心律失?？键c(diǎn)總結(jié)

心律失常治療原則無(wú)癥狀一一觀察有癥狀，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變藥物治療有癥狀，有血流動(dòng)力學(xué)改變——電復(fù)律竇性心動(dòng)過(guò)速及過(guò)緩一、竇性心動(dòng)過(guò)速（一）病因見(jiàn)健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起竇性心動(dòng)過(guò)速。（二）心電圖符合竇性心律的特征，頻率超過(guò)100次/分，一般小于180次/分。（三）治療針對(duì)病因，去除誘因，必要時(shí)可應(yīng)用（B受體阻滯劑以減慢心率。二、竇性心動(dòng)過(guò)緩（一）病因多見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。病理狀態(tài)見(jiàn)顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、應(yīng)用擬膽堿藥物、胺碘酮、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)的鈣通道阻滯劑或洋地黃等藥物、竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死。（二）心電圖檢查符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分，一般在40?59次/分，常伴有竇性心律不齊（即不同PP間期的差異大于0.12秒）。

針對(duì)病因，去除誘因。無(wú)癥狀者無(wú)須治療。若因心動(dòng)過(guò)緩引起心排血量不足癥狀，如頭暈等，可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等，必要時(shí)安裝人工心臟起搏器。期前收縮一、房性期前收縮（一）病因各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見(jiàn)的病因。部分患者見(jiàn)于心臟正常者。也可出現(xiàn)未下傳的房性期前收縮。（二）心電圖檢查P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，其后代償不完全間歇。房性早拠

（三）治療通常無(wú)需治療。有明顯癥狀或觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)給予治療。勸導(dǎo)患者戒煙、戒酒與咖啡。治療藥物包括普羅帕酮、B受體阻滯劑。二、室性期前收縮（一）病因正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可發(fā)生。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。（二）臨床表現(xiàn)可感到心悸，頻發(fā)時(shí)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無(wú)癥狀。（三）心電圖檢杳提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限通常超過(guò)0.12秒、寬大畸形：2.ST段與T波的方向與QRS主波方向相反：代償間歇完全?？赼LTIt■E!!：四）室性期前收縮類(lèi)型口aLTIt■E!!：四）室性期前收縮類(lèi)型室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮。三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮：連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱(chēng)成對(duì)室性期前收縮。二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮。三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮：連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱(chēng)成對(duì)室性期前收縮。連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮稱(chēng)室性心動(dòng)過(guò)速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮：形態(tài)不同者稱(chēng)多形性或多源性室性期前收縮。（五）治療無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)明顯癥狀，不必治療。癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用B受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。急性心肌缺血急性心肌梗死發(fā)病開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率。急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速與室性期前收縮，早期應(yīng)用B受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂。慢性心臟病變心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。B受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速一、房性心動(dòng)過(guò)速（一）病因心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒、大量飲酒以及各種代謝障礙均可成為致病原因。心外科手術(shù)或射頻消融術(shù)后的手術(shù)瘢痕也可引起房性心動(dòng)過(guò)速。（二）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀，合并器質(zhì)性心臟病的患者甚至可表現(xiàn)為暈厥、心肌缺血或肺水腫等。（三）心電圖心房率通常為150?200次/分：P波形態(tài)與竇性者不同，在H、叩、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立：常出現(xiàn)二度I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見(jiàn)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響：P波之間的等電線仍存在：刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯：發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。（四）治療房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，無(wú)需緊急處理。假如心室率達(dá)140次/分以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療。包括病因治療，控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（一）病因通常發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病的病人，多數(shù)由折返機(jī)制引起，以房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)。（二）臨床表現(xiàn)發(fā)作呈突然開(kāi)始與突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一?；颊吒行募?、煩躁、頭暈，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭甚至休克等。（三）心電圖檢杳心率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則：QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常：P波為逆行性（11、皿、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關(guān)系：起始突然。._二.._二.（四）治療急性發(fā)作期（1）刺激迷走神經(jīng)方法：頸動(dòng)脈按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心等。（2）藥物治療：腺苷靜脈注射（首選）、維拉帕米靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用）、洋地黃類(lèi)靜脈注射（心力衰竭者首選）、普羅帕酮靜脈注射、短效B受體阻滯劑（艾司洛爾）等。（3）直流電復(fù)律。（4）射頻消融術(shù)。預(yù)防復(fù)發(fā)患者是否需長(zhǎng)期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融技術(shù)能根治心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。三、室性心動(dòng)過(guò)速（一）病因常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。（二）臨床表現(xiàn)臨床癥狀因發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。發(fā)作時(shí)間V30秒可無(wú)癥狀或有頭暈、心悸、胸悶等癥狀；發(fā)作時(shí)間＞30秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、甚至?xí)炟实劝Y狀。（三）心電圖檢杳1.3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)：QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.12秒：ST—T波方向與QRS波群主波方向相反：心室?jiàn)Z獲與室性融合波：心室?jiàn)Z獲與室性融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷提供重要依據(jù)。（四）治療有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療；無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。終止室速發(fā)作無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，普羅帕酮亦有效，其他藥物治療無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律預(yù)防復(fù)發(fā)積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者。QT間期延長(zhǎng)的患者優(yōu)先選用IB類(lèi)藥物如美西律（慢心律），B受體阻滯劑也可考慮。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)一、心房撲動(dòng)（一）病因包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大、甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。（二）臨床表現(xiàn)癥狀與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快可無(wú)癥狀；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。房撲可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。也可產(chǎn)生心房血栓，進(jìn)而引起體循環(huán)栓塞。（三）心電圖檢查心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱(chēng)為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失。心房率通常為250?300次/分。心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波可增寬。（四）治療藥物治療_減慢心室率藥物有：鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾廂；洋地黃制劑，若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效,聯(lián)合應(yīng)用B受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。非藥物治療直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法?？鼓委煛６?、心房顫動(dòng)（一）病因可見(jiàn)正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。（二）臨床表現(xiàn)慢心室率的房顫，除感活動(dòng)能力下降外可無(wú)其他癥狀；快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動(dòng)受限。心室率＞150次/分時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險(xiǎn)，尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。體檢特點(diǎn)：第一心音強(qiáng)弱不等、心室律絕對(duì)不整、脈搏短絀。（三）心由圖檢杳P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱(chēng)為f波：頻率350?600次/分：心室率極不規(guī)則，心室率通常在100?160次/分：QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。（四）心房顫動(dòng)的分類(lèi)陣發(fā)性房顫：可以自行終止的房顫。持續(xù)性房顫：不能自行終止，但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。永久性房顫：采取任何措施都不能終止的房顫。（五）治療應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理?？鼓委煟悍款澦ㄈl(fā)生率高。對(duì)合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律：將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。3?控制心室率：藥物可選用B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。心室顫動(dòng)（VF）（一）病因常見(jiàn)缺血性心臟病。抗心律失常藥物，特別引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。（二）臨床表現(xiàn)癥狀包括意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到。（三）心電圖檢査心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。急性心肌梗死的原發(fā)性

