CKD 心血管疾病課件

CKD患者心血管疾病的防治—進(jìn)展與問(wèn)題CVD仍然是CKD的主要死亡原因美國(guó)CKD患者CVD的發(fā)生率CAD(臨床)LVH(超聲)CHF(臨床)一般人群8~13（55~64歲）203~6（55~64）CKD伴GFR降低NA25~50NACKD、血透407540CKD、腹透407540SarnakMJ，AJKD2003；41：S11CVD仍然是影響透析病人生存率的主要因素以年齡、性別、種族、冠心病、充血性心衰、其他心血管病、糖尿病、肺病、吸煙、癌癥、HIV、感染、胃腸道出血等矯正GoodRinDA,etal.AJKD2004;44:16不同地區(qū)血透病人的死亡率地區(qū)HD病人的年死亡率（%）

未矯正矯正美國(guó)225.343.78歐洲163.122.84日本71.001.00中國(guó)71.001.00死亡危險(xiǎn)性南方醫(yī)院資料CVD影響中國(guó)CKD患者的預(yù)后CVD死亡率占透析病人總死亡率的44.2％（上海地區(qū)）～51.0％（全國(guó)）ESRD主要死亡原因：CVD31%，中風(fēng)20.3%；感染19.9%；其他28.8%（27個(gè)省登記資料）中國(guó)血液凈化2010；9：47中華腎臟病雜志2001；17：77透析病人的心血管疾病譜的變化以往認(rèn)為冠狀動(dòng)脈病是CV死亡的主要原因近期引起重視的兩種心臟問(wèn)題:

心臟驟停引起的猝死心肌病（心肌纖維化和微血管?。㏑emppisA,etal.SeminDial2008;21:3192型糖尿病血透病人CV死亡的原因WannerC,etal.NEJM2005;353:238透析病人猝死的特點(diǎn)發(fā)生率較一般人群高100倍通常不伴有臨床表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈?。ㄒ话闳巳旱拟?0%由于冠心病）經(jīng)常發(fā)生于夜間或清晨HerzogCAetal.KidneyIntSuppl2003;S197透析病人CVD干預(yù)的新靶點(diǎn)不同國(guó)家人群攝鹽量有所不同根據(jù)尿鈉排泄量統(tǒng)計(jì)鈉攝入量英國(guó)170mmol/d（約9.9gNaCl/d）芬蘭男205mmol/d，女154mmol/d荷蘭10歲以內(nèi)兒童65~101mmol/d中國(guó)北方人群：200mmol/d（約12gNaCl/d）廣州：150mmol/d（約9gNaCl/d）湖南：200mmol/d（約12gNaCl/d）限制鹽攝入的標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者推薦鹽攝入量為6g氯化鈉/天（約為100mmol鈉）

2007ESH/ESC高血壓指南

2006AHA：預(yù)防和治療高血壓的飲食管理

2002美國(guó)高血壓教育計(jì)劃鹽敏感人群(CKD、肥胖、代謝綜合征等)在RASI基礎(chǔ)上限鈉至50~85mmol/d進(jìn)一步減少蛋白尿30%鹽對(duì)ESRD和透析病人的作用法國(guó)deReinArtificielinTassin中心的經(jīng)驗(yàn)：限鹽和長(zhǎng)時(shí)間透析（24h/w），使高血壓發(fā)生率減少至2%（未用降壓藥），20年存活率43%（n=445）土耳其一家中心用HD+HF（3/周，4~5h/次）嚴(yán)格控制容量（平均Kt/V1.3），同時(shí)限制鹽攝入（70mmol/d）。218例中僅9例需用降壓藥，死亡率2/1000病人年OzkahyaM,etal.NDT2006;21:3506CharraB,etal.KidneyInt1992;41:1286

限鹽和充分透析減少高血壓，提高生存率干預(yù)內(nèi)源性強(qiáng)心苷為治療高血壓開(kāi)辟了新途徑哇巴因類似物rostafuroxin有效降低鹽敏感高血壓大鼠的血壓，在人類高血壓的前期研究中獲得同樣效果海蟾蜍毒素拮抗劑resibufagenin證實(shí)能有效降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的高血壓VuH,etal.ExpBiolMed2006;231:215醛固酮拮抗劑的作用高鹽攝入增加醛固酮升高血壓的作用，在鹽正平衡狀態(tài)下，醛固酮增加心肌纖維化醛固酮增加人內(nèi)皮細(xì)胞的僵硬度安體舒通有效降低無(wú)尿透析病人的血壓而不明顯增加高鉀血癥GrossE,etal.AJKD2005;46:94SaudanP,etal.NDT2003;18:2359HussainS,etal.NDT2003;18:2364β-阻滯劑拮剔交感過(guò)度活化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示β-阻滯劑減輕腎衰大鼠心肌毛細(xì)血管丟失新一代β-阻滯劑（卡維地洛、nevibolol）改善心功能，且對(duì)代謝的不良作用較少AmannK,etal.VirchowsArch2006;449:2071BakrisGL,etal.KI2006;70:1905CKD時(shí)的鈣磷代謝紊亂腎功能減退血磷↑陰離子與鈣形成復(fù)合物低鈣血癥1,25（OH）2D3↓PTH↑甲狀旁腺增生鈣不能沉積于骨骼（低轉(zhuǎn)換骨?。└吡籽Y高鈣血癥含鈣磷結(jié)合劑活性維生素DCa×P↑CaSR↓心血管鈣化高磷血癥的處理：限制磷的攝入K/DOQI建議CKD5期伴高磷血癥者每日磷攝入量為800～1000mg蛋白質(zhì)攝入量嚴(yán)格控制在1.2g/Kg/d（含磷1000～1400mg，40％病人磷攝入量>1000mg/d）減少含磷高的食物攝入，磷/蛋白質(zhì)比值應(yīng)為12～16mg磷/g蛋白質(zhì)磷結(jié)合劑－含鈣磷結(jié)合劑

