腸內外營養(yǎng)支持-精課件

營養(yǎng)與膳食營養(yǎng)與膳食1腸內外營養(yǎng)支持項目一腸內營養(yǎng)項目二腸外營養(yǎng)腸內外營養(yǎng)支持項目一腸內營養(yǎng)21了解腸內營養(yǎng)支持的概念。2熟悉腸內營養(yǎng)支持的益處。3掌握腸內營養(yǎng)適應證、禁忌證和并發(fā)癥。4掌握腸內營養(yǎng)制劑配方。項目一腸內營養(yǎng)學習目標1了解腸內營養(yǎng)支持的概念。項目一腸內營養(yǎng)學習目標3項目一腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（EN）是指人的胃腸道具有一定的消化吸收功能，但因病理原因或因某些治療需要，需通過鼻飼管或胃腸造瘺管輸入營養(yǎng)物質的一種營養(yǎng)治療法。腸內營養(yǎng)是一種更符合生理、更經濟、更安全、更有效的營養(yǎng)支持方式。大量的研究證實，只要患者具備部分胃腸道功能，營養(yǎng)支持就要充分利用這些功能來提供營養(yǎng)物質。腸內營養(yǎng)的優(yōu)點包括：①營養(yǎng)物質通過腸道消化吸收，對胃腸道黏膜有直接營養(yǎng)作用，可以改善和維護腸道黏膜細胞結構和功能完整性，維持腸道的免疫屏障，避免腸外營養(yǎng)時由于腸道缺乏食物的直接刺激，以及腸黏膜所需營養(yǎng)素供給不足，導致腸黏膜萎縮及消化酶類的活性退化，防止腸道屏障功能受損引起的腸道細菌易位。②營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收入肝臟，對某些臟器尤其是肝臟蛋白質合成和其他物質的代謝過程調節(jié)更為有利。③腸內營養(yǎng)可增加門靜脈血流量，促進腸蠕動及胃腸道的內分泌功能。④在相同熱量和氮量水平下，腸內營養(yǎng)節(jié)氮效應優(yōu)于腸外營養(yǎng)。⑤技術設備要求較低，使用簡單，費用僅為腸外營養(yǎng)1/10左右。一、概述項目一腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（EN）是指人的4項目一腸內營養(yǎng)二、適應證腸內營養(yǎng)應用的關鍵是腸道是否吸收營養(yǎng)素的功能。患者無法經口進食或攝食不足而胃腸道功能可耐受時，首先考慮腸內營養(yǎng)。1.無法經口攝食因口咽部炎癥或食管腫瘤術后者。2.攝入不足各種原因,如大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒病、甲亢、癌癥及放化療，以及食欲缺乏、蛋白質能量營養(yǎng)不良、抑郁癥、惡心嘔吐導致經口攝入不足，無法滿足機體需要者。3.攝食有禁忌中樞神經系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、腦血管意外，以及咽反射喪失不能吞咽者。

(一)經口攝食不足項目一腸內營養(yǎng)二、適應證腸內營養(yǎng)應用5項目一腸內營養(yǎng)二、適應證胃腸道瘺高位胃瘺、十二指腸瘺可從空腸提供要素營養(yǎng)，低位小腸瘺、結腸瘺可以從高位胃腸道提供營養(yǎng)物質。2.短腸綜合征因各種原因導致小腸大部分切除的患者，腸道恢復部分功能時，可通過腸內營養(yǎng)促進腸道代償性增生和適應。3.腸道炎性疾病潰瘍性結腸炎和克羅恩病緩解期，可要素腸內營養(yǎng)增加熱量和蛋白質，為準備手術的患者提供必要的營養(yǎng)支持。4.胰腺疾病胃和十二指腸喂養(yǎng)刺激胰腺分泌，但空腸喂養(yǎng)尤其是放置在屈氏韌帶下方的空腸喂養(yǎng)不增加胰液的分泌，早期腸內營養(yǎng)具有比腸外營養(yǎng)更有利于重癥急性胰腺炎。5.結腸手術和診斷準備結腸鏡檢查和結腸手術前需要進行腸道準備，傳統(tǒng)的無渣流質提供的熱量偏低，無法滿足每天所需，無渣的要素腸內營養(yǎng)具有充足的營養(yǎng)物質，能滿足機體的需要。(二)胃腸道疾病項目一腸內營養(yǎng)二、適應證胃腸道瘺高位胃瘺、十二指腸6項目一腸內營養(yǎng)二、適應證術前或術后營養(yǎng)補充擇期手術的營養(yǎng)不良患者，術前2周腸內營養(yǎng)有助于代謝狀況的改善，腹部手術24h，早期腸內營養(yǎng)有助于小腸功能恢復。心血管疾病心臟惡病質時，經口攝食不足，腸內營養(yǎng)補充。肝腎衰竭采用特殊的腸內營養(yǎng)制劑。先天性氨基酸代謝缺陷病可采用特殊的營養(yǎng)物。(三)其他項目一腸內營養(yǎng)二、適應證術前或術后營養(yǎng)補充擇期手術7項目一腸內營養(yǎng)（1）嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期是腸內營養(yǎng)的禁忌證。（2）嚴重吸收不良或小腸廣泛切除術后近期宜采用腸外營養(yǎng)，待小腸恢復吸收功能或過渡至代償期可進行腸內營養(yǎng)。（3）高流量小腸瘺。三、禁忌證項目一腸內營養(yǎng)（1）嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上8項目一腸內營養(yǎng)(一)胃腸道并發(fā)癥腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、置管并發(fā)癥、感染并發(fā)癥。四、并發(fā)癥1.腹瀉輕度腹瀉一般無須停用腸內營養(yǎng)，評估腹瀉的原因，必要時加用解痙劑或收斂劑，對于無效的嚴重腹瀉，應停止使用腸內營養(yǎng)。常見原因及治療措施如下。(1)藥物性腹瀉：某些藥物治療，如抗生素導致的菌群紊亂、組胺、H2受體阻滯劑應用中不良反應有腹瀉，停藥后腹瀉癥狀可緩解。(2)低蛋白血癥：血清白蛋白有助于維持膠體滲透壓，增加腸絨毛毛細血管吸收能力。當血清白蛋白降低，絨毛吸收能力下降，可導致吸收障礙和腹瀉。(3)營養(yǎng)液滲透壓過高：要素營養(yǎng)制劑往往是高滲的，能量密度過高的聚合膳滲透壓也較高，降低能量密度即可降低滲透壓。(4)含乳糖配方的營養(yǎng)制劑：我國大約有85%的人對乳糖不耐受，使用含乳糖的營養(yǎng)制劑直接導致腹瀉，需采用無乳糖的配方。(5)配方中脂肪含量過高：通常腸內營養(yǎng)配方中脂肪含量＞50%，可導致腹瀉，降低配方中脂肪比例，可緩解腹瀉癥狀。(6)營養(yǎng)液溫度過低：無法做到現(xiàn)配現(xiàn)用的營養(yǎng)液通常低溫保存，使用前半小時取出或在溫水中隔水加熱以增加營養(yǎng)液的溫度，部分喂養(yǎng)袋有加溫袋配隔袋加溫，或在輸液皮條上增加加溫器，以起到較好的效果。(7)細菌污染：配置過程中不注意無菌操作，或不注意低溫保存，營養(yǎng)液易被細菌污染。項目一腸內營養(yǎng)(一)胃腸道腸內營養(yǎng)的并9項目一腸內營養(yǎng)(一)胃腸道并發(fā)癥四、并發(fā)癥惡心、嘔吐和腹脹有近20%的腸內營養(yǎng)患者發(fā)生惡心、嘔吐，增加了吸入性肺炎的風險。