心室顫動(dòng)，可由于舒張?jiān)缙诘氖倚云谇笆湛s落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。V心臟傳導(dǎo)阻滯一、房室傳導(dǎo)阻滯（一）病因正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏I型），與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。其他導(dǎo)致房室阻滯的病變有：急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎等多種器質(zhì)性心臟病。（二）臨床表現(xiàn)一度房室阻滯患者通常無(wú)癥狀。二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無(wú)癥狀。三度房室阻滯的癥狀疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。當(dāng)一、二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室阻滯，因心室率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，稱(chēng)為Adams－Strokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死。（三）心電圖表現(xiàn)一度房室阻滯每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室：（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏阻滯）：是最常見(jiàn)的二度房室阻滯類(lèi)型。PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。

（2）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)：心房率快于心室率：心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。（四）治療一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。二度II型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams—Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）是由竇房結(jié)及其周?chē)M織發(fā)生病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能下降或衰竭，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病人可在不同時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)緩慢或緩慢與快速交替的心律失常。（一）病因多種病變可導(dǎo)致，如缺血性心臟病、心肌炎、心肌病、退行性病變、甲狀腺功能減退、藥物因素等。（二）心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下）；竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯（停搏時(shí)間〉2.0秒）；心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征，這是指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常（心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速）交替發(fā)作。（三）治療無(wú)相關(guān)的臨床癥狀，不必治療，但需定期隨訪觀察。對(duì)有癥狀者應(yīng)接受起搏器治療。對(duì)有心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的病人應(yīng)在接受起搏器治療的同時(shí)合并應(yīng)用抗心律失常藥物治療。預(yù)激綜合征（WPW綜合征）（一）病因預(yù)激綜合征患者大多無(wú)其他心臟異常征象。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。40%?65%的預(yù)激綜合征患者為無(wú)癥狀者。（二）臨床表現(xiàn)預(yù)激本身不引起癥狀。80%預(yù)激病人有房室折返性心動(dòng)過(guò)速，15%?30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。（三）心電圖表現(xiàn)竇性心搏PR間期短于0.12秒：某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過(guò)0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱(chēng)delta波），終末部分正常：ST-T波呈繼發(fā)性改