常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件

21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷常見器質(zhì)性頭痛的

診斷與鑒別診斷王景周第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一節(jié)概述

1.頭痛的定義：

頭痛（headache）是臨床最常見的癥狀和主訴，是指各種原因使頭部致痛組織受到刺激后產(chǎn)生的一種臨床癥狀。通常是指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛。

2.

頭部的疼痛敏感組織：

顱內(nèi)的痛敏結(jié)構(gòu)：靜脈竇、顱底大血管、硬腦膜、顱神經(jīng)（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）末梢，腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)和丘腦感覺核等。

顱外痛敏結(jié)構(gòu)：顱骨骨膜、頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉、顱外動脈、頸部肌肉、C2，3神經(jīng)末梢，五官器官及粘膜等。

促進學生自主學習能力的提升，使學生閱讀能力得以提高是閱讀教學的主要目標，在這個過程中，語文老師要格外重視對學生情感的培養(yǎng)，促進學生閱讀習慣的養(yǎng)成，教會學生在閱讀過程中使用各種閱讀方法，豐富學生的課外生活和精神世界，使學生的個性得到發(fā)展，并培養(yǎng)出高尚的情操和生活趣味。因此，只有幫助學生培養(yǎng)好的閱讀能力，才能實現(xiàn)閱讀教學的總目標。一、良好的閱讀能力受益終生古人云：“讀萬卷書，行萬里路。”高爾基也說：“書籍是人類進步的階梯?！弊x書在人的一生中發(fā)揮著極其重要的作用，對學生正確人生觀價值觀的養(yǎng)成具有極重要的促進意義。曾經(jīng)有一家媒體對這方面做過專業(yè)的調(diào)查，調(diào)查對象有優(yōu)秀的少年，也有在各個領域取得很大成就的成功人士，最后發(fā)現(xiàn)，這些人在談到自己的日常生活時，無一不肯定讀書在他們成功中所發(fā)揮的巨大作用，由此，閱讀的重要性可見一斑。二、制約農(nóng)村初中學生語文閱讀能力提高的因素1.家庭經(jīng)濟條件雖然近些年來我國總體的經(jīng)濟水平在飛速的發(fā)展，農(nóng)村經(jīng)濟也有很大的提升，但是整體來說，和城鎮(zhèn)仍有較大的距離，還有很多經(jīng)濟困難的家庭，沒有足夠的資金為孩子營造良好的學習環(huán)境，甚至供孩子上學的費用也拿不出來，更不用說給孩子買課外讀物，培養(yǎng)孩子的閱讀興趣，這個因素使得農(nóng)村中學生的閱讀活動受到極大的阻礙。2.學校教育資源在我國大部分的農(nóng)村學校，不用說種類齊全的圖書館，基本上連小規(guī)模的圖書室也不具備，學校的教育資金投入不足，教育資源嚴重短缺，同時由于農(nóng)村艱苦的生活環(huán)境，工作條件也比城鎮(zhèn)差得很遠，很少有老師愿意扎根農(nóng)村任教，使得學校的師資力量十分薄弱，這些對于學生閱讀興趣的培養(yǎng)都有著極大的影響。三、中學生語文閱讀能力的培養(yǎng)1.提倡學生“靜養(yǎng)式閱讀”，使學生愛讀書歌德說：“哪里沒有興趣，哪里就沒有記憶”。在培養(yǎng)學生閱讀能力的過程中，這句話也十分適用。“靜養(yǎng)式閱讀”應該作為課外閱讀最主要的方式。首先，是不為了應付考試而進行的閱讀活動。學生對閱讀產(chǎn)生興趣是最基本的，因此老師在教育過程中要注意對學生閱讀習慣的培養(yǎng)，為學生營造良好的閱讀氛圍，使學生能夠從閱讀中獲得滿足和快樂，當然也不能忘了最終的目的，在把學生的閱讀興趣激發(fā)出來后，就要開始講求一些閱讀的方法，避免盲目閱讀。第一，窮追猛打法。當老師帶領著學生將一篇課文學完后，趁著剛學完一篇課文，學生學習的熱情還沒有消退，是乘勝追擊的最佳時機，這時候就可以結(jié)合課文的主題內(nèi)容給學生推薦一些風格比較接近的文章，然后在學生閱讀完后引導學生談談這兩篇文章之間相同點是什么，又有哪些地方是不同的，提高學生的鑒賞能力。比如在學習完朱自清的《背影》后，就可以推薦一些同類型的描寫親情的文章，比如高爾基的《母親》，或者也可以推薦另外一些朱自清的文章，如《荷塘月色》《綠》等等。第二，創(chuàng)新課本法。在語文課程的教學過程中，最忌諱老師照搬課本上的知識內(nèi)容，對學生進行強行灌輸，這樣會導致學生產(chǎn)生厭煩、倦怠的心理，因此語文老師在平時的教學過程中可以適當開展一些小活動，比如可以鼓勵學生將本節(jié)課所學習的課文進行拓展，編寫后續(xù)小故事等，或者舉行一些小比賽，比如朗讀比賽等等，使得教學內(nèi)容更加豐富多彩，課堂氣氛更加生動活躍，把閱讀變成了一項充滿趣味的活動，培養(yǎng)學生良好的閱讀習慣。比如在學習完《石壕吏》后，老師就可以引導學生將課本中酷吏和老婦之間的對話加以改編，然后選幾個同學上講臺給大家分角表演，既可以加深學生對課文的記憶，鞏固對知識的學習和理解，也能夠一定程度上激發(fā)學生對古文的學習興趣。第三，適時贊美法。在平時的學習活動中，老師要注意觀察學生，發(fā)現(xiàn)學生各自的優(yōu)點，時常贊美學生，比如一些同學作文寫得很好，各種修辭手法運用得得心應手，語句也很優(yōu)美，老師應該極力表揚，這樣既可以增強學生的自信心，也能夠提高學生的閱讀興趣。2.重視閱讀指導，使學生會讀書葉圣陶曾經(jīng)說過：“教育歸根到底是培養(yǎng)習慣。對于語文閱讀而言，也是如此?！比绻验喿x比喻成一棵樹，那么興趣便是這棵樹的根，如果想這棵樹能夠長得更大更好，就需要源源不斷的養(yǎng)分供給，換算回來，系統(tǒng)科學的閱讀方法，良好的閱讀習慣就是這養(yǎng)分。（1）引導學生在讀書過程中養(yǎng)成做筆記的好習慣。荀子曰：“不積跬步，無以至千里；不積細流，無以成江海?！彼?，在實際教學的教學活動中，老師也要善于引導學生做讀書筆記。剛開始的時候就以摘抄優(yōu)美詞句作為基礎，為日后的寫作積累素材；摘抄一段時間后就要自己寫了，可以寫讀后感，可以仿照讀的內(nèi)容寫一篇類似的文章，也可以在文章空白處標注一些讀書當時內(nèi)心的感想?？偠灾?，堅持奉行“不動筆墨不讀書”這句至理名言。（2）指導學生使用合適的讀書方法。對于不同體裁的文章，閱讀方式也是不同的，對于剛開始讀書的學生，只需要了解最基本的精讀、略讀、瀏覽這三種讀法。培根的《論讀書》里面對于此有過詳細的講解，不懂的地方可以進行參照。3.