胃排空延遲是導致嘔吐最根本原因。停輸1h、減慢速度、選用低脂肪及等滲的營養(yǎng)液或給予促胃腸動力藥等可緩解惡心癥狀。便秘長時間臥床不活動使腸道動力降低及水分攝入不足或缺乏膳食纖維是便秘的常見原因。充分飲水和使用含膳食纖維的配方?？删徑獗忝亍１匾獣r應用大便軟化劑或腸道蠕動刺激劑。項目一腸內營養(yǎng)(一)胃腸道四、并發(fā)癥惡心、嘔吐和10項目一腸內營養(yǎng)(二)代謝并發(fā)癥胃腸道具有緩沖作用，腸道營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如腸外營養(yǎng)嚴重，容易預防。1.血糖紊亂包括低血糖和高血糖。長期應用要素飲食而突然停止者，腸道已經適應吸收大量高濃度的糖，機體胰島素水平較高，突然停止后，易發(fā)生低血糖。緩慢停止要素飲食，或停用后以其他形式補充適量的糖，可避免低血糖。高血糖癥易發(fā)生于老年或胰腺疾病患者，腸內營養(yǎng)液中糖含量過高或處應激狀態(tài)時糖耐量下降均可導致高血糖癥，降低滴速、改用緩釋碳水化合物配方、適當?shù)囊葝u素可加以控制。2.電解質、微量元素和維生素異常腸道喂養(yǎng)供給液體不足或過多、消化液大量丟失、腎臟丟失、配方中的成分過多或不足等，均可影響機體的電解質水平，需要定期檢查電解質，及時更換配方。3.管飼綜合征表現(xiàn)為脫水、高鈉、高氯血癥、氮質血癥，主要原因為攝入過多的蛋白質而水分不足，其他腎小管功能異常、高齡、腎上腺皮質激素過高等。4.高碳酸血癥配方中碳水化合物含量較高，代謝產生大量CO2將加重呼吸負擔，尤其是高齡和有肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者。適當提高脂肪含量降低碳水化合物有助于降低代謝產生的CO2。項目一腸內營養(yǎng)(二)代謝并胃腸道具有緩11項目一腸內營養(yǎng)普通胃管，由于管徑大、材料硬，鼻飼管放置時間過長可引起鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、鼻竇炎、耳炎、聲音嘶啞以及聲帶麻痹等，損傷較大。而采用聚氨酯或硅膠樹脂等材料制成的導管管徑較細，比較光滑、柔軟，富有彈性，增加舒適度，減少組織壓迫壞死的風險，保證鼻飼管的長期應用。造口置管手術時要注意固定，避免管子脫出。喂養(yǎng)管阻塞：營養(yǎng)液黏稠、流速慢而喂養(yǎng)管管徑太細常導致喂養(yǎng)管阻塞，喂養(yǎng)泵的使用、合適管徑的喂養(yǎng)管、喂養(yǎng)后用20~30ml溫開水沖洗在一定程度上能預防阻塞，如發(fā)生阻塞而溫開水沖洗無效，可用碳酸氫鈉或活化的胰酶制劑沖洗或采用特制的導絲通管。(三)

置管并發(fā)癥項目一腸內營養(yǎng)普通胃管，由于管徑大、材12項目一腸內營養(yǎng)(四)感染性并發(fā)癥2.營養(yǎng)液和輸注管道污染所致感染營養(yǎng)液配制和保存操作不規(guī)范，常導致營養(yǎng)液污染。另外，輸注管道不及時清洗也易導致細菌污染，引起患者腸炎性腹瀉。1.反流引起的吸入性肺炎最常見的感染性并發(fā)癥，是極其嚴重且可能危及生命的并發(fā)癥，多發(fā)于老年鼻胃管喂養(yǎng)患者。表現(xiàn)為營養(yǎng)支持中突然發(fā)生的呼吸道炎癥或呼吸功能衰竭。項目一腸內營養(yǎng)(四)感染性并發(fā)癥2.營養(yǎng)液和輸注13項目一腸內營養(yǎng)(一)要素型腸內營養(yǎng)制劑五、腸內營養(yǎng)制劑適用于消化功能受損的患者。小腸黏膜細胞的刷狀緣存在著兩種蛋白質的轉運系統(tǒng)：游離氨基酸和寡肽（二肽、三肽）。因此要素型腸內營養(yǎng)制劑的氮源主要采用L氨基酸和蛋白質水解物兩種形式。脂肪的來源有紅花油、葵花子油、玉米油、大豆油或花生油。糖源往往采用葡萄糖、雙糖、低聚糖或容易消化的糊精。配合一定量的維生素和礦物質。特點如下：1.成分明確、營養(yǎng)全面2.無須消化、直接吸收3.無乳糖、無或含有極少膳食纖維4.滲透壓較高、適口性較差腸內營養(yǎng)制劑按劑型分為粉劑和液體，按成分可分為要素型、非要素型、組件型、特殊型4類腸內營養(yǎng)制劑。項目一腸內營養(yǎng)(一)要素型腸內營養(yǎng)制劑五、腸內營14項目一腸內營養(yǎng)

(二)非要素型腸內營養(yǎng)制劑1）勻漿膳2）聚合膳這是一類以整蛋白為氮源的腸內營養(yǎng)制劑。通常采用全奶、脫脂奶或酪蛋白、水解乳清蛋白作為氮源，葵花子油、大豆油、玉米油、中鏈三酰甘油作為脂肪的來源，而碳水化合物的形式以玉米糖漿、麥芽糊精等復雜糖為主。根據制劑中是否有乳糖和膳食纖維可分為含有乳糖和不含有乳糖的制劑，含有膳食纖維和不含有膳食纖維制劑。采用天然食物（如禽畜類瘦肉、魚蝦類、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁和蔬菜等）經加熱、粉碎、攪拌、過濾后制成。含有天然食物中所有營養(yǎng)素，纖維含量最高。通常用于消化道功能良好而不能經口攝食的管飼患者。項目一腸內營養(yǎng)(二)非要素型腸內營養(yǎng)制劑1）勻漿15項目一腸內營養(yǎng)以某種營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)制劑，可作為完全型腸內營養(yǎng)制劑的補充劑或強化劑，也可通過搭配不同組件以滿足不同患者的需要。組件型制劑主要有蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質組件。蛋白質組件以高生物價的整蛋白、蛋白水解物或氨基酸混合物作為氮源，整蛋白常采用牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白。脂肪組件分為長鏈脂肪酸（LCT）、中鏈脂肪酸（MCT）或兩者的混合物。MCT吸收不需要膽鹽和胰酶作用，直接經門靜脈消化吸收，但由于不含必需脂肪酸，長期單獨應用可造成必需脂肪酸缺乏，故應及時補充長鏈脂肪酸。碳水化合物組件大多采用葡萄糖、玉米糖漿、麥芽糊精，結構復雜糖的滲透壓和甜度相對較低，故組件多采用麥芽糊精。(三)組件膳項目一腸內營養(yǎng)以某種營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)16項目一腸內營養(yǎng)(四)特殊型腸內營養(yǎng)制劑1.肝衰竭用制劑提高支鏈氨基酸的比例，降低芳香族氨基酸的比例，在營養(yǎng)治療同時又達到減輕肝性腦病癥狀的目的。2.腎衰竭用制劑所含的氮源主要是8種必需氨基酸和組氨酸，可避免配方提供的非必需氨基酸增加含氮廢物的產生而加重腎功能損傷。3.肺功能不全用制劑由于碳水化合物代謝提供的熱量低而產生的CO2多，脂肪代謝提供的熱量高而產生的CO2少，所以該制劑適當提高脂肪比例，脂肪占能量40%~55%，糖占能量30%~40%，同時提供足夠的蛋白質以滿足機體需要，提高能量密度以減少液體攝入。4.

