類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）風(fēng)濕免疫科侯平類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點是，小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性關(guān)節(jié)炎?；りP(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)腔組成。關(guān)節(jié)囊外層由致密的結(jié)締組織組成，內(nèi)層為滑膜?；ぜ?xì)胞---A型滑膜細(xì)胞滑膜---B型滑膜細(xì)胞滑膜下層軟骨由少量的軟骨細(xì)胞和大量的基質(zhì)組成發(fā)病機制Tcell→Bcell→漿cell→免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子血管內(nèi)皮cell→前列腺素→滑膜炎癥IL-1A、B型滑膜cell→膠原酶→軟骨破壞壞骨cell→骨吸收→骨質(zhì)疏松→骨破壞肝臟→合成急性期蛋白→CRP增高病理12RA的基本病理改變是慢性滑膜炎一、滑膜炎1.滑膜細(xì)胞層增生2.滑膜下層炎癥細(xì)胞浸潤3.微血管增生4.滑膜增厚形成絨毛狀突起類風(fēng)濕結(jié)節(jié)二、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鏡下分為三層：1.中心壞死區(qū)—纖維素樣壞死組織2.細(xì)胞層—上皮樣細(xì)胞在中心壞死區(qū)外側(cè)，呈環(huán)形狀排列3.包膜—由結(jié)締組織構(gòu)成，包繞細(xì)胞層，形成結(jié)節(jié)。三、血管炎：累及中小動（靜）脈臨床表現(xiàn)患病率為0.32~0.36%女性多發(fā)，女男之比為3：1高發(fā)年齡為30~50歲起病緩慢而隱襲前軀癥狀有低熱、乏力、體重減輕關(guān)節(jié)痛與壓痛（二）.關(guān)節(jié)痛與壓痛受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯位引起疼痛。1.部位—常見部位為腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝、肘等關(guān)節(jié)2.性質(zhì)—鈍痛，持續(xù)性。3.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累4.疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛關(guān)節(jié)畸形（四）關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致1.尺側(cè)偏斜2.天鵝頸樣畸形3.屈曲畸形（紐扣樣畸形）4.拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”關(guān)節(jié)外表現(xiàn)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)1.最常見易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近2.直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘3.質(zhì)地較硬.無壓痛4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動。類風(fēng)濕血管炎（二）類風(fēng)濕血管炎主要累及中小動（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞1.雷諾現(xiàn)象2.甲床下點狀出血3.指端皮疹4.鞏膜炎5.下肢潰病肺受累（三）肺受累1.肺間質(zhì)纖維化，最常見2.胸膜炎3.肺漸進性壞死性結(jié)節(jié)4.類風(fēng)濕塵肺（Caplansyndrome），患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人。神經(jīng)系統(tǒng)（四）神經(jīng)系統(tǒng)腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)受累時，腕橫韌帶腫脹壓迫了正中神經(jīng)，出現(xiàn)手橈側(cè)的三個半手指的麻木和疼痛。輕叩腕正中部位時，引起上述癥狀，稱為Tinel（丁尼爾）征。血液系統(tǒng)（五）血液系統(tǒng)Felfy（費爾蒂）綜合征：約1%的RA患者，出現(xiàn)脾大（有時呈巨脾）和中性粒細(xì)胞減少時稱Felfy綜合征，可伴有血小板減少。其他臟器受累（七）其他臟器受累如心臟血管炎可引起冠心病，腎臟受累少見。若出現(xiàn)蛋白尿、管型尿及腎功損害時，首先要考慮抗風(fēng)濕藥物所致。實驗室檢查和其他檢查一、血常規(guī)1.可有輕中度貧血2.活動期患者血小板可增高3.合并Felty綜合征時白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞減少二、血沉常增快，是本病活動性指標(biāo)之一三、C反應(yīng)蛋白增高，是本病活動性指標(biāo)之一RF陽性的臨床意義1.70%的RA患者2.其他風(fēng)濕疾病如SLE.SS等3.某些感染.如肺結(jié)核.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎4.肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多發(fā)性骨髓瘤等6.約5%的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的RF。免疫復(fù)合物和補體五、免疫復(fù)合物和補體1.70%的RA患者中可檢測出免疫復(fù)合物2.活動期或急性期時血清補體升高3.在合并Felfy綜合征或血管炎時補體可降低關(guān)節(jié)X線檢查七.關(guān)節(jié)X線檢查對RA的診斷，分期等均有重要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期：Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變Ⅳ期晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強直診斷美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項中符合4項）1.晨僵持續(xù)至少1小時，病程至少6周2.有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周3.腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，至少6周4.對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周5.有皮下結(jié)節(jié)6.手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄7.類風(fēng)濕因子陽性鑒別診斷1.強直性脊柱炎2.牛皮癬性關(guān)節(jié)炎3.骨性關(guān)節(jié)炎4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡5.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物治療二、藥物治療（一）非甾體類抗炎藥（NSAID）1.作用機理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，炎癥介質(zhì)減少2.給藥方法，雙氯酚酸鈉（扶他林）25mg,日三次3.副作用①.胃腸道反應(yīng)②.腎毒性③.血液系統(tǒng)損害慢性作用抗風(fēng)濕藥二.慢作用抗風(fēng)濕藥與非甾體類抗炎藥相比，此類藥物起效時間較長，故名。此類藥可能控制病情進展，又稱為改變病情藥（DMARD）其中部分屬于免疫抑制劑。常用藥如下：1.甲氨喋呤⑴.作用機理，抑制二氫葉酸還原酶，干擾了核苷酸生成，阻斷了DNA和RNA的合成，尚能抑制IL-1和IL-6等細(xì)胞因子的釋放⑵.給藥方法，7.5~15mg每周一次頓服⑶.副作用①.肝臟損害②.胃腸道反映③.骨髓抑制用藥期間每1~2周檢測一次血常規(guī)和肝功2.柳氮磺吡啶⑴.作用機理：口服后分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者具有非甾體類抗炎藥作用。此外還可使循環(huán)中活化的淋巴細(xì)胞減少，抑制了免疫反應(yīng)。⑵.給藥方法1.0g，日2次口服⑶.副作用：①.胃腸道反應(yīng)②.肝臟損害.③.血細(xì)胞減少磺胺類藥物過敏患者禁用3.抗瘧藥⑴.作用機理：抑制抗原遞呈細(xì)胞的遞呈功能并抑制IL-1釋放⑵.給藥方法羥氯喹，0.2g，1~2次/日口服⑶.副作用最嚴(yán)重的副作用是視網(wǎng)膜損害故用藥期間每半年檢查一次眼底4.金制劑⑴.作用機理抑制單核細(xì)胞分泌IL-1.⑵.給藥方法金諾芬（瑞得）3mg日2次口服⑶.副作用①.胃腸道反應(yīng)②.血液系統(tǒng)損傷③.腎毒性因金制劑起效慢（3~9月）故臨床上已較少應(yīng)用5.中藥—雷公藤多甙片抑制淋巴細(xì)胞功能，有抗炎作用用法10~20mg日3次口服主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用其次還有肝臟損害、白細(xì)胞減少等（三）激素原則上治療RA不用激素但有系統(tǒng)性損害如肺間質(zhì)纖維化時或者關(guān)節(jié)腫脹明顯又不能被非甾體類藥物控制者可少量應(yīng)用。如波尼松10mg/d，待癥狀緩解后逐漸停用（四）聯(lián)合用藥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