開展各項活動，使學生讀好書（1）講。老師可以帶領班級學生組織一個每天都要進行的聽說訓練，可以放在早讀或者早上第一節(jié)課上課之前，時間不用太長，5―10分鐘就夠，鼓勵學生輪流到講臺上給同學介紹今天都讀了什么書，書里面有哪些內(nèi)容十分打動自己，以及里面寫的十分優(yōu)美的句子，或者說說今天看了什么新聞，新聞里報道了什么重要的大事，甚至講個故事都行，談談從這個故事中獲得的啟發(fā)，使得讀書成為一件有趣的事情，激發(fā)學生的讀書興趣，這樣既能為一部分喜歡讀書的學生提供一個自我展示的平臺，鼓勵他們將讀書這個好習慣堅持下去，也能促進另外一部分不喜歡讀書的學生，取得兩全其美的效果。（2）賽。老師可以將課余的各種零碎時間充分利用起來，可以舉行一些讀書知識比賽等小活動，使學生能夠通過讀書獲得成功的體驗，從讀書中感受到快樂，從而激發(fā)學生的讀書興趣。（3）展。①剪貼展覽。在學生的閱讀過程中，老師可以指導學生在遇到喜歡的內(nèi)容時將這些材料減下來，制作一個專門收集這些材料的本子，然后按照不用的類型貼在本子上，報紙、雜志都可以，為日后的作文積累寫作素材。然后老師每月可以組織一次評展活動，把收集材料多的內(nèi)容好的同學的本子展示出來，激勵學生將這個好習慣堅持下去。②摘抄展覽。不同于剪貼展覽，可以讓學生在閱讀過程中所遇到的精美的詞匯，有意義的句子，或者名人名言等集中摘抄到一個本子上，然后定期在同學之間互相交換，鼓勵學生養(yǎng)成閱讀的好習慣。幫助學生培養(yǎng)獨立學習的能力，使得學生將來能夠更加順利的適應社會是閱讀教學最主要的目的。只有通過反復多次的歷練和積累，才能養(yǎng)成一種能力。因此，中學語文教師在教學過程中要格外重視對學生閱讀能力的培養(yǎng)，加強閱讀教育的力度，并鼓勵學生將通過閱讀學到的知識運用到生活中去，這些對于提高學生的閱讀水平有極大的裨益。聯(lián)想是一種心理活動的方式,也是一種重要的構(gòu)思方式,是一種由此及彼的思維過程,是以事物的客觀聯(lián)系為基礎的。聯(lián)想是由某人或某事物而想起其它相關的人或事物,由某概念而引起其他概念,因此,要引導學生注意其中關鍵的要素:一是客觀事物固有的聯(lián)系,二是目的在于認識客觀世界,達到拓展思路,開闊意境,提高立意的新穎性和深刻性,從根本提高思維能力的訓練。想象則是將頭腦中儲存的表象進行改造組合,創(chuàng)造出新的形象的思維活動。想象跟聯(lián)想同樣重要,沒有想象就沒有詩歌,就沒有文學,而在作文活動中,作文的文學色彩越來越受到青睞。對學生聯(lián)想、想象能力的培養(yǎng),要全盤考慮,加強序列的訓練。一、豐富學生的語匯,提高學生的語言表達能力語言表達離不開語匯。不同的語匯,標志不同的形象,語匯越多,則能標志的形象也就越豐富。學生要想恰切地表達出所再現(xiàn)或想象的情境(形象),沒有一定數(shù)量的語匯是不行的。平常在語文教學中,一定要切實加強學生的詞語積累的針對性訓練,讓學生不斷豐富自己的語匯量。在教學中,可以讓學生用詞語接龍,以激勵學生積累詞語;可以指定詞語讓學生造句,以訓練學生正確地使用詞語;也可以指定修辭手法(如比喻、排比、夸張、擬人等)讓學生造句,訓練學生學會錘煉詞語,增強詞語的表現(xiàn)力;還可以讓學生將一組詞語連綴起來(這些詞語既可以是一組動詞,也可以是一組形容詞,既可以是一組表色彩的詞,也可以是一組表形狀的詞),訓練學生學會表達的方法。通過一系列的訓練,進一步提高學生的語言表達能力。二、強化學生的作文片斷訓練,提高學生想象能力豐富學生的語匯,目的在于讓學生利用這些語匯來表述自己想象,表達自己的思想。因此,僅僅滿足于具有豐富的語匯是遠遠不夠的。而作文訓練不僅可以進一步提高學生的語言表達能力,而且還是訓練學生想象能力的有效途徑。復述課文、宣講故事、描述見聞可以訓練學生的口頭表達能力,同時又強化了學生的表象積累;猜謎語、編故事、看圖作文、續(xù)寫作文等既可以從訓練之中引發(fā)學生的聯(lián)想,又大大拓展了學生的想象空間。作文訓練的方式是多種多樣的,既可以是以片斷為主的小作文,也可以是自由馳騁的大作文。通過強化學生的作文訓練,優(yōu)化了學生的思維品質(zhì),使之想象更加豐富,想象之路更加清晰通暢,從而進一步提高學生的想象能力。三、豐富學生的生活閱歷,給學生插上想象的翅膀眾所周知,想象是對已有的表象進行加工改造而創(chuàng)造新形象的過程。雖然想象的新形象并不一定是人們事先知道的,但組成新形象的材料永遠來源于客觀現(xiàn)實,是人們對客觀現(xiàn)實的一種再造反映。一個生來失明的人,他就無法想象出“萬山紅遍,層林盡染”是何種景象;一個生來耳聾的人,他就無法想象出“大珠小珠落玉盤”的音響,自然也就無法體味“余音繞梁”是何種感受?？墒钱斘覀冏x著馬致遠的《天凈沙?秋思》中“枯藤老樹昏鴉,小橋流水人家,古道西風瘦馬”的曲詞時,我們的頭腦中便會展現(xiàn)出一幅充滿蒼涼氣氛的“秋暮羈旅圖”。這是因為在我們的頭腦中儲存著枯藤、老樹、昏鴉、小橋、流水、人家、古道、西風、瘦馬等記憶表象。讀著馬致遠的曲詞,借助這些表象的重新組合,自然而然地產(chǎn)生了一種充滿蒼涼氣氛的情境。可見,豐富的生活閱歷是提高學生想象能力的重要因素。要豐富學生的生活閱歷,就應當讓他們觀察自然、接觸社會、體驗生活,去觀察山川河流、草木蟲魚,去體驗人間冷暖、世態(tài)炎涼,引導他們在生活中捕捉形象,積累表象,為他們插上想象的翅膀。如,在學習了《月亮上的足跡》后,我設計了這樣的作文題:(1)“你就是一名宇航員,駕駛著宇宙飛船,在茫茫太空中行駛,你上了一個美麗的星球……”(2)中國神舟七號載人飛船勝利升空,出艙運動員成了萬眾矚目的焦點,假如當時你與他同艙,給我們介紹一下這不尋常的太空旅行吧!請發(fā)揮自己的想像,并查閱有關資料,寫一篇作文,題目自擬。這樣,課堂的知識得到了延伸,不但鍛煉了他們動手從圖書館和網(wǎng)上查閱資料的能力,而且培養(yǎng)了學生們勇于創(chuàng)新的能力,激發(fā)了他們探索未知世界的興趣,同時也增強了我們的民族自豪感。教師只要不斷摸索,勇于實踐,在作文教學中認真貫徹新課標的精神,還學生一片想像的藍天,學生在寫作過程中才能夠視野開闊,思如泉涌,這樣學生寫出來的文章才會生動感人。21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩1常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件2常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件3常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件4常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件54頭痛的診斷步驟：