創(chuàng)傷用制劑適用于大手術、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和膿毒病等應激患者。配方增加蛋白質、支鏈氨基酸的比例，部分制劑還額外添加特殊營養(yǎng)素,如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω3脂肪酸、短鏈脂肪酸，達到提高機體免疫力等作用。項目一腸內營養(yǎng)(四)特殊型腸內營養(yǎng)制劑1.肝衰竭17項目一腸內營養(yǎng)六、置管途徑與輸注方法(一)置管途徑據患者精神狀態(tài)、疾病情況、實施時間長短和胃腸道功能等，可選擇不同的輸入途徑，如口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等方式。如腸內營養(yǎng)不能滿足需要，可通過腸外營養(yǎng)的途徑補充。1.口服：主要適用于意識清楚、吞咽功能正常、消化功能正?；蜉p度障礙的患者。可采用天然食物或聚合膳。2.鼻飼管：鼻胃管、鼻腸管（十二指腸、空腸）適用于腸內營養(yǎng)治療少于4周的患者。3.胃腸造瘺：對于較長時間（>4周）不能經口進食但腸道功能較好的患者，可采用造瘺的方法提供腸內營養(yǎng)物質。（1）胃造瘺：常用于由各種原因引起的食管狹窄，嚴重的口、咽或食管疾患，長期昏迷，吞咽反射消失等。（2）空腸造瘺：這種方式可與胃十二指腸減壓同時進行，適用于十二指腸以上部位有梗阻或外瘺、各種胰腺疾病的患者。項目一腸內營養(yǎng)六、置管途徑與輸注方法(一)置管途18項目一腸內營養(yǎng)(二)輸注方法分一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性滴注3種方式。1.一次性投給采用注射器將營養(yǎng)液緩慢推注到喂養(yǎng)管內，每天6次，每次200ml左右。2.間歇性重力滴注輸液瓶或塑料袋中的營養(yǎng)液經喂養(yǎng)管依靠重力緩慢滴入胃腸道內，每天6次，每次200ml左右。3.連續(xù)滴注使用喂養(yǎng)泵連續(xù)均勻滴注，輸注時間為24h或12~18h，剩余時間停輸。患者胃腸道的不良反應較少，適用于十二指腸或空腸喂養(yǎng)。項目一腸內營養(yǎng)(二)輸注方法分一次性投給、間歇性重19項目一腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的患者必須定期監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生，觀察是否可達到營養(yǎng)支持的目的。監(jiān)測項目包括如下。(1)喂養(yǎng)前明確管端的位置。吸引胃腸內容物測定pH，確定管端在胃內還是十二指腸或空腸，必要時行X線檢查。(2)胃內喂養(yǎng)時，患者保持45°半臥位。(3)明確腸內營養(yǎng)液的總量（ml）、濃度（%）、喂養(yǎng)速率（ml/h）和輸注時間。(4)腸內營養(yǎng)輸注時懸掛時間≤8h。(5)胃內喂養(yǎng)每次喂養(yǎng)前抽吸胃殘留量≤150ml。(6)記錄每天進出量。(7)每天更換輸注管及腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)袋。(8)每次輸注后用20ml生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。(9)定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析。七、監(jiān)測項目一腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的患者必須定期監(jiān)測，以便及時發(fā)201掌握腸外營養(yǎng)適應證和禁忌證。2熟悉腸外營養(yǎng)制劑、并發(fā)癥。項目二腸外營養(yǎng)學習目標1掌握腸外營養(yǎng)適應證和禁忌證。項目二腸外營養(yǎng)學習目21項目二腸外營養(yǎng)

一、概述腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是指通過靜脈途徑，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。多數(shù)情況下，腸外營養(yǎng)支持和腸內營養(yǎng)支持同時進行。腸外營養(yǎng)是通過靜脈途徑提供營養(yǎng)物質，是營養(yǎng)物質通過腸內營養(yǎng)無法攝入或攝入不足的一種替代方式。這是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方式。然而，腸外營養(yǎng)不同于胃腸道營養(yǎng)，后者更符合生理。因此腸外營養(yǎng)，尤其是長期腸外營養(yǎng)較腸內營養(yǎng)更容易導致一系列并發(fā)癥，甚至可危及生命。腸外營養(yǎng)治療期間需要規(guī)范操作、嚴密定期監(jiān)測和精心護理。項目二腸外營養(yǎng)一、概述腸外營養(yǎng)腸22項目二腸外營養(yǎng)1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙(1)短腸綜合征：切除＞70％小腸的患者，短期內經胃腸道無法吸收充足的營養(yǎng)物質，易導致嚴重的腹瀉，電解質及酸堿平衡失調，營養(yǎng)不良,甚至死亡。此時是腸外營養(yǎng)支持的適應證。(2)小腸疾?。阂恍┘膊∮绊懶∧c的運動與吸收功能，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)腸瘺、廣泛的不易手術切除的克羅恩病、不宜手術的小腸缺血等。腸外營養(yǎng)支持可維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。(3)放射性腸炎：嚴重的放射性腸炎，小腸發(fā)生一定程度的纖維化及狹窄，這種改變難以逆轉，使腸道的吸收功能明顯減退，造成放療后患者的營養(yǎng)障礙。(4)頑固性嘔吐，嚴重腹瀉：放化療期間等各種原因所致的長期頑固性的惡心、嘔吐，病毒或細菌性腸炎所致的嚴重腹瀉，需應用腸外營養(yǎng)支持以維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。3.急性胰腺炎治療措施包括消化道休息、胃腸減壓、抑制消化液分泌等，同時給予腸外營養(yǎng)支持。4.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙5.嚴重分解代謝狀態(tài)處于強烈的應激狀態(tài)的疾病，如大面積燒傷、嚴重的復合傷、破傷風、大范圍的手術、敗血癥等，代謝旺盛，同時消化功能受到抑制，胃腸道不能補充足夠的能量及營養(yǎng)，患者可迅速消耗，短期內導致死亡。對這類患者應給予腸外營養(yǎng)支持，增強患者創(chuàng)傷的耐受能力及免疫力。二、適應證(一)腸外營養(yǎng)的強適應證項目二腸外營養(yǎng)1.胃腸道梗阻二、適應證(一)23項目二腸外營養(yǎng)大的手術創(chuàng)傷及復合性外傷中度應激3.腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經性厭食需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良入院后7~10天內不能建立充足的腸內營養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻二、適應證(二)腸外營養(yǎng)支持的中適應證項目二腸外營養(yǎng)大的手術創(chuàng)傷及復合性外傷二、適應證(24項目二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持對此類患者無明確益處，但也有例外，需據具體患者的臨床情況決定。