危重病人搶救及護理課件

危重病人搶救及護理

危重病人搶救及護理

危重癥通常指病人的臟器功能衰竭包括“六衰”，衰竭的臟器越多說明病人病情越危重（兩個以上稱為多臟器功能衰竭MODS）,而最危重的莫過于心臟驟停。

1.腦功能衰竭:如昏迷、腦水腫、腦疝、腦死亡2.各種休克:由于各種原因引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同的表現(xiàn)為有效血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。一、六衰一、六衰3.呼吸衰竭:包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果可分為Ⅰ型呼吸衰竭（單純低氧血癥）Ⅱ型呼吸衰竭（單純低氧血癥伴有二氧化碳潴留）4.心力衰竭:急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）等。3.呼吸衰竭:5.肝功能衰竭:表現(xiàn)為肝昏迷包括急性肝壞死和慢性肝硬化6.腎功能衰竭:分為急性和慢性5.肝功能衰竭:表現(xiàn)為肝昏迷包括急性肝壞死和慢性肝硬化二、有生命危險的五大危急重癥表現(xiàn)1.窒息和呼吸困難2.大出血及休克（短時間內(nèi)出血大于800ml）3.心悸4.昏迷5.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏不能超過8-10分鐘）二、有生命危險的五大危急重癥表現(xiàn)三、快速識別危急重癥1.要點生命八征:T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜），通過對生命八征的重點檢查來快速識別病人是否屬于危急重癥。三、快速識別危急重癥2.危急重癥的醫(yī)學(xué)特點（1）突發(fā)性-----不可預(yù)測、病情難辨多變（2）救命第一-----先穩(wěn)定病情再弄清病因（3）時限緊迫-----病情進展性、預(yù)后差應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念、趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)急救

2.危急重癥的醫(yī)學(xué)特點（4）注重器官功能-----防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療（5）易并發(fā)合并癥（4）注重器官功能-----防治多器官功能障礙，必須全身綜合

當(dāng)心臟停搏后，身體出現(xiàn)循環(huán)性缺氧。各個臟器耐受缺氧的能力差別很大，以下是各器官出現(xiàn)組織損害心臟停搏的時間。大腦：4—6分鐘；小腦：10—15分鐘；延髓：20—25分鐘；心肌和腎小管細胞：30分鐘；肝細胞：1—2小時。要避免這些器官出現(xiàn)嚴重的損害，應(yīng)當(dāng)在組織的缺血閾值時間內(nèi)盡快恢復(fù)有效地血液灌注。當(dāng)心臟停搏后，身體出現(xiàn)循環(huán)性缺氧。四、最重要的專業(yè)思路與對策

對有生命危險的急癥者必須先“開槍”再“瞄準(zhǔn)”即先判斷但暫不診斷；先對癥但暫不對因；先救命但暫不治?。凰?、最重要的專業(yè)思路與對策遵循先“救人”然后再“治病”而不遵循治病→救人的常規(guī)有生命危險的危急重癥表現(xiàn)采取的應(yīng)急措施：呼吸困難-----端坐位-----立即開放氣道（體位、簡易呼吸器、氣管插管）-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）遵循先“救人”然后再“治病”而不遵循治病→救人的常規(guī)大出血-----頭偏一側(cè)-----立即徹底止血-----建立有效的靜脈通路-----快速擴容補液大出血心悸-----端坐位-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）-----建立有效的靜脈通路心悸昏迷-----立即開放氣道（體位、簡易呼吸器、氣管插管）-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）-----建立有效的靜脈通路昏迷瀕死狀態(tài)-----立即呼救仰臥位-----徒手心肺復(fù)蘇-----除顫+復(fù)蘇藥物瀕死狀態(tài)

適用于任何危急重癥患者的五項措施體位-----仰臥位、側(cè)位、端坐位開放氣道-----保持呼吸道通暢有效吸氧-----鼻導(dǎo)管、面罩、氣管插管、氣管切開建立靜脈通道-----滿足通暢可靠的條件糾正水電酸堿失衡-----多選用平衡液和糖水適用于任何危急重癥患者的五項措施

適用于任何危急重癥患者的急救流程判斷+氣道

快速判斷確定病人昏迷后開放氣道呼吸

有效給氧+人工呼吸器循環(huán)

