甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)課件

甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)1甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)1Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率%Gravs病患者3-5%2Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率%Gravs病患GO的發(fā)病機(jī)制:

甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō)Wiersinga,TEM20023GO的發(fā)病機(jī)制:

甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō)Wiersing眶部細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用Drexhage,Endocrinology20064眶部細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用Drexhage,EndocrGO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射線碘5GO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基吸煙能與IL-1協(xié)同作用

刺激眼眶組織的脂肪生成Cawood,JCEM20076吸煙能與IL-1協(xié)同作用

刺激眼眶組織的脂肪生成Cawood眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros7眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourBartalena&Tanda,NewEnglJMed20098Bartalena&Tanda,NewEnglJ表

導(dǎo)致眼外肌肥大和/或突眼的

非Graves眼病原因

眶假瘤特發(fā)性肌炎眶蜂窩織炎白血病橫紋肌肉瘤、眶淋巴瘤、腦膜瘤轉(zhuǎn)移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原細(xì)胞瘤，類癌）血管疾?。▌?dòng)靜脈血管畸形，頸動(dòng)脈海綿竇瘺，血管瘤）系統(tǒng)疾?。ǖ矸蹣幼?，肉瘤樣病，血管炎）Wegener氏肉芽腫、嗜酸性肉芽腫囊腫肥胖病Cushing綜合征Bartalena&Tanda,NEJM20099表導(dǎo)致眼外肌肥大和/或突眼的

非Graves眼病原因

Ba急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀無(wú)法解釋的視力減退單眼或雙眼視物顏色強(qiáng)度或亮度改變突發(fā)眼球“脫出”（眼球半脫位）病史體征明顯角膜渾濁視乳頭水腫Wiersinga&EUGOGO,EJE2006;155:387-910急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀Wiersinga非急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀近1-2月出現(xiàn)畏光嚴(yán)重的眼部異物感或沙礫感，經(jīng)人工淚液治療無(wú)好轉(zhuǎn)近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼瞼的外型出現(xiàn)變化近1-2月出現(xiàn)復(fù)視體征眼瞼攣縮眼瞼/結(jié)膜異常水腫或充血因復(fù)視而引起頭部?jī)A斜Wiersinga&EUGOGO,EJE2006;155:387-911非急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀WierGO活動(dòng)度評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)（新10分版）

序號(hào)

臨床表現(xiàn)和體征現(xiàn)場(chǎng)判定比較判定

分值1眼球后疼痛，超過(guò)4周YES12眼球運(yùn)動(dòng)疼痛，超過(guò)4周YES13眼瞼發(fā)紅YES14球結(jié)膜發(fā)紅YES15眼瞼腫脹YES16復(fù)視（球結(jié)膜水腫）YES17淚阜腫脹YES18突眼度增加≥2mm

YES19眼球運(yùn)動(dòng)（向任何方向）≥5°YES110視力減少1行（Snellen視力表）YES1ATA/AACE：甲亢處理指南2010

CAS≥3分判定為GO活動(dòng)12GO活動(dòng)度評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)（新10分版）

序號(hào)臨床表GO臨床活動(dòng)度評(píng)分(CAS)自發(fā)的眼球后疼痛眼球活動(dòng)后疼痛眼瞼紅斑結(jié)膜充血球結(jié)膜水腫淚阜水腫眼瞼水腫Mourits,1989,revisedin1992CAS>3=活動(dòng)性GO(急性）13GO臨床活動(dòng)度評(píng)分(CAS)自發(fā)的眼球后疼痛MouritsGO病情程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO）

分級(jí)上瞼攣縮軟組織受累突眼復(fù)視角膜暴露視N壓迫輕度＜2mm輕度＜3mm無(wú)或者一過(guò)性無(wú)無(wú)中度≥2mm中度≥3mm不持久輕度無(wú)重度≥2mm重度

≥3mm持久輕度無(wú)威脅視力重度有中國(guó)人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢處理指南201014GO病情程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO）分級(jí)上瞼攣縮GO患者改善甲狀腺功能力勸戒煙專眼科醫(yī)院就診局部檢查鼓勵(lì)患者

輕度中至重度威脅視力局部檢查等待-觀察康復(fù)手術(shù)

(必要時(shí))穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)有活動(dòng)無(wú)活動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)立即減壓手術(shù)療效欠佳(1-2周)仍有活動(dòng)病情進(jìn)展穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)康復(fù)手術(shù)康復(fù)手術(shù)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)

Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE200815GO患者改善甲狀腺功能輕度中至重度威脅視力局部檢查康復(fù)手GO治療方法選擇的原則輕度GO：癥狀和體征對(duì)生活的影響較輕，不需要采取免疫抑制治療。中、重度GO：尚未威脅到視力，但是已經(jīng)影響了正常的生活。如果病情活動(dòng)，采取免疫抑制治療；威脅視力的GO：已經(jīng)并發(fā)視神經(jīng)病變或/和角膜損壞，需要立即治療。ATA/AACE：甲亢處理指南201016GO治療方法選擇的原則輕度GO：癥狀和體征對(duì)生活的影響較輕，

糖皮質(zhì)激素治療眶部放射治療手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽（Octreotide）蘭瑞肽（Lanreotide)血漿置換靜脈免疫球蛋白環(huán)孢菌素，環(huán)磷酰胺Graves眼病治療17糖皮質(zhì)激素治療Graves眼病治療17每4-6周甲狀腺功能監(jiān)測(cè),有效地恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能如果要對(duì)“活動(dòng)期GO患者”進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐漸減量，2個(gè)月后停藥）對(duì)“非活動(dòng)期GO患者”而言，只要能避免甲減，放射碘治療就是安全的

;尤其在沒(méi)有其它GO進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（如吸煙等）的情況下(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008EUGOGO

關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦

18Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyr中、重度GO的治療

已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療

非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素類似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗

19中、重度GO的治療

19口服與靜脈糖皮質(zhì)激素療效的比較N.ofpatientsMarcocci,JCEM200120口服與靜脈糖皮質(zhì)激素療效的比較N.ofpatientsM糖皮質(zhì)激素:IVMPvs口服

4個(gè)Trails對(duì)比兩個(gè)途徑的效果

IVMP（甲基強(qiáng)的松龍）途徑優(yōu)于口服途徑，特別在嚴(yán)重病例對(duì)突眼、復(fù)視、眼瞼縫隙、視力的改善兩個(gè)途徑?jīng)]有區(qū)別口服途徑的副作用多見(jiàn)，體重增加、血壓升高、醫(yī)源性Cushing等

