提高血液透析治療質(zhì)量的新策略課件

提高血液透析質(zhì)量的新策略梅長林解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科?2009,Gambro1

提高血液透析質(zhì)量的新策略梅長林?2009,Ga全球透析患者逐年增加Lysaght,JASN13;S37-40,2002?2009,Gambro2全球透析患者逐年增加Lysaght,JASN13;S3我國透析患者逐年增加DatafromCSN2008?2009,Gambro3我國透析患者逐年增加DatafromCSN2008提高血液透析質(zhì)量勢(shì)在必行

?2009,Gambro4提高血液透析質(zhì)量勢(shì)在必行?2009,Gamb

2006年上海血透患者CVD患病率

2006上海市透析登記報(bào)告高血壓76.03%LVH34.44%CHF18.10%AMI0.76%PVD5.17%冠心病、心絞痛13.41%心律失常13.43%心包炎1.79%?2009,Gambro5

2006年上海血透患者CVD患病率

2006上海市透析登記USRDS2008年報(bào)告:透析患者死亡率最高?2009,Gambro6USRDS2008年報(bào)告:透析患者死亡率最高?提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro7提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,Ga透析膜的種類與患者預(yù)后相關(guān)AmJKidneyDis2007;49(2):267-75心血管終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心梗、中風(fēng)P=0.06P=0.0003P=0.002N=241N=247N=119N=41心血管終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)(纖維素膜)低風(fēng)險(xiǎn)(合成膜)?2009,Gambro8透析膜的種類與患者預(yù)后相關(guān)AmJKidneyDis2高通量合成膜改善動(dòng)脈硬化交叉研究，n=46，穩(wěn)定HD患者，研究目的：高通量膜是否影響炎癥介質(zhì)和動(dòng)脈硬化。A組：高通量Polyamide（n=22），B組：低通量Polyamide（n=24）AmSocNephrol2007;18:SA-PO506/ASNCongress,Oct.31-Nov.5?2009,Gambro9高通量合成膜改善動(dòng)脈硬化交叉研究，n=46，穩(wěn)定HD患者，研影響維持血透患者預(yù)后的是劑量還是通量？

(HEMO研究2002初步研究結(jié)論)?2009,Gambro10影響維持血透患者預(yù)后的是劑量還是通量？

(HEMOHEMO:高通量膜能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ref:Eknoyanetal,NEJM,2002?2009,Gambro11HEMO:高通量膜能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ref:Eknoyp0.0160.012HEMO:長期透析患者應(yīng)用高通量膜改善預(yù)后

(HEMO研究2006研究結(jié)論)Ref:Delmezetal,AJKD2006relativeriskn1486923BaselinecharacteristicsnoCBVD3.7yearsonHD?2009,Gambro12pHEMO:長期透析患者應(yīng)用高通量膜改善預(yù)后

(HEMO研MPO研究：低蛋白血癥(<4g/dl)應(yīng)用高通量膜生存率更高?2009,Gambro13MPO研究：低蛋白血癥(<4g/dl)應(yīng)用高通量膜生存率更高微炎癥反應(yīng)與透析膜的生物相容性血液和透析膜之間發(fā)生的特殊反應(yīng)的總合即生物相容性，也有人稱其為炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞血小板蛋白紅細(xì)胞透析膜?2009,Gambro14微炎癥反應(yīng)與透析膜的生物相容性血液和透析膜之間發(fā)生的特殊反應(yīng)生物不相容激活

IL-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs、AOPP白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管病變淀粉樣變性死亡率補(bǔ)體激活ESRD單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子炎癥炎癥并發(fā)癥123內(nèi)毒素凝血及纖溶系統(tǒng)改變血小板聚集中性粒細(xì)胞活化微炎癥反應(yīng)和生物相容性?2009,Gambro15生物不相容激活氧化應(yīng)激AGEs、AOPP白蛋白合改善透析器生物相容性的幾個(gè)方面膜材料—合成膜優(yōu)于纖維素膜膜的超微結(jié)構(gòu)和電荷膜表面光滑度消毒方式（蒸汽）封裝設(shè)計(jì)?2009,Gambro16改善透析器生物相容性的幾個(gè)方面膜材料—合成膜優(yōu)于纖維素膜ERA-EDTA–關(guān)于通量及對(duì)流的指南2.通量和對(duì)流Guideline2.1

為了減少HD治療的長期并發(fā)癥應(yīng)考慮應(yīng)用合成的高通量膜。優(yōu)點(diǎn)如下：

a)降低透析相關(guān)的淀粉樣變

b)能夠加強(qiáng)對(duì)高磷血癥的控制

c)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)

d)改善貧血Guideline2.2

為了更好地開發(fā)利用高通量膜的高通透性，應(yīng)考慮應(yīng)用在線HDF或HF

在考慮安全的前提下，置換液的容量盡可能高Ref:Tattersalletal,NDT2007?2009,Gambro17ERA-EDTA–關(guān)于通量及對(duì)流的指南2.通量和對(duì)流Re提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro18提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,GaKt/V是評(píng)價(jià)透析充分性的最佳指標(biāo)t有效透析時(shí)間K

