風(fēng)濕病概論胡

風(fēng)濕性疾病

概念

風(fēng)濕性疾病是指一大類病因各不相同，但均累及關(guān)節(jié)及其周圍組織（肌腱、韌帶和筋膜）的疾病。ILAR：InternationalLeagueAgainstRheumatism1927年P(guān)ANLAR：PanAmericanLeagueAgainstRheumatism1944年EULAR：EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年APLAR：AsiaPacificLeagueAgainstRheumatism1963年AFLAR：AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年國際抗風(fēng)濕病學(xué)組織◆1982年召開了第一次全國風(fēng)濕病學(xué)?？茖W(xué)術(shù)會(huì)議，1985年在南寧召開了全國第二次風(fēng)濕病學(xué)專題學(xué)術(shù)討論會(huì)，并成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)?！粑覈?988年正式成為亞洲太平洋區(qū)抗風(fēng)濕聯(lián)盟(APLAR)會(huì)員國風(fēng)濕性疾病的歷史1982年中英風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)成立（南寧），每四年召開全國大會(huì)1988年加入APLAR和ILAR2007年浙江成立風(fēng)濕病學(xué)會(huì)風(fēng)濕性疾病的分類(1)一、彌漫性結(jié)締組織病1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2幼年型關(guān)節(jié)炎

3紅斑狼瘡

A盤狀紅斑狼瘡

B系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C藥物相關(guān)性紅斑狼瘡4硬皮病

A局限性

B系統(tǒng)性5彌漫性筋膜炎6多肌炎、皮肌炎7壞死性血管炎和其他血管病如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、

Churg-Strausssyndrome、

白塞氏綜合征等風(fēng)濕性疾病的分類(2)8

干燥綜合征

A原發(fā)性

B繼發(fā)性9重疊綜合征10其它如：復(fù)發(fā)多軟骨炎、復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎風(fēng)濕性疾病的分類(3)二、并發(fā)脊柱炎的關(guān)節(jié)炎1、強(qiáng)直性脊柱炎2、賴特（Reiter）綜合征3、銀屑病關(guān)節(jié)炎4、炎性腸病關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性疾病的分類(4)三、骨關(guān)節(jié)炎四、晶體性關(guān)節(jié)炎如痛風(fēng)、假性痛風(fēng)五、感染所致風(fēng)濕性綜合征

1直接性如萊姆病（Lyme）

2

反應(yīng)性如急性風(fēng)濕熱風(fēng)濕性疾病的分類(5)六、腫瘤如：骨軟骨瘤、滑膜肉瘤七、神經(jīng)血管疾病如：神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎(Charcot)

雷諾病八、骨及軟骨疾病如：骨質(zhì)疏松、骨軟化等風(fēng)濕性疾病的分類(6)九、關(guān)節(jié)外疾病如：纖維肌痛綜合征等十、其它如：復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥等風(fēng)濕性疾病的分類(7)

病因眾多，相當(dāng)復(fù)雜感染性：病毒、細(xì)菌、螺旋體等免疫性：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、血管炎等代謝性：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌性：甲旁亢、肢端肥大

風(fēng)濕性疾病病因退化性：骨關(guān)節(jié)炎地理環(huán)境性：氟中毒、大骨節(jié)病反應(yīng)性：賴特綜合征、結(jié)核風(fēng)濕癥、萊姆病遺傳性：粘多糖病、先天性軟骨發(fā)育不全、進(jìn)行性骨化性肌炎腫瘤性等

風(fēng)濕性疾病病因風(fēng)濕性疾病，尤其是彌漫性結(jié)締組織病的常有共同的特點(diǎn)：一、自身免疫反應(yīng)：常有自身抗體，可有免疫球蛋白升高，ESR加快，病變中有纖維樣壞死、血管炎和免疫復(fù)合物沉淀。

風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)（1）二、與遺傳的關(guān)聯(lián)：如強(qiáng)直性脊柱炎大多HLA-B27陽性。

RA與HLA-DR4有關(guān)。

SLE與HLA-DR2、DR3有關(guān)。

風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)（2）三、病程：大多呈慢性、遷延反復(fù)。四、臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜：不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、侵犯多系統(tǒng)、多器官，常有重疊癥狀。五、激素、免疫抑制劑治療有效