IVMP的副作用主要是心悸、臉紅和一過(guò)性消化不良。罕見(jiàn)有肝功衰竭（4例/GO1367例）21糖皮質(zhì)激素:IVMPvs口服4個(gè)Trails對(duì)比兩EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid18:333-346,2008靜脈途徑（IVMP）。三個(gè)途徑中效果最好與口服相比，有效率80%vs50%耐受性好于口服0.8%患者出現(xiàn)致死性肝衰竭。但是當(dāng)總量＜8克時(shí)是安全的可以給予二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松22EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：ThyroidIVMP：肝臟毒性ZangSetal:JCEM96:320～332,2011嚴(yán)重肝損傷4例。MP總量10～24g。一般認(rèn)為MP總量＞4.7克，容易出現(xiàn)肝臟損傷。但是IVMP的推薦劑量仍為6.0～8.0g。推薦使用方法：第一周0.5g/天，連續(xù)6個(gè)劑量3g；第二周0.25g/天，連續(xù)6個(gè)劑量1.5g。總量4.5g。MP的肝臟毒性為急性毒性，劑量相關(guān)性。與脂肪肝無(wú)關(guān)?？赡芘cB型病毒性肝炎有關(guān)。23IVMP：肝臟毒性ZangSetal:JCEM96EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid18:333-346,2008三種途徑：靜脈、口服、局部（球后、結(jié)膜下）口服途徑：強(qiáng)的松80～100mg/天（起始劑量），需要長(zhǎng)時(shí)間。無(wú)RCT研究報(bào)告。33～63%病例報(bào)告有效，特別對(duì)軟組織改變、初發(fā)病例的GO癥狀和視神經(jīng)病變有效。副作用是骨質(zhì)疏松。給予二磷酸鹽可能有幫助。眼局部途徑：效果差，不如口服途徑24EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid糖皮質(zhì)激素治療副反應(yīng)的比較%Kahaly,JCEM200525糖皮質(zhì)激素治療副反應(yīng)的比較%Kahaly,JCEM200口服糖皮質(zhì)激素與眶放射治療聯(lián)合療法比單一種治療方法更有效眼病指數(shù)Bartalena,JCEM1983;Marcocci,JEI199126口服糖皮質(zhì)激素與眶放射治療聯(lián)合療法眼病指數(shù)Bartalena治療GO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3MAb,CD52Mab(阿侖珠單抗)CTLA-4抗原CTLA-4Ig(阿巴他塞)BlockadeofadipogenesisPPARg拮抗劑細(xì)胞白介素-6anti-IL-6Ab(MRA)細(xì)胞白介素-1IL-1受體拮抗劑(阿那白滯素)腫瘤細(xì)胞壞死因子-a英夫利昔單抗,阿達(dá)木單抗,依那西普B-淋巴細(xì)胞CD20Mab(利妥昔單抗)生長(zhǎng)抑素受體生長(zhǎng)抑素類似物IGF-1受體,TSH受體生長(zhǎng)抑素類似物??甲狀腺全切?氧化損傷抗氧化劑27治療GO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3MAb,CD依那西普(TNF-α拮抗劑)治療GO:一個(gè)初步研究Paridaens,EYE2005

10例輕中度GO患者依那西普25mg每周兩次，療程12周隨訪:18個(gè)月

-2.4(60%)-1.4(24%)平均突眼程度無(wú)差異60%中度受試患者癥狀有顯著改善3例患者GO加重28依那西普(TNF-α拮抗劑)治療GO:Paridaens,利妥昔單抗嵌合體單克隆抗體抗CD20抗原(主要在B細(xì)胞表面表達(dá))影響:CD20+B細(xì)胞減少可能的機(jī)制:補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性;抗體依賴的細(xì)胞毒性;誘導(dǎo)凋亡臨床應(yīng)用:B-cellCD20+非霍奇金淋巴瘤,自身免疫性血細(xì)胞減少癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,Wegener’s肉芽腫病,特發(fā)性膜性腎小球腎炎,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,天皰瘡,多發(fā)性硬化29利妥昔單抗嵌合體單克隆抗體抗CD20抗原(主要在B細(xì)胞表面利妥昔單抗治療GO:一項(xiàng)開(kāi)放的非隨機(jī)試驗(yàn)突眼用藥前用藥后CAS用藥前用藥后TRAb用藥前用藥后復(fù)發(fā)利妥昔單抗(n=7)22.4

20.9*4.71.8**19.311.5*0/7糖皮質(zhì)激素(n=20)22.622.1*4.12.0**16.39.3*2/20P(ANOVA)利妥昔單抗vs

糖皮質(zhì)激素:*NS,**<0.05CAS--GO活動(dòng)度評(píng)分Salvi,EJE200730利妥昔單抗治療GO:突眼CASTRAb復(fù)發(fā)利妥昔單抗22.眶后放射

眶后放療與“假放射”的對(duì)照，證明對(duì)CAS效果不顯著。僅是對(duì)復(fù)視有治療效果。放射的劑量大是20Gy。放療的安全性得到證實(shí)。一項(xiàng)29年的隨訪研究證實(shí)，眶腫瘤和視網(wǎng)膜病變沒(méi)有增加。放療后第一個(gè)10年的視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率是1-2%。放療可以輔助糖皮質(zhì)激素治療，效果優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療。但是對(duì)視力和突眼沒(méi)有改善31眶后放射31近期5項(xiàng)關(guān)于眶放射治療評(píng)價(jià)的研究KahalyMouritsMarquezGormanPrummel20002000200120012004Responders(%)32近期5項(xiàng)關(guān)于眶放射治療評(píng)價(jià)的研究Kahaly眶減壓手術(shù)眶減壓術(shù)和IVMP都是嚴(yán)重GO的第一線治療手段。減壓術(shù)的效果并不優(yōu)越于IVMP。在患者IVMP治療失敗或者不能使用糖皮質(zhì)激素情況下使用減壓術(shù)。33眶減壓手術(shù)眶減壓術(shù)和IVMP都是嚴(yán)重GO的第一線治療手段。3康復(fù)整形手術(shù)

單側(cè)突眼眼眶手術(shù)術(shù)前術(shù)后比較34康復(fù)整形手術(shù)

單側(cè)突眼眼眶手術(shù)術(shù)前術(shù)后比較34甲狀腺全切原理:

去除自身反應(yīng)T淋巴細(xì)胞與相關(guān)抗原對(duì)GO治療有益缺點(diǎn):

雖然甲狀腺切除，GO還可能會(huì)繼續(xù)進(jìn)展目前研究狀態(tài):目前暫缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究35甲狀腺全切原理:去除自身反應(yīng)T淋巴細(xì)胞與相關(guān)抗原對(duì)GO治療療法原理應(yīng)用早期干預(yù)任何療法在治療早期GO上均更有效于起病12個(gè)月內(nèi)治療GO不同專業(yè)間聯(lián)合療法甲狀腺疾病與GO需要聯(lián)合治療甲狀腺-眼病診所去除環(huán)境危險(xiǎn)因素吸煙、甲狀腺功能低下、放射碘治療對(duì)GO均有不良影響-力勸戒煙-改善甲狀腺功能-慎用放射碘治療甲狀腺全切去除甲狀腺抗原與T-淋巴細(xì)胞對(duì)治療GO有益多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)免疫調(diào)節(jié)劑抑制眶內(nèi)免疫反應(yīng)-多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)-安全性與費(fèi)用的考慮甲狀腺-眼病治療的原則與未來(lái)36療法原理應(yīng)用早期干預(yù)任何療法在治療早期GO上均更有效于起病1甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)提示恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能是基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素與眶部放射線、外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是被證實(shí)治療立即有效的方法，可供一線選擇可選擇糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療如果要對(duì)活動(dòng)期GO患者進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐漸減量，2個(gè)月后停藥）37甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)提示恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能是基礎(chǔ)3GRAVES眼病治療小結(jié)

慎用放射治療（刺激性TSAb增加）

慎用抗甲狀腺藥物（如過(guò)量,則TSH↑)低鈉飲食，利尿劑,高枕甲狀腺制劑：L-T4

50-100μg/d奧曲肽（生長(zhǎng)抑素八肽）能抑制TSH免疫抑制劑：皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺，來(lái)氟米特眼藥：抗菌素、皮質(zhì)激素眼藥水、眼膏（迪非、迪可樂(lè)）、眼罩眼球后注射：透明質(zhì)酸酶、醋酸曲安奈德（確炎松）眼球后放射治療、眼眶減壓手術(shù)38GRAVES眼病治療小結(jié)慎用放射治療（刺激性T云克治療Graves‘眼病治療方法：將云克(锝[Tc]亞錫亞甲基二膦酸鹽)100mg凍干品加入生理鹽水250ml中，在室溫下靜置5分鐘后，靜脈緩慢均勻滴人，2—3小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完：每日1次，5日為一個(gè)療程。根據(jù)病情需要，可適當(dāng)增加劑量，延長(zhǎng)療程待治療顯效后，改用云克A劑(高锝Tc酸鈉，5ml／支)注射液、云克B劑凍干粉(亞錫亞甲基二膦酸鹽，5．5mg／支)，混合制成無(wú)菌溶液，在室溫下靜置5分鐘后靜脈緩慢推注，隔日1次，20次為1個(gè)療程39云克治療Graves‘眼病治療方法：將云克(锝[Tc]亞錫云克治療Graves‘眼病云克治療的機(jī)理；主要通過(guò)失去或獲得電子而不斷清除人體的自由基，抑制免疫復(fù)合物的形成，調(diào)節(jié)人體免疫功能，防止抗原抗體復(fù)合物的產(chǎn)生，從而減少細(xì)胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶內(nèi)膠原聚集，防止結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內(nèi)容物，使甲亢性突眼的癥狀和體征減輕治療過(guò)程中如果操作不規(guī)范，可影響A，B劑之間的鰲合過(guò)程，藥物作用就要降低吳曉華，吳成秀，孫秀華，李惠

