定，8:00遵醫(yī)囑停病重，停一級護(hù)理改二級護(hù)理。12月30日時遵醫(yī)囑停持續(xù)導(dǎo)尿。1月8日遵醫(yī)囑停鼻飼飲食，改為流質(zhì)飲食?，F(xiàn)患者神志清，精神好，飲食睡眠好，大小便正常。自述無特殊不適，仍持續(xù)給予硝酸甘油入液緩慢靜滴，護(hù)胃，口服腸內(nèi)營養(yǎng)液等對癥治療。病歷匯報12月27日，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。12月29日患者病情123肝惡性腫瘤的病因1、原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因與乙肝、丙肝、肝硬化、病毒性肝炎有著密切的聯(lián)系。①肝硬化本身就是一種癌前疾病，在沒有其他因素情況下，從增大、間變導(dǎo)致癌的形成；（2）肝癌發(fā)生率與HBV攜帶狀態(tài)的流行之間存在著互相關(guān)系，而且還存在著地理上的密切關(guān)系。因此在HCC發(fā)病過程中HBV幾乎被肯定是一個始發(fā)因子，肝惡性腫瘤的病因1、原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因與乙肝、丙肝、肝硬化124肝惡性腫瘤的病因3、黃曲霉素毒素是一種存在霉變物質(zhì)中的病毒類生物。霉變的玉米、大米、花生、小麥中霉變物質(zhì)較多，是這些地區(qū)的一種致癌因素。4、酒精在原發(fā)性肝癌的發(fā)病中占據(jù)的因素不是很大，但是酒精飲用過多會造成酒精肝，逐漸會造成原發(fā)性肝癌。肝惡性腫瘤的病因3、黃曲霉素毒素是一種存在霉變物質(zhì)中的病毒類125肝惡性腫瘤的病理原發(fā)性肝癌的病理分型：1、浸潤型2、膨脹型：①單結(jié)節(jié)型②多結(jié)節(jié)型3、混合型4、彌漫型5、特殊型1肝惡性腫瘤的病理原發(fā)性肝癌的病理分型：1126肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑1、血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見。肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑1、血行轉(zhuǎn)移127肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑2、淋巴轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。3、種植轉(zhuǎn)移偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。4、直接浸潤肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑2、淋巴轉(zhuǎn)移128肝惡性腫瘤的治療1.手術(shù)治療——傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手術(shù)切除，只有心肺功能較好，肝臟腫瘤較局限，沒有轉(zhuǎn)移條件的患者才適宜手術(shù)。2.介入治療——介入治療操作有一定難度，導(dǎo)管應(yīng)超選擇進(jìn)入供血動脈療效才佳，但有時進(jìn)入肝動脈都很困難。3.超聲消融治療——晚期肝癌或是轉(zhuǎn)移性肝癌合并有其他部位的腫瘤病灶的患者，可以考慮做腫瘤消融。肝惡性腫瘤的治療1.手術(shù)治療——傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手129肝惡性腫瘤的治療4、化療化療——化療的優(yōu)勢在于能夠?qū)θ?、快速的殺死患者體內(nèi)的癌細(xì)胞,同時還會殺死患者體內(nèi)的正常免疫細(xì)胞。5、放療——放療能夠快速殺死受射線部位的癌細(xì)胞,但身體其他部位的癌細(xì)胞放療并不能清除，對皮膚的副作用比較大。6、生物免疫治療——生物免疫治療是目前新興的一種治療,它是一種優(yōu)于手術(shù)、放療和化療的最新腫瘤治療技術(shù),被譽(yù)為“21世紀(jì)最可能攻克癌癥的治療方法。肝惡性腫瘤的治療4、化療化療——化療的優(yōu)勢在于能夠?qū)θ?、?30患者現(xiàn)存護(hù)理措施現(xiàn)存的護(hù)理問題及措施一、知識缺乏：與缺乏康復(fù)保健知識有關(guān)。1、遵醫(yī)囑囑其適當(dāng)休息。2、調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。3、遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥，配合治療。4、多與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多講解治療成功的例子，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。