心臟（心力+心律/率）+血管（有無出血）+血液（量、質(zhì)）評估

搶救過程中不斷檢查各臟器+心電監(jiān)護+生命體征+SPO2適用于任何危急重癥患者的急救流程

僅適用于心肺復(fù)蘇時的急救流程2010版心肺復(fù)蘇指南將A-B-C順序更改為C-A-B即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸僅適用于心肺復(fù)蘇時的急救流程

各種支持療法與高級手段呼吸支持-----呼吸機、人工肺循環(huán)支持-----強心、抗休克、血管活性藥、抗心

律失常藥腦功能支持-----降顱壓、降顱溫腎功能支持-----血液濾過、血液凈化肝功能支持-----人工肝、保肝藥各種支持療法與高級手段五、通過對所謂的生命八征的重點檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥的六衰范疇。

有關(guān)急危重癥的處理請記住最重要的思路是先救人再治??；采取最基本的五項首要急救措施；適用于任何急危重癥的搶救流程；僅適用于心肺復(fù)蘇的搶救流程；各種臟器支持療法和高級手段。五、通過對所謂的生命八征的重點檢查，來快速識別病人是否屬于急

六、要想提高搶救成功率，除了以上總結(jié)的敏捷果斷的處理外，嚴密的組織管理結(jié)構(gòu)也不可缺1.立即指定搶救負責(zé)人，組成搶救小組2.制定搶救方案3.做好查對工作及搶救記錄4.完備的搶救器械和藥品（呼吸機的準(zhǔn)備、簡易呼吸器的準(zhǔn)備）六、要想提高搶救成功率，除了以上總結(jié)5.及時清理搶救藥品及物品，保持環(huán)境整潔有序不凌亂6.搶救物品五定原則：

定數(shù)量品種；

定點放置；

定人管理；

定期消毒；

定期檢查維修5.及時清理搶救藥品及物品，保持環(huán)境整潔有序不凌亂

七、危重病人護理1.嚴密觀察病情變化隨時做好搶救準(zhǔn)備2.保持呼吸道通暢（開放氣道、深呼吸、扣背）3.加強基礎(chǔ)護理（眼睛護理、口腔護理、皮膚護理做好六潔、四無、）4.肢體功能鍛煉5.營養(yǎng)和水分（腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)）七、危重病人護理6.嘔吐、排泄護理（尿管護理、腹瀉護理）7.各種管路護理（深靜脈置管、PICC、呼吸機管路、尿管、動脈置管、三腔二囊管、腹腔引流管、胸腔閉式引流、持續(xù)血濾護理、T管、漂浮導(dǎo)管等等）8.安全護理（床擋、約束帶、意外脫管）9.腦部護理（顱腦降溫儀）10.心理護理6.嘔吐、排泄護理（尿管護理、腹瀉護理）腸內(nèi)營養(yǎng)護理：

輸注營養(yǎng)前檢查營養(yǎng)管的位置及通暢性采取勻速持續(xù)滴注的方式營養(yǎng)液的溫度檢查胃潴留口腔護理操作衛(wèi)生腸內(nèi)營養(yǎng)護理：

輸注營養(yǎng)前檢查營養(yǎng)管的位置及通暢性中心靜脈導(dǎo)管

作用：輸入藥物、液體、TPN、監(jiān)測CVP護理：導(dǎo)管維護換藥穿刺部位觀察保持通暢定時沖管監(jiān)測CVP中心靜脈導(dǎo)管

作用：輸入藥物、液體、TPN、監(jiān)測CVP人工氣道護理：

建立固定加溫濕化氣囊管理吸痰人工氣道護理：

建立胸腔閉式引流管：

適應(yīng)癥：各種原因?qū)е職庑亍⒀?、膿胸?/p>

乳糜胸等放置位置：排氣時

鎖骨中線第2肋間

排液時

腋中線第7、8肋間胸腔閉式引流管：

適應(yīng)癥：各種原因?qū)е職庑?、血胸、膿胸?/p>

腹腔引流管

腹腔引流管是患者行腹部手術(shù)時，醫(yī)生根據(jù)手術(shù)需要在腹腔內(nèi)手術(shù)野的下方放置橡皮引流管，目的是將術(shù)野處的滲出液從腹腔內(nèi)利用壓力高向壓力低處流的原理，將引流液引出，以減少滲出液毒素的吸收防止發(fā)生腹腔膿腫。腹腔引流管

