醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求熊先軍1醫(yī)學(xué)資料主要內(nèi)容2醫(yī)學(xué)資料一、支付制度的作用支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡可控因素的重要手段3醫(yī)學(xué)資料基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財(cái)政補(bǔ)助工資和財(cái)政補(bǔ)助的增長受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響基金收入=?（居民收入、財(cái)政補(bǔ)助）?（GDP）4醫(yī)學(xué)資料30年我國ＧＤＰ增長率統(tǒng)計(jì)曲線84年89年99年92年07年16年09年9109.110年10.45醫(yī)學(xué)資料醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)而波動(dòng)，其影響不為醫(yī)療保險(xiǎn)自身所控制基金波動(dòng)的周期16年-20年，醫(yī)療保險(xiǎn)基金要在8-10年的上升期間為下一個(gè)8-10年的下降期做好儲備我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長率已經(jīng)進(jìn)入下降期6醫(yī)學(xué)資料基金支出的影響因素不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI可控因素：服務(wù)行為、保障水平基金支出=?（人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI、保障水平、醫(yī)療服務(wù)行為）支付制度7醫(yī)學(xué)資料人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI以及保障水平等因素均是醫(yī)療保險(xiǎn)不可調(diào)節(jié)的，呈剛性增長的可調(diào)節(jié)的只有醫(yī)療服務(wù)行為醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為的重要手段是支付制度8醫(yī)學(xué)資料老齡化醫(yī)藥科技進(jìn)步CPI保障水平支付制度居民收入財(cái)政補(bǔ)助基金收入基金支出9醫(yī)學(xué)資料二、支付制度的理論基礎(chǔ)10醫(yī)學(xué)資料支付制度就是是買賣制度醫(yī)療保險(xiǎn)支付付制度的實(shí)質(zhì)質(zhì)就是保證醫(yī)醫(yī)藥服務(wù)需方方（醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)和病人）與與醫(yī)藥服務(wù)供供方（醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、、醫(yī)藥企業(yè)））就買賣醫(yī)藥藥服務(wù)（醫(yī)療療技術(shù)勞務(wù)服服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)產(chǎn)品）達(dá)成公公平交易的政政策規(guī)定和管管理辦法11醫(yī)學(xué)資料服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保險(xiǎn)買賣賣的特點(diǎn)：服服務(wù)和支付付分離12醫(yī)學(xué)資料支付制度的發(fā)發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的報(bào)報(bào)銷制醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)醫(yī)療供方不存存在買賣關(guān)系系職工與醫(yī)療供供方直接形成成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷13醫(yī)學(xué)資料支付制度的發(fā)發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市市場過度醫(yī)療保險(xiǎn)逐步步加強(qiáng)對醫(yī)療療供方的直接接監(jiān)管職工與醫(yī)療供供方仍然是直直接形成買賣賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷定點(diǎn)協(xié)議監(jiān)督檢查14醫(yī)學(xué)資料服務(wù)付費(fèi)買賣支付制度的發(fā)發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)的支支付制度保險(xiǎn)基金直接接結(jié)算，服務(wù)務(wù)和支付逐步步分離醫(yī)療保險(xiǎn)和參參保人形成需需方共同體，，與醫(yī)療服務(wù)務(wù)供方形成復(fù)復(fù)雜的買賣關(guān)關(guān)系，成為實(shí)實(shí)行各項(xiàng)新的的支付制度的的基礎(chǔ)15醫(yī)學(xué)資料遵循市場交易易的基本原則則16醫(yī)學(xué)資料醫(yī)療服務(wù)交易易的五個(gè)方面面17醫(yī)學(xué)資料三、支付制度度的基本概念念18醫(yī)學(xué)資料詞不達(dá)意與咬咬文嚼字醫(yī)療保險(xiǎn)支付付制度的理論論和絕大部分分詞句來源于于西方東西方在文化化背景、社會會經(jīng)濟(jì)制度和和醫(yī)療保障制制度等方面的的差異，導(dǎo)致致許多關(guān)鍵詞詞語的內(nèi)涵存存在大的差異異例如：ChinaPolicy----中國政策還還是對華政策策？童子雞----沒有過性性生活的公雞雞？