二、氣體交換受損：與心肺功能不全、肺部轉(zhuǎn)移導(dǎo)致呼吸面積減少，肺順應(yīng)性降低有關(guān)。1、給予病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位、高枕臥位，鼓勵病人咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。患者現(xiàn)存護(hù)理措施現(xiàn)存的護(hù)理問題及措施131患者現(xiàn)存護(hù)理措施2、保持病房合適的溫度及濕度。3、遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予20%-30%的酒精濕化吸氧。4、病情允許時，鼓勵病人下床活動。5、不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平三、舒適的改變：與長期臥床、長時間安置胃管有關(guān)。1、指導(dǎo)病人在床上翻身活動。2、保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。3、胃管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折，若干咳痛，可吞服少量石蠟油。患者現(xiàn)存護(hù)理措施2、保持病房合適的溫度及濕度。132患者現(xiàn)存護(hù)理措施4、保持病室環(huán)境整潔，加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者保持良好的個人衛(wèi)生，維持適當(dāng)?shù)淖藙莺褪孢m的臥位。四、體液不足：與禁食、機(jī)體攝入量不足有關(guān)。1、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標(biāo)及生命體征的變化。3、遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。4、觀察病人皮膚的彈性，粘膜的濕度及末梢循環(huán)。5、觀察并記錄病人的尿色、量，必要時記錄每小時尿量?；颊攥F(xiàn)存護(hù)理措施4、保持病室環(huán)境整潔，加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助患者133患者現(xiàn)存護(hù)理措施四、體液不足：與禁食、機(jī)體攝入量不足有關(guān)。1、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標(biāo)及生命體征的變化。3、遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。4、觀察病人皮膚的彈性，粘膜的濕度及末梢循環(huán)。5、觀察并記錄病人的尿色、量，必要時記錄每小時尿量。5、觀察并記錄病人的尿色、量，必要時記錄每小時尿量?；颊攥F(xiàn)存護(hù)理措施四、體液不足：與禁食、機(jī)體攝入量不足有關(guān)。134患者現(xiàn)存護(hù)理措施五、軀體移動障礙：與疼痛和不適，不愿移動軀體有關(guān)。1、保持病人舒適體位。2、每兩小時翻身拍背一次。3、做好六、自理缺陷：與長期臥床、心肺功能不全、管道太多有關(guān)。生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天兩次，定時喂飲食，大小便后及時清潔肛周及會陰。4、保持肢體功能位置，并進(jìn)行肢體按摩。5、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以防便秘?；颊攥F(xiàn)存護(hù)理措施五、軀體移動障礙：與疼痛和不適，不愿移動軀體135患者現(xiàn)存護(hù)理措施六、自理缺陷：與長期臥床、心肺功能不全、管道太多有關(guān)。1、鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。3、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。4、及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。七、睡眠型態(tài)紊亂：與入睡困難有關(guān)?；颊攥F(xiàn)存護(hù)理措施六、自理缺陷：與長期臥床、心肺功能不全、管道136患者現(xiàn)存護(hù)理措施1、治療軀體、精神不適和疾病。2、及時妥善處理好病人的排泄問題。3、遵醫(yī)囑給予藥物治療，該患者口服安定5mgqn。八、恐懼、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。1、加強(qiáng)心理護(hù)理。幫助病人消除疑慮。2、生活上多關(guān)心、照顧病人。3、保持病室安靜、舒適，避免干擾。4、學(xué)會交流，平時運(yùn)用良好的護(hù)理交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣泄。?；颊攥F(xiàn)存護(hù)理措施1、治療軀體、精神不適和疾病。137急性左心衰的護(hù)理