腹腔引流管是患者行腹部手術(shù)時，醫(yī)生留置尿管護理

（1）尿袋高度要低于膀胱位置（不可置于地上）以防尿液逆流。（2）接頭不可松脫，應(yīng)保持密閉以防污染，尿袋出口處應(yīng)隨時關(guān)閉以維持密閉的引流系統(tǒng)。（3）保留尿管不可扭曲、受壓、拉扯以防牽拉引起尿路并發(fā)癥。（4）做好尿道口護理（會陰沖洗），維持尿道口清潔和干燥。留置尿管護理

（1）尿袋高度要低于膀胱位置（不可置于地上）以留置尿管護理

（5）保留尿管應(yīng)每日擠壓一次，避免扭曲、受壓、打折以保持通暢。（6）搬動患者、翻身活動時一定要注意防止?fàn)坷蚬?。觀察尿液量、色、質(zhì)及有無混濁或沉淀。循環(huán)不穩(wěn)定、大手術(shù)后、腎功能衰竭、持續(xù)血濾時記錄“小時”尿量，為治療提供信息。（7）分泌物多時則應(yīng)增加會陰沖洗次數(shù)。（8）如有尿液混濁或懷疑泌尿系感染時可做膀胱沖洗或更換尿管。留置尿管護理

（5）保留尿管應(yīng)每日擠壓一次，避免扭曲、受壓、如有下列泌尿系感染的征兆發(fā)生時，立即通知醫(yī)生（1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)（2）尿道疼痛（3）尿液混濁（4）尿道口分泌物增多（5）血尿（6）尿量＜500ml/日（7）尿管脫出留置尿管護理

如有下列泌尿系感染的征兆發(fā)生時，立即通知醫(yī)生留置尿管護理

長期留置尿管患者有下列情況時

應(yīng)立即更換（1）尿管脫出（2）尿管污染（3）尿管阻塞（4）尿管破裂長期留置尿管患者有下列情況時

應(yīng)立即更換如何預(yù)防管路滑脫

做好評估

留足長度

做好約束如何預(yù)防管路滑脫

做好評估如何預(yù)防管路堵塞

勤觀察

勤擠捏

勤檢查

防打折

不扭曲

加強責(zé)任心如何預(yù)防管路堵塞

勤觀察

管路護理總原則

妥善固定原則防止感染原則保持通暢原則嚴密觀察原則嚴格記錄原則保持置管功能的原則管路護理總原則

妥善固定原則八、不安全問題壓瘡大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙，肢體癱瘓，大小便失禁，長期臥床等，故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。八、不安全問題墜床因患者煩躁，翻身時動作過大或護理安全防范措施不到位等致患者墜床。燙傷老年患者、昏迷或癱瘓患者，在輸液過程中，家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶（袋）致患者燙傷。墜床履行告知義務(wù)不到位因護理人員的缺編，護理工作量大新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展不夠而致。履行告知義務(wù)不到位

醫(yī)療記錄與護理記錄不一致醫(yī)療記錄與護理記錄不一致，有時甚至相矛盾，這種情況又多發(fā)生在危重患者的記錄中。如大便記錄：醫(yī)療記錄大便正常，而護理記錄患者3d未解大便；又如患者的意識記錄：醫(yī)療記錄患者呈嗜睡狀態(tài)，護理記錄患者意識清等。再如醫(yī)生記錄與護理記錄和死亡證明死亡時間不一致。醫(yī)療記錄與護理記錄不一致