(1)問診：

①

起病的急緩，發(fā)展過程，規(guī)律性；

②

頭痛是首發(fā)癥狀或是某疾病發(fā)展過程中伴隨的；起病前是否發(fā)燒，有無局部感染及傳染病史；

③

頭痛的部位：偏頭痛、全頭痛、局限性痛等；

④

頭痛的性質(zhì)：博動性、刺激性、禁錮性、脹痛、隱痛等；

⑤頭痛的程度：輕度，中度，重度；

⑥伴隨癥狀：眼前閃光、語言障礙，偏身麻木、無力、抽搐等；

⑦有無高血壓，嚴重心、肺、腎疾病、內(nèi)分泌疾病；

⑧誘因：飲酒、進食、疲勞、月經(jīng)期等。

(2)全身檢查：血壓、體溫、心、肺、肝、脾等；

(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀態(tài)、腦膜刺激征、眼底、瞳孔（等大、對光反射）、定位體征（偏癱、偏身感覺障礙、眼肌麻痹）、病理征等。

4頭痛的診斷步驟：

(1)問診：

①

6

體檢時要注意：①有無意識與精神障礙；②有無痛苦表情、表情淡漠；③有無顱內(nèi)壓增高征；④有無腦膜刺激征等。

（4）輔助檢查：血常規(guī)、血沉，腦脊液、頭顱平片、CT、MRI等。

5.頭痛的診斷原則：

首先排除顱內(nèi)器質(zhì)性疾病、全身性疾病引起的頭痛，再考慮功能性頭痛。

本文重點介紹常見器質(zhì)性（繼發(fā)性）頭痛的診斷與鑒別診斷。

體檢時要注意：①有無意識與精神障礙；②有無痛苦表情、7第二節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）通常為腦部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的發(fā)生原理，是由于血液的直接刺激、血液釋放的化學物質(zhì)刺激及顱內(nèi)壓增高引起。

第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（s8【臨床表現(xiàn)】

突然發(fā)生的劇烈頭痛?！靶掳l(fā)生頭痛”最具有臨床意義，病人常描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛”，性質(zhì)難以忍受，如炸裂樣、刀劈樣、搏動樣等。往往以后枕部、頸部疼痛更明顯；或出現(xiàn)項背部、下肢疼痛。可伴嘔吐、畏光，嚴重者突然昏迷或短時間死亡。

腦膜刺激征為特有體征，部分伴有顱神經(jīng)麻痹（III、IV多見）、偏癱、偏盲等。發(fā)病多有激動、用力或排便等誘因。【臨床表現(xiàn)】

突然發(fā)生的劇烈頭痛?！靶掳l(fā)生頭9【輔助檢查】

CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診。90%以上的SAH，顯示大腦外側(cè)裂池，前縱裂池、鞍上池、橋小腦角池、環(huán)池、和后縱裂池高密度出血征象。CT檢查，安全、敏感、并可早期診斷。

腰穿顯示CSF血性，可確診SAH。肉眼呈一致血性腦脊液，壓力明顯增高(400～600mmH2O)。

數(shù)字血管造影（DSA）約20%的患者為多發(fā)性動脈瘤。DSA可確定動脈瘤位置，顯示血管解剖走行、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣等。

【輔助檢查】

CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確10【診斷及鑒別診斷】

1．診斷突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、頸強等腦膜刺激征，檢查無局灶性神經(jīng)體征，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液可臨床確診。

2．鑒別診斷

（1）腦出血：也可頭痛（一般而言，相對較輕），局灶性定位體征更重。小腦出血、尾狀核頭出血等因無肢體癱瘓，易與SAH混淆，CT和DSA檢查可以鑒別。

【診斷及鑒別診斷】

1．診斷突發(fā)劇烈頭痛伴嘔11

（2）顱內(nèi)感染：結(jié)核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等，也有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。但起病相對較緩，發(fā)熱等中毒癥狀更明顯，CSF檢查提示為感染性。

[提示]

①蛛血患者頭痛性質(zhì)劇烈。臨床對于此類性質(zhì)頭痛，需常規(guī)檢查有無腦膜刺激征；

②蛛血患者因無癱瘓等定位征，往往易誤診，這是十分有害的。（患者不能作到絕對臥床，而四處求醫(yī)，易加重出血，甚至死亡）。

③蛛血患者首選頭顱CT，CT診斷明確，可暫不腰穿。（2）顱內(nèi)感染：結(jié)核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎12第三節(jié)高血壓腦病

高血壓腦?。℉ypertensiveEncephalo-pathy）是血壓急驟升高導致一過性急性全腦功能障礙綜合征。成人舒張壓﹥140mmHg,兒童、孕婦或產(chǎn)婦﹥180/120㎜Hg可發(fā)病。其發(fā)病機制是腦血流自動調(diào)節(jié)崩潰學說，或小動脈痙攣學說。

【臨床表現(xiàn)】

1.

發(fā)病年齡與病因有關：急性腎小球腎炎多見于兒童或青年，慢性腎小球腎炎青少年和成年人常見，子癇年輕婦女常見，惡性高血壓30～50歲常見。第三節(jié)高血壓腦病

高血壓腦病（Hyperte13

2.

起病急驟，病情進展迅速。出現(xiàn)顱內(nèi)高血壓征象、抽搐發(fā)作。病人劇烈頭痛（頭痛呈持續(xù)性全頭脹痛、跳痛），嘔吐，黑朦，煩躁，反應遲鈍，意識模糊，嗜睡，失語，偏癱或感覺障礙等，可因呼吸循環(huán)衰竭死亡；眼底檢查可呈IV級高血壓眼底改變、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血。及時降壓治療癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)日完全消失，不遺留后遺癥。

2.