（1）營養(yǎng)良好的患者處于輕度應激及創(chuàng)傷情況下，而消化道功能于10天內可以恢復。例如：＜20%體表面積的燒傷、輕度急性胰腺炎及局限性軟組織損傷等。（2）肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間。二、適應證(三)腸外營養(yǎng)支持的弱適應證項目二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持對此類患者無明確益處，但也25項目二腸外營養(yǎng)三、禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。例如：已廣泛轉移的晚期惡性腫瘤伴惡病質的患者，生活質量很差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時腸外營養(yǎng)支持已無明顯益處。（2）心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。（3）患者的胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內營養(yǎng)者。項目二腸外營養(yǎng)三、禁忌證（1）無明確治療目的，或26項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(一)中心靜脈置管、輸液等技術問題所致的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的療效已得到廣泛的認可，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方式。然而，腸外營養(yǎng)不同于胃腸道營養(yǎng)，后者更符合生理。因此腸外營養(yǎng)，尤其是長期腸外營養(yǎng)較腸內營養(yǎng)更容易導致一系列并發(fā)癥，甚至可危及生命。腸外營養(yǎng)治療期間需要規(guī)范操作、嚴密定期監(jiān)測和精心護理。中心靜脈穿刺成功后，應當常規(guī)接受影像學檢查，確定導管尖端的位置。導管栓塞是較為常見的中心靜脈置管（CVC）和經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）并發(fā)癥。置管前預充小劑量肝素或肝素涂層導管能有效預防導管內血栓形成。項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(一)中心靜脈置管、輸液27項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(二)感染性并發(fā)癥指中心靜脈導管相關感染，是腸外營養(yǎng)時最常見、較嚴重的并發(fā)癥。置管時嚴格無菌操作，具有資質的護理人員實行置管與維護操作，是減少導管相關感染的重要手段。減少導管相關感染的有效手段包括中心靜脈穿刺之前預充抗生素，輸液間歇期定期抗生素加肝素沖管。在治療過程中一旦出現(xiàn)感染跡象和不明原因的發(fā)熱，需高度懷疑導管相關性感染，立即拔管，導管尖端作細菌培養(yǎng)，檢測輸液瓶內殘液，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)。感染往往可以得到及時診斷和控制。項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(二)感染性并發(fā)癥28項目二腸外營養(yǎng)(三)代謝并發(fā)癥1糖代謝紊亂（1）高血糖和高糖高滲性非酮性昏迷（2）低血糖2氨基酸代謝紊亂早期腸外營養(yǎng)的主要氮源是水解蛋白質，輸注后極易發(fā)生高血氨癥或氮質血癥。3脂代謝紊亂長期接受腸外營養(yǎng)，如營養(yǎng)液中不含脂肪乳劑，可發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。4水電解質紊亂根據患者疾病過程、體液及電解質狀況、腎功能等因素及時調整液體和電解質輸入量，及時抽血監(jiān)測。5維生素和微量元素缺乏癥維生素是機體代謝過程中必需的營養(yǎng)素，腸外營養(yǎng)應及時補充，尤其是水溶性維生素。6酸堿平衡紊亂氨基酸代謝本身可產生一些酸性產物，輸注氨基酸過量時可發(fā)生代謝性酸中毒。糖過量可使二氧化碳增加，導致呼吸性酸中毒。項目二腸外營養(yǎng)(三)代謝并發(fā)癥1糖代謝紊亂（129項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(四)臟器功能損害1.肝臟毒性反應過度喂養(yǎng)尤其是葡萄糖過量導致肝臟脂肪變性，伴有血漿轉氨酶升高和肝增大。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，胃腸道無食物刺激，影響膽囊收縮、排空功能和肝內膽汁的排泄，出現(xiàn)膽汁瘀滯、膽泥形成，肝臟中脂肪酸氧化減少，導致肝細胞脂肪酸堆積。2.腸道結構和功能損害長期腸外營養(yǎng)時由于胃腸道長時間缺乏食物刺激，導致腸黏膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸上皮細胞通透性增加，腸道正常結構和功能損害，出現(xiàn)細菌異位，引起腸源性感染。腸內營養(yǎng)是改善和維持腸道黏膜結構和功能完整性的有效手段，長期腸外營養(yǎng)的患者，盡早給予一定量的腸內營養(yǎng)。項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(四)臟器功能損害1.30項目二腸外營養(yǎng)平衡型氨基酸制劑平衡型氨基酸輸液制劑含13~20種氨基酸，包括所有必需氨基酸。其中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良患者。21非平衡型氨基酸制劑肝病專用型氨基酸制劑腎病專用型氨基酸制劑谷氨酰胺雙肽制劑五、腸外營養(yǎng)制劑(一)氨基酸制劑項目二腸外營養(yǎng)平衡型氨基酸制劑平衡型氨基酸輸液制劑31項目二腸外營養(yǎng)根據不同的脂肪酸特點，脂肪乳劑可分為長鏈脂肪乳劑（LCT）、中長鏈混合脂肪乳劑（MCT）、結構型中長鏈脂肪乳劑、魚油脂肪乳劑等。大豆油、紅花油的脂肪酸含有較高的多不飽和脂肪酸，均為長鏈脂肪酸。椰子油主要由中鏈脂肪酸構成。橄欖油的脂肪酸大部分為長鏈單不飽和脂肪酸（油酸）。魚油富含長鏈ω3系多不飽和脂肪酸（EPA、DHA）。結構型中長鏈脂肪乳劑是將三酰甘油中長鏈脂肪酸和中鏈脂肪酸再酯化組合而成，隨機分布，代謝好于物理混合中長鏈脂肪乳劑。魚油脂肪乳劑由精制魚油、甘油、精制卵磷脂組成，魚油含量為10%，為ω3系脂肪酸乳劑，調節(jié)ω3和ω6脂肪酸的比例，有助于抑制炎性反應，調節(jié)免疫功能。(二)脂肪乳劑五、腸外營養(yǎng)制劑項目二腸外營養(yǎng)根據不同的脂肪酸特點，脂32項目二腸外營養(yǎng)葡萄糖是腸外營養(yǎng)中最主要的碳水化合物，最符合人體生理要求。輸注葡萄糖時，注意血漿葡萄糖濃度，過量會引起高血糖和尿糖，長期過量輸入會導致肝臟等脂肪沉積。嚴重應激狀態(tài)的患者每天葡萄糖供給量應＜250~300g，輸注速度＜3~4mg/(kg·min)。其他碳水化合物制劑，如果糖、麥芽糖、山梨醇和木糖醇注射液等，其在體內的利用率與葡萄糖相似，但對血糖濃度的影響較葡萄糖小。(三)碳水化合物制劑五、腸外營養(yǎng)制劑項目二腸外營養(yǎng)葡萄糖是腸外營養(yǎng)中最主要的33項目二腸外營養(yǎng)水溶性維生素制劑為長期腸外營養(yǎng)患者補充水溶性維生素。脂溶性維生素制劑為長期腸外營養(yǎng)患者補充需要量的脂溶性維生素A、維生素D、維生素E、維生素K，需注意的是可與香豆素類抗凝血藥發(fā)生相互作用，不宜合用。磷參與骨質的形成，以磷脂形式參與細胞膜的組成，同時磷與許多代謝中的酶活性有關，在能量代謝中的作用至關重要。臨床以甘油磷酸鈉補充磷。嚴重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。