管理措施⑴基礎(chǔ)設(shè)施管理：在病區(qū)樓梯、過道、洗漱間、廁所均放置“小心地滑”的標(biāo)牌；將病區(qū)內(nèi)無床欄的病床換成了帶有床欄的病床。管理措施⑵加強護理安全教育，提高護士的風(fēng)險意識：隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施以及患者自我保護意識、法律意識的不斷增強和護士法律知識的缺乏，醫(yī)療糾紛層出不窮，為了增強護士的法律知識，提高自我保護意識，科室可以不定期組織學(xué)習(xí)護理相關(guān)的法律法規(guī)知識，并加強“三基”培訓(xùn)。⑵加強護理安全教育，提高護士的風(fēng)險意識：⑶加強護理文件書寫質(zhì)量：不定期組織學(xué)習(xí)護理文件書寫規(guī)范，責(zé)班組長每天檢查危重患者護理記錄書寫質(zhì)量，對存在的問題及時指出并修改。⑶加強護理文件書寫質(zhì)量：不定期組織學(xué)習(xí)護⑷認真履行告知義務(wù)：凡是對患者施行的侵入性操作操作前必須向患者或家屬講清楚并征得同意后，方可施行，必要時履行簽字手續(xù)，例如約束帶的使用等等。⑷認真履行告知義務(wù)：凡是對患者施行的侵入性⑸加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量,尤其是危重患者的護理質(zhì)量，我就每天參加或檢查危重患者護理質(zhì)量，并有專門的危重病人管理小組。⑸加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量,尤其是危重患者的護理質(zhì)⑹認真做好新患者的入院介紹和安全知識宣教：①患者的管理：患者入院或轉(zhuǎn)科時，護士認真做好入院評估，尤其是皮膚的評估，對存在或潛在的不安全問題認真做好護理記錄，積極采取有效的護理措施，做到防范于未然，有問題及時向相關(guān)部門申報。⑹認真做好新患者的入院介紹和安全知識宣教②陪護管理：根據(jù)實際情況安排陪護。③凡是煩躁患者，除常規(guī)使用床欄外，還要對其雙上肢進行保護性約束（需征得家屬同意)。④凡危重患者外出檢查或轉(zhuǎn)科時，必須有醫(yī)護人員護送，防止發(fā)生意外。②陪護管理：根據(jù)實際情況安排陪護。約束帶使用觀察表：知情同意書：約束帶使用觀察表：危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件

謝謝！

規(guī)范教學(xué)查房細則

規(guī)范教學(xué)查房細則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進行查病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻、資料。c:準(zhǔn)備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫(yī)生查房前準(zhǔn)備時間：與醫(yī)療查房②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備②主持者查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達精練、重點突出，時間約6～10分鐘。

補充材料：主治醫(yī)師補充住院醫(yī)師匯報中的不足，提出該病例的難點、疑點及需解決的問題。教學(xué)查房流程匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進行查房，時間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補充詢問。⑵對患者進行重點突出的查體，檢查過程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問題⑷對下級醫(yī)師提出問題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學(xué)查房流程規(guī)范查房：教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學(xué)查房目的。⑵必須緊扣病人情況進行分析、討論。⑶以問題為中心，結(jié)合“三基”進行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維培養(yǎng)。⑷注意理論聯(lián)系實際，突出重點難點、條理清晰。⑸結(jié)合病例，適當(dāng)介紹基礎(chǔ)理論及新進展。（可借助幻燈片）⑹注意調(diào)動下級醫(yī)師主動參與查房，活躍教學(xué)氣氛，各級醫(yī)師的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動熱烈。

教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘⑴總結(jié)本次教學(xué)查房是否達到預(yù)期的目標(biāo)。⑵點評醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進意見。⑶根據(jù)需要，提出問題、布置思考題和指定參考資料。宣布本次教學(xué)查房結(jié)束教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘教學(xué)查房流程注意保護病人隱私主持老師應(yīng)言傳身教，體恤病人，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。下級醫(yī)師積極提問，氣氛活躍。及時書寫查房記錄。注意事項注意保護病人隱私注意事項

危重病人搶救及護理

危重病人搶救及護理

危重癥通常指病人的臟器功能衰竭包括“六衰”，衰竭的臟器越多說明病人病情越危重（兩個以上稱為多臟器功能衰竭MODS）,而最危重的莫過于心臟驟停。

1.腦功能衰竭:如昏迷、腦水腫、腦疝、腦死亡2.各種休克:由于各種原因引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同的表現(xiàn)為有效血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。一、六衰一、六衰3.呼吸衰竭:包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果可分為Ⅰ型呼吸衰竭（單純低氧血癥）Ⅱ型呼吸衰竭（單純低氧血癥伴有二氧化碳潴留）4.心力衰竭:急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）等。3.呼吸衰竭:5.肝功能衰竭:表現(xiàn)為肝昏迷包括急性肝壞死和慢性肝硬化6.腎功能衰竭:分為急性和慢性5.肝功能衰竭:表現(xiàn)為肝昏迷包括急性肝壞死和慢性肝硬化二、有生命危險的五大危急重癥表現(xiàn)1.窒息和呼吸困難2.大出血及休克（短時間內(nèi)出血大于800ml）3.心悸4.昏迷5.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏不能超過8-10分鐘）二、有生命危險的五大危急重癥表現(xiàn)三、快速識別危急重癥1.要點生命八征:T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜），通過對生命八征的重點檢查來快速識別病人是否屬于危急重癥。三、快速識別危急重癥2.危急重癥的醫(yī)學(xué)特點（1）突發(fā)性-----不可預(yù)測、病情難辨多變（2）救命第一-----先穩(wěn)定病情再弄清病因（3）時限緊迫-----病情進展性、預(yù)后差應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念、趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)急救