起病急驟，病情進展迅速。出現(xiàn)顱內(nèi)高血壓征象14【診斷及鑒別診斷】

1．

診斷根據(jù)原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史，血壓驟升（舒張壓﹥140mmHg）,出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癇性發(fā)作、短暫局灶性神經(jīng)體征和眼底高血壓視網(wǎng)膜病變，CT或MRI顯示特征性頂枕葉水腫，降低治療后癥狀體征迅速消失等，可做出臨床診斷。

2.鑒別診斷本病應注意與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。與感染性腦病鑒別。除臨床特征外，本病CT顯示彌漫性腦水腫，腦出血、SAH可見高密度病灶。高血壓腦病與高血壓危象均為高血壓臨床特殊表現(xiàn)，前者發(fā)病機制是腦血流自動調(diào)節(jié)崩潰，以舒張壓增高為主，腦功能損害為主；后者發(fā)病機制是全身小動脈短暫強烈痙攣，以收縮壓增高為主，心、腎功能損害為主。【診斷及鑒別診斷】

1．

診斷根據(jù)原15[提示]

（1）高血壓腦病的頭痛是由于血壓急劇升高，全腦血管強烈痙攣，腦缺血、缺氧、腦水腫造成的。臨床需緊急降壓，處理不及時，不正確，可能對病人造成永久性腦損害（目前腦出血降壓原則與此不同）。

（2）高血壓腦病除降壓外，脫水處理是非常必要的。[提示]

（1）高血壓腦病的頭痛是由于血壓急劇16第四節(jié)

腦出血

腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)性腦實質(zhì)出血。頭痛原理是血腫占位、顱內(nèi)壓增高、血液刺激。

【臨床表現(xiàn)】

高血壓腦出血通常在活動和情緒激動時發(fā)病。50%的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，可呈持續(xù)性脹痛、跳痛。頭痛常與出血部位一致。常見嘔吐、出血后血壓明顯增高。小腦出血、腦室出血頭痛性質(zhì)多劇烈，但定位體征不明顯，容易誤診。第四節(jié)腦出血

腦出血（intracerebral17【輔助檢查】

1．

CT檢查

顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)，血腫周圍水腫帶和占位效應等；如腦室大量積血可見密度鑄型，腦室擴張。一周后血腫周圍可見環(huán)行增強，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰??！据o助檢查】

1．CT檢查顯示圓形或卵圓形均182.腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，CSF呈洗肉水樣。須注意腦疝風險。

【診斷】

中老年高血壓病患者在活動或情緒時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐及意識障礙，以及偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀等，CT檢查可以確診。

[鑒別診斷]

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血；

2.腦梗塞：頭痛較輕，多昏痛，伴明顯定位征。

2.腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，CSF呈洗肉水樣。須注19第五節(jié)巨細胞性顳動脈炎

巨細胞性顳動脈炎（giantcelltemporalarteritis）又稱顱外肉芽腫性動脈炎（EGR）、顳淺動脈炎。主要侵犯顳淺動脈和眼動脈。病因不明，可能與遺傳或免疫異常有關。發(fā)病伴明顯頭痛。

病理可見動脈各層均可受累，中層肌纖維變性壞死及纖維增生，內(nèi)彈力膜斷裂壞死，內(nèi)膜增生變厚，管腔狹窄和血栓形成；各層常見淋巴細胞、巨噬細胞或嗜酸細胞浸潤，病變呈節(jié)段性分布，病變程度不等。

第五節(jié)巨細胞性顳動脈炎

巨細胞性顳20【臨床表現(xiàn)】

本病多發(fā)于50～75歲，女性患病率約為男性的3倍。常有發(fā)熱、無力等前驅(qū)癥狀。頭痛為主要癥狀之一。出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳部劇烈頭痛，早期或晚期出現(xiàn)，呈燒灼或錘擊樣，向頭頂或枕部放散，夜間、咀嚼可加重。病側(cè)顳淺動脈變粗，迂曲，呈條索性，搏動減弱或消失，沿動脈有觸痛性小硬結(jié)。約12%的患者出現(xiàn)動眼、外展神經(jīng)麻痹，視力障礙，反復發(fā)作后視力喪失，為眼動脈的后睫動脈分支受損導致缺血性視神經(jīng)病。眼底可見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜動脈變細，視網(wǎng)膜絮狀梗死灶、靜脈怒張和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。

【臨床表現(xiàn)】

本病多發(fā)于50～75歲，女性患病率21[診斷]

根據(jù)中老年患者發(fā)熱持續(xù)兩周以上，一側(cè)或雙側(cè)顳部疼痛、顳動脈搏動減弱或消失、沿顳動脈觸痛和視力障礙，血沉增快，可臨床確診。如顳淺動脈活檢發(fā)現(xiàn)巨細胞可支持確診。

本病用皮質(zhì)類固醇治療有特效，可預防視力喪失，早期療效尤佳。

[提示]

①巨細胞性顳動脈炎頭痛非常劇烈，及時診斷，正確治療十分必要。

②本病延誤治療可繼發(fā)顱內(nèi)血管閉塞。

[診斷]

根據(jù)中老年患者發(fā)熱持續(xù)兩周以上，一側(cè)或22第六節(jié)

結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是結(jié)核桿菌導致腦膜和脊髓膜化膿性炎癥。近年來由于結(jié)核桿菌基因突變、抗癆藥物研制相對滯后和AIDS病患者增多，國內(nèi)外結(jié)核發(fā)病率及病死率都逐漸增高。且臨床表現(xiàn)越來越不典型。

第六節(jié)

結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核腦膜炎（tuber23【臨床表現(xiàn)】

1.常為急性或亞急性起病，慢性病程。早期表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和體重減輕，（頭痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，可脹痛、搏動樣痛、撕裂樣痛。通常持續(xù)1～2周。如早期未及時治療，4～8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，癲癇發(fā)作，意識模糊，肢體癱瘓等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)類似腫瘤的慢性癱瘓。

2.體檢常見頸強、Kernig征和意識模糊狀態(tài)，合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙和視乳頭水腫；可見眼肌麻痹、復視和輕偏癱，嚴重時出現(xiàn)腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。

【臨床表現(xiàn)】

1.常為急性或亞急性起病，慢性病程。早24【輔助檢查】

腦脊液壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后有薄膜形成；單個核細胞顯著增多，常為50～500×106/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性，CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診；也可用PCR檢出。CT可顯示基底池和皮層腦膜對比增強或腦積水等。

【輔助檢查】

腦脊液壓力增高可達400mmH2O或以25[診斷]

根據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細胞增多及含糖量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可作出診斷。

[提示]

（1）結(jié)腦患者頭痛是由于腦膜炎癥、顱內(nèi)壓增高引起。所以，及時、正確抗癆、降壓是減輕頭痛的必要措施。

（2）結(jié)腦治療不及時，不正確往往并發(fā)腦、脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，出現(xiàn)交通性腦積水、截癱。

（3）腦實質(zhì)結(jié)核瘤可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、定位征，易誤診為腫瘤。[診斷]

根據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、26第七節(jié)

新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosis）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗相似，病情較重，常易誤診，病死率高。

【臨床表現(xiàn)】

1．

本病起病隱襲，進展緩慢，早期低熱，間歇性頭痛，后變?yōu)槌掷m(xù)性并進行性加重；免疫功能低下病人可急性發(fā)病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐常為首發(fā)癥狀（頭痛往往持續(xù)、劇烈，全頭脹痛、搏動樣痛）。第七節(jié)新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎（27

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見明顯的頸強和Kernig征，顱內(nèi)壓增高征。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導致蛛網(wǎng)膜粘連，腦積水，腦神經(jīng)受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動眼神經(jīng)麻痹、面癱和聽力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)截癱及錐體束征。

【輔助檢查】

1．腦脊液檢查腦脊液壓力增高。淋巴細胞增高至10～500×106/L，常達1000×106/L。蛋白含量增高,通常不超過2g/L，含量更高提示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻;糖降低（15～35mg/dl);CSF離心沉淀后涂片墨汁染色檢出隱球菌可確診。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見明顯的頸強和Ker28