風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)（3）

風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)（4）六、患病率高（RA：0.32%；AS：

0.11—0.26%；SLE：0.07%；

SS：0.33—0.77%；

OA：40歲以上10—20%，

60歲以上75%）

致殘性強(qiáng)，影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)（5）七、風(fēng)濕性疾病=5D痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）

風(fēng)濕性疾病不只是關(guān)節(jié)病而是全身性疾?。徊恢皇莾?nèi)科學(xué)中的一個(gè)分支，而與皮膚科、放射科、神經(jīng)科、理療科、矯形外科、骨科及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相互交叉滲透。

風(fēng)濕科醫(yī)師必須是全科醫(yī)師，并具有堅(jiān)實(shí)的免疫、生化、生理、病理、遺傳等基礎(chǔ)知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。風(fēng)濕性疾病診斷方法自身抗體影像學(xué)檢查（CT,MRI）B超病理自身抗體細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞核－ANAs

細(xì)胞漿－ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）細(xì)胞表面如HLA-B27細(xì)胞外如RF，抗甲狀腺球蛋白抗體ANA分類抗DNA（抗dsDNA,抗ssDNA)抗組蛋白（Histone)

與藥物性狼瘡有關(guān)抗非組蛋白（Non-istone,ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）

與硬皮病有關(guān)抗DNA抗體抗dsDNA抗體

1、對(duì)診斷SLE高度特異（特異性95％，敏感性70％），

2、滴度高低與疾病活動(dòng)密切相關(guān)

3、與SLE腎臟損害高度相關(guān)抗ssDNA

非特異性抗非組蛋白抗體抗Sm抗U1RNP（nRNP）抗SSA/Ro,SSB/La抗Scl-70抗Jo-1抗RibP抗著絲點(diǎn)抗體（抗ACA）抗非組蛋白抗體抗Sm1、SLE標(biāo)記性抗體，高特異性99%,

低敏感性25％2、與疾病活動(dòng)性無關(guān)抗非組蛋白抗體抗U1RNP（nRNP）

（抗細(xì)胞核內(nèi)核糖核蛋白抗體）1、在多種結(jié)締組織病中存在2、高滴度提示（>1:640）MTCD，

滴度與疾病活動(dòng)相關(guān)抗非組蛋白抗體抗SSA/Ro,SSB/La

與干燥綜合征有關(guān)抗Scl-70

硬皮病標(biāo)記性抗體抗Jo-1

肌炎標(biāo)記性抗體

抗非組蛋白抗體抗Rib抗體（抗rRNP抗體）（抗核糖體P抗體）

與SLE的肝損、胃腸道損害、腦病有關(guān)抗著絲點(diǎn)抗體（抗ACA）

與CREST綜合征有關(guān)小結(jié)ANA是診斷彌漫性結(jié)締組織病的重要依據(jù)?？勺鳛楹Y選實(shí)驗(yàn)（但必須強(qiáng)調(diào)高滴度）。ANA（-）不一定排除彌漫性結(jié)締組織病。ANA滴度不一定與疾病活動(dòng)性相平行。正常人、尤其老年人可有低滴度ANA陽性，感染性疾病、腫瘤也可陽性。不同底物、不同檢測方法，不同病期，

ANA陽性率可不同?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體

（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）

p-ANCA（MPO）即核周型。其抗原是胞漿內(nèi)髓過氧化物酶，彈力蛋白酶及某些成分，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關(guān)，且與疾病活動(dòng)度相平行。顯微鏡下多動(dòng)脈炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎也與之有關(guān)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體c-ANCA(PR3)

即胞漿型與Wegener肉芽腫有關(guān)類風(fēng)濕因子

（RheumatoidFactor）抗人或動(dòng)物的IgG的FC片段抗體。其本身是免疫球蛋白，因此，

RF有IgG、IgM、IgA型等。如何評(píng)價(jià)類風(fēng)濕因子是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，

并非RA特有。作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。正常人3－5%陽性，老年人可達(dá)5%陽性。多種結(jié)締組織?。⊿LE，SD，SS，PM/DM），

感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,

肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等均可陽性病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。RF持續(xù)高滴度預(yù)示疾病嚴(yán)重，預(yù)后差。蝶形紅斑盤狀紅斑指掌部紅斑面部及軀干皮疹強(qiáng)調(diào)早期治療。治療的目的是控制病變發(fā)展，保持關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。一、一般治療