19醫(yī)學(xué)資料混亂的的名稱稱20醫(yī)學(xué)資資料混亂的的理論論21醫(yī)學(xué)資資料混亂的的內(nèi)涵涵英文及及原意意中文及及內(nèi)涵涵扭曲曲22醫(yī)學(xué)資資料預(yù)23醫(yī)學(xué)資資料Fee（費(fèi)費(fèi)）:Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyor（（為專專業(yè)性性咨詢詢建議議或服服務(wù)所所索取取或支支付的的費(fèi)用用，如如私人人教師師、醫(yī)醫(yī)生、、律師師、測測量員員等。。）付給醫(yī)生的的服務(wù)費(fèi)用用，不包括括藥品費(fèi)用用英國的按人人頭付費(fèi)，，是指按居居民人頭平平均計(jì)算醫(yī)醫(yī)師服務(wù)費(fèi)費(fèi)的辦法，，不是按人人頭平均計(jì)計(jì)算門診醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)用的的辦法24醫(yī)學(xué)資料各地付費(fèi)方方式的分析析各地的叫法法實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵涵25醫(yī)學(xué)資料DRGs與與買車分析按項(xiàng)目付費(fèi)費(fèi)：按各種種零件價(jià)格格購買裝一一輛汽車的的所有零件件，組裝后后我們得到到一部車DRGs：：按不同檔檔次的整車車價(jià)格付費(fèi)費(fèi)后，我們們得到一部部車某地DRGs：確定定單純性闌闌尾炎的病病種費(fèi)用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（整車車價(jià)格），，某病人治治療后，醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按按現(xiàn)行收費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（零零件價(jià)格））計(jì)算一個(gè)個(gè)“實(shí)際費(fèi)費(fèi)用”，如如果實(shí)際費(fèi)費(fèi)用低于““整車價(jià)格格”，按““整車價(jià)格格”支付，，如果實(shí)際際費(fèi)用高于于“整車價(jià)價(jià)格”，超超出部分醫(yī)醫(yī)保和醫(yī)院院各自分擔(dān)擔(dān)問題我們買整車車時(shí)，賣車車的會不會會按這輛車車各種零件件的價(jià)格計(jì)計(jì)算一個(gè)加加總費(fèi)用，，與整車價(jià)價(jià)格比較后后再向我們們要錢？所謂“實(shí)際費(fèi)用”到底是按什什么付費(fèi)方方式計(jì)算的的？26醫(yī)學(xué)資料四、支付制制度的完整整框架27醫(yī)學(xué)資料（一）基本本框架28醫(yī)學(xué)資料第一：完整整系統(tǒng)的預(yù)預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用或總基金A醫(yī)院總費(fèi)用或基金B(yǎng)醫(yī)院C診所、社區(qū)藥店住院服務(wù)門診服務(wù)地區(qū)住院服務(wù)地區(qū)門診服務(wù)地區(qū)診療服務(wù)地區(qū)藥品服務(wù)門診服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)******藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)29醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)制定預(yù)算是是醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)用支付付管理的第第一環(huán)節(jié)，，建立健全全預(yù)算管理理辦法，是是建立完善善的支付制制度不可或或缺的重要要內(nèi)容從國家到地地方都要制制定醫(yī)療保保險(xiǎn)的各類類預(yù)算30醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)預(yù)算是一個(gè)個(gè)完整的體體系，既要要有地區(qū)總總預(yù)算，也也要有各類類分預(yù)算對單個(gè)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的總總預(yù)算是預(yù)預(yù)算控制辦辦法，不是是所謂的““總額預(yù)付付”付費(fèi)方方式，也不不是所謂的的“費(fèi)用包包干”預(yù)算管理是是動(dòng)態(tài)過程程，不僅包包括年初制制定預(yù)算，，還包括在在執(zhí)行過程程中的監(jiān)督督和調(diào)整，，以及年底底的預(yù)算執(zhí)執(zhí)行考核和和預(yù)、決算算分析處理理31醫(yī)學(xué)資料第二：復(fù)合合的付費(fèi)方方式住院門診32醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)在每個(gè)地區(qū)區(qū)、對每個(gè)個(gè)醫(yī)院都需需要采取復(fù)復(fù)合式的付付費(fèi)方式不存在“總總額預(yù)付””的付費(fèi)方方式不同付費(fèi)方方式只是將將醫(yī)療服務(wù)務(wù)劃分為不不同付費(fèi)單單元的方法法各種付費(fèi)方方式不是相相互取代關(guān)關(guān)系，而是是并存關(guān)系系，要考慮慮的只是不不同的支付付制度對哪哪類醫(yī)療服服務(wù)更為適適用33醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)費(fèi)存在很多多問題，但但永遠(yuǎn)存在在，處處存存在，是最最后的選擇擇各種付費(fèi)方方式的付費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