限制飲食仍不能控制血磷水平時(shí)應(yīng)用磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣）結(jié)合磷需要pH>5.0醋酸鈣是目前常用的含鈣磷結(jié)合劑，其溶解度比碳酸鈣大1000倍，與磷的結(jié)合力強(qiáng)（醋酸鈣每吸收1mEq鈣結(jié)合6.8mg磷，碳酸鈣結(jié)合2.5mg磷）不含鈣的磷結(jié)合劑碳酸鑭降低血磷，但高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣鹽酸多聚丙稀酰胺Renagel(Sevelamer)不含鈣、鋁，CARE研究提示，renagel控制血磷和Ca×P不及醋酸鈣，但高鈣血癥發(fā)生率低于醋酸鈣。Renagel增加凈酸負(fù)荷NDT，2004（S1）：S19AJKD2008;51:952Renagel對(duì)血透患者CVD的作用隨機(jī)對(duì)照研究：129例新開(kāi)始血透的患者，隨機(jī)分為renagel和含鈣磷結(jié)合劑治療組。結(jié)果：基線已有冠狀動(dòng)脈鈣化者鈣化指數(shù)都進(jìn)行性升高，但renagel組升高更快DCOR研究：2100例血透患者，比較renagel和含鈣磷結(jié)合劑對(duì)預(yù)后的影響，觀察3年。結(jié)果：兩組總死亡率無(wú)顯著差異，65歲以上亞組用renagel治療者死亡率降低9％，住院率降低3％KidneyInt2005;68:1815ClinJAmSocNephrol2006;1:704透析時(shí)間是磷清除的主要因素法國(guó)Tassin中心報(bào)告，血透5～6h/次，3次/周，高磷血癥為18％，7～8h/次，3次/周，高磷血癥為10％每日透析3h亦可提高磷清除，甚至可停用磷結(jié)合劑每日夜間透析（8h）磷清除是常規(guī)血透的2倍ADVANCE研究

—西那卡塞對(duì)各項(xiàng)主要參數(shù)的影響ADVANCE研究

—?-CAC積分（以基線磷水平進(jìn)行糾正）010%20%30%40%VolumeAgatston42%26%31%24%P=0.07P=0.031CinacalcetVitDADVANCE研究

—治療差異的中位數(shù)FavorsCinacalcetGroupFavorsControlGroupAgatstonScoreVolumeScoreMitralValveAorticValveThoracicValveTotalCoronaryArteryStratum-adjustedMedianTreatmentDifference95%CI（%CalcificationChange）ADVANCE研究：結(jié)論第一個(gè)評(píng)價(jià)西那卡塞對(duì)血管鈣化進(jìn)展作用的RCT研究西那卡塞治療有明顯的減少血管鈣化進(jìn)展的趨勢(shì)，盡管主要終點(diǎn)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異兩組的不良反應(yīng)相仿結(jié)果提示包括西那卡塞在內(nèi)的治療方案有利于減少心血管鈣化的進(jìn)展針對(duì)維生素D的干預(yù)是否使25羥-維生素D水平恢復(fù)正常能改善CV預(yù)后？給予活性維生素D或維生素D類似物能否改善CV預(yù)后？被忽視的CV危險(xiǎn)因素睡眠呼吸障礙透析病人睡眠呼吸障礙的發(fā)生率（20~30%）明顯高于一般人群（1~2%）睡眠呼吸障礙與增高的死亡率相關(guān)，透析病人夜間PO2降低是死亡的預(yù)示指標(biāo)干預(yù)睡眠呼吸障礙改善生存率每日夜間透析明顯減少睡眠呼吸障礙PressmanMR,etal.KI1993;43:1134ZoccaliC,etal.JASN2002;13:729BradleyTD,etal.Lancet2009;373:82HanlyPJ,etal.NEJM2001;344:102抑郁透析病人20%~30%存在抑郁，死亡率隨抑郁存在的時(shí)間延長(zhǎng)而增加無(wú)腎臟病的CVD患者抑郁患病率相仿，是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素抑郁發(fā)生可能與微炎癥、胰島素抵抗、自主神經(jīng)功能失衡、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)有關(guān)LopesAA,etal.KI2002;62:199GlassmanAH,etal.AmJPsychiatry1998;155:4Everson-RoseSA,