(四)維生素制劑和礦物質制劑五、腸外營養(yǎng)制劑項目二腸外營養(yǎng)水溶性維生素制劑為長期腸外34項目二腸外營養(yǎng)所謂多腔袋“全合一”腸外營養(yǎng)制劑，是將不同的腸外營養(yǎng)成分制劑分裝在多個彼此間隔的腔內，使用前擠壓腔間的分隔封條，使各營養(yǎng)組分相互混合后，加入維生素、微量元素、電解質后輸注的一種腸外營養(yǎng)液體系。根據分隔腔數(shù)量，可分為二腔袋（分別裝載葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分別裝載脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸）、四腔袋（分別裝載脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、維生素）。多腔袋全合一腸外營養(yǎng)制劑減少了腸外營養(yǎng)液的配制操作，可減少營養(yǎng)液污染的發(fā)生，減少工作量。但不適用于所有個體，且價格較高。(五)多腔袋“全合一”腸外營養(yǎng)制劑五、腸外營養(yǎng)制劑項目二腸外營養(yǎng)所謂多腔袋“全合一”腸外35項目二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)液的配制是將所需的營養(yǎng)成分（包括氨基酸、葡萄糖、脂肪、電解質、微量元素和維生素等）在無菌條件下混合，這種混合液稱為全營養(yǎng)混合液。比單瓶輸注的方式機體能更好地代謝、利用；避免過度營養(yǎng)，節(jié)約了營養(yǎng)液，減少了費用；減少氣栓發(fā)生，減少營養(yǎng)液的污染機會；減少敗血癥，血栓性靜脈炎的發(fā)生率。腸外營養(yǎng)液的配制環(huán)境要求高、混合技術復雜，且腸外營養(yǎng)液又是微生物生長的良好培養(yǎng)基。因此，在無菌配液室內，應在嚴格無菌技術操作下進行配制。(六)腸外營養(yǎng)液的配制五、腸外營養(yǎng)制劑項目二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)液的配制是將所需36項目二腸外營養(yǎng)六、置管途徑

(一)周圍靜脈置管周圍靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導管或鋼針。目前認為，＞70%患者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但≤10~14天。(二)中心靜脈置管中心靜脈置管又可分為經外周穿刺置入中心靜脈導管（PICC）、直接經皮穿刺中心靜脈置管。后者包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內靜脈穿刺、股靜脈穿刺。經周圍中心靜脈置管（PICC）是自20世紀90年代發(fā)展起來的另一種靜脈穿刺技術。PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。項目二腸外營養(yǎng)六、置管途徑(一)周圍靜脈置管(37項目二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持過程中的監(jiān)測是非常重要的。輸液管道必須無菌，不作其他用途。護士須完成多方面工作，如檢查輸液速度，與患者及其家屬接觸，解除他們的心理顧慮等。（1）中心靜脈插管后檢查有無并發(fā)癥,應X線攝片證實導管尖端是否在上下腔靜脈根部。（2）插入導管部位的皮膚應每天更換敷料,并用碘制劑作局部處理。（3）準確的輸液速度,最好用輸液泵。（4）體溫脈搏每天4次,血壓每天1次。（5）記總出入液量。（6）每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、血氣分析等項目，必要時每周2次。七、監(jiān)測項目二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持過程中的監(jiān)測是非常重要的。381簡述腸內營養(yǎng)制劑的分類和特性。2簡述腸外營養(yǎng)制劑的分類和適應證。學習效果評價·思考題1簡述腸內營養(yǎng)制劑的分類和特性。學習效果評價·思考題39營養(yǎng)與膳食營養(yǎng)與膳食40腸內外營養(yǎng)支持項目一腸內營養(yǎng)項目二腸外營養(yǎng)腸內外營養(yǎng)支持項目一腸內營養(yǎng)411了解腸內營養(yǎng)支持的概念。2熟悉腸內營養(yǎng)支持的益處。3掌握腸內營養(yǎng)適應證、禁忌證和并發(fā)癥。4掌握腸內營養(yǎng)制劑配方。項目一腸內營養(yǎng)學習目標1了解腸內營養(yǎng)支持的概念。項目一腸內營養(yǎng)學習目標42項目一腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（EN）是指人的胃腸道具有一定的消化吸收功能，但因病理原因或因某些治療需要，需通過鼻飼管或胃腸造瘺管輸入營養(yǎng)物質的一種營養(yǎng)治療法。腸內營養(yǎng)是一種更符合生理、更經濟、更安全、更有效的營養(yǎng)支持方式。大量的研究證實，只要患者具備部分胃腸道功能，營養(yǎng)支持就要充分利用這些功能來提供營養(yǎng)物質。腸內營養(yǎng)的優(yōu)點包括：①營養(yǎng)物質通過腸道消化吸收，對胃腸道黏膜有直接營養(yǎng)作用，可以改善和維護腸道黏膜細胞結構和功能完整性，維持腸道的免疫屏障，避免腸外營養(yǎng)時由于腸道缺乏食物的直接刺激，以及腸黏膜所需營養(yǎng)素供給不足，導致腸黏膜萎縮及消化酶類的活性退化，防止腸道屏障功能受損引起的腸道細菌易位。②營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收入肝臟，對某些臟器尤其是肝臟蛋白質合成和其他物質的代謝過程調節(jié)更為有利。③腸內營養(yǎng)可增加門靜脈血流量，促進腸蠕動及胃腸道的內分泌功能。④在相同熱量和氮量水平下，腸內營養(yǎng)節(jié)氮效應優(yōu)于腸外營養(yǎng)。⑤技術設備要求較低，使用簡單，費用僅為腸外營養(yǎng)1/10左右。一、概述項目一腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（EN）是指人的43項目一腸內營養(yǎng)二、適應證腸內營養(yǎng)應用的關鍵是腸道是否吸收營養(yǎng)素的功能?；颊邿o法經口進食或攝食不足而胃腸道功能可耐受時，首先考慮腸內營養(yǎng)。1.無法經口攝食因口咽部炎癥或食管腫瘤術后者。2.攝入不足各種原因,如大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒病、甲亢、癌癥及放化療，以及食欲缺乏、蛋白質能量營養(yǎng)不良、抑郁癥、惡心嘔吐導致經口攝入不足，無法滿足機體需要者。3.攝食有禁忌中樞神經系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、腦血管意外，以及咽反射喪失不能吞咽者。

