損傷暈厥的護(hù)理查房課件

損傷暈厥的護(hù)理查房

2013年09月30一、病例介紹：

患者梁厚楠，男性，70歲，因“言語不利、左側(cè)肢體活動不利5小時余”于2013-9-1515：00車送入院?；颊呒覍俅V：9月15日早晨9:00在田間工作時，突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、活動不利，跌倒在地，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，當(dāng)時未昏迷，無胸悶、心悸、二便失禁等。被發(fā)現(xiàn)由家屬呼叫120由我院急診接入院。急查頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)，雙側(cè)放射冠區(qū)腔梗，腦白質(zhì)疏松、腦萎縮。給予納洛酮靜推后以“腦出血”收入我科。查體：T36.8℃P74次∕分R20次∕分BP156∕92mmHg,嗜睡狀，精神差，右側(cè)瞳孔直徑2.5mm,對光反射遲鈍，左側(cè)眼球晶狀體混濁，瞳孔對光反射遲鈍。左鼻翼變淺口角稍右歪，伸舌稍左偏。中醫(yī)診斷：二、根據(jù)病人的病情，提出以下護(hù)理問題，制定了相應(yīng)的護(hù)理計劃并實(shí)施2013-9-153PMP1：焦慮與環(huán)境陌生及疾病預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)I1：（1）病人入院時熱情接待介紹環(huán)境及時安置床位，立即通知醫(yī)生為其診治。（2）給予患者必要的疏導(dǎo)、解釋、安慰，避免情緒激動，幫助患者進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)。

（3）加強(qiáng)心理護(hù)理，指導(dǎo)患者了解疾病的相關(guān)知識及手術(shù)的必要性和配合，介紹手術(shù)成功恢復(fù)良好的病例，使患者對診治有信心。2011-9-205PMO1：患者焦慮感減輕，配合治療和護(hù)理及各種檢查。2013-9-1511PMP2：高熱與顱腦損失和手術(shù)有關(guān)Ｉ2：（1）T＜38℃，不需處理，鼓勵病人多飲水。（2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（3）嚴(yán)密觀察病人T和全身癥狀，T＞38℃，且持續(xù)不退時，應(yīng)采取降溫措施，如冰敷，藥物降溫，亞低溫治療儀治療，被服潮濕后及時更換，以防著涼，同時注意臥床休息。2013-9-2910PMＯ2：患者體溫能控制在正常范圍內(nèi)。

2013-9-1511PMP3：有再出血的危險與血壓升高有關(guān)I3：（1）避免情緒激動。（2）保持病房安靜，光線柔和。（3）密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，遵醫(yī)囑予使用降壓藥，保持血壓平穩(wěn)。2013-9-305PM03：患者無出血并發(fā)癥。2013-9-1910AMP5：潛在并發(fā)癥腸梗阻與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)I5：（1）昏迷者暫禁食。待2-3天后留置胃管鼻飼活血化瘀、清淡、易消化流食，少量多次，逐步加量，但應(yīng)避免牛奶及豆制品等產(chǎn)氣食物及刺激性食物，以免腹脹。以后根據(jù)病情給予易消化，高蛋白，低脂，富于營養(yǎng)的飲食。（2）遵醫(yī)囑予使用保護(hù)胃黏膜的藥物。（3）針刺大腸俞、天樞、脾俞、足三里等穴，使腑氣通暢，以理氣通便。2013-9-2110PM05：患者腸蠕動活動好，未發(fā)生腸梗阻。2013-9-153PMP7：知識缺乏——缺乏疾病及手術(shù)后相關(guān)知識I7：（1）手術(shù)前健康宣教指導(dǎo)患者手術(shù)后注意事項(xiàng):休息與活動臥床休息，指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動，定時翻身。（2）治療和護(hù)理術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎、脫水降壓、醒腦、營養(yǎng)、活血化瘀等治療，注意觀察治療效果及不良反應(yīng)。2013-9-1710AM07：患者家屬能理解手術(shù)治療及護(hù)理方案，表示能積極鼓勵患者配合治療、護(hù)理及手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等。2013-9-153PMP9：舒適度的改變與術(shù)后切口疼痛及長期臥床，肢體活動受限有關(guān)Ｉ9：（1）術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征，注意傾聽病人主訴，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。（2）保持病室的安靜，保持床單位的清潔，干燥。（3）注意改變病人的體位，保證安全和舒適，一般每兩小時就要變換枕部及骶尾部位置，上下肢被動活動，減輕背痛，有利循環(huán)，預(yù)防壓瘡。（4）觀察患肢肢端血運(yùn)及感覺運(yùn)動情況，保持患肢功能位，傾聽患者主訴，保證患者的舒適。2013-9-276PM０9：病人生命體征平穩(wěn)，不適感得到改善，能安靜休息。2013-9-1511PMＰ10：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)Ｉ10：（1）保持床鋪被服清潔，干燥，平整，被服污染要及時更換。（2）保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常用溫水擦浴。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)肌體抵抗力。（4）予臥氣墊床減壓并協(xié)助更換體位。2013-9-253PMＯ10：皮膚完整性好，沒有發(fā)生壓瘡。2013-9-1910AMP11：排泄形態(tài)的改變與臥床有關(guān)Ｉ11：（1）向病人及其家屬講解和示范建立排尿形態(tài)的知識與技能，間斷夾閉尿管，進(jìn)行膀胱括約肌的訓(xùn)練，防止膀胱孿縮。（2）鼓勵病人多進(jìn)食高維生素、易消化的食物，忌吃辛辣、煎炸之品。經(jīng)常順手按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動。（3）遵醫(yī)囑予潤腸通便藥物如麻仁丸等或針刺大腸俞、天樞、脾俞、足三里等穴，使腑氣通暢，以理氣通便。2013-9-273PMＯ11：患者已適應(yīng)床上排便。

2013-9-168AMP12：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量Ｉ１2：（1）早期宜進(jìn)食活血化瘀、清淡、富營養(yǎng)、易消化流質(zhì)飲食，忌食肥甘、煎炸、煙酒之品如：田七瘦肉湯、魚片湯等。中后期宜進(jìn)食養(yǎng)心安神、健脾益氣生血之品，如：豬心、桂圓、魚片等，多食新鮮蔬菜水果。（2）遵醫(yī)囑予營養(yǎng)補(bǔ)液治療。2013-9-273PM０１2：患者營養(yǎng)得以補(bǔ)充。三、健康指導(dǎo)：一、調(diào)情志：保持情緒穩(wěn)定，避免過激。急躁惱怒。