(I北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四I南充637000)40云克治療Graves‘眼病云克治療的機(jī)理；主要通過(guò)失去或獲得云克治療Graves‘眼病31例GO患者經(jīng)用云克治療1—3個(gè)療程顯效者19例(突眼由重度或中度變?yōu)檩p度、眼脹痛明顯減輕、結(jié)膜充血消失)好轉(zhuǎn)者11例(眼突度改善，眼腫脹減輕，結(jié)膜充血好轉(zhuǎn))，隨療程的延長(zhǎng)更顯著無(wú)效者1例(臨床癥狀突眼及眼脹疼、結(jié)膜充血、流淚等均無(wú)改善)41云克治療Graves‘眼病31例GO患者經(jīng)用云克治療1—3個(gè)亞臨床甲亢（亞甲亢）

42亞臨床甲亢（亞甲亢）42亞甲亢定義

血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正常或檢測(cè)不到目前國(guó)際上人為把亞甲亢分成兩種情況沒(méi)有明確甲狀腺疾病史的TSH<0.1mU/L亞甲亢患者發(fā)展為臨床甲亢的比例較大

TSH<0.1mU/LTSH0.1-0.3mU/L（0.5）43亞甲亢定義血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH亞甲亢病因

外源性激素替代

甲狀腺功能減退癥和甲狀腺癌術(shù)后的治療

內(nèi)源性

GD及藥物、放射碘、手術(shù)后初期，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主功能、甲狀腺炎等44亞甲亢病因外源性激素替代44臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)功能異常如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、左心室質(zhì)量增加、心肌收縮和舒張功能減退等，可能與甲狀腺激素導(dǎo)致的腎上腺素分泌作用有關(guān)

骨質(zhì)疏松、病理性骨折45臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)功能異常45亞臨床甲亢的治療當(dāng)TSH持續(xù)性<0.1mU/L時(shí)，年齡≥65歲、未接受雌激素或二磷酸鹽的絕經(jīng)婦女、具備心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松及有甲亢癥狀的個(gè)體都應(yīng)接受治療60歲以上的SH中，房顫的發(fā)生率是同齡組的2.8倍絕經(jīng)婦女的SH中，骨轉(zhuǎn)化加快，骨密度下降老年SH與老年癡呆有聯(lián)系有發(fā)生臨床甲亢的潛在危險(xiǎn)，每年0.5-1.0%46亞臨床甲亢的治療當(dāng)TSH持續(xù)性<0.1mU/L時(shí)，年齡≥6亞臨床甲亢的治療亞臨床甲亢的治療方法應(yīng)建立在甲亢的病因?qū)W基礎(chǔ)上，并且遵循顯性甲亢的治療原則

131碘治療對(duì)大多數(shù)患者都適用，特別對(duì)那些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫原因的老年患者老年患者，當(dāng)血清FT4和FT3位于正常值的下半范圍時(shí)可以不干預(yù)，隨訪觀察年輕患者，可選擇ATD，因?yàn)檩p度患者恢復(fù)率最高對(duì)GD引起的SH的年輕患者可持續(xù)觀察47亞臨床甲亢的治療亞臨床甲亢的治療方法應(yīng)建立在甲亢的病因?qū)W基礎(chǔ)亞臨床甲亢的治療因素TSH(mU/L)<0.10.1‐0.5Age≥65治療考慮治療Age<65，伴并發(fā)癥

心臟病治療考慮治療

甲亢癥狀治療考慮治療

骨質(zhì)疏松治療否治療

絕經(jīng)治療否治療Age<65,無(wú)癥狀考慮治療否治療48亞臨床甲亢的治療TSH(mU/L)<0.10.1‐0.5亞臨床甲亢治療小結(jié)

復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其TSH水平保持在正常值范圍即可良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)接近正常下限對(duì)于病因不清，TSH<0.1mU/L，老年患者（如>65歲），應(yīng)給予ATD輔以β-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治療，2-3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，如無(wú)進(jìn)展可每年復(fù)查一次49亞臨床甲亢治療小結(jié)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑妊娠期、哺乳期甲亢治療50妊娠期、哺乳期甲亢治療50妊娠期甲亢：診斷將參考范圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用來(lái)診斷妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特異的血清TSH、FT3及FT4的正常參考值來(lái)診斷

妊娠期不同階段，甲功的參考值不同是診斷的關(guān)鍵在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期參考范圍，此種變化與血清中高h(yuǎn)CG水平對(duì)甲狀腺的刺激有關(guān)在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲狀腺功能異常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以參考51妊娠期甲亢：診斷將參考范圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT4和妊娠期HCG對(duì)TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,197952妊娠期HCG對(duì)TH水平的影響HaradaA,JClin妊娠期甲亢：診斷

在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠水平(5%-10%)；隨著妊娠進(jìn)展，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸下降，在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段開(kāi)始，TT3、TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期及晚期，其參考范圍接近非妊娠參考值的1.5倍。這是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。53妊娠期甲亢：診斷在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度妊娠期血清TSH、TT4和

FT4的正常參考范圍不同，應(yīng)該確定妊娠期特異性的，特別是妊娠早期的正常參考范圍妊娠期甲狀腺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.54妊娠期血清TSH、TT4和FT4的正常參考范圍不同，應(yīng)該HCG相關(guān)性甲亢：hCG與TSH的а－亞基相同，與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，當(dāng)hCG顯著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠）時(shí)，刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲狀腺抗體不高。此癥終止妊娠和分娩后可消失。55HCG相關(guān)性甲亢：55妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病，應(yīng)使用ATD治療甲亢。在妊娠早期推薦使用PTU，MMI在妊娠早期后開(kāi)始使用PTU通常被作為妊娠早期甲亢治療的首選，因?yàn)镸MI可能造成的皮膚發(fā)育不全、鼻后孔或食管閉鎖，PTU的致畸率較低最近的研究表明PTU可能造成罕見(jiàn)的致死性肝臟衰竭。美國(guó)FDA最近建議對(duì)于妊娠早期，或者對(duì)MMI過(guò)敏或不耐受的患者保留使用PTU56妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病，應(yīng)使用ATD治療妊娠期甲亢：ATD治療接受MMI治療的患者應(yīng)在懷孕最早的征象出現(xiàn)時(shí)接受妊娠測(cè)試。確定懷孕之后盡快在妊娠早期改為PTU進(jìn)行治療，再在妊娠中期開(kāi)始時(shí)換回MMI治療MMI和PTU反復(fù)變換可能導(dǎo)致甲功的控制不良兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和劑量換算并不確定。通常MMI和PTU的效價(jià)比至少為20～30:1，例如300mgPTU粗略相等于10～15mgMMI甲功控制不良還與孕期TRAb水平的改變有關(guān)57妊娠期甲亢：ATD治療接受MMI治療的患者應(yīng)在懷孕最早的征象妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)該每月監(jiān)測(cè)一次，調(diào)整ATD的劑量