(一)經口攝食不足項目一腸內營養(yǎng)二、適應證腸內營養(yǎng)應用44項目一腸內營養(yǎng)二、適應證胃腸道瘺高位胃瘺、十二指腸瘺可從空腸提供要素營養(yǎng)，低位小腸瘺、結腸瘺可以從高位胃腸道提供營養(yǎng)物質。2.短腸綜合征因各種原因導致小腸大部分切除的患者，腸道恢復部分功能時，可通過腸內營養(yǎng)促進腸道代償性增生和適應。3.腸道炎性疾病潰瘍性結腸炎和克羅恩病緩解期，可要素腸內營養(yǎng)增加熱量和蛋白質，為準備手術的患者提供必要的營養(yǎng)支持。4.胰腺疾病胃和十二指腸喂養(yǎng)刺激胰腺分泌，但空腸喂養(yǎng)尤其是放置在屈氏韌帶下方的空腸喂養(yǎng)不增加胰液的分泌，早期腸內營養(yǎng)具有比腸外營養(yǎng)更有利于重癥急性胰腺炎。5.結腸手術和診斷準備結腸鏡檢查和結腸手術前需要進行腸道準備，傳統(tǒng)的無渣流質提供的熱量偏低，無法滿足每天所需，無渣的要素腸內營養(yǎng)具有充足的營養(yǎng)物質，能滿足機體的需要。(二)胃腸道疾病項目一腸內營養(yǎng)二、適應證胃腸道瘺高位胃瘺、十二指腸45項目一腸內營養(yǎng)二、適應證術前或術后營養(yǎng)補充擇期手術的營養(yǎng)不良患者，術前2周腸內營養(yǎng)有助于代謝狀況的改善，腹部手術24h，早期腸內營養(yǎng)有助于小腸功能恢復。心血管疾病心臟惡病質時，經口攝食不足，腸內營養(yǎng)補充。肝腎衰竭采用特殊的腸內營養(yǎng)制劑。先天性氨基酸代謝缺陷病可采用特殊的營養(yǎng)物。(三)其他項目一腸內營養(yǎng)二、適應證術前或術后營養(yǎng)補充擇期手術46項目一腸內營養(yǎng)（1）嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期是腸內營養(yǎng)的禁忌證。（2）嚴重吸收不良或小腸廣泛切除術后近期宜采用腸外營養(yǎng)，待小腸恢復吸收功能或過渡至代償期可進行腸內營養(yǎng)。（3）高流量小腸瘺。三、禁忌證項目一腸內營養(yǎng)（1）嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上47項目一腸內營養(yǎng)(一)胃腸道并發(fā)癥腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、置管并發(fā)癥、感染并發(fā)癥。四、并發(fā)癥1.腹瀉輕度腹瀉一般無須停用腸內營養(yǎng)，評估腹瀉的原因，必要時加用解痙劑或收斂劑，對于無效的嚴重腹瀉，應停止使用腸內營養(yǎng)。常見原因及治療措施如下。(1)藥物性腹瀉：某些藥物治療，如抗生素導致的菌群紊亂、組胺、H2受體阻滯劑應用中不良反應有腹瀉，停藥后腹瀉癥狀可緩解。(2)低蛋白血癥：血清白蛋白有助于維持膠體滲透壓，增加腸絨毛毛細血管吸收能力。當血清白蛋白降低，絨毛吸收能力下降，可導致吸收障礙和腹瀉。(3)營養(yǎng)液滲透壓過高：要素營養(yǎng)制劑往往是高滲的，能量密度過高的聚合膳滲透壓也較高，降低能量密度即可降低滲透壓。(4)含乳糖配方的營養(yǎng)制劑：我國大約有85%的人對乳糖不耐受，使用含乳糖的營養(yǎng)制劑直接導致腹瀉，需采用無乳糖的配方。(5)配方中脂肪含量過高：通常腸內營養(yǎng)配方中脂肪含量＞50%，可導致腹瀉，降低配方中脂肪比例，可緩解腹瀉癥狀。(6)營養(yǎng)液溫度過低：無法做到現(xiàn)配現(xiàn)用的營養(yǎng)液通常低溫保存，使用前半小時取出或在溫水中隔水加熱以增加營養(yǎng)液的溫度，部分喂養(yǎng)袋有加溫袋配隔袋加溫，或在輸液皮條上增加加溫器，以起到較好的效果。(7)細菌污染：配置過程中不注意無菌操作，或不注意低溫保存，營養(yǎng)液易被細菌污染。項目一腸內營養(yǎng)(一)胃腸道腸內營養(yǎng)的并48項目一腸內營養(yǎng)(一)胃腸道并發(fā)癥四、并發(fā)癥惡心、嘔吐和腹脹有近20%的腸內營養(yǎng)患者發(fā)生惡心、嘔吐，增加了吸入性肺炎的風險。胃排空延遲是導致嘔吐最根本原因。停輸1h、減慢速度、選用低脂肪及等滲的營養(yǎng)液或給予促胃腸動力藥等可緩解惡心癥狀。便秘長時間臥床不活動使腸道動力降低及水分攝入不足或缺乏膳食纖維是便秘的常見原因。充分飲水和使用含膳食纖維的配方?？删徑獗忝?。必要時應用大便軟化劑或腸道蠕動刺激劑。項目一腸內營養(yǎng)(一)胃腸道四、并發(fā)癥惡心、嘔吐和49項目一腸內營養(yǎng)(二)代謝并發(fā)癥胃腸道具有緩沖作用，腸道營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如腸外營養(yǎng)嚴重，容易預防。1.血糖紊亂包括低血糖和高血糖。長期應用要素飲食而突然停止者，腸道已經適應吸收大量高濃度的糖，機體胰島素水平較高，突然停止后，易發(fā)生低血糖。緩慢停止要素飲食，或停用后以其他形式補充適量的糖，可避免低血糖。高血糖癥易發(fā)生于老年或胰腺疾病患者，腸內營養(yǎng)液中糖含量過高或處應激狀態(tài)時糖耐量下降均可導致高血糖癥，降低滴速、改用緩釋碳水化合物配方、適當?shù)囊葝u素可加以控制。2.電解質、微量元素和維生素異常腸道喂養(yǎng)供給液體不足或過多、消化液大量丟失、腎臟丟失、配方中的成分過多或不足等，均可影響機體的電解質水平，需要定期檢查電解質，及時更換配方。3.管飼綜合征表現(xiàn)為脫水、高鈉、高氯血癥、氮質血癥，主要原因為攝入過多的蛋白質而水分不足，其他腎小管功能異常、高齡、腎上腺皮質激素過高等。4.高碳酸血癥配方中碳水化合物含量較高，代謝產生大量CO2將加重呼吸負擔，尤其是高齡和有肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者。適當提高脂肪含量降低碳水化合物有助于降低代謝產生的CO2。項目一腸內營養(yǎng)(二)代謝并胃腸道具有緩50項目一腸內營養(yǎng)普通胃管，由于管徑大、材料硬，鼻飼管放置時間過長可引起鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、鼻竇炎、耳炎、聲音嘶啞以及聲帶麻痹等，損傷較大。而采用聚氨酯或硅膠樹脂等材料制成的導管管徑較細，比較光滑、柔軟，富有彈性，增加舒適度，減少組織壓迫壞死的風險，保證鼻飼管的長期應用。造口置管手術時要注意固定，避免管子脫出。喂養(yǎng)管阻塞：營養(yǎng)液黏稠、流速慢而喂養(yǎng)管管徑太細常導致喂養(yǎng)管阻塞，喂養(yǎng)泵的使用、合適管徑的喂養(yǎng)管、喂養(yǎng)后用20~30ml溫開水沖洗在一定程度上能預防阻塞，如發(fā)生阻塞而溫開水沖洗無效，可用碳酸氫鈉或活化的胰酶制劑沖洗或采用特制的導絲通管。(三)

置管并發(fā)癥項目一腸內營養(yǎng)普通胃管，由于管徑大、材51項目一腸內營養(yǎng)(四)感染性并發(fā)癥2.營養(yǎng)液和輸注管道污染所致感染營養(yǎng)液配制和保存操作不規(guī)范，常導致營養(yǎng)液污染。另外，輸注管道不及時清洗也易導致細菌污染，引起患者腸炎性腹瀉。1.反流引起的吸入性肺炎最常見的感染性并發(fā)癥，是極其嚴重且可能危及生命的并發(fā)癥，多發(fā)于老年鼻胃管喂養(yǎng)患者。表現(xiàn)為營養(yǎng)支持中突然發(fā)生的呼吸道炎癥或呼吸功能衰竭。項目一腸內營養(yǎng)(四)感染性并發(fā)癥2.營養(yǎng)液和輸注52項目一腸內營養(yǎng)(一)要素型腸內營養(yǎng)制劑五、腸內營養(yǎng)制劑適用于消化功能受損的患者。小腸黏膜細胞的刷狀緣存在著兩種蛋白質的轉運系統(tǒng)：游離氨基酸和寡肽（二肽、三肽）。因此要素型腸內營養(yǎng)制劑的氮源主要采用L氨基酸和蛋白質水解物兩種形式。脂肪的來源有紅花油、葵花子油、玉米油、大豆油或花生油。糖源往往采用葡萄糖、雙糖、低聚糖或容易消化的糊精。配合一定量的維生素和礦物質。特點如下：1.成分明確、營養(yǎng)全面2.無須消化、直接吸收3.無乳糖、無或含有極少膳食纖維4.滲透壓較高、適口性較差腸內營養(yǎng)制劑按劑型分為粉劑和液體，按成分可分為要素型、非要素型、組件型、特殊型4類腸內營養(yǎng)制劑。項目一腸內營養(yǎng)(一)要素型腸內營養(yǎng)制劑五、腸內營53項目一腸內營養(yǎng)