2．

CT和MRI可證實與隱球菌可能有關的顱內(nèi)占位性病變、鄰近眶周或副鼻竇的感染源和腦積水等。

【診斷及鑒別診斷】

1．診斷根據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史（如癌癥、艾滋病、應用皮質(zhì)類固醇治療），慢性隱襲病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀等，CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診。

2．

CT和MRI可證實與隱球菌可能有關的顱內(nèi)占29

2．鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)、CSF檢查頗似結(jié)核性腦膜炎或梅毒腦膜炎，臨床常易誤診，CSF病原體可鑒別；也要注意與腦膿腫、化膿性腦膜炎等鑒別。

【預后】

本病常進行性加重，預后不良，死亡率高。未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程6個月，治療者也常見并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

[提示]

（1）本病臨床癥狀往往較重，頭痛往往持續(xù)、明顯，后枕部、頸部明顯，腦膜刺激征典型；

（2）本病極易合并腦、脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，出現(xiàn)交通性腦積水、截癱。

2．鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)、CSF檢查頗似結(jié)核30第八節(jié)低顱壓綜合征

低顱壓性頭痛（intracranialhypotensionheadache）是腦脊液壓力降低（﹤70mmH2O）導致的頭痛，多為體位性?；颊叱Ｔ谥绷⒑?5分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失。

【臨床表現(xiàn)】

本病見于各種年齡，特發(fā)性多見于體弱女性，繼發(fā)性無明顯性差異。頭痛以枕部或額部多見，呈輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛，緩慢加重，常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸強和視物模糊。頭痛與體位有明顯關系，立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。

第八節(jié)低顱壓綜合征

低顱壓性頭痛（31[診斷及鑒別診斷]

根據(jù)體位性頭痛的典型臨床特點應疑診低顱壓性頭痛，腰穿測定腦脊液壓力降低（﹤70mmH2O）可以確診。部分病例壓力測不出，放不出CSF，呈“干性穿刺”。少數(shù)病例CSF細胞輕度增加，蛋白質(zhì)、糖、氯化物水平正常。

[提示]

低顱壓性頭痛（原發(fā)性）十分容易誤診、漏診。問診時一定注意頭痛與體位的關系。

[診斷及鑒別診斷]

根據(jù)體位性頭痛的典型臨床特點應32謝謝！謝謝！33謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡。——鄧拓

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。——老子

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷3421、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷常見器質(zhì)性頭痛的

診斷與鑒別診斷王景周第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一節(jié)概述

1.頭痛的定義：

頭痛（headache）是臨床最常見的癥狀和主訴，是指各種原因使頭部致痛組織受到刺激后產(chǎn)生的一種臨床癥狀。通常是指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛。

2.

頭部的疼痛敏感組織：

顱內(nèi)的痛敏結(jié)構(gòu)：靜脈竇、顱底大血管、硬腦膜、顱神經(jīng)（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）末梢，腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)和丘腦感覺核等。

顱外痛敏結(jié)構(gòu)：顱骨骨膜、頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉、顱外動脈、頸部肌肉、C2，3神經(jīng)末梢，五官器官及粘膜等。