即使經(jīng)過(guò)ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期胎兒的甲狀腺開(kāi)始發(fā)育時(shí)，還有造成胎兒甲減的危險(xiǎn)性。因此，ATD的劑量盡可能保持最低

阻斷-替代治療（ATD+L-T4），在孕期不應(yīng)使用

FT4與胎兒發(fā)育最相關(guān)。TSH恢復(fù)正常可以用于妊娠期指導(dǎo)ATD減量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制，

TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo)58妊娠期甲亢：ATD治療妊娠期Graves病患者應(yīng)使用最低劑量妊娠期甲亢：手術(shù)治療當(dāng)必須采用甲狀腺切除術(shù)治療妊娠期甲亢時(shí)，手術(shù)盡量在妊娠中期進(jìn)行

甲狀腺切除術(shù)在妊娠早期和后期禁忌。因?yàn)槁樽硭幬锱c致畸作用有關(guān)，并且提高了妊娠早期流產(chǎn)及妊娠后期早產(chǎn)的危險(xiǎn)性甲狀腺切除術(shù)最適合的時(shí)間是在妊娠中期的后段。雖然這是最安全的時(shí)間，仍有4.5～5.5%早產(chǎn)的發(fā)生率59妊娠期甲亢：手術(shù)治療當(dāng)必須采用甲狀腺切除術(shù)治療妊娠期甲亢時(shí)，妊娠期甲亢：手術(shù)治療

甲狀腺切除術(shù)治愈甲亢后，TRAb水平也會(huì)隨之降低若術(shù)后母親的TRAb保持在較高水平，需要通過(guò)胎兒超聲密切檢測(cè)胎兒心血管和骨骼的改變，發(fā)現(xiàn)胎兒甲亢術(shù)前的碘劑準(zhǔn)備對(duì)胎兒的影響是阻礙碘的有機(jī)化即Wolff-Chaikoff效應(yīng)在妊娠后期，胎兒的甲狀腺對(duì)過(guò)量碘的抑制作用敏感，長(zhǎng)期治療可能造成胎兒甲狀腺腫尚無(wú)證據(jù)表明為了降低甲狀腺血流以及控制甲亢而采取的短期的碘劑準(zhǔn)備對(duì)胎兒有害60妊娠期甲亢：手術(shù)治療甲狀腺切除術(shù)治愈甲亢后，TRAb水平妊娠期甲亢：TRAb對(duì)胎兒的影響對(duì)妊娠前因GD有過(guò)手術(shù)或131-碘治療史的婦女，建議在懷孕22～26周時(shí)測(cè)其TRAb水平?；蛟趹言虚_(kāi)始三個(gè)月內(nèi)測(cè)定，若有升高在22～26周時(shí)復(fù)測(cè)

母體產(chǎn)生的TRAb能通過(guò)胎盤，可能在懷孕后期影響胎兒的甲狀腺功能新生兒對(duì)母體轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的IgG代謝速度緩慢，出生后甲狀腺功能障礙可能存在長(zhǎng)達(dá)數(shù)月若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)測(cè)胎兒及出生后的甲功對(duì)曾被診斷為GD，但未行手術(shù)或放射碘治療，且目前未服用ATD，甲功正常的妊娠婦女，不必測(cè)定TRAb61妊娠期甲亢：TRAb對(duì)胎兒的影響對(duì)妊娠前因GD有過(guò)手術(shù)或1妊娠期甲亢：TRAb對(duì)胎兒的影響用22-26周測(cè)得的TRAb水平指導(dǎo)新生兒的監(jiān)測(cè)方案

對(duì)妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或

TSI)的測(cè)定能幫助評(píng)估其病情很多患者的GD在妊娠時(shí)緩解。若血中TRAb消失則應(yīng)停止應(yīng)用ATD，否則有可能造成胎兒的甲減對(duì)妊娠末三個(gè)月仍需服用MMI控制甲亢的婦女，

TRAb水平有助與評(píng)估遲發(fā)性新生兒甲亢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)新生兒出生后對(duì)MMI的代謝迅速，但對(duì)TARb的代謝緩慢(其半衰期約為3周)，故妊娠末高水平的TRAb是新生兒出生后數(shù)日內(nèi)需要監(jiān)測(cè)甲功的指征62妊娠期甲亢：TRAb對(duì)胎兒的影響用22-26周測(cè)得的TRA妊娠期GD處理總結(jié)治療時(shí)機(jī)特殊環(huán)境建議妊娠期診斷GD妊娠早期被診斷開(kāi)始使用PTU治療檢測(cè)TRAb水平，若升高，妊娠22-26周時(shí)再測(cè)若選擇甲狀腺切除術(shù),妊娠中期為最佳時(shí)段妊娠中期后被診斷使用MMI治療檢測(cè)TRAb水平，若升高，妊娠22-26周時(shí)再測(cè)若選擇甲狀腺切除術(shù),妊娠中期為最佳時(shí)段妊娠前診斷GD，并接受治療正在服用MMI盡快確定妊娠，并改用PTU治療在妊娠22-26周時(shí)檢測(cè)TRAb，或在妊娠早期檢測(cè)，若升高，在妊娠22-26周時(shí)再檢測(cè)一次曾使用ATD治療，現(xiàn)甲功正常并停藥TRAb測(cè)定不必要曾用131I或手術(shù)治療在妊娠22-26周時(shí)檢測(cè)TRAb，或在妊娠早期檢測(cè)，若升高，在妊娠22-26周時(shí)再檢測(cè)一次63妊娠期GD處理總結(jié)治療時(shí)機(jī)特殊環(huán)境建妊娠期、哺乳期甲亢治療原則丙基硫氧嘧啶治療，此藥極少通過(guò)胎盤，哺乳用750mg/d對(duì)嬰兒甲狀腺無(wú)影響孕早期用藥，中期減到維持量；中期可手術(shù)；約30%孕婦可停藥，維持正常甲功他巴唑易通過(guò)胎盤可致胎兒畸形？不宜心得安治療，它使子宮持續(xù)收縮引起胎兒發(fā)育不良、心動(dòng)過(guò)緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制新生兒甲亢，重癥PTU10-25mg、每8小時(shí)一次64妊娠期、哺乳期甲亢治療原則丙基硫氧嘧啶治療，此藥極少通過(guò)胎盤妊娠期、哺乳期甲亢治療

抗甲狀腺藥物治療使用FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān)FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān)開(kāi)始治療的前2個(gè)月，TSH水平不能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)TSH水平達(dá)到正常（<2)是甲亢得到有效控制的指標(biāo)。這時(shí)，ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥65妊娠期、哺乳期甲亢治療抗甲狀腺藥物治療65垂體瘤所致甲亢66垂體瘤所致甲亢66垂體瘤所致甲亢分泌TSH的有功能的垂體瘤很少。在一項(xiàng)4400例垂體瘤患者的綜述中，僅有43(1%)

例是分泌TSH的垂體瘤臨床表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，并有甲亢的癥狀血中的TSH水平升高或正常約25%合并分泌催乳素或生長(zhǎng)激素瘤，1～2%兩個(gè)激素都分泌，1～2%的同時(shí)分泌促性腺激素大部分腺瘤都大于1cm，約40%的患者有視野缺損67垂體瘤所致甲亢分泌TSH的有功能的垂體瘤很少。在一項(xiàng)440垂體瘤所致甲亢的治療TSH垂體瘤的診斷需建立在甲亢患者高TSH或不適當(dāng)?shù)恼SH，高FT4、FT3的水平，常需結(jié)合垂體MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，并用家族史或基因分析，排除甲狀腺激素抵抗綜合癥

