護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改課件

護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改1（優(yōu)選）護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改（優(yōu)選）護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改2用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等過程中[1]。[1]AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.AmJHospPharm.1993;50:305–14.用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）3拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全

拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全4用藥錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有2%被阻止用藥錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有25護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改課件6錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的患者風(fēng)險(xiǎn)因素：昏迷患者、轉(zhuǎn)床患者等防范措施：推薦使用條形碼技術(shù)，確保藥品、患者、藥物治療執(zhí)行者的一一對(duì)應(yīng)；給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的患者給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范7錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的藥物風(fēng)險(xiǎn)因素：形似聲似的藥品防范措施：醒目標(biāo)簽給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的藥物給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范8高危藥品管理高危藥品管理9A級(jí)高危藥品

A級(jí)高危藥品是高危藥品管理的最高級(jí)別，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品。必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)，具體包含以下幾類：高滲葡萄糖注射液（20%或以上）胰島素（皮下或靜脈用）濃氯化鉀注射液100ml以上的滅菌注射用水硝普鈉注射液磷酸鉀注射液靜脈用強(qiáng)心藥（如地高辛、米力農(nóng)）靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）濃氯化鈉注射液阿片酊高危藥品管理A級(jí)高危藥品高危藥品管理10A級(jí)高危藥品管理措施應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。病區(qū)藥房發(fā)放A級(jí)高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標(biāo)識(shí)，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。護(hù)理人員執(zhí)行A級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。A級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。高危藥品管理A級(jí)高危藥品管理措施高危藥品管理11B級(jí)高危藥品

B級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低，具體有以下幾類：抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥（如腎上腺素）靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）硬膜外或鞘內(nèi)注射藥放射性靜脈造影劑吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）注射用化療藥?kù)o脈用中度鎮(zhèn)靜藥（如咪達(dá)唑侖）小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）注射用阿片類鎮(zhèn)痛藥凝血酶凍干粉高危藥品管理B級(jí)高危藥品高危藥品管理12B級(jí)高危藥品管理措施藥庫(kù)、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。護(hù)理人員執(zhí)行B級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。高危藥品管理B級(jí)高危藥品管理措施高危藥品管理13C級(jí)高危藥品C級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較B級(jí)低，具體有以下幾類：口服降糖藥阿片類鎮(zhèn)痛藥脂質(zhì)體藥物肌肉松弛劑（如維庫(kù)溴銨）心臟停搏液口服化療藥腹膜和血液透析液中藥注射劑高危藥品管理C級(jí)高危藥品高危藥品管理14C級(jí)高危藥品管理措施醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級(jí)高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。高危藥品管理C級(jí)高危藥品管理措施高危藥品管理15錯(cuò)誤的給藥技術(shù)：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。風(fēng)險(xiǎn)因素：口頭醫(yī)囑，急診忙亂中，藥品知識(shí)缺乏防范措施：對(duì)所有醫(yī)囑及用藥過程進(jìn)行規(guī)范記錄，針對(duì)醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。對(duì)患者使用的用藥相關(guān)設(shè)備與裝置（如，靜脈泵、中央靜脈置管等）進(jìn)行定期評(píng)估、檢修、校正與更換、并留存記錄；規(guī)范藥品知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范錯(cuò)誤的給藥技術(shù)：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)16應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）處罰犯錯(cuò)誤的人，如點(diǎn)名批評(píng)、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心，減少個(gè)人非正常行為的發(fā)生。護(hù)理人員執(zhí)行A級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。⑥護(hù)士乙礙于情面未堅(jiān)持要求查對(duì)門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進(jìn)行了給藥治療。給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當(dāng)協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行為干預(yù)。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等過程中[1]。臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹風(fēng)險(xiǎn)因素：昏迷患者、轉(zhuǎn)床患者等1993;50:305–14.④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)。結(jié)果：護(hù)理不良事件率下降！錯(cuò)誤類型：使用過期或儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)乃幬镲L(fēng)險(xiǎn)因素：未及時(shí)檢查有效期及正確的儲(chǔ)存藥品防范措施：定期檢查藥品有效期；藥品儲(chǔ)存信息的培訓(xùn)給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。錯(cuò)誤類型：17錯(cuò)誤類型：遺漏差錯(cuò)、額外劑量風(fēng)險(xiǎn)因素：忙亂、交接班防范措施：建立雙核對(duì)流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化交接班流程，確保溝通充分、有效；給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范錯(cuò)誤類型：遺漏差錯(cuò)、額外劑量給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范18內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無(wú)懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施19護(hù)士瑪麗發(fā)錯(cuò)藥之后護(hù)士瑪麗發(fā)錯(cuò)藥之后20差錯(cuò)管理的2種觀點(diǎn)個(gè)人觀personalapproach系統(tǒng)觀systemapproach錯(cuò)誤原因個(gè)人原因。人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。是人就會(huì)犯錯(cuò)誤，即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯(cuò)誤。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰(shuí)犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范對(duì)策處罰犯錯(cuò)誤的人，如點(diǎn)名批評(píng)、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心，減少個(gè)人非正常行為的發(fā)生。從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)。英國(guó)心理學(xué)家Reason差錯(cuò)管理的2種觀點(diǎn)個(gè)人觀系統(tǒng)觀錯(cuò)誤原因個(gè)人原因。系統(tǒng)的問21觀念需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：醫(yī)務(wù)工作者由于受到過良好的教育，具有較高知識(shí)水平的，不會(huì)出錯(cuò)。事實(shí)：