促進學生自主學習能力的提升，使學生閱讀能力得以提高是閱讀教學的主要目標，在這個過程中，語文老師要格外重視對學生情感的培養(yǎng)，促進學生閱讀習慣的養(yǎng)成，教會學生在閱讀過程中使用各種閱讀方法，豐富學生的課外生活和精神世界，使學生的個性得到發(fā)展，并培養(yǎng)出高尚的情操和生活趣味。因此，只有幫助學生培養(yǎng)好的閱讀能力，才能實現(xiàn)閱讀教學的總目標。一、良好的閱讀能力受益終生古人云：“讀萬卷書，行萬里路。”高爾基也說：“書籍是人類進步的階梯?！弊x書在人的一生中發(fā)揮著極其重要的作用，對學生正確人生觀價值觀的養(yǎng)成具有極重要的促進意義。曾經(jīng)有一家媒體對這方面做過專業(yè)的調(diào)查，調(diào)查對象有優(yōu)秀的少年，也有在各個領域取得很大成就的成功人士，最后發(fā)現(xiàn)，這些人在談到自己的日常生活時，無一不肯定讀書在他們成功中所發(fā)揮的巨大作用，由此，閱讀的重要性可見一斑。二、制約農(nóng)村初中學生語文閱讀能力提高的因素1.家庭經(jīng)濟條件雖然近些年來我國總體的經(jīng)濟水平在飛速的發(fā)展，農(nóng)村經(jīng)濟也有很大的提升，但是整體來說，和城鎮(zhèn)仍有較大的距離，還有很多經(jīng)濟困難的家庭，沒有足夠的資金為孩子營造良好的學習環(huán)境，甚至供孩子上學的費用也拿不出來，更不用說給孩子買課外讀物，培養(yǎng)孩子的閱讀興趣，這個因素使得農(nóng)村中學生的閱讀活動受到極大的阻礙。2.學校教育資源在我國大部分的農(nóng)村學校，不用說種類齊全的圖書館，基本上連小規(guī)模的圖書室也不具備，學校的教育資金投入不足，教育資源嚴重短缺，同時由于農(nóng)村艱苦的生活環(huán)境，工作條件也比城鎮(zhèn)差得很遠，很少有老師愿意扎根農(nóng)村任教，使得學校的師資力量十分薄弱，這些對于學生閱讀興趣的培養(yǎng)都有著極大的影響。三、中學生語文閱讀能力的培養(yǎng)1.提倡學生“靜養(yǎng)式閱讀”，使學生愛讀書歌德說：“哪里沒有興趣，哪里就沒有記憶”。在培養(yǎng)學生閱讀能力的過程中，這句話也十分適用。“靜養(yǎng)式閱讀”應該作為課外閱讀最主要的方式。首先，是不為了應付考試而進行的閱讀活動。學生對閱讀產(chǎn)生興趣是最基本的，因此老師在教育過程中要注意對學生閱讀習慣的培養(yǎng)，為學生營造良好的閱讀氛圍，使學生能夠從閱讀中獲得滿足和快樂，當然也不能忘了最終的目的，在把學生的閱讀興趣激發(fā)出來后，就要開始講求一些閱讀的方法，避免盲目閱讀。第一，窮追猛打法。當老師帶領著學生將一篇課文學完后，趁著剛學完一篇課文，學生學習的熱情還沒有消退，是乘勝追擊的最佳時機，這時候就可以結(jié)合課文的主題內(nèi)容給學生推薦一些風格比較接近的文章，然后在學生閱讀完后引導學生談談這兩篇文章之間相同點是什么，又有哪些地方是不同的，提高學生的鑒賞能力。比如在學習完朱自清的《背影》后，就可以推薦一些同類型的描寫親情的文章，比如高爾基的《母親》，或者也可以推薦另外一些朱自清的文章，如《荷塘月色》《綠》等等。第二，創(chuàng)新課本法。在語文課程的教學過程中，最忌諱老師照搬課本上的知識內(nèi)容，對學生進行強行灌輸，這樣會導致學生產(chǎn)生厭煩、倦怠的心理，因此語文老師在平時的教學過程中可以適當開展一些小活動，比如可以鼓勵學生將本節(jié)課所學習的課文進行拓展，編寫后續(xù)小故事等，或者舉行一些小比賽，比如朗讀比賽等等，使得教學內(nèi)容更加豐富多彩，課堂氣氛更加生動活躍，把閱讀變成了一項充滿趣味的活動，培養(yǎng)學生良好的閱讀習慣。比如在學習完《石壕吏》后，老師就可以引導學生將課本中酷吏和老婦之間的對話加以改編，然后選幾個同學上講臺給大家分角表演，既可以加深學生對課文的記憶，鞏固對知識的學習和理解，也能夠一定程度上激發(fā)學生對古文的學習興趣。第三，適時贊美法。在平時的學習活動中，老師要注意觀察學生，發(fā)現(xiàn)學生各自的優(yōu)點，時常贊美學生，比如一些同學作文寫得很好，各種修辭手法運用得得心應手，語句也很優(yōu)美，老師應該極力表揚，這樣既可以增強學生的自信心，也能夠提高學生的閱讀興趣。2.重視閱讀指導，使學生會讀書葉圣陶曾經(jīng)說過：“教育歸根到底是培養(yǎng)習慣。對于語文閱讀而言，也是如此?！比绻验喿x比喻成一棵樹，那么興趣便是這棵樹的根，如果想這棵樹能夠長得更大更好，就需要源源不斷的養(yǎng)分供給，換算回來，系統(tǒng)科學的閱讀方法，良好的閱讀習慣就是這養(yǎng)分。（1）引導學生在讀書過程中養(yǎng)成做筆記的好習慣。荀子曰：“不積跬步，無以至千里；不積細流，無以成江海。”所以，在實際教學的教學活動中，老師也要善于引導學生做讀書筆記。剛開始的時候就以摘抄優(yōu)美詞句作為基礎，為日后的寫作積累素材；摘抄一段時間后就要自己寫了，可以寫讀后感，可以仿照讀的內(nèi)容寫一篇類似的文章，也可以在文章空白處標注一些讀書當時內(nèi)心的感想?？偠灾?，堅持奉行“不動筆墨不讀書”這句至理名言。（2）指導學生使用合適的讀書方法。對于不同體裁的文章，閱讀方式也是不同的，對于剛開始讀書的學生，只需要了解最基本的精讀、略讀、瀏覽這三種讀法。培根的《論讀書》里面對于此有過詳細的講解，不懂的地方可以進行參照。3.開展各項活動，使學生讀好書（1）講。老師可以帶領班級學生組織一個每天都要進行的聽說訓練，可以放在早讀或者早上第一節(jié)課上課之前，時間不用太長，5―10分鐘就夠，鼓勵學生輪流到講臺上給同學介紹今天都讀了什么書，書里面有哪些內(nèi)容十分打動自己，以及里面寫的十分優(yōu)美的句子，或者說說今天看了什么新聞，新聞里報道了什么重要的大事，甚至講個故事都行，談談從這個故事中獲得的啟發(fā)，使得讀書成為一件有趣的事情，激發(fā)學生的讀書興趣，這樣既能為一部分喜歡讀書的學生提供一個自我展示的平臺，鼓勵他們將讀書這個好習慣堅持下去，也能促進另外一部分不喜歡讀書的學生，取得兩全其美的效果。（2）賽。老師可以將課余的各種零碎時間充分利用起來，可以舉行一些讀書知識比賽等小活動，使學生能夠通過讀書獲得成功的體驗，從讀書中感受到快樂，從而激發(fā)學生的讀書興趣。（3）展。①剪貼展覽。在學生的閱讀過程中，老師可以指導學生在遇到喜歡的內(nèi)容時將這些材料減下來，制作一個專門收集這些材料的本子，然后按照不用的類型貼在本子上，報紙、雜志都可以，為日后的作文積累寫作素材。然后老師每月可以組織一次評展活動，把收集材料多的內(nèi)容好的同學的本子展示出來，激勵學生將這個好習慣堅持下去。②摘抄展覽。不同于剪貼展覽，可以讓學生在閱讀過程中所遇到的精美的詞匯，有意義的句子，或者名人名言等集中摘抄到一個本子上，然后定期在同學之間互相交換，鼓勵學生養(yǎng)成閱讀的好習慣。幫助學生培養(yǎng)獨立學習的能力，使得學生將來能夠更加順利的適應社會是閱讀教學最主要的目的。只有通過反復多次的歷練和積累，才能養(yǎng)成一種能力。因此，中學語文教師在教學過程中要格外重視對學生閱讀能力的培養(yǎng)，加強閱讀教育的力度，并鼓勵學生將通過閱讀學到的知識運用到生活中去，這些對于提高學生的閱讀水平有極大的裨益。聯(lián)想是一種心理活動的方式,也是一種重要的構(gòu)思方式,是一種由此及彼的思維過程,是以事物的客觀聯(lián)系為基礎的。聯(lián)想是由某人或某事物而想起其它相關的人或事物,由某概念而引起其他概念,因此,要引導學生注意其中關鍵的要素:一是客觀事物固有的聯(lián)系,二是目的在于認識客觀世界,達到拓展思路,開闊意境,提高立意的新穎性和深刻性,從根本提高思維能力的訓練。想象則是將頭腦中儲存的表象進行改造組合,創(chuàng)造出新的形象的思維活動。想象跟聯(lián)想同樣重要,沒有想象就沒有詩歌,就沒有文學,而在作文活動中,作文的文學色彩越來越受到青睞。對學生聯(lián)想、想象能力的培養(yǎng),要全盤考慮,加強序列的訓練。一、豐富學生的語匯,提高學生的語言表達能力語言表達離不開語匯。不同的語匯,標志不同的形象,語匯越多,則能標志的形象也就越豐富。學生要想恰切地表達出所再現(xiàn)或想象的情境(形象),沒有一定數(shù)量的語匯是不行的。平常在語文教學中,一定要切實加強學生的詞語積累的針對性訓練,讓學生不斷豐富自己的語匯量。在教學中,可以讓學生用詞語接龍,以激勵學生積累詞語;可以指定詞語讓學生造句,以訓練學生正確地使用詞語;也可以指定修辭手法(如比喻、排比、夸張、擬人等)讓學生造句,訓練學生學會錘煉詞語,增強詞語的表現(xiàn)力;還可以讓學生將一組詞語連綴起來(這些詞語既可以是一組動詞,也可以是一組形容詞,既可以是一組表色彩的詞,也可以是一組表形狀的詞),訓練學生學會表達的方法。通過一系列的訓練,進一步提高學生的語言表達能力。二、強化學生的作文片斷訓練,提高學生想象能力豐富學生的語匯,目的在于讓學生利用這些語匯來表述自己想象,表達自己的思想。因此,僅僅滿足于具有豐富的語匯是遠遠不夠的。而作文訓練不僅可以進一步提高學生的語言表達能力,而且還是訓練學生想象能力的有效途徑。復述課文、宣講故事、描述見聞可以訓練學生的口頭表達能力,同時又強化了學生的表象積累;猜謎語、編故事、看圖作文、續(xù)寫作文等既可以從訓練之中引發(fā)學生的聯(lián)想,又大大拓展了學生的想象空間。作文訓練的方式是多種多樣的,既可以是以片斷為主的小作文,也可以是自由馳騁的大作文。通過強化學生的作文訓練,優(yōu)化了學生的思維品質(zhì),使之想象更加豐富,想象之路更加清晰通暢,從而進一步提高學生的想象能力。三、豐富學生的生活閱歷,給學生插上想象的翅膀眾所周知,想象是對已有的表象進行加工改造而創(chuàng)造新形象的過程。雖然想象的新形象并不一定是人們事先知道的,但組成新形象的材料永遠來源于客觀現(xiàn)實,是人們對客觀現(xiàn)實的一種再造反映。一個生來失明的人,他就無法想象出“萬山紅遍,層林盡染”是何種景象;一個生來耳聾的人,他就無法想象出“大珠小珠落玉盤”的音響,自然也就無法體味“余音繞梁”是何種感受?？墒钱斘覀冏x著馬致遠的《天凈沙?秋思》中“枯藤老樹昏鴉,小橋流水人家,古道西風瘦馬”的曲詞時,我們的頭腦中便會展現(xiàn)出一幅充滿蒼涼氣氛的“秋暮羈旅圖”。這是因為在我們的頭腦中儲存著枯藤、老樹、昏鴉、小橋、流水、人家、古道、西風、瘦馬等記憶表象。讀著馬致遠的曲詞,借助這些表象的重新組合,自然而然地產(chǎn)生了一種充滿蒼涼氣氛的情境。可見,豐富的生活閱歷是提高學生想象能力的重要因素。要豐富學生的生活閱歷,就應當讓他們觀察自然、接觸社會、體驗生活,去觀察山川河流、草木蟲魚,去體驗人間冷暖、世態(tài)炎涼,引導他們在生活中捕捉形象,積累表象,為他們插上想象的翅膀。如,在學習了《月亮上的足跡》后,我設計了這樣的作文題:(1)“你就是一名宇航員,駕駛著宇宙飛船,在茫茫太空中行駛,你上了一個美麗的星球……”(2)中國神舟七號載人飛船勝利升空,出艙運動員成了萬眾矚目的焦點,假如當時你與他同艙,給我們介紹一下這不尋常的太空旅行吧!請發(fā)揮自己的想像,并查閱有關資料,寫一篇作文,題目自擬。這樣,課堂的知識得到了延伸,不但鍛煉了他們動手從圖書館和網(wǎng)上查閱資料的能力,而且培養(yǎng)了學生們勇于創(chuàng)新的能力,激發(fā)了他們探索未知世界的興趣,同時也增強了我們的民族自豪感。教師只要不斷摸索,勇于實踐,在作文教學中認真貫徹新課標的精神,還學生一片想像的藍天,學生在寫作過程中才能夠視野開闊,思如泉涌,這樣學生寫出來的文章才會生動感人。21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩35常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件36常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件37常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件38常見器質(zhì)性頭痛的診斷與鑒別診斷課件394頭痛的診斷步驟：