區(qū)分TSH分泌垂體瘤和甲狀腺素抵抗，甲功方面檢測(cè)非常相似，治療方法卻截然不同

TSH分泌腺瘤常伴有α亞基的升高(但絕經(jīng)婦女因性腺激素的升高也會(huì)有此表現(xiàn))，TSH對(duì)TRH

刺激的低平反應(yīng)，臨床甲亢癥狀和MRI垂體占位家族史和基因檢測(cè)有助于甲狀腺激素抵抗綜合征的診斷68垂體瘤所致甲亢的治療TSH垂體瘤的診斷需建立在甲亢患者高TS垂體瘤所致甲亢的治療TSH的垂體腺瘤需要手術(shù)治療

本病的療法以手術(shù)為主手術(shù)前患者須恢復(fù)甲功，但應(yīng)避免長(zhǎng)程的ATD療法。

術(shù)前準(zhǔn)備治療常配合奧曲肽和多巴胺激動(dòng)劑的使用，奧曲肽能讓大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢復(fù)正常，20～50%的患者垂體瘤有所減小在藥物治療效果不佳時(shí)也可采用立體定位或傳統(tǒng)放射療法。對(duì)身體條件不適合手術(shù)的患者可考慮一般藥物配合奧曲肽的治療69垂體瘤所致甲亢的治療TSH的垂體腺瘤需要手術(shù)治療本病的療病例介紹例一：患者,男,30歲,

。因反復(fù)發(fā)作下肢無(wú)力、癱瘓一月余,伴心悸、怕熱、多汗等入院，無(wú)頭痛及視力改變。查體:Bp120/90神清,消瘦,雙眼稍突出,甲狀腺Ⅱ度彌漫性腫大、質(zhì)軟、無(wú)血管雜音,心率120次/分、律齊、無(wú)雜音,手顫征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀3.0mmol/L,FT318.01pmol/L(正常2.58～9.82pmol/L)、FT434.76pmol/L(正常10～25pmol/L)、TSH6.17mIU/L(正常值0.3～4.4mIU/L)。甲狀腺掃描:明顯腫大,攝取99mTcO4功能增強(qiáng)。診斷為Graves病伴周期性麻痹70病例介紹例一：患者,男,30歲,。因反復(fù)發(fā)作下肢無(wú)力、癱給予口服丙基硫氧嘧啶片0.1g,3次/日,心得安片10mg,3次/日,氯化鉀緩釋片1.0g,3次/日。三個(gè)月后癥狀減輕,復(fù)查FT313.23pmol/L、FT416.07pmol/L、TSH53.24mIU/L

?；颊呷杂屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥(甲亢)癥狀,無(wú)甲狀腺功能減退表現(xiàn),認(rèn)為結(jié)果自相矛盾、有誤,仍按一般甲亢治療。以后多次復(fù)查FT3、FT4、TSH,均為甲狀腺激素(TH)、TSH同步升高,直至半年后才懷疑垂體TSH瘤致甲亢。行垂體CT、MRI檢查,證實(shí)為垂體瘤(1.5×1.5cm2)經(jīng)γ刀治療,一個(gè)月后,TSH降為6.23μIU/ml(正常值0.3～7.0μIU/ml),病情緩解。周喜平，垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥一例臨床內(nèi)科雜志2004、10（21）10：67371給予口服丙基硫氧嘧啶片0.1g,3次/日,心得安片體會(huì)：本例甲亢患者,因FT3、FT4、TSH同步升高,懷疑結(jié)果自相矛盾,但經(jīng)多次復(fù)查結(jié)果相同,才考慮為垂體性甲亢,行垂體CT、MRI檢查得以確診。認(rèn)為:凡臨床上FT3、FT4、TSH同步升高,有甲亢癥狀,要想到垂體性甲亢,應(yīng)行垂體影像學(xué)檢查,以免漏診。72體會(huì)：本例甲亢患者,因FT3、FT4、TSH同步升高,特殊類型甲亢

--甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題

73特殊類型甲亢

--甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題

737474

甲狀腺激素的調(diào)節(jié)下丘腦TＴRH甲狀腺ＦＴ３/ＦＴ４垂體ＴＳＨ(–)(+)75甲狀腺激素的調(diào)節(jié)下丘腦TＴRH甲狀腺ＦＴ３關(guān)于診斷1.FT3/FT4

優(yōu)于TT3/TT4（不受TBG變化影響），TT3增高先于TT4的增高、更敏感。2.T3型甲亢：僅有FT3/TT3增高，見(jiàn)于：甲亢早期；碘缺乏者；甲亢治療中或復(fù)發(fā)76關(guān)于診斷76

3.T4型甲亢：

FT4/TT4增高，F(xiàn)T3/TT3正常或降低（可能與T4向T3轉(zhuǎn)化減少有關(guān)）見(jiàn)于：碘過(guò)多致碘甲亢；嚴(yán)重全身疾病伴甲亢；需與TBG增高（致TT4增高）及脫碘酶受抑（致T3減少，如丙基硫氧密啶、心得安）相鑒別引起TBG增高常見(jiàn)情況：雌激素、避孕藥、妊娠，傳染性肝炎，卟啉病，新生兒、遺傳性TBG增多癥773.T4型甲亢：77

4.老年淡漠型甲亢：僅有TT4增高，表現(xiàn)神志漠糊、心衰、消化道癥狀，易發(fā)生危象，可無(wú)甲狀腺腫大、眼征及高代謝征群。

784.老年淡漠型甲亢：78

5.甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征：治療原發(fā)?、俚蚑3/FT3綜合征急性重癥時(shí),脫碘酶被激活，T4向rT3轉(zhuǎn)化增多,rT3增高，F(xiàn)T3/T3降低，F(xiàn)T4/TSH正常。治療原發(fā)病為主②低T4/FT4綜合征見(jiàn)于重癥肝硬化、腎病、血液透析、體外循環(huán)手術(shù)（TBG丟失40%以上）

795.甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征：治療原發(fā)病796.rT3變化與T4一致，可先于T4/T3增高。806.rT3變化與T4一致，807.甲狀腺抗體：甲狀腺生長(zhǎng)刺激性抗體（TSAb/TRAb）,在未治療的甲亢患者陽(yáng)性率為80%-100%,.它與TSH結(jié)合，產(chǎn)生類TSH反應(yīng)，血T3、T4增高。它是診斷的重要指標(biāo)TSAb經(jīng)治療轉(zhuǎn)為陰性是停藥的重要依據(jù)。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）,兩者在甲亢常呈陽(yáng)性，但滴度（效價(jià)）不如橋本氏病高。817.甲狀腺抗體：818.兒童Graves病治療如果選擇甲硫咪唑作為治療兒童Graves病的一線藥物，給藥1-2年后應(yīng)停藥或減量，并評(píng)價(jià)患者是否恢復(fù)

兒童GD，ATD使用1～2年后，20%-30%的患兒恢復(fù)“恢復(fù)”定義為停止治療1年后甲功正?；仡櫺匝芯刻崾?，存在下列因素恢復(fù)率很低甲狀腺增大（大于此年齡段正常值2.5倍以上）兒童年齡＜12歲非白種人治療期間血清TRAb水平高于正常FT4水平升高（>4ng/dL;50pmol/L)使用ATD治療超過(guò)2年

828.兒童Graves病治療如果選擇甲硫咪唑作為治療兒童Gra兒童Graves病治療

在某中心對(duì)120名兒童GD患者使用ATD治療

1年后，恢復(fù)率為25%；2年后，恢復(fù)率為26%；

4年后，恢復(fù)率為37%；4-10年后恢復(fù)率為15%；但是，30%已恢復(fù)的兒童最終復(fù)發(fā)在另一項(xiàng)對(duì)184名兒童進(jìn)行藥物治療的研究中，

1年后，恢復(fù)率10%；2年后，恢復(fù)率14%；

3年后，恢復(fù)率20%；4年后，恢復(fù)率23%提示：兒童ATD治療恢復(fù)率低83兒童Graves病治療在某中心對(duì)120名兒童GD患者使用兒童Graves病治療