醫(yī)院是知識(shí)密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個(gè)系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患

——瑞士奶酪模型很多錯(cuò)誤來(lái)自系統(tǒng)本身！張曉樂.用藥安全和用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng).中國(guó)處方藥2009.92:22-23觀念需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：事實(shí)：張曉樂.用藥安全22懲罰性的制度和文化

因?yàn)楹ε卤粦土P，就習(xí)慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的差錯(cuò)，用藥安全問題變得秘不可宣，形成了一個(gè)對(duì)用藥錯(cuò)誤隱患保持沉默的風(fēng)氣。這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。張曉樂.用藥安全和用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng).中國(guó)處方藥2009.92:22-23懲罰性的制度和文化因?yàn)楹ε卤粦土P，就23無(wú)懲罰呈報(bào)——護(hù)理安全管理的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)康模航?jīng)驗(yàn)共享教訓(xùn)共防提前預(yù)警方法：構(gòu)建無(wú)懲罰安全文化氛圍，創(chuàng)建“針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”結(jié)果：護(hù)理不良事件率下降！護(hù)理投訴率下降！患者安全性提高！徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.無(wú)懲罰呈報(bào)在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)院.2010,14(4):65-67無(wú)懲罰呈報(bào)——護(hù)理安全管理的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)康模航?jīng)驗(yàn)共享結(jié)果：護(hù)理24內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無(wú)懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施25

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011[11]號(hào)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。國(guó)家政策

合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)26這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。B級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低，具體有以下幾類：系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。1993;50:305–14.用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）錯(cuò)誤類型：遺漏差錯(cuò)、額外劑量分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)和過程，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)1993;50:305–14.患者安全性提高！英國(guó)心理學(xué)家Reason吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。很多錯(cuò)誤來(lái)自系統(tǒng)本身！經(jīng)查證11月6日確實(shí)是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。⑤護(hù)士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯(cuò)埋下了隱患；吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）患者安全性提高！11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。美國(guó)安全用藥規(guī)范協(xié)會(huì)（ISMP）網(wǎng)站