本患者于12月19日15:35出現(xiàn)突發(fā)胸悶、憋氣，口唇紫紺，強(qiáng)迫端坐位,立即給予面罩氧氣吸入8升/分，西地蘭、速尿分別入液靜推，硝酸甘油入液靜滴等，并急請ICU會診后，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。急性左心衰的護(hù)理

本患者于12月19日15:35出現(xiàn)突發(fā)胸悶138急性左心衰的護(hù)理

1.應(yīng)立即將患者扶起坐在床邊，兩腿下垂。如果是輸液過多，滴速過快引起的應(yīng)立即停止輸液。同時給予高流量吸氧，每分鐘吸氧6～8升，需要時可給予面罩加壓給氧，在濕化瓶中加入30%～40%的酒精，每次應(yīng)用20～30分鐘，可間歇給氧。

2.患者在發(fā)病的時候，因病情危重，多有恐懼、焦慮不安的心理狀態(tài)，如得不到解脫易使病情加重，因此我們醫(yī)護(hù)人員要多關(guān)心、體貼患者、做好患者的心理護(hù)理，以穩(wěn)定患者的情緒，并配合治療和護(hù)理。急性左心衰的護(hù)理

1.應(yīng)立即將患者扶起坐在床邊，兩腿下垂。如139急性左心衰的護(hù)理

3嚴(yán)格掌握輸液的速度，每分鐘滴速以不超過30滴為宜。以免誘發(fā)肺水腫4嚴(yán)格控制輸入的液量：要量出為入，且入量應(yīng)略大于出量，每日比出量超過300～500毫升為宜。成人每日補(bǔ)液量以750～1000毫升為宜，每次輸血量應(yīng)在300毫升以下。

5在應(yīng)用洋地黃制劑時，必須密切觀察脈搏、心率、心律、血壓變化及不良反應(yīng)，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物時，應(yīng)觀察血壓、心率、心律及療效，使用利尿劑時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，并注意有無電解質(zhì)紊亂。急性左心衰的護(hù)理

3嚴(yán)格掌握輸液的速度，每分鐘滴速以不超140急性左心衰的護(hù)理

6.囑患者進(jìn)高維生素易消化的食物，少食多餐，浮腫者限制鈉鹽攝入，嚴(yán)重水腫者，限制飲水量。7.嚴(yán)密觀察病情變化，注意心率、心律、體溫、脈搏、血壓、呼吸，呼吸困難的患者應(yīng)采取半臥位或端坐位，并注意保護(hù)措施，避免摔傷。8.對肥胖患者，在護(hù)理時應(yīng)隨時變換體位，以免發(fā)生褥瘡，必要時可給予持續(xù)使用褥瘡氣墊。9.患者在大便時，囑不要太用力，以免加重心臟負(fù)荷，可給予果導(dǎo)或潘瀉葉等，急性左心衰的護(hù)理

6.囑患者進(jìn)高維生素易消化的食物，少食多餐141急性左心衰的護(hù)理

9.控制探視：在病情未穩(wěn)定的時候，勞累、情緒激動等因素均會加重病情，為避免應(yīng)減少和謝絕家屬和親朋好友探視。10.備好各種急救器材及藥品，如心電圖機(jī)、除顫起博器、氧氣、吸痰器、強(qiáng)心劑及升壓藥等。11.熟悉并掌握四肢結(jié)扎止血帶的方法：先縛扎三個肢體，然后按一定方向，每隔15分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，在肺水腫緩解后應(yīng)逐漸放松止血帶，但不應(yīng)同時解除，以免病情反復(fù)。急性左心衰的護(hù)理