兒童GD的持續(xù)時(shí)間與TRAb的持續(xù)時(shí)間相關(guān)一項(xiàng)近期研究發(fā)現(xiàn)使用ATD治療24個(gè)月后，TRAb

水平恢復(fù)正常的患兒只有18%

兒童TRAb水平的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于成人雖然使用ATD治療成人患者時(shí)監(jiān)測(cè)TRAb水平有助于預(yù)測(cè)恢復(fù)或停藥后復(fù)發(fā)的可能性，但在兒童

GD中未得到確認(rèn)84兒童Graves病治療兒童GD的持續(xù)時(shí)間與TRAb的持續(xù)兒童Graves病治療使用MMI治療的兒童Graves病1-2年后未見(jiàn)恢復(fù)，根據(jù)年齡應(yīng)考慮使用放射碘治療或甲狀腺切除

只要藥物的不良反應(yīng)未出現(xiàn)且甲亢狀況可以被控制，仍可以使用MMI治療更長(zhǎng)時(shí)間若一直未見(jiàn)恢復(fù)，可以過(guò)渡至131碘或手術(shù)治療年幼兒童（<5歲）避免131碘治療

5至10歲的兒童在接受的131碘活度<10mCi

在無(wú)131碘或手術(shù)治療可能的情況下，雖然緩解的可能性不大，仍可繼續(xù)使用低劑量的MMI進(jìn)行治療85兒童Graves病治療使用MMI治療的兒童Graves病1-兒童Graves病治療如果使用131I治療兒童Graves病，應(yīng)單次給足131碘的劑量造成患者甲減

131碘治療兒童GD的目標(biāo)是導(dǎo)致甲減，而不是甲功正常因?yàn)樵趦和颊咧屑谞钕俳Y(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性上升與低水平的甲狀腺輻射有關(guān)使用低活度的131碘會(huì)造成殘余甲狀腺組織或只有部分甲狀腺組織受輻射，發(fā)生甲狀腺腫瘤的危險(xiǎn)性上升低活度131碘治療的成功率很低。當(dāng)131碘活度>150μCi/克甲狀腺組織時(shí)，甲減發(fā)生率大約為95%

兒童患者使用131碘治療后甲亢復(fù)發(fā)十分罕見(jiàn)86兒童Graves病治療如果使用131I治療兒童Graves病兒童Graves病治療131碘治療兒童Graves病的副作用

當(dāng)暴露于低劑量的外源性輻射(0.1-25Gy;0.09-30μCi/g)，而不是用于治療GD的更高活度的131碘，甲狀腺腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性最大3000名來(lái)自于碘充足地區(qū)并暴露于來(lái)自Hanford核反應(yīng)堆131碘的兒童中，甲狀腺癌的發(fā)生率并未上升6000名兒童接受了131碘診斷性掃描，甲狀腺癌的發(fā)生率也并未上升尚無(wú)證據(jù)表明在成人或兒童中使用超過(guò)150μCi/克甲狀腺組織131碘治療GD引起甲狀腺癌發(fā)生率的升高87兒童Graves病治療131碘治療兒童Graves病的副作用兒童Graves病手術(shù)治療接受甲狀腺切除的兒童GD患者應(yīng)先使用甲硫咪唑?qū)⒓坠抵琳?。手術(shù)準(zhǔn)備期還需立即給予碘化鈉

對(duì)于兒童GD患者，下列情況可采取手術(shù)治療年幼的GD患者（<5歲），首選，手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來(lái)執(zhí)行甲狀腺腺體過(guò)大（>80克）的患兒對(duì)131碘反應(yīng)不佳的患兒建議行甲狀腺全切或次全切88兒童Graves病手術(shù)治療接受甲狀腺切除的兒童GD患者應(yīng)先使

兒童甲亢藥物治療小結(jié)

男：女為1:3-4,約1/4有家族史，90%發(fā)生在8-14歲，以頸粗和消瘦就診，TSH約半數(shù)降低他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大劑量不超過(guò)成人常用劑量（30/300mg）。維持1.5-2年或以上，可合用L-T425-50ug/d有家族史或TSAb持續(xù)陽(yáng)性應(yīng)延長(zhǎng)服藥。89兒童甲亢藥物治療小結(jié)899.甲亢危象治療

FT3/FT4快速增高，機(jī)體對(duì)TH耐受性降低，內(nèi)環(huán)境紊亂，腎上腺能神經(jīng)興奮性增高T>39P>140次/分，煩燥不安、瞻妄、昏迷，厭食、惡心、嘔、瀉，大汗、虛脫、休克，氣急、部分伴心衰，肺水腫，偶有黃膽WBC/N增高、TH增高、TSH顯著降低909.甲亢危象治療90處理：阻止TH合成－丙基硫氧嘧啶600mg或他巴唑60mg/次，首次給于，以后為每天量（必要時(shí)直腸給藥），控制后改為常規(guī)劑量快速降低血中甲狀腺激素，復(fù)方碘液30-60滴，首次，以后5-10滴/每6-8h。丙基硫氧嘧啶、心得安、碘劑、皮質(zhì)激素都能抑制脫碘酶（T4-T3轉(zhuǎn)化減少）抑制腎上腺能神經(jīng)興奮性增高：β－阻滯劑心得安30-50mg/6-8h,一次或1mg稀釋靜推，心衰、哮喘時(shí)用阿替洛爾、美托洛爾，必要時(shí)利血平1mg/6-8h,一次肌注91處理：91抗應(yīng)激用皮質(zhì)激素－氫考100mg/6-8h靜滴除去病因：廣譜抗菌素，血漿置換、血透、腹透支持治療：補(bǔ)液、降溫（撲熱息痛可用，乙酰水楊酸類易升高FT3/FT4，應(yīng)避免使用），吸氧、必要時(shí)異丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，電解質(zhì)、酸堿平衡維持92抗應(yīng)激用皮質(zhì)激素－氫考100mg/6-8h靜滴92

10.甲亢性心臟病多發(fā)生在老年患者，主要表現(xiàn):①心律失常，以房性早搏為多見(jiàn)，其次為心房纖顫，并可見(jiàn)到心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及房室傳導(dǎo)阻滯。②心力衰竭：病程較長(zhǎng)、病情嚴(yán)重的甲亢患者，由于高排出量的影響，使心臟負(fù)荷加重，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎(chǔ)上可致心力衰竭。93

10.甲亢性心臟病9310.甲亢心臟病的治療首選放射碘治療不適放射碘者、用抗甲狀腺藥物治療心得安（普萘洛爾）對(duì)抗CA，能減慢心率，控制房顫，40-60mg每6-8h一次。（支氣管哮喘、心衰、房室阻滯禁用）必要時(shí)給予地高辛（量宜小，易有副反應(yīng)）和利尿劑9410.甲亢心臟病的治療首選放射碘治療94甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)95甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)1Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率%Gravs病患者3-5%96Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率%Gravs病患GO的發(fā)病機(jī)制:

甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō)Wiersinga,TEM200297GO的發(fā)病機(jī)制:

甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō)Wiersing眶部細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用Drexhage,Endocrinology200698眶部細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用Drexhage,EndocrGO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射線碘99GO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基吸煙能與IL-1協(xié)同作用

刺激眼眶組織的脂肪生成Cawood,JCEM2007100吸煙能與IL-1協(xié)同作用

刺激眼眶組織的脂肪生成Cawood眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros101眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourBartalena&Tanda,NewEnglJMed2009102Bartalena&Tanda,NewEnglJ表