快訊報(bào)告教育咨詢常見問題(18個(gè)）工具網(wǎng)絡(luò)會(huì)議這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。美國(guó)安全用藥規(guī)范協(xié)27護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改課件28NCCMERP關(guān)于ME的分類方法NCCMERP關(guān)于ME的分類方法29用藥錯(cuò)誤報(bào)告用藥錯(cuò)誤報(bào)告電話：69543901-3294用藥錯(cuò)誤報(bào)告表用藥錯(cuò)誤報(bào)告用藥錯(cuò)誤報(bào)告電話：69543901-3294用藥30內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無(wú)懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施31根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnalysis,RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個(gè)人問題。根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnal32進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)問題：發(fā)生什么事？原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件？進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)問題：發(fā)生什么事？33案例***女，52歲，患慢性粒細(xì)胞白血病行骨髓非清除性異基因半匹配干細(xì)胞移植４年余。2010年11月5日病人在其家屬及熟人陪同下行小劑量抗排異治療：５％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤10mg靜脈輸注（甲氨蝶呤劑量為每支100mg），每天1次，連續(xù)２ｄ。當(dāng)天護(hù)士甲按照熟人的口頭醫(yī)囑書寫了輸液卡進(jìn)行配藥及輸液。案例***女，52歲，患慢性粒細(xì)胞白血病行骨髓非清除性異基因34輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護(hù)士乙保存在科室。11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。當(dāng)晚病人感渾身乏力，精神疲憊，皮膚灼痛。于11月7日來(lái)醫(yī)院就診，醫(yī)生懷疑為甲氨蝶呤藥物過量所致。經(jīng)查證11月6日確實(shí)是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。案例輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護(hù)士乙保存在科室。11月6日35近端原因①病人未出示門診病歷；②病人身份較特殊③醫(yī)生礙于情面，沒有堅(jiān)持要門診病歷書寫醫(yī)囑；④護(hù)士甲礙于情面未查對(duì)門診病歷的醫(yī)囑，在非緊急狀況下執(zhí)行了熟人的口頭醫(yī)囑，沒有把好第一關(guān)；⑤護(hù)士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯(cuò)埋下了隱患；⑥護(hù)士乙礙于情面未堅(jiān)持要求查對(duì)門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進(jìn)行了給藥治療。近端原因①病人未出示門診病歷；36④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院是知識(shí)密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個(gè)系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患C級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較B級(jí)低，具體有以下幾類：靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：病區(qū)藥房發(fā)放A級(jí)高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標(biāo)識(shí)，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。很多錯(cuò)誤來(lái)自系統(tǒng)本身！提前預(yù)警避免未來(lái)類似事件再發(fā)生是人就會(huì)犯錯(cuò)誤，即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯(cuò)誤。①病人未出示門診病歷；靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）根本原因分析門診化療給藥錯(cuò)誤人設(shè)備制度環(huán)境文化礙于情面人情觀點(diǎn)接受熟人存放藥品無(wú)防范措施未落實(shí)核對(duì)制度病人無(wú)門診病歷醫(yī)護(hù)人員病人醫(yī)生未寫病歷未配合護(hù)士的核對(duì)護(hù)士未堅(jiān)持查對(duì)病例缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不37防范措施①建立化療給藥雙人核對(duì)，雙人簽字的安全管理制度。②培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員樹立新的人情觀與服務(wù)理念。③加強(qiáng)給藥安全的宣傳與領(lǐng)悟，營(yíng)造安全給藥的文化氛圍。④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。防范措施①建立化療給藥雙人核對(duì)，雙人簽字的安全管理制度。38RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行為干預(yù)。經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的咨詢，經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做實(shí)現(xiàn)的防范，預(yù)防不良事件發(fā)生。建立完整的資料庫(kù)。RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。3911月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥（如腎上腺素）患者安全性提高！美國(guó)安全用藥規(guī)范協(xié)會(huì)（ISMP）網(wǎng)站——瑞士奶酪模型最終成果要產(chǎn)出可行性的行動(dòng)計(jì)劃運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生?？寡ㄋ帲鼓齽缛A法林）靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）1993;50:305–14.高滲葡萄糖注射液（20%或以上）1993;50:305–14.抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）A級(jí)高危藥品是高危藥品管理的最高級(jí)別，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品。③加強(qiáng)給藥安全的宣傳與領(lǐng)悟，營(yíng)造安全給藥的文化氛圍。B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的咨詢，經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做實(shí)現(xiàn)的防范，預(yù)防不良事件發(fā)生。徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.100ml以上的滅菌注射用水風(fēng)險(xiǎn)因素：昏迷患者、轉(zhuǎn)床患者等靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）NCCMERP關(guān)于ME的分類方法胰島素（皮下或靜脈用）其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等過程中[1]。經(jīng)查證11月6日確實(shí)是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級(jí)高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹B級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低，具體有以下幾類：醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。是人就會(huì)犯錯(cuò)誤，即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯(cuò)誤。無(wú)懲罰呈報(bào)在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用.護(hù)理投訴率下降！于11月7日來(lái)醫(yī)院就診，醫(yī)生懷疑為甲氨蝶呤藥物過量所致。錯(cuò)誤類型：使用過期或儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)乃幬锝?jīng)查證11月6日確實(shí)是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)，具體包含以下幾類：靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）AmJHospPharm.最終成果要產(chǎn)出可行性的行動(dòng)計(jì)劃協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行為干預(yù)。高滲葡萄糖注射液（20%或以上）傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件？對(duì)所有醫(yī)囑及用藥過程進(jìn)行規(guī)范記錄，針對(duì)醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。①病人未出示門診病歷；用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）A級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。美國(guó)安全用藥規(guī)范協(xié)會(huì)（ISMP）網(wǎng)站從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)。用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）避免未來(lái)類似事件再發(fā)生RCA的核心價(jià)值分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)和過程，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)找出預(yù)防措施的工具避免未來(lái)類似事件再發(fā)生最終成果要產(chǎn)出可行性的行動(dòng)計(jì)劃營(yíng)造安全文化的過程之一11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)40護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改41（優(yōu)選）護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改（優(yōu)選）護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改42用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等過程中[1]。[1]AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.AmJHospPharm.1993;50:305–14.用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）43拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全

拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全44用藥錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有2%被阻止用藥錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有245護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改課件46錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的患者風(fēng)險(xiǎn)因素：昏迷患者、轉(zhuǎn)床患者等防范措施：推薦使用條形碼技術(shù)，確保藥品、患者、藥物治療執(zhí)行者的一一對(duì)應(yīng)；給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的患者給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范47錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的藥物風(fēng)險(xiǎn)因素：形似聲似的藥品防范措施：醒目標(biāo)簽給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范錯(cuò)誤類型：錯(cuò)誤的藥物給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范48高危藥品管理高危藥品管理49A級(jí)高危藥品

A級(jí)高危藥品是高危藥品管理的最高級(jí)別，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品。必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)，具體包含以下幾類：高滲葡萄糖注射液（20%或以上）胰島素（皮下或靜脈用）濃氯化鉀注射液100ml以上的滅菌注射用水硝普鈉注射液磷酸鉀注射液靜脈用強(qiáng)心藥（如地高辛、米力農(nóng)）靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）濃氯化鈉注射液阿片酊高危藥品管理A級(jí)高危藥品高危藥品管理50A級(jí)高危藥品管理措施應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。病區(qū)藥房發(fā)放A級(jí)高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標(biāo)識(shí)，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。護(hù)理人員執(zhí)行A級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。A級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。高危藥品管理A級(jí)高危藥品管理措施高危藥品管理51B級(jí)高危藥品