患者教育飲食治療功能鍛煉

風(fēng)濕病的治療（1）二、藥物治療：

1非甾體類抗炎藥（對(duì)癥治療）

2慢作用藥（改善病情藥）

3免疫抑制劑

4糖皮質(zhì)激素

5生物制劑

風(fēng)濕病的治療（2）三、特殊治療

1血漿置換療法

2康復(fù)治療

3外科手術(shù)治療

4免疫重建

5基因治療

風(fēng)濕病的治療（3）NSAIDs七大類100多種藥物通過抑制COX→前列腺素的合成和分泌↓

發(fā)現(xiàn)此機(jī)理科學(xué)家JohnVane1982年獲諾貝爾獎(jiǎng)COX-1受抑制→胃腸道副作用，腎小球血流減少COX-2受抑制→消炎止痛NSAIDs劑量個(gè)體化：老年人選用半衰期短的藥物中、小劑量退熱止痛，大劑量有抗炎作用選用一種藥，漸加量。在足量1-2周后無效可更改另一種，有效后漸減。不推薦兩種NSAID同時(shí)使用，因療效不增加，而副作用增加。NSAID不能根治炎癥，也不能防止骨破壞。NSAIDs

萬絡(luò)事件羅非西布，COX-2特異性抑制劑美國默沙東公司

90年代推出，2004.9.30召回“心血管事件”導(dǎo)致全球約6萬人死亡巨額賠償約500億美元糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，同年因此或諾貝爾獎(jiǎng)。但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理抗炎免疫抑制糖皮質(zhì)激素的分類短效：可的松、氫化可的松中效：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、

甲基強(qiáng)的松龍、阿賽松（精神癥狀少，對(duì)食欲有抑制作用）長效：地塞米松（對(duì)兒童軟骨發(fā)育有影響）、去炎松、倍他米松糖皮質(zhì)激素劑量劑量換算

25mg可的松＝20mg氫考＝5mg強(qiáng)的松＝5mg強(qiáng)的松龍＝4mg甲強(qiáng)龍＝0.75mg地塞米＝4mg去炎松＝0.5mg倍他米松糖皮質(zhì)激素劑量足量1mg/kg/d60mg中等劑量0.5mg/kg/d30mg小劑量0.25mg/kg/d15mg大劑量沖擊MP800～1000mg3～5天溶在5%GS250ml中2hr滴完糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)征1.各種彌漫性結(jié)締組織病2.伴明顯關(guān)節(jié)外癥狀的RA、急性風(fēng)濕熱伴心臟炎3.伴以下癥狀的結(jié)締組織病過敏反應(yīng)、肌炎、血管炎、關(guān)節(jié)炎、眼色素膜炎、軟骨炎、漿膜炎、心肌炎、間質(zhì)性肺炎、腎炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累糖皮質(zhì)激素用法用法療效副作用

小劑量每日一次++中劑量隔日+++中或大劑量（每日一次）++++分次給/日++++++靜脈沖擊++++++++糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。

糖皮質(zhì)激素的減量在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。糖皮質(zhì)激素的減量足量

1mg/kg/d×4周各種彌漫性結(jié)締組織病(除肌炎)

半月減5mg0.5mg/kg/d

每月減5mg0.25mg/kg/d

每月減2.5mg

最小有效劑量維持可qod糖皮質(zhì)激素的副作用誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)激素抑制機(jī)體防御功能肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死長期服用激素者手術(shù)準(zhǔn)備已停用1年以上無需特殊處理若停用1年以內(nèi)術(shù)前1天既往劑量＋氫考50mg

術(shù)中DXM10～15mg＋氫考50mg

術(shù)后第1天氫考100mg

術(shù)后第2天氫考50mg

術(shù)后第3天恢復(fù)既往劑量慢作用抗風(fēng)濕藥(slowactinganti-rheumaticdrug,SAARD)或改變病情藥物(Diseasemodifyinganti-RheuumaticDrug,DMARD)盡早使用，以防關(guān)節(jié)破壞反應(yīng)停恩怨50年Chemie

Gruenenthal公司(德國)于1957年10月1日將反應(yīng)停正式推向市場。廣泛應(yīng)用于全球46個(gè)國家，除美國。鎮(zhèn)靜安眠的作用

妊娠嘔吐

1961年11月召回

令人恐怖的副作用，1萬－1.2萬畸形兒

反應(yīng)停恩怨50年

調(diào)查顯示，孕婦懷孕時(shí)末次月經(jīng)后第3