導(dǎo)致眼外肌肥大和/或突眼的

非Graves眼病原因

眶假瘤特發(fā)性肌炎眶蜂窩織炎白血病橫紋肌肉瘤、眶淋巴瘤、腦膜瘤轉(zhuǎn)移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原細(xì)胞瘤，類癌）血管疾病（動(dòng)靜脈血管畸形，頸動(dòng)脈海綿竇瘺，血管瘤）系統(tǒng)疾?。ǖ矸蹣幼?，肉瘤樣病，血管炎）Wegener氏肉芽腫、嗜酸性肉芽腫囊腫肥胖病Cushing綜合征Bartalena&Tanda,NEJM2009103表導(dǎo)致眼外肌肥大和/或突眼的

非Graves眼病原因

Ba急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀無(wú)法解釋的視力減退單眼或雙眼視物顏色強(qiáng)度或亮度改變突發(fā)眼球“脫出”（眼球半脫位）病史體征明顯角膜渾濁視乳頭水腫Wiersinga&EUGOGO,EJE2006;155:387-9104急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀Wiersinga非急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀近1-2月出現(xiàn)畏光嚴(yán)重的眼部異物感或沙礫感，經(jīng)人工淚液治療無(wú)好轉(zhuǎn)近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼瞼的外型出現(xiàn)變化近1-2月出現(xiàn)復(fù)視體征眼瞼攣縮眼瞼/結(jié)膜異常水腫或充血因復(fù)視而引起頭部?jī)A斜Wiersinga&EUGOGO,EJE2006;155:387-9105非急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀WierGO活動(dòng)度評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)（新10分版）

序號(hào)

臨床表現(xiàn)和體征現(xiàn)場(chǎng)判定比較判定

分值1眼球后疼痛，超過(guò)4周YES12眼球運(yùn)動(dòng)疼痛，超過(guò)4周YES13眼瞼發(fā)紅YES14球結(jié)膜發(fā)紅YES15眼瞼腫脹YES16復(fù)視（球結(jié)膜水腫）YES17淚阜腫脹YES18突眼度增加≥2mm

YES19眼球運(yùn)動(dòng)（向任何方向）≥5°YES110視力減少1行（Snellen視力表）YES1ATA/AACE：甲亢處理指南2010

CAS≥3分判定為GO活動(dòng)106GO活動(dòng)度評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)（新10分版）

序號(hào)臨床表GO臨床活動(dòng)度評(píng)分(CAS)自發(fā)的眼球后疼痛眼球活動(dòng)后疼痛眼瞼紅斑結(jié)膜充血球結(jié)膜水腫淚阜水腫眼瞼水腫Mourits,1989,revisedin1992CAS>3=活動(dòng)性GO(急性）107GO臨床活動(dòng)度評(píng)分(CAS)自發(fā)的眼球后疼痛MouritsGO病情程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO）

分級(jí)上瞼攣縮軟組織受累突眼復(fù)視角膜暴露視N壓迫輕度＜2mm輕度＜3mm無(wú)或者一過(guò)性無(wú)無(wú)中度≥2mm中度≥3mm不持久輕度無(wú)重度≥2mm重度

≥3mm持久輕度無(wú)威脅視力重度有中國(guó)人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢處理指南2010108GO病情程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO）分級(jí)上瞼攣縮GO患者改善甲狀腺功能力勸戒煙專眼科醫(yī)院就診局部檢查鼓勵(lì)患者

輕度中至重度威脅視力局部檢查等待-觀察康復(fù)手術(shù)

(必要時(shí))穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)有活動(dòng)無(wú)活動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)立即減壓手術(shù)療效欠佳(1-2周)仍有活動(dòng)病情進(jìn)展穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)康復(fù)手術(shù)康復(fù)手術(shù)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)

Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008109GO患者改善甲狀腺功能輕度中至重度威脅視力局部檢查康復(fù)手GO治療方法選擇的原則輕度GO：癥狀和體征對(duì)生活的影響較輕，不需要采取免疫抑制治療。中、重度GO：尚未威脅到視力，但是已經(jīng)影響了正常的生活。如果病情活動(dòng)，采取免疫抑制治療；威脅視力的GO：已經(jīng)并發(fā)視神經(jīng)病變或/和角膜損壞，需要立即治療。ATA/AACE：甲亢處理指南2010110GO治療方法選擇的原則輕度GO：癥狀和體征對(duì)生活的影響較輕，

糖皮質(zhì)激素治療眶部放射治療手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽（Octreotide）蘭瑞肽（Lanreotide)血漿置換靜脈免疫球蛋白環(huán)孢菌素，環(huán)磷酰胺Graves眼病治療111糖皮質(zhì)激素治療Graves眼病治療17每4-6周甲狀腺功能監(jiān)測(cè),有效地恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能如果要對(duì)“活動(dòng)期GO患者”進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐漸減量，2個(gè)月后停藥）對(duì)“非活動(dòng)期GO患者”而言，只要能避免甲減，放射碘治療就是安全的

;尤其在沒(méi)有其它GO進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（如吸煙等）的情況下(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008EUGOGO

關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦

112Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyr中、重度GO的治療

已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療

非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素類似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗

113中、重度GO的治療

19口服與靜脈糖皮質(zhì)激素療效的比較N.ofpatientsMarcocci,JCEM2001114口服與靜脈糖皮質(zhì)激素療效的比較N.ofpatientsM糖皮質(zhì)激素:IVMPvs口服

4個(gè)Trails對(duì)比兩個(gè)途徑的效果

IVMP（甲基強(qiáng)的松龍）途徑優(yōu)于口服途徑，特別在嚴(yán)重病例對(duì)突眼、復(fù)視、眼瞼縫隙、視力的改善兩個(gè)途徑?jīng)]有區(qū)別口服途徑的副作用多見(jiàn)，體重增加、血壓升高、醫(yī)源性Cushing等

IVMP的副作用主要是心悸、臉紅和一過(guò)性消化不良。罕見(jiàn)有肝功衰竭（4例/GO1367例）115糖皮質(zhì)激素:IVMPvs口服4個(gè)Trails對(duì)比兩EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid18:333-346,2008靜脈途徑（IVMP）。三個(gè)途徑中效果最好與口服相比，有效率80%vs50%耐受性好于口服0.8%患者出現(xiàn)致死性肝衰竭。但是當(dāng)總量＜8克時(shí)是安全的可以給予二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松116EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：ThyroidIVMP：肝臟毒性ZangSetal:JCEM96:320～332,2011嚴(yán)重肝損傷4例。MP總量10～24g。一般認(rèn)為MP總量＞4.7克，容易出現(xiàn)肝臟損傷。但是IVMP的推薦劑量仍為6.0～8.0g。推薦使用方法：第一周0.5g/天，連續(xù)6個(gè)劑量3g；第二周0.25g/天，連續(xù)6個(gè)劑量1.5g?？偭?.5g。MP的肝臟毒性為急性毒性，劑量相關(guān)性。與脂肪肝無(wú)關(guān)?？赡芘cB型病毒性肝炎有關(guān)。117IVMP：肝臟毒性ZangSetal:JCEM96EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid18:333-346,2008三種途徑：靜脈、口服、局部（球后、結(jié)膜下）口服途徑：強(qiáng)的松80～100mg/天（起始劑量），需要長(zhǎng)時(shí)間。無(wú)RCT研究報(bào)告。33～63%病例報(bào)告有效，特別對(duì)軟組織改變、初發(fā)病例的GO癥狀和視神經(jīng)病變有效。副作用是骨質(zhì)疏松。給予二磷酸鹽可能有幫助。眼局部途徑：效果差，不如口服途徑118EUGOGO：糖皮質(zhì)激素治療EUGOGO：Thyroid糖皮質(zhì)激素治療副反應(yīng)的比較%Kahaly,JCEM2005119糖皮質(zhì)激素治療副反應(yīng)的比較%Kahaly,JCEM200口服糖皮質(zhì)激素與眶放射治療聯(lián)合療法比單一種治療方法更有效眼病指數(shù)Bartalena,JCEM1983;Marcocci,JEI1991120口服糖皮質(zhì)激素與眶放射治療聯(lián)合療法眼病指數(shù)Bartalena治療GO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3MAb,CD52Mab(阿侖珠單抗)CTLA-4抗原CTLA-4Ig(阿巴他塞)BlockadeofadipogenesisPPARg拮抗劑細(xì)胞白介素-6anti-IL-6Ab(MRA)細(xì)胞白介素-1IL-1受體拮抗劑(阿那白滯素)腫瘤細(xì)胞壞死因子-a英夫利昔單抗,阿達(dá)木單抗,依那西普B-淋巴細(xì)胞CD20Mab(利妥昔單抗)生長(zhǎng)抑素受體生長(zhǎng)抑素類似物IGF-1受體,TSH受體生長(zhǎng)抑素類似物??甲狀腺全切?氧化損傷抗氧化劑121治療GO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3MAb,CD依那西普(TNF-α拮抗劑)治療GO:一個(gè)初步研究Paridaens,EYE2005