(1)問診：

①

起病的急緩，發(fā)展過程，規(guī)律性；

②

頭痛是首發(fā)癥狀或是某疾病發(fā)展過程中伴隨的；起病前是否發(fā)燒，有無局部感染及傳染病史；

③

頭痛的部位：偏頭痛、全頭痛、局限性痛等；

④

頭痛的性質(zhì)：博動性、刺激性、禁錮性、脹痛、隱痛等；

⑤頭痛的程度：輕度，中度，重度；

⑥伴隨癥狀：眼前閃光、語言障礙，偏身麻木、無力、抽搐等；

⑦有無高血壓，嚴重心、肺、腎疾病、內(nèi)分泌疾病；

⑧誘因：飲酒、進食、疲勞、月經(jīng)期等。

(2)全身檢查：血壓、體溫、心、肺、肝、脾等；

(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀態(tài)、腦膜刺激征、眼底、瞳孔（等大、對光反射）、定位體征（偏癱、偏身感覺障礙、眼肌麻痹）、病理征等。

4頭痛的診斷步驟：

(1)問診：

①

40

體檢時要注意：①有無意識與精神障礙；②有無痛苦表情、表情淡漠；③有無顱內(nèi)壓增高征；④有無腦膜刺激征等。

（4）輔助檢查：血常規(guī)、血沉，腦脊液、頭顱平片、CT、MRI等。

5.頭痛的診斷原則：

首先排除顱內(nèi)器質(zhì)性疾病、全身性疾病引起的頭痛，再考慮功能性頭痛。

本文重點介紹常見器質(zhì)性（繼發(fā)性）頭痛的診斷與鑒別診斷。

體檢時要注意：①有無意識與精神障礙；②有無痛苦表情、41第二節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）通常為腦部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的發(fā)生原理，是由于血液的直接刺激、血液釋放的化學物質(zhì)刺激及顱內(nèi)壓增高引起。

第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（s42【臨床表現(xiàn)】

突然發(fā)生的劇烈頭痛?！靶掳l(fā)生頭痛”最具有臨床意義，病人常描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛”，性質(zhì)難以忍受，如炸裂樣、刀劈樣、搏動樣等。往往以后枕部、頸部疼痛更明顯；或出現(xiàn)項背部、下肢疼痛?？砂閲I吐、畏光，嚴重者突然昏迷或短時間死亡。

腦膜刺激征為特有體征，部分伴有顱神經(jīng)麻痹（III、IV多見）、偏癱、偏盲等。發(fā)病多有激動、用力或排便等誘因?！九R床表現(xiàn)】

突然發(fā)生的劇烈頭痛?！靶掳l(fā)生頭43【輔助檢查】

CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診。90%以上的SAH，顯示大腦外側(cè)裂池，前縱裂池、鞍上池、橋小腦角池、環(huán)池、和后縱裂池高密度出血征象。CT檢查，安全、敏感、并可早期診斷。

腰穿顯示CSF血性，可確診SAH。肉眼呈一致血性腦脊液，壓力明顯增高(400～600mmH2O)。

數(shù)字血管造影（DSA）約20%的患者為多發(fā)性動脈瘤。DSA可確定動脈瘤位置，顯示血管解剖走行、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣等。

【輔助檢查】

CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確44【診斷及鑒別診斷】

1．診斷突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、頸強等腦膜刺激征，檢查無局灶性神經(jīng)體征，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液可臨床確診。

2．鑒別診斷

（1）腦出血：也可頭痛（一般而言，相對較輕），局灶性定位體征更重。小腦出血、尾狀核頭出血等因無肢體癱瘓，易與SAH混淆，CT和DSA檢查可以鑒別。

【診斷及鑒別診斷】

1．診斷突發(fā)劇烈頭痛伴嘔45

（2）顱內(nèi)感染：結(jié)核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等，也有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。但起病相對較緩，發(fā)熱等中毒癥狀更明顯，CSF檢查提示為感染性。

[提示]

①蛛血患者頭痛性質(zhì)劇烈。臨床對于此類性質(zhì)頭痛，需常規(guī)檢查有無腦膜刺激征；

②蛛血患者因無癱瘓等定位征，往往易誤診，這是十分有害的。（患者不能作到絕對臥床，而四處求醫(yī)，易加重出血，甚至死亡）。

③蛛血患者首選頭顱CT，CT診斷明確，可暫不腰穿。（2）顱內(nèi)感染：結(jié)核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎46第三節(jié)高血壓腦病

高血壓腦?。℉ypertensiveEncephalo-pathy）是血壓急驟升高導致一過性急性全腦功能障礙綜合征。成人舒張壓﹥140mmHg,兒童、孕婦或產(chǎn)婦﹥180/120㎜Hg可發(fā)病。其發(fā)病機制是腦血流自動調(diào)節(jié)崩潰學說，或小動脈痙攣學說。

【臨床表現(xiàn)】

1.