2.危急重癥的醫(yī)學(xué)特點（4）注重器官功能-----防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療（5）易并發(fā)合并癥（4）注重器官功能-----防治多器官功能障礙，必須全身綜合

當(dāng)心臟停搏后，身體出現(xiàn)循環(huán)性缺氧。各個臟器耐受缺氧的能力差別很大，以下是各器官出現(xiàn)組織損害心臟停搏的時間。大腦：4—6分鐘；小腦：10—15分鐘；延髓：20—25分鐘；心肌和腎小管細胞：30分鐘；肝細胞：1—2小時。要避免這些器官出現(xiàn)嚴重的損害，應(yīng)當(dāng)在組織的缺血閾值時間內(nèi)盡快恢復(fù)有效地血液灌注。當(dāng)心臟停搏后，身體出現(xiàn)循環(huán)性缺氧。四、最重要的專業(yè)思路與對策

對有生命危險的急癥者必須先“開槍”再“瞄準(zhǔn)”即先判斷但暫不診斷；先對癥但暫不對因；先救命但暫不治?。凰?、最重要的專業(yè)思路與對策遵循先“救人”然后再“治病”而不遵循治病→救人的常規(guī)有生命危險的危急重癥表現(xiàn)采取的應(yīng)急措施：呼吸困難-----端坐位-----立即開放氣道（體位、簡易呼吸器、氣管插管）-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）遵循先“救人”然后再“治病”而不遵循治病→救人的常規(guī)大出血-----頭偏一側(cè)-----立即徹底止血-----建立有效的靜脈通路-----快速擴容補液大出血心悸-----端坐位-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）-----建立有效的靜脈通路心悸昏迷-----立即開放氣道（體位、簡易呼吸器、氣管插管）-----給予有效吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）-----建立有效的靜脈通路昏迷瀕死狀態(tài)-----立即呼救仰臥位-----徒手心肺復(fù)蘇-----除顫+復(fù)蘇藥物瀕死狀態(tài)

適用于任何危急重癥患者的五項措施體位-----仰臥位、側(cè)位、端坐位開放氣道-----保持呼吸道通暢有效吸氧-----鼻導(dǎo)管、面罩、氣管插管、氣管切開建立靜脈通道-----滿足通暢可靠的條件糾正水電酸堿失衡-----多選用平衡液和糖水適用于任何危急重癥患者的五項措施

適用于任何危急重癥患者的急救流程判斷+氣道

快速判斷確定病人昏迷后開放氣道呼吸

有效給氧+人工呼吸器循環(huán)

心臟（心力+心律/率）+血管（有無出血）+血液（量、質(zhì)）評估

搶救過程中不斷檢查各臟器+心電監(jiān)護+生命體征+SPO2適用于任何危急重癥患者的急救流程

僅適用于心肺復(fù)蘇時的急救流程2010版心肺復(fù)蘇指南將A-B-C順序更改為C-A-B即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸僅適用于心肺復(fù)蘇時的急救流程

各種支持療法與高級手段呼吸支持-----呼吸機、人工肺循環(huán)支持-----強心、抗休克、血管活性藥、抗心

律失常藥腦功能支持-----降顱壓、降顱溫腎功能支持-----血液濾過、血液凈化肝功能支持-----人工肝、保肝藥各種支持療法與高級手段五、通過對所謂的生命八征的重點檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥的六衰范疇。

有關(guān)急危重癥的處理請記住最重要的思路是先救人再治病；采取最基本的五項首要急救措施；適用于任何急危重癥的搶救流程；僅適用于心肺復(fù)蘇的搶救流程；各種臟器支持療法和高級手段。五、通過對所謂的生命八征的重點檢查，來快速識別病人是否屬于急

六、要想提高搶救成功率，除了以上總結(jié)的敏捷果斷的處理外，嚴密的組織管理結(jié)構(gòu)也不可缺1.立即指定搶救負責(zé)人，組成搶救小組2.制定搶救方案3.做好查對工作及搶救記錄4.完備的搶救器械和藥品（呼吸機的準(zhǔn)備、簡易呼吸器的準(zhǔn)備）六、要想提高搶救成功率，除了以上總結(jié)5.及時清理搶救藥品及物品，保持環(huán)境整潔有序不凌亂6.搶救物品五定原則：