(二)非要素型腸內營養(yǎng)制劑1）勻漿膳2）聚合膳這是一類以整蛋白為氮源的腸內營養(yǎng)制劑。通常采用全奶、脫脂奶或酪蛋白、水解乳清蛋白作為氮源，葵花子油、大豆油、玉米油、中鏈三酰甘油作為脂肪的來源，而碳水化合物的形式以玉米糖漿、麥芽糊精等復雜糖為主。根據制劑中是否有乳糖和膳食纖維可分為含有乳糖和不含有乳糖的制劑，含有膳食纖維和不含有膳食纖維制劑。采用天然食物（如禽畜類瘦肉、魚蝦類、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁和蔬菜等）經加熱、粉碎、攪拌、過濾后制成。含有天然食物中所有營養(yǎng)素，纖維含量最高。通常用于消化道功能良好而不能經口攝食的管飼患者。項目一腸內營養(yǎng)(二)非要素型腸內營養(yǎng)制劑1）勻漿54項目一腸內營養(yǎng)以某種營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)制劑，可作為完全型腸內營養(yǎng)制劑的補充劑或強化劑，也可通過搭配不同組件以滿足不同患者的需要。組件型制劑主要有蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質組件。蛋白質組件以高生物價的整蛋白、蛋白水解物或氨基酸混合物作為氮源，整蛋白常采用牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白。脂肪組件分為長鏈脂肪酸（LCT）、中鏈脂肪酸（MCT）或兩者的混合物。MCT吸收不需要膽鹽和胰酶作用，直接經門靜脈消化吸收，但由于不含必需脂肪酸，長期單獨應用可造成必需脂肪酸缺乏，故應及時補充長鏈脂肪酸。碳水化合物組件大多采用葡萄糖、玉米糖漿、麥芽糊精，結構復雜糖的滲透壓和甜度相對較低，故組件多采用麥芽糊精。(三)組件膳項目一腸內營養(yǎng)以某種營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)55項目一腸內營養(yǎng)(四)特殊型腸內營養(yǎng)制劑1.肝衰竭用制劑提高支鏈氨基酸的比例，降低芳香族氨基酸的比例，在營養(yǎng)治療同時又達到減輕肝性腦病癥狀的目的。2.腎衰竭用制劑所含的氮源主要是8種必需氨基酸和組氨酸，可避免配方提供的非必需氨基酸增加含氮廢物的產生而加重腎功能損傷。3.肺功能不全用制劑由于碳水化合物代謝提供的熱量低而產生的CO2多，脂肪代謝提供的熱量高而產生的CO2少，所以該制劑適當提高脂肪比例，脂肪占能量40%~55%，糖占能量30%~40%，同時提供足夠的蛋白質以滿足機體需要，提高能量密度以減少液體攝入。4.

創(chuàng)傷用制劑適用于大手術、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和膿毒病等應激患者。配方增加蛋白質、支鏈氨基酸的比例，部分制劑還額外添加特殊營養(yǎng)素,如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω3脂肪酸、短鏈脂肪酸，達到提高機體免疫力等作用。項目一腸內營養(yǎng)(四)特殊型腸內營養(yǎng)制劑1.肝衰竭56項目一腸內營養(yǎng)六、置管途徑與輸注方法(一)置管途徑據患者精神狀態(tài)、疾病情況、實施時間長短和胃腸道功能等，可選擇不同的輸入途徑，如口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等方式。如腸內營養(yǎng)不能滿足需要，可通過腸外營養(yǎng)的途徑補充。1.口服：主要適用于意識清楚、吞咽功能正常、消化功能正常或輕度障礙的患者。可采用天然食物或聚合膳。2.鼻飼管：鼻胃管、鼻腸管（十二指腸、空腸）適用于腸內營養(yǎng)治療少于4周的患者。3.胃腸造瘺：對于較長時間（>4周）不能經口進食但腸道功能較好的患者，可采用造瘺的方法提供腸內營養(yǎng)物質。（1）胃造瘺：常用于由各種原因引起的食管狹窄，嚴重的口、咽或食管疾患，長期昏迷，吞咽反射消失等。（2）空腸造瘺：這種方式可與胃十二指腸減壓同時進行，適用于十二指腸以上部位有梗阻或外瘺、各種胰腺疾病的患者。項目一腸內營養(yǎng)六、置管途徑與輸注方法(一)置管途57項目一腸內營養(yǎng)(二)輸注方法分一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性滴注3種方式。1.一次性投給采用注射器將營養(yǎng)液緩慢推注到喂養(yǎng)管內，每天6次，每次200ml左右。2.間歇性重力滴注輸液瓶或塑料袋中的營養(yǎng)液經喂養(yǎng)管依靠重力緩慢滴入胃腸道內，每天6次，每次200ml左右。3.連續(xù)滴注使用喂養(yǎng)泵連續(xù)均勻滴注，輸注時間為24h或12~18h，剩余時間停輸?；颊呶改c道的不良反應較少，適用于十二指腸或空腸喂養(yǎng)。項目一腸內營養(yǎng)(二)輸注方法分一次性投給、間歇性重58項目一腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的患者必須定期監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生，觀察是否可達到營養(yǎng)支持的目的。監(jiān)測項目包括如下。(1)喂養(yǎng)前明確管端的位置。吸引胃腸內容物測定pH，確定管端在胃內還是十二指腸或空腸，必要時行X線檢查。(2)胃內喂養(yǎng)時，患者保持45°半臥位。(3)明確腸內營養(yǎng)液的總量（ml）、濃度（%）、喂養(yǎng)速率（ml/h）和輸注時間。(4)腸內營養(yǎng)輸注時懸掛時間≤8h。(5)胃內喂養(yǎng)每次喂養(yǎng)前抽吸胃殘留量≤150ml。(6)記錄每天進出量。(7)每天更換輸注管及腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)袋。(8)每次輸注后用20ml生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。(9)定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析。七、監(jiān)測項目一腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的患者必須定期監(jiān)測，以便及時發(fā)591掌握腸外營養(yǎng)適應證和禁忌證。2熟悉腸外營養(yǎng)制劑、并發(fā)癥。項目二腸外營養(yǎng)學習目標1掌握腸外營養(yǎng)適應證和禁忌證。項目二腸外營養(yǎng)學習目60項目二腸外營養(yǎng)

一、概述腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是指通過靜脈途徑，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。多數(shù)情況下，腸外營養(yǎng)支持和腸內營養(yǎng)支持同時進行。腸外營養(yǎng)是通過靜脈途徑提供營養(yǎng)物質，是營養(yǎng)物質通過腸內營養(yǎng)無法攝入或攝入不足的一種替代方式。這是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方式。然而，腸外營養(yǎng)不同于胃腸道營養(yǎng)，后者更符合生理。因此腸外營養(yǎng)，尤其是長期腸外營養(yǎng)較腸內營養(yǎng)更容易導致一系列并發(fā)癥，甚至可危及生命。腸外營養(yǎng)治療期間需要規(guī)范操作、嚴密定期監(jiān)測和精心護理。項目二腸外營養(yǎng)一、概述腸外營養(yǎng)腸61項目二腸外營養(yǎng)1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙(1)短腸綜合征：切除＞70％小腸的患者，短期內經胃腸道無法吸收充足的營養(yǎng)物質，易導致嚴重的腹瀉，電解質及酸堿平衡失調，營養(yǎng)不良,甚至死亡。此時是腸外營養(yǎng)支持的適應證。(2)小腸疾病：一些疾病影響小腸的運動與吸收功能，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)腸瘺、廣泛的不易手術切除的克羅恩病、不宜手術的小腸缺血等。