有效尿素清除率V尿素分布容積●Kt/V是評(píng)價(jià)透析充分性的最佳指標(biāo)tKV●通過離子清除率檢測(cè)Kt/V-Diascan血液透析機(jī)的功能基于電導(dǎo)度檢測(cè)有效清除率（離子變化）計(jì)算Kt(如果輸入V可獲得Kt/V)溶質(zhì)轉(zhuǎn)移Conductivity?2009,Gambro20通過離子清除率檢測(cè)Kt/V-Diascan血液透析機(jī)的功離子透析變化與心肺再循環(huán)校正后

的尿素清除率呈線性關(guān)系100150200250300350100150200250300350r=0.918(n=175)有效透析液側(cè)尿素清除率(ml/min)離子透析變化(ml/min)Ref:Lindsayetal,AmJKidneyDis.2001?2009,Gambro21離子透析變化與心肺再循環(huán)校正后

的尿素清除率呈線性關(guān)系100監(jiān)測(cè)清除率可以早期發(fā)現(xiàn)清除率下降的原因PoorvascularAccess血管通路差Reversedneedles動(dòng)靜脈針穿刺位置倒置Smallneedles針太細(xì)Highlynegativearterialpressure動(dòng)脈負(fù)壓大(血流不暢通)LoweffectiveQb有效血流量低Partialclottinginfilter流器部分凝血Cocurrentconnections血和透析液流向相同Hemoconcentration血液濃縮過度?2009,Gambro22監(jiān)測(cè)清除率可以早期發(fā)現(xiàn)清除率下降的原因Poorvascul關(guān)于Kt/V的指南

Kt/V至少1.2(single-pool）

[”..血液透析的處方劑量應(yīng)使Kt/V達(dá)到1.3”]K/DOQI尿毒癥患者，每周3次血液透析治療，目標(biāo)eKt/V至少1.2.女性和合并癥的患者可考慮更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT2007?2009,Gambro23關(guān)于Kt/V的指南 Kt/V至少1.2(single-p提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro24提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,GaDOPPS研究中內(nèi)毒素水平對(duì)存活率的影響%%220個(gè)美國透析中心的內(nèi)毒素水平平均內(nèi)毒素水平>120EU/L對(duì)死亡率的校正危險(xiǎn)比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡腦血管死亡對(duì)照?2009,Gambro25DOPPS研究中內(nèi)毒素水平對(duì)存活率的影響%%220個(gè)美國透析透析用水微生物污染狀況圖?2009,Gambro26透析用水微生物污染狀況圖?2009,Gambr中國血液凈化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水和透析液細(xì)菌污染情況調(diào)查B液中的細(xì)菌量透析液

內(nèi)毒素透析液中的細(xì)菌量?2009,Gambro27中國血液凈化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染的原因之一，尤其是碳酸氫鹽溶液，是細(xì)菌生長最好的培養(yǎng)基

鹽含量＞3.5mol/L醋酸鹽透析液抑制細(xì)菌生長PH＜3.5鹽含量＞3.5mol/L醋酸A濃縮液抑制細(xì)菌生長PH＜3.5碳酸氫鹽透析液某些細(xì)菌能耐受，主要鹽含量=1.2mol/L是格蘭氏陰性桿菌，這碳酸氫鹽些細(xì)菌生長的最佳溫度濃縮液是室溫或低于室溫，故PH=8一般的儲(chǔ)存條件能促進(jìn)細(xì)菌繁殖?2009,Gambro28濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染的原因之一，尤其是碳酸氫鹽溶液，是透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾截留內(nèi)毒素！?2009,Gambro29透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾截留內(nèi)毒素如何改善透析液質(zhì)量？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”濃縮液：高品質(zhì)管路：規(guī)律消毒,預(yù)防性超濾器：功能,最接近患者?2009,Gambro30如何改善透析液質(zhì)量？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”?血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點(diǎn)降低炎癥反應(yīng)改善營養(yǎng)狀態(tài)改善患者對(duì)EPO的反應(yīng)降低?2微球蛋白水平和減少淀粉樣變性的發(fā)生降低糖基化終末產(chǎn)物水平和羰基化應(yīng)激保護(hù)殘余腎功能?2009,Gambro31血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點(diǎn)降低炎癥反應(yīng)?20Ⅳ.1對(duì)流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl7歐洲指南推薦應(yīng)用超純透析用水和透析液

?2009,Gambro32Ⅳ.1對(duì)流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”E提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro33提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,Ga透析治療模式與清除作用彌散對(duì)流彌散+對(duì)流?2009,Gambro34透析治療模式與清除作用彌散對(duì)流彌散+對(duì)流?2Cross-overwithsamedialyzer,samebloodflowrate,sametreatmenttime;N=23Ref:Maduell,2002HDF血液凈化功能最強(qiáng)?2009,Gambro35Cross-overwithsamedialyzer,p<0.05患者對(duì)高通量HD或HDF的主觀感