發(fā)病年齡與病因有關：急性腎小球腎炎多見于兒童或青年，慢性腎小球腎炎青少年和成年人常見，子癇年輕婦女常見，惡性高血壓30～50歲常見。第三節(jié)高血壓腦病

高血壓腦?。℉yperte47

2.

起病急驟，病情進展迅速。出現(xiàn)顱內(nèi)高血壓征象、抽搐發(fā)作。病人劇烈頭痛（頭痛呈持續(xù)性全頭脹痛、跳痛），嘔吐，黑朦，煩躁，反應遲鈍，意識模糊，嗜睡，失語，偏癱或感覺障礙等，可因呼吸循環(huán)衰竭死亡；眼底檢查可呈IV級高血壓眼底改變、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血。及時降壓治療癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)日完全消失，不遺留后遺癥。

2.

起病急驟，病情進展迅速。出現(xiàn)顱內(nèi)高血壓征象48【診斷及鑒別診斷】

1．

診斷根據(jù)原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史，血壓驟升（舒張壓﹥140mmHg）,出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癇性發(fā)作、短暫局灶性神經(jīng)體征和眼底高血壓視網(wǎng)膜病變，CT或MRI顯示特征性頂枕葉水腫，降低治療后癥狀體征迅速消失等，可做出臨床診斷。

2.鑒別診斷本病應注意與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。與感染性腦病鑒別。除臨床特征外，本病CT顯示彌漫性腦水腫，腦出血、SAH可見高密度病灶。高血壓腦病與高血壓危象均為高血壓臨床特殊表現(xiàn)，前者發(fā)病機制是腦血流自動調(diào)節(jié)崩潰，以舒張壓增高為主，腦功能損害為主；后者發(fā)病機制是全身小動脈短暫強烈痙攣，以收縮壓增高為主，心、腎功能損害為主。【診斷及鑒別診斷】

1．

診斷根據(jù)原49[提示]

（1）高血壓腦病的頭痛是由于血壓急劇升高，全腦血管強烈痙攣，腦缺血、缺氧、腦水腫造成的。臨床需緊急降壓，處理不及時，不正確，可能對病人造成永久性腦損害（目前腦出血降壓原則與此不同）。

（2）高血壓腦病除降壓外，脫水處理是非常必要的。[提示]

（1）高血壓腦病的頭痛是由于血壓急劇50第四節(jié)

腦出血

腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)性腦實質(zhì)出血。頭痛原理是血腫占位、顱內(nèi)壓增高、血液刺激。

【臨床表現(xiàn)】

高血壓腦出血通常在活動和情緒激動時發(fā)病。50%的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，可呈持續(xù)性脹痛、跳痛。頭痛常與出血部位一致。常見嘔吐、出血后血壓明顯增高。小腦出血、腦室出血頭痛性質(zhì)多劇烈，但定位體征不明顯，容易誤診。第四節(jié)腦出血

腦出血（intracerebral51【輔助檢查】

1．

CT檢查

顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)，血腫周圍水腫帶和占位效應等；如腦室大量積血可見密度鑄型，腦室擴張。一周后血腫周圍可見環(huán)行增強，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰儭！据o助檢查】

1．CT檢查顯示圓形或卵圓形均522.腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，CSF呈洗肉水樣。須注意腦疝風險。

【診斷】

中老年高血壓病患者在活動或情緒時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐及意識障礙，以及偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀等，CT檢查可以確診。

[鑒別診斷]

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血；

2.腦梗塞：頭痛較輕，多昏痛，伴明顯定位征。

2.腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，CSF呈洗肉水樣。須注53第五節(jié)巨細胞性顳動脈炎

巨細胞性顳動脈炎（giantcelltemporalarteritis）又稱顱外肉芽腫性動脈炎（EGR）、顳淺動脈炎。主要侵犯顳淺動脈和眼動脈。病因不明，可能與遺傳或免疫異常有關。發(fā)病伴明顯頭痛。

病理可見動脈各層均可受累，中層肌纖維變性壞死及纖維增生，內(nèi)彈力膜斷裂壞死，內(nèi)膜增生變厚，管腔狹窄和血栓形成；各層常見淋巴細胞、巨噬細胞或嗜酸細胞浸潤，病變呈節(jié)段性分布，病變程度不等。

第五節(jié)巨細胞性顳動脈炎

巨細胞性顳54【臨床表現(xiàn)】

本病多發(fā)于50～75歲，女性患病率約為男性的3倍。常有發(fā)熱、無力等前驅(qū)癥狀。頭痛為主要癥狀之一。出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳部劇烈頭痛，早期或晚期出現(xiàn)，呈燒灼或錘擊樣，向頭頂或枕部放散，夜間、咀嚼可加重。病側(cè)顳淺動脈變粗，迂曲，呈條索性，搏動減弱或消失，沿動脈有觸痛性小硬結(jié)。約12%的患者出現(xiàn)動眼、外展神經(jīng)麻痹，視力障礙，反復發(fā)作后視力喪失，為眼動脈的后睫動脈分支受損導致缺血性視神經(jīng)病。眼底可見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜動脈變細，視網(wǎng)膜絮狀梗死灶、靜脈怒張和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。

【臨床表現(xiàn)】

本病多發(fā)于50～75歲，女性患病率55[診斷]

根據(jù)中老年患者發(fā)熱持續(xù)兩周以上，一側(cè)或雙側(cè)顳部疼痛、顳動脈搏動減弱或消失、沿顳動脈觸痛和視力障礙，血沉增快，可臨床確診。如顳淺動脈活檢發(fā)現(xiàn)巨細胞可支持確診。

本病用皮質(zhì)類固醇治療有特效，可預防視力喪失，早期療效尤佳。

[提示]

①巨細胞性顳動脈炎頭痛非常劇烈，及時診斷，正確治療十分必要。

②本病延誤治療可繼發(fā)顱內(nèi)血管閉塞。

[診斷]

根據(jù)中老年患者發(fā)熱持續(xù)兩周以上，一側(cè)或56第六節(jié)

結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是結(jié)核桿菌導致腦膜和脊髓膜化膿性炎癥。近年來由于結(jié)核桿菌基因突變、抗癆藥物研制相對滯后和AIDS病患者增多，國內(nèi)外結(jié)核發(fā)病率及病死率都逐漸增高。且臨床表現(xiàn)越來越不典型。

第六節(jié)

結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核腦膜炎（tuber57【臨床表現(xiàn)】

1.常為急性或亞急性起病，慢性病程。早期表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和體重減輕，（頭痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，可脹痛、搏動樣痛、撕裂樣痛。通常持續(xù)1～2周。如早期未及時治療，4～8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