腸外營養(yǎng)支持可維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。(3)放射性腸炎：嚴重的放射性腸炎，小腸發(fā)生一定程度的纖維化及狹窄，這種改變難以逆轉，使腸道的吸收功能明顯減退，造成放療后患者的營養(yǎng)障礙。(4)頑固性嘔吐，嚴重腹瀉：放化療期間等各種原因所致的長期頑固性的惡心、嘔吐，病毒或細菌性腸炎所致的嚴重腹瀉，需應用腸外營養(yǎng)支持以維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。3.急性胰腺炎治療措施包括消化道休息、胃腸減壓、抑制消化液分泌等，同時給予腸外營養(yǎng)支持。4.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙5.嚴重分解代謝狀態(tài)處于強烈的應激狀態(tài)的疾病，如大面積燒傷、嚴重的復合傷、破傷風、大范圍的手術、敗血癥等，代謝旺盛，同時消化功能受到抑制，胃腸道不能補充足夠的能量及營養(yǎng)，患者可迅速消耗，短期內導致死亡。對這類患者應給予腸外營養(yǎng)支持，增強患者創(chuàng)傷的耐受能力及免疫力。二、適應證(一)腸外營養(yǎng)的強適應證項目二腸外營養(yǎng)1.胃腸道梗阻二、適應證(一)62項目二腸外營養(yǎng)大的手術創(chuàng)傷及復合性外傷中度應激3.腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經性厭食需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良入院后7~10天內不能建立充足的腸內營養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻二、適應證(二)腸外營養(yǎng)支持的中適應證項目二腸外營養(yǎng)大的手術創(chuàng)傷及復合性外傷二、適應證(63項目二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持對此類患者無明確益處，但也有例外，需據具體患者的臨床情況決定。（1）營養(yǎng)良好的患者處于輕度應激及創(chuàng)傷情況下，而消化道功能于10天內可以恢復。例如：＜20%體表面積的燒傷、輕度急性胰腺炎及局限性軟組織損傷等。（2）肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間。二、適應證(三)腸外營養(yǎng)支持的弱適應證項目二腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持對此類患者無明確益處，但也64項目二腸外營養(yǎng)三、禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。例如：已廣泛轉移的晚期惡性腫瘤伴惡病質的患者，生活質量很差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時腸外營養(yǎng)支持已無明顯益處。（2）心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。（3）患者的胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內營養(yǎng)者。項目二腸外營養(yǎng)三、禁忌證（1）無明確治療目的，或65項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(一)中心靜脈置管、輸液等技術問題所致的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的療效已得到廣泛的認可，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方式。然而，腸外營養(yǎng)不同于胃腸道營養(yǎng)，后者更符合生理。因此腸外營養(yǎng)，尤其是長期腸外營養(yǎng)較腸內營養(yǎng)更容易導致一系列并發(fā)癥，甚至可危及生命。腸外營養(yǎng)治療期間需要規(guī)范操作、嚴密定期監(jiān)測和精心護理。中心靜脈穿刺成功后，應當常規(guī)接受影像學檢查，確定導管尖端的位置。導管栓塞是較為常見的中心靜脈置管（CVC）和經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）并發(fā)癥。置管前預充小劑量肝素或肝素涂層導管能有效預防導管內血栓形成。項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(一)中心靜脈置管、輸液66項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(二)感染性并發(fā)癥指中心靜脈導管相關感染，是腸外營養(yǎng)時最常見、較嚴重的并發(fā)癥。置管時嚴格無菌操作，具有資質的護理人員實行置管與維護操作，是減少導管相關感染的重要手段。減少導管相關感染的有效手段包括中心靜脈穿刺之前預充抗生素，輸液間歇期定期抗生素加肝素沖管。在治療過程中一旦出現(xiàn)感染跡象和不明原因的發(fā)熱，需高度懷疑導管相關性感染，立即拔管，導管尖端作細菌培養(yǎng)，檢測輸液瓶內殘液，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)。感染往往可以得到及時診斷和控制。項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(二)感染性并發(fā)癥67項目二腸外營養(yǎng)(三)代謝并發(fā)癥1糖代謝紊亂（1）高血糖和高糖高滲性非酮性昏迷（2）低血糖2氨基酸代謝紊亂早期腸外營養(yǎng)的主要氮源是水解蛋白質，輸注后極易發(fā)生高血氨癥或氮質血癥。3脂代謝紊亂長期接受腸外營養(yǎng)，如營養(yǎng)液中不含脂肪乳劑，可發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。4水電解質紊亂根據患者疾病過程、體液及電解質狀況、腎功能等因素及時調整液體和電解質輸入量，及時抽血監(jiān)測。5維生素和微量元素缺乏癥維生素是機體代謝過程中必需的營養(yǎng)素，腸外營養(yǎng)應及時補充，尤其是水溶性維生素。6酸堿平衡紊亂氨基酸代謝本身可產生一些酸性產物，輸注氨基酸過量時可發(fā)生代謝性酸中毒。糖過量可使二氧化碳增加，導致呼吸性酸中毒。項目二腸外營養(yǎng)(三)代謝并發(fā)癥1糖代謝紊亂（168項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(四)臟器功能損害1.肝臟毒性反應過度喂養(yǎng)尤其是葡萄糖過量導致肝臟脂肪變性，伴有血漿轉氨酶升高和肝增大。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，胃腸道無食物刺激，影響膽囊收縮、排空功能和肝內膽汁的排泄，出現(xiàn)膽汁瘀滯、膽泥形成，肝臟中脂肪酸氧化減少，導致肝細胞脂肪酸堆積。2.腸道結構和功能損害長期腸外營養(yǎng)時由于胃腸道長時間缺乏食物刺激，導致腸黏膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸上皮細胞通透性增加，腸道正常結構和功能損害，出現(xiàn)細菌異位，引起腸源性感染。腸內營養(yǎng)是改善和維持腸道黏膜結構和功能完整性的有效手段，長期腸外營養(yǎng)的患者，盡早給予一定量的腸內營養(yǎng)。項目二腸外營養(yǎng)四、并發(fā)癥(四)臟器功能損害1.69項目二腸外營養(yǎng)平衡型氨基酸制劑平衡型氨基酸輸液制劑含13~20種氨基酸，包括所有必需氨基酸。其中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良患者。21