10例輕中度GO患者依那西普25mg每周兩次，療程12周隨訪:18個(gè)月

-2.4(60%)-1.4(24%)平均突眼程度無(wú)差異60%中度受試患者癥狀有顯著改善3例患者GO加重122依那西普(TNF-α拮抗劑)治療GO:Paridaens,利妥昔單抗嵌合體單克隆抗體抗CD20抗原(主要在B細(xì)胞表面表達(dá))影響:CD20+B細(xì)胞減少可能的機(jī)制:補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性;抗體依賴的細(xì)胞毒性;誘導(dǎo)凋亡臨床應(yīng)用:B-cellCD20+非霍奇金淋巴瘤,自身免疫性血細(xì)胞減少癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,Wegener’s肉芽腫病,特發(fā)性膜性腎小球腎炎,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,天皰瘡,多發(fā)性硬化123利妥昔單抗嵌合體單克隆抗體抗CD20抗原(主要在B細(xì)胞表面利妥昔單抗治療GO:一項(xiàng)開(kāi)放的非隨機(jī)試驗(yàn)突眼用藥前用藥后CAS用藥前用藥后TRAb用藥前用藥后復(fù)發(fā)利妥昔單抗(n=7)22.4

20.9*4.71.8**19.311.5*0/7糖皮質(zhì)激素(n=20)22.622.1*4.12.0**16.39.3*2/20P(ANOVA)利妥昔單抗vs

糖皮質(zhì)激素:*NS,**<0.05CAS--GO活動(dòng)度評(píng)分Salvi,EJE2007124利妥昔單抗治療GO:突眼CASTRAb復(fù)發(fā)利妥昔單抗22.眶后放射

眶后放療與“假放射”的對(duì)照，證明對(duì)CAS效果不顯著。僅是對(duì)復(fù)視有治療效果。放射的劑量大是20Gy。放療的安全性得到證實(shí)。一項(xiàng)29年的隨訪研究證實(shí)，眶腫瘤和視網(wǎng)膜病變沒(méi)有增加。放療后第一個(gè)10年的視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率是1-2%。放療可以輔助糖皮質(zhì)激素治療，效果優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療。但是對(duì)視力和突眼沒(méi)有改善125眶后放射31近期5項(xiàng)關(guān)于眶放射治療評(píng)價(jià)的研究KahalyMouritsMarquezGormanPrummel20002000200120012004Responders(%)126近期5項(xiàng)關(guān)于眶放射治療評(píng)價(jià)的研究Kahaly眶減壓手術(shù)眶減壓術(shù)和IVMP都是嚴(yán)重GO的第一線治療手段。減壓術(shù)的效果并不優(yōu)越于IVMP。在患者IVMP治療失敗或者不能使用糖皮質(zhì)激素情況下使用減壓術(shù)。127眶減壓手術(shù)眶減壓術(shù)和IVMP都是嚴(yán)重GO的第一線治療手段。3康復(fù)整形手術(shù)

單側(cè)突眼眼眶手術(shù)術(shù)前術(shù)后比較128康復(fù)整形手術(shù)

單側(cè)突眼眼眶手術(shù)術(shù)前術(shù)后比較34甲狀腺全切原理:

去除自身反應(yīng)T淋巴細(xì)胞與相關(guān)抗原對(duì)GO治療有益缺點(diǎn):

雖然甲狀腺切除，GO還可能會(huì)繼續(xù)進(jìn)展目前研究狀態(tài):目前暫缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究129甲狀腺全切原理:去除自身反應(yīng)T淋巴細(xì)胞與相關(guān)抗原對(duì)GO治療療法原理應(yīng)用早期干預(yù)任何療法在治療早期GO上均更有效于起病12個(gè)月內(nèi)治療GO不同專業(yè)間聯(lián)合療法甲狀腺疾病與GO需要聯(lián)合治療甲狀腺-眼病診所去除環(huán)境危險(xiǎn)因素吸煙、甲狀腺功能低下、放射碘治療對(duì)GO均有不良影響-力勸戒煙-改善甲狀腺功能-慎用放射碘治療甲狀腺全切去除甲狀腺抗原與T-淋巴細(xì)胞對(duì)治療GO有益多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)免疫調(diào)節(jié)劑抑制眶內(nèi)免疫反應(yīng)-多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)-安全性與費(fèi)用的考慮甲狀腺-眼病治療的原則與未來(lái)130療法原理應(yīng)用早期干預(yù)任何療法在治療早期GO上均更有效于起病1甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)提示恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能是基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素與眶部放射線、外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是被證實(shí)治療立即有效的方法，可供一線選擇可選擇糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療如果要對(duì)活動(dòng)期GO患者進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐漸減量，2個(gè)月后停藥）131甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)提示恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能是基礎(chǔ)3GRAVES眼病治療小結(jié)

慎用放射治療（刺激性TSAb增加）

慎用抗甲狀腺藥物（如過(guò)量,則TSH↑)低鈉飲食，利尿劑,高枕甲狀腺制劑：L-T4

50-100μg/d奧曲肽（生長(zhǎng)抑素八肽）能抑制TSH免疫抑制劑：皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺，來(lái)氟米特眼藥：抗菌素、皮質(zhì)激素眼藥水、眼膏（迪非、迪可樂(lè)）、眼罩眼球后注射：透明質(zhì)酸酶、醋酸曲安奈德（確炎松）眼球后放射治療、眼眶減壓手術(shù)132GRAVES眼病治療小結(jié)慎用放射治療（刺激性T云克治療Graves‘眼病治療方法：將云克(锝[Tc]亞錫亞甲基二膦酸鹽)100mg凍干品加入生理鹽水250ml中，在室溫下靜置5分鐘后，靜脈緩慢均勻滴人，2—3小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完：每日1次，5日為一個(gè)療程。根據(jù)病情需要，可適當(dāng)增加劑量，延長(zhǎng)療程待治療顯效后，改用云克A劑(高锝Tc酸鈉，5ml／支)注射液、云克B劑凍干粉(亞錫亞甲基二膦酸鹽，5．5mg／支)，混合制成無(wú)菌溶液，在室溫下靜置5分鐘后靜脈緩慢推注，隔日1次，20次為1個(gè)療程133云克治療Graves‘眼病治療方法：將云克(锝[Tc]亞錫云克治療Graves‘眼病云克治療的機(jī)理；主要通過(guò)失去或獲得電子而不斷清除人體的自由基，抑制免疫復(fù)合物的形成，調(diào)節(jié)人體免疫功能，防止抗原抗體復(fù)合物的產(chǎn)生，從而減少細(xì)胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶內(nèi)膠原聚集，防止結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內(nèi)容物，使甲亢性突眼的癥狀和體征減輕治療過(guò)程中如果操作不規(guī)范，可影響A，B劑之間的鰲合過(guò)程，藥物作用就要降低吳曉華，吳成秀，孫秀華，李惠

(I北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四