定數(shù)量品種；

定點放置；

定人管理；

定期消毒；

定期檢查維修5.及時清理搶救藥品及物品，保持環(huán)境整潔有序不凌亂

七、危重病人護理1.嚴密觀察病情變化隨時做好搶救準(zhǔn)備2.保持呼吸道通暢（開放氣道、深呼吸、扣背）3.加強基礎(chǔ)護理（眼睛護理、口腔護理、皮膚護理做好六潔、四無、）4.肢體功能鍛煉5.營養(yǎng)和水分（腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)）七、危重病人護理6.嘔吐、排泄護理（尿管護理、腹瀉護理）7.各種管路護理（深靜脈置管、PICC、呼吸機管路、尿管、動脈置管、三腔二囊管、腹腔引流管、胸腔閉式引流、持續(xù)血濾護理、T管、漂浮導(dǎo)管等等）8.安全護理（床擋、約束帶、意外脫管）9.腦部護理（顱腦降溫儀）10.心理護理6.嘔吐、排泄護理（尿管護理、腹瀉護理）腸內(nèi)營養(yǎng)護理：

輸注營養(yǎng)前檢查營養(yǎng)管的位置及通暢性采取勻速持續(xù)滴注的方式營養(yǎng)液的溫度檢查胃潴留口腔護理操作衛(wèi)生腸內(nèi)營養(yǎng)護理：

輸注營養(yǎng)前檢查營養(yǎng)管的位置及通暢性中心靜脈導(dǎo)管

作用：輸入藥物、液體、TPN、監(jiān)測CVP護理：導(dǎo)管維護換藥穿刺部位觀察保持通暢定時沖管監(jiān)測CVP中心靜脈導(dǎo)管

作用：輸入藥物、液體、TPN、監(jiān)測CVP人工氣道護理：

建立固定加溫濕化氣囊管理吸痰人工氣道護理：

建立胸腔閉式引流管：

適應(yīng)癥：各種原因?qū)е職庑?、血胸、膿胸?/p>

乳糜胸等放置位置：排氣時

鎖骨中線第2肋間

排液時

腋中線第7、8肋間胸腔閉式引流管：

適應(yīng)癥：各種原因?qū)е職庑?、血胸、膿胸?/p>

腹腔引流管

腹腔引流管是患者行腹部手術(shù)時，醫(yī)生根據(jù)手術(shù)需要在腹腔內(nèi)手術(shù)野的下方放置橡皮引流管，目的是將術(shù)野處的滲出液從腹腔內(nèi)利用壓力高向壓力低處流的原理，將引流液引出，以減少滲出液毒素的吸收防止發(fā)生腹腔膿腫。腹腔引流管

腹腔引流管是患者行腹部手術(shù)時，醫(yī)生留置尿管護理

（1）尿袋高度要低于膀胱位置（不可置于地上）以防尿液逆流。（2）接頭不可松脫，應(yīng)保持密閉以防污染，尿袋出口處應(yīng)隨時關(guān)閉以維持密閉的引流系統(tǒng)。（3）保留尿管不可扭曲、受壓、拉扯以防牽拉引起尿路并發(fā)癥。（4）做好尿道口護理（會陰沖洗），維持尿道口清潔和干燥。留置尿管護理

（1）尿袋高度要低于膀胱位置（不可置于地上）以留置尿管護理

（5）保留尿管應(yīng)每日擠壓一次，避免扭曲、受壓、打折以保持通暢。（6）搬動患者、翻身活動時一定要注意防止?fàn)坷蚬堋Ｓ^察尿液量、色、質(zhì)及有無混濁或沉淀。循環(huán)不穩(wěn)定、大手術(shù)后、腎功能衰竭、持續(xù)血濾時記錄“小時”尿量，為治療提供信息。（7）分泌物多時則應(yīng)增加會陰沖洗次數(shù)。（8）如有尿液混濁或懷疑泌尿系感染時可做膀胱沖洗或更換尿管。留置尿管護理

（5）保留尿管應(yīng)每日擠壓一次，避免扭曲、受壓、如有下列泌尿系感染的征兆發(fā)生時，立即通知醫(yī)生（1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)（2）尿道疼痛（3）尿液混濁（4）尿道口分泌物增多（5）血尿（6）尿量＜500ml/日（7）尿管脫出留置尿管護理