9.控制探視：在病情未穩(wěn)定的時候，勞累、情142腸內(nèi)營養(yǎng)患者于12月26日由ICU轉(zhuǎn)入我科，鼻胃管帶入，行能全力250mlq6h胃管緩慢滴入，于1月8日停鼻飼飲食，改為流質(zhì)飲食。一、腸內(nèi)營養(yǎng)的定義—是經(jīng)口或經(jīng)導(dǎo)管將營養(yǎng)物質(zhì)送到胃腸內(nèi)，通過胃腸的消化和洗手來補(bǔ)充營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)143腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理二．適應(yīng)癥和禁忌癥⑴適應(yīng)癥胃腸有一定功能時，吞咽和咀嚼困難，意識障礙或昏迷，消化道瘺，糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良時。⑵禁忌癥腸道梗阻，胃腸道有活動性出血，嚴(yán)重腸道炎癥，腹瀉及休克病人等。三．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道自然吸收，能更好的為機(jī)體作用；改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道粘膜屏障，減少細(xì)菌移位；應(yīng)用胃反流者。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理二．適應(yīng)癥和禁忌癥144腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理四．腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑⑴經(jīng)口食入⑵經(jīng)鼻胃管或胃造瘺⑶經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺；適用于胃功能不良，誤吸危險較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造瘺可在腹腔手術(shù)時同時進(jìn)行，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。五．腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法⑴一次性輸注⑵間歇性重力滴注⑶連續(xù)滴注法腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理四．腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑145腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理六．加強(qiáng)管道護(hù)理⑴注意妥善固定鼻胃管。⑵確認(rèn)鼻胃管管端位置后方可性腸內(nèi)營養(yǎng)。⑶預(yù)防管道堵塞⑷預(yù)防非計劃性拔管⑸執(zhí)行無菌操作．管道護(hù)理要點(diǎn):1.預(yù)防在先2.定時沖洗導(dǎo)管3.盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥4.不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂5.選擇合理的導(dǎo)管。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理六．加強(qiáng)管道護(hù)理146腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1.堵管原因①注入藥物②選用的導(dǎo)管網(wǎng)過細(xì)。③營養(yǎng)液較粘稠④沖洗不充分2.堵管對策①連續(xù)輸注時每4小時沖洗導(dǎo)管一次②每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管③導(dǎo)管注藥時，藥物一定要碾磨完全，給藥后立即沖洗④導(dǎo)管輸注不暢時，用5ml注射器加壓沖管。⑤國外用胰酶+碳酸氫鈉液溶解沖管.七．營養(yǎng)液的溫度與速度1）量由少到多2）濃度由低到高3）速度由慢到快4）溫度控制在37-40度春秋和冬季時，應(yīng)使用加溫器腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理1.堵管原因①注入藥物②選用的導(dǎo)管147腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理八．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：1.腹瀉護(hù)理：1）初次喂養(yǎng)，應(yīng)以低濃度等滲液單一成分為宜，使病人逐漸適應(yīng)，防止?jié)B透性腹瀉2）營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度40-42度為宜，注意容器消毒3）每次喂養(yǎng)后必須用溫開水沖管，防止?fàn)I養(yǎng)液在胃管內(nèi)潴留，將胃管末端反折包好，防止污染4）發(fā)生腹瀉的大便中有脂肪球時應(yīng)減少腸內(nèi)營養(yǎng)液總量5）遵醫(yī)囑給予慶大，黃連素等藥物6）做好肛周護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理八．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：148腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理2.便秘護(hù)理：1）營養(yǎng)液中可增加纖維素豐富的蔬菜、水果，也可在食物中加入適量的蜂蜜和香油.2）按順時針方向按摩臍周腹部每次20次左右，3次/天。3.消化道出血：1)選用柔軟硅膠管2）營養(yǎng)液濃度由低到高，逐漸增加營養(yǎng)成分3）定期做大便潛血實(shí)驗及胃液PH測定，PH<3.5是出血的危險信號，應(yīng)報告醫(yī)生。4）少量出血時應(yīng)減少鼻飼量，并降低濃度，大量出血時應(yīng)停止鼻飼，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物胃腸內(nèi)注入云南白藥、凝血酶粉4℃冰鹽水50ml加上去甲腎上腺素2—4mg止血。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理2.便秘護(hù)理：1）營養(yǎng)液中可增加纖維素豐富的蔬149腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理5)定時測生命體征及尿量，防止出血性休克，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)6）嚴(yán)密觀察胃液嘔吐物，大便顏色，性狀尿量，觀察腹部體征等7）出血停止后24小時再逐漸恢復(fù)鼻飼營養(yǎng)。4、食物反流的護(hù)理.⑴選用管徑適宜的硅膠管。需翻身拍背時，應(yīng)在鼻飼前。（2）鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，如痰需隨時吸痰者，應(yīng)使氣囊充氣后再吸痰，吸痰后氣囊放氣3）鼻飼時和鼻飼后取半坐位，借重力和坡度作用防反流。4腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理5)定時測生命體征及尿量，防止出血性休克，遵醫(yī)150腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理4）昏迷病人以及老年病人，鼻飼應(yīng)逐步緩慢進(jìn)行，濃度有低到高，量由少到多，并分次緩慢滴注。（5）出現(xiàn)反流時，應(yīng)盡快吸盡氣道及鼻腔內(nèi)的反流物，防窒息。暫停鼻飼，并記錄反流量，做好口腔護(hù)理。5、代謝并發(fā)癥的護(hù)理.高血糖-----低糖飲食，管飼降糖藥物，監(jiān)測血糖低血糖------鼻飼含糖量高的食物，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用葡萄糖；高血鈉------限制鈉鹽攝入。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理4）昏迷病人以及老年病人，鼻飼應(yīng)逐步緩慢進(jìn)行151患者潛在護(hù)理措施一、預(yù)防跌倒墜床：1、保持地面無水漬、障礙物，活動區(qū)域光線充足。