B級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低，具體有以下幾類：抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥（如腎上腺素）靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）硬膜外或鞘內(nèi)注射藥放射性靜脈造影劑吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）注射用化療藥?kù)o脈用中度鎮(zhèn)靜藥（如咪達(dá)唑侖）小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）注射用阿片類鎮(zhèn)痛藥凝血酶凍干粉高危藥品管理B級(jí)高危藥品高危藥品管理52B級(jí)高危藥品管理措施藥庫(kù)、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。護(hù)理人員執(zhí)行B級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。高危藥品管理B級(jí)高危藥品管理措施高危藥品管理53C級(jí)高危藥品C級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較B級(jí)低，具體有以下幾類：口服降糖藥阿片類鎮(zhèn)痛藥脂質(zhì)體藥物肌肉松弛劑（如維庫(kù)溴銨）心臟停搏液口服化療藥腹膜和血液透析液中藥注射劑高危藥品管理C級(jí)高危藥品高危藥品管理54C級(jí)高危藥品管理措施醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級(jí)高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。高危藥品管理C級(jí)高危藥品管理措施高危藥品管理55錯(cuò)誤的給藥技術(shù)：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。風(fēng)險(xiǎn)因素：口頭醫(yī)囑，急診忙亂中，藥品知識(shí)缺乏防范措施：對(duì)所有醫(yī)囑及用藥過程進(jìn)行規(guī)范記錄，針對(duì)醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。對(duì)患者使用的用藥相關(guān)設(shè)備與裝置（如，靜脈泵、中央靜脈置管等）進(jìn)行定期評(píng)估、檢修、校正與更換、并留存記錄；規(guī)范藥品知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范錯(cuò)誤的給藥技術(shù)：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)56應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）處罰犯錯(cuò)誤的人，如點(diǎn)名批評(píng)、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心，減少個(gè)人非正常行為的發(fā)生。護(hù)理人員執(zhí)行A級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。⑥護(hù)士乙礙于情面未堅(jiān)持要求查對(duì)門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進(jìn)行了給藥治療。給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當(dāng)協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行為干預(yù)。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等過程中[1]。臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹風(fēng)險(xiǎn)因素：昏迷患者、轉(zhuǎn)床患者等1993;50:305–14.④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)。結(jié)果：護(hù)理不良事件率下降！錯(cuò)誤類型：使用過期或儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)乃幬镲L(fēng)險(xiǎn)因素：未及時(shí)檢查有效期及正確的儲(chǔ)存藥品防范措施：定期檢查藥品有效期；藥品儲(chǔ)存信息的培訓(xùn)給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。錯(cuò)誤類型：57錯(cuò)誤類型：遺漏差錯(cuò)、額外劑量風(fēng)險(xiǎn)因素：忙亂、交接班防范措施：建立雙核對(duì)流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化交接班流程，確保溝通充分、有效；給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范錯(cuò)誤類型：遺漏差錯(cuò)、額外劑量給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范58內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無(wú)懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施59護(hù)士瑪麗發(fā)錯(cuò)藥之后護(hù)士瑪麗發(fā)錯(cuò)藥之后60差錯(cuò)管理的2種觀點(diǎn)個(gè)人觀personalapproach系統(tǒng)觀systemapproach錯(cuò)誤原因個(gè)人原因。人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。是人就會(huì)犯錯(cuò)誤，即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯(cuò)誤。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰(shuí)犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范對(duì)策處罰犯錯(cuò)誤的人，如點(diǎn)名批評(píng)、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心，減少個(gè)人非正常行為的發(fā)生。從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)。英國(guó)心理學(xué)家Reason差錯(cuò)管理的2種觀點(diǎn)個(gè)人觀系統(tǒng)觀錯(cuò)誤原因個(gè)人原因。系統(tǒng)的問61觀念需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：醫(yī)務(wù)工作者由于受到過良好的教育，具有較高知識(shí)水平的，不會(huì)出錯(cuò)。事實(shí)：

醫(yī)院是知識(shí)密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個(gè)系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患

——瑞士奶酪模型很多錯(cuò)誤來(lái)自系統(tǒng)本身！張曉樂.用藥安全和用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng).中國(guó)處方藥2009.92:22-23觀念需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：事實(shí)：張曉樂.用藥安全62懲罰性的制度和文化

因?yàn)楹ε卤粦土P，就習(xí)慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的差錯(cuò)，用藥安全問題變得秘不可宣，形成了一個(gè)對(duì)用藥錯(cuò)誤隱患保持沉默的風(fēng)氣。這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。張曉樂.用藥安全和用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng).中國(guó)處方藥2009.92:22-23懲罰性的制度和文化因?yàn)楹ε卤粦土P，就63無(wú)懲罰呈報(bào)——護(hù)理安全管理的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)康模航?jīng)驗(yàn)共享教訓(xùn)共防提前預(yù)警方法：構(gòu)建無(wú)懲罰安全文化氛圍，創(chuàng)建“針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”結(jié)果：護(hù)理不良事件率下降！護(hù)理投訴率下降！患者安全性提高！徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.無(wú)懲罰呈報(bào)在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)院.2010,14(4):65-67無(wú)懲罰呈報(bào)——護(hù)理安全管理的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)康模航?jīng)驗(yàn)共享結(jié)果：護(hù)理64內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無(wú)懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施65

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011[11]號(hào)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。國(guó)家政策

合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)66這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。B級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低，具體有以下幾類：系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。1993;50:305–14.用藥錯(cuò)誤（MedicationError,ME）錯(cuò)誤類型：遺漏差錯(cuò)、額外劑量分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)和過程，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)1993;50:305–14.患者安全性提高！英國(guó)心理學(xué)家Reason吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。很多錯(cuò)誤來(lái)自系統(tǒng)本身！經(jīng)查證11月6日確實(shí)是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。⑤護(hù)士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯(cuò)埋下了隱患；吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）患者安全性提高！11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。美國(guó)安全用藥規(guī)范協(xié)會(huì)（ISMP）網(wǎng)站