如有下列泌尿系感染的征兆發(fā)生時，立即通知醫(yī)生留置尿管護理

長期留置尿管患者有下列情況時

應(yīng)立即更換（1）尿管脫出（2）尿管污染（3）尿管阻塞（4）尿管破裂長期留置尿管患者有下列情況時

應(yīng)立即更換如何預(yù)防管路滑脫

做好評估

留足長度

做好約束如何預(yù)防管路滑脫

做好評估如何預(yù)防管路堵塞

勤觀察

勤擠捏

勤檢查

防打折

不扭曲

加強責(zé)任心如何預(yù)防管路堵塞

勤觀察

管路護理總原則

妥善固定原則防止感染原則保持通暢原則嚴密觀察原則嚴格記錄原則保持置管功能的原則管路護理總原則

妥善固定原則八、不安全問題壓瘡大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙，肢體癱瘓，大小便失禁，長期臥床等，故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。八、不安全問題墜床因患者煩躁，翻身時動作過大或護理安全防范措施不到位等致患者墜床。燙傷老年患者、昏迷或癱瘓患者，在輸液過程中，家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶（袋）致患者燙傷。墜床履行告知義務(wù)不到位因護理人員的缺編，護理工作量大新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展不夠而致。履行告知義務(wù)不到位

醫(yī)療記錄與護理記錄不一致醫(yī)療記錄與護理記錄不一致，有時甚至相矛盾，這種情況又多發(fā)生在危重患者的記錄中。如大便記錄：醫(yī)療記錄大便正常，而護理記錄患者3d未解大便；又如患者的意識記錄：醫(yī)療記錄患者呈嗜睡狀態(tài)，護理記錄患者意識清等。再如醫(yī)生記錄與護理記錄和死亡證明死亡時間不一致。醫(yī)療記錄與護理記錄不一致

管理措施⑴基礎(chǔ)設(shè)施管理：在病區(qū)樓梯、過道、洗漱間、廁所均放置“小心地滑”的標(biāo)牌；將病區(qū)內(nèi)無床欄的病床換成了帶有床欄的病床。管理措施⑵加強護理安全教育，提高護士的風(fēng)險意識：隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施以及患者自我保護意識、法律意識的不斷增強和護士法律知識的缺乏，醫(yī)療糾紛層出不窮，為了增強護士的法律知識，提高自我保護意識，科室可以不定期組織學(xué)習(xí)護理相關(guān)的法律法規(guī)知識，并加強“三基”培訓(xùn)。⑵加強護理安全教育，提高護士的風(fēng)險意識：⑶加強護理文件書寫質(zhì)量：不定期組織學(xué)習(xí)護理文件書寫規(guī)范，責(zé)班組長每天檢查危重患者護理記錄書寫質(zhì)量，對存在的問題及時指出并修改。⑶加強護理文件書寫質(zhì)量：不定期組織學(xué)習(xí)護⑷認真履行告知義務(wù)：凡是對患者施行的侵入性操作操作前必須向患者或家屬講清楚并征得同意后，方可施行，必要時履行簽字手續(xù)，例如約束帶的使用等等。⑷認真履行告知義務(wù)：凡是對患者施行的侵入性⑸加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量,尤其是危重患者的護理質(zhì)量，我就每天參加或檢查危重患者護理質(zhì)量，并有專門的危重病人管理小組。⑸加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量,尤其是危重患者的護理質(zhì)⑹認真做好新患者的入院介紹和安全知識宣教：①患者的管理：患者入院或轉(zhuǎn)科時，護士認真做好入院評估，尤其是皮膚的評估，對存在或潛在的不安全問題認真做好護理記錄，積極采取有效的護理措施，做到防范于未然，有問題及時向相關(guān)部門申報。⑹認真做好新患者的入院介紹和安全知識宣教②陪護管理：根據(jù)實際情況安排陪護。③凡是煩躁患者，除常規(guī)使用床欄外，還要對其雙上肢進行保護性約束（需征得家屬同意)。④凡危重患者外出檢查或轉(zhuǎn)科時，必須有醫(yī)護人員護送，防止發(fā)生意外。②陪護管理：根據(jù)實際情況安排陪護。約束帶使用觀察表：知情同意書：約束帶使用觀察表：危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件危重病人搶救及護理課件

謝謝！

規(guī)范教學(xué)查房細則

規(guī)范教學(xué)查房細則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已