2、有高危跌倒、墜床者的標(biāo)識，做好交接班。3、告知患者及家屬服用特殊藥物的注意事項。4、患者日常用物放置可及處。5、指導(dǎo)患者穿合適的褲子及防滑鞋。6、指導(dǎo)患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處。7、使用床檔或適當(dāng)?shù)募s束?；颊邼撛谧o(hù)理措施一、預(yù)防跌倒墜床：152患者潛在護(hù)理措施二、預(yù)防褥瘡：1、床褥的整理要細(xì)心，保持床褥的清潔干燥。2、

保持皮膚清潔，可涂少量油類保護(hù)皮膚，或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，體質(zhì)弱的患者應(yīng)給予營養(yǎng)豐富、易消化的高蛋熱量、高維生素飲食。4、本患者長期臥床，應(yīng)注意枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、骶尾部、髂部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟部等骨突受壓部位，每2h翻身一次，對褥瘡的好發(fā)部位墊氣圈或軟墊，也可用濕熱毛巾或紅花油酒精擦洗按摩?；颊邼撛谧o(hù)理措施二、預(yù)防褥瘡：153患者潛在護(hù)理措施三、預(yù)防肺部感染：1.每日開窗通風(fēng)2次，并調(diào)節(jié)室溫20~22°C，濕度50%~60%。

2.進(jìn)食后保持半臥位30~60分鐘后再恢復(fù)體位。每餐進(jìn)食量在300~400ml;速度不宜過快，時間控制在20~30分鐘;溫度40°C左右，避免冷、熱剌激，當(dāng)患者進(jìn)食后，為其清洗口腔。3.保證充足的攝水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。

4.保持呼吸道通暢，對于長期臥床患者，要多側(cè)臥位，每2小時翻身、叩背1次，叩背同時鼓勵患者咳嗽?；颊邼撛谧o(hù)理措施三、預(yù)防肺部感染：154肝癌患者的健康教育1、減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，保持舒適的環(huán)境，保持生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免情緒劇烈波動和勞累。2、積極戒煙戒酒。3、飲食調(diào)理，特別是康復(fù)期，一定要注意飲食調(diào)護(hù)，以利于肝癌患者的康復(fù)。進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，有水腫者不可食用咸肉、泡菜，應(yīng)嚴(yán)格控制出水量，選擇低鹽飲食。有肝硬化者禁食用硬食、熱、刺激性食物。肝癌患者的健康教育1、減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，保持舒適的環(huán)境，保155肝癌患者的健康教育4、注意個人衛(wèi)生，及時更換污染的被服衣物，保持環(huán)境清潔，通風(fēng)良好。經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染，避免碰撞和擠壓水腫部位的皮膚，保持大便通暢，避免感染，預(yù)防出血。5、積極預(yù)防褥瘡，臥床病人盡量2小時更換一次體位。腹水合并肢體水腫的患者，應(yīng)正確掌握記錄出入量及測量腹圍的方法。6、指導(dǎo)病人和家屬認(rèn)識疾病的重要性，學(xué)會密切觀察病情，若患者出現(xiàn)水腫、體重減輕、嘔血、黑便、黃疸、疲乏等癥狀，應(yīng)及時來院復(fù)診。肝癌患者的健康教育4、注意個人衛(wèi)生，及時更換污染的被服衣物，156肝癌患者的健康教育7、定期復(fù)查AFP、肝功能、B超、CT等。8、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的計量、用法服藥，了解藥物的主要副作用。忌服對肝臟有損害的藥物。9、鼓勵家屬和患者共同面對疾病，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療方案，盡可能取得良好的治療效果。肝癌患者的健康教育7、定期復(fù)查AFP、肝功能、B超、CT等。157護(hù)理查房護(hù)理查房158目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意159基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的160“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問161護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成