)實(shí)質(zhì)是對按按不同方式式劃分的服服務(wù)單元進(jìn)進(jìn)行定價(jià)，，即采用哪哪種付費(fèi)方方式并確定定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)是一種價(jià)價(jià)格制度是政府行政政性定價(jià)還還是醫(yī)療服服務(wù)供需雙雙方協(xié)商定定價(jià)，這是是支付制度度改革的根根本問題34醫(yī)學(xué)資料第三：結(jié)算算辦法定義醫(yī)療保險(xiǎn)基基金和參保保病人，在在醫(yī)療服務(wù)務(wù)提供者提提供服務(wù)后后，依據(jù)預(yù)預(yù)算辦法、、付費(fèi)方式式和付費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)醫(yī)藥服務(wù)提提供者撥付付資金的辦辦法內(nèi)容事前或事后撥撥付周轉(zhuǎn)金？結(jié)算周期及時(shí)結(jié)算按月結(jié)算檢查后結(jié)算年度考核后結(jié)結(jié)算監(jiān)督檢查和爭爭議處理35醫(yī)學(xué)資料要點(diǎn)正常的交易心心理：出錢的的越晚付錢越越好，收錢的的越早拿到錢錢越好店大欺客的做做法：所謂預(yù)預(yù)付制（包括括周轉(zhuǎn)金）、、總額預(yù)付制制，是醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)向病人先先收押金再看看病的變種，，只不過是原原來向病人收收，現(xiàn)在找保保險(xiǎn)要復(fù)合結(jié)算辦法法：固定的結(jié)結(jié)算周期，不不定期的檢查查后結(jié)算，年年度考核后的的尾款結(jié)算36醫(yī)學(xué)資料（二）協(xié)商談?wù)勁袇f(xié)商談判貫穿穿于支付的全全過程，無論論是確定預(yù)算算、采用哪種種付費(fèi)方式、、確定各種付付費(fèi)方式的費(fèi)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、以以及結(jié)算的具具體辦法，都都應(yīng)當(dāng)協(xié)商醫(yī)療服務(wù)需方方談判的主體體不是病人，，而是醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)醫(yī)藥服務(wù)供方方的談判主體體是多元的協(xié)商談判的雙雙方都應(yīng)當(dāng)具具有獨(dú)立的法法人地位37醫(yī)學(xué)資料五、支付制度度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理制度改改革的要求38醫(yī)學(xué)資料支付制度改革革的目的，是是發(fā)揮其對醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為為的激勵(lì)和約約束并存的機(jī)機(jī)制性作用，，控制費(fèi)用不不合理增長，，提高服務(wù)績績效和質(zhì)量對醫(yī)生服務(wù)行行為產(chǎn)生機(jī)制制性作用的不不僅僅是支付付制度，還包包括醫(yī)療服務(wù)務(wù)管理的其他他制度39醫(yī)學(xué)資料支付制度與醫(yī)醫(yī)療管理制度度醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政醫(yī)生體制內(nèi)收收益醫(yī)生體制外收收益工資職稱紅包回扣名望醫(yī)藥企業(yè)人頭付費(fèi)編內(nèi)人均補(bǔ)貼衛(wèi)生人事物價(jià)DRGsFFS40醫(yī)學(xué)資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革革的重點(diǎn)發(fā)揮支付制度度的機(jī)制性作作用，必須改改革醫(yī)療服務(wù)務(wù)提供體系的的以下管理制制度打破政府壟斷斷、公立醫(yī)療療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天天下的格局，，建立多元化化醫(yī)療服務(wù)提提供體系建立醫(yī)生自由由開業(yè)、執(zhí)業(yè)業(yè)制度41醫(yī)學(xué)資料醫(yī)生分配制度度改革，建立立與支付制度度相適應(yīng)的、、對醫(yī)生控制制成本有激勵(lì)勵(lì)的分配制度度醫(yī)藥價(jià)格制度度改革，建立立醫(yī)療保險(xiǎn)代代表需方與醫(yī)醫(yī)藥服務(wù)提供供者談判的價(jià)價(jià)格形成機(jī)制制，形成以不不同付費(fèi)方式式為基礎(chǔ)的多多元價(jià)格體系系公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)改革，建立立符合市場經(jīng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的管管辦分開的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部部管理制度和和運(yùn)行機(jī)制42醫(yī)學(xué)資料其他醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)的的財(cái)財(cái)務(wù)務(wù)會會計(jì)計(jì)制制度度收付付實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)制制到到權(quán)權(quán)責(zé)責(zé)發(fā)發(fā)生生制制醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)的的收收費(fèi)費(fèi)記記帳帳辦辦法法按收收費(fèi)費(fèi)項(xiàng)項(xiàng)目目記記賬賬到到對對應(yīng)應(yīng)付付費(fèi)費(fèi)方方式