快訊報(bào)告教育咨詢常見問題(18個(gè)）工具網(wǎng)絡(luò)會(huì)議這樣，就會(huì)導(dǎo)致同樣或是近似的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生。美國(guó)安全用藥規(guī)范協(xié)67護(hù)士給藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)防范改課件68NCCMERP關(guān)于ME的分類方法NCCMERP關(guān)于ME的分類方法69用藥錯(cuò)誤報(bào)告用藥錯(cuò)誤報(bào)告電話：69543901-3294用藥錯(cuò)誤報(bào)告表用藥錯(cuò)誤報(bào)告用藥錯(cuò)誤報(bào)告電話：69543901-3294用藥70內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施安全用藥無(wú)懲罰文化臨床用藥錯(cuò)誤報(bào)告體系的介紹運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析內(nèi)容給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施71根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnalysis,RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個(gè)人問題。根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnal72進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)問題：發(fā)生什么事？原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件？進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)問題：發(fā)生什么事？73案例***女，52歲，患慢性粒細(xì)胞白血病行骨髓非清除性異基因半匹配干細(xì)胞移植４年余。2010年11月5日病人在其家屬及熟人陪同下行小劑量抗排異治療：５％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤10mg靜脈輸注（甲氨蝶呤劑量為每支100mg），每天1次，連續(xù)２ｄ。當(dāng)天護(hù)士甲按照熟人的口頭醫(yī)囑書寫了輸液卡進(jìn)行配藥及輸液。案例***女，52歲，患慢性粒細(xì)胞白血病行骨髓非清除性異基因74輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護(hù)士乙保存在科室。11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。當(dāng)晚病人感渾身乏力，精神疲憊，皮膚灼痛。于11月7日來(lái)醫(yī)院就診，醫(yī)生懷疑為甲氨蝶呤藥物過量所致。經(jīng)查證11月6日確實(shí)是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。案例輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護(hù)士乙保存在科室。11月6日75近端原因①病人未出示門診病歷；②病人身份較特殊③醫(yī)生礙于情面，沒有堅(jiān)持要門診病歷書寫醫(yī)囑；④護(hù)士甲礙于情面未查對(duì)門診病歷的醫(yī)囑，在非緊急狀況下執(zhí)行了熟人的口頭醫(yī)囑，沒有把好第一關(guān)；⑤護(hù)士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯(cuò)埋下了隱患；⑥護(hù)士乙礙于情面未堅(jiān)持要求查對(duì)門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進(jìn)行了給藥治療。近端原因①病人未出示門診病歷；76④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院是知識(shí)密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個(gè)系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患C級(jí)高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較B級(jí)低，具體有以下幾類：靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。運(yùn)用RCA進(jìn)行典型案例分析傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：病區(qū)藥房發(fā)放A級(jí)高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標(biāo)識(shí)，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）11月6日護(hù)士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會(huì)為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進(jìn)行了給藥治療。很多錯(cuò)誤來(lái)自系統(tǒng)本身！提前預(yù)警避免未來(lái)類似事件再發(fā)生是人就會(huì)犯錯(cuò)誤，即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯(cuò)誤。①病人未出示門診病歷；靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）根本原因分析門診化療給藥錯(cuò)誤人設(shè)備制度環(huán)境文化礙于情面人情觀點(diǎn)接受熟人存放藥品無(wú)防范措施未落實(shí)核對(duì)制度病人無(wú)門診病歷醫(yī)護(hù)人員病人醫(yī)生未寫病歷未配合護(hù)士的核對(duì)護(hù)士未堅(jiān)持查對(duì)病例缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不77防范措施①建立化療給藥雙人核對(duì)，雙人簽字的安全管理制度。②培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員樹立新的人情觀與服務(wù)理念。③加強(qiáng)給藥安全的宣傳與領(lǐng)悟，營(yíng)造安全給藥的文化氛圍。④加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行，門診病歷無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí)。防范措施①建立化療給藥雙人核對(duì)，雙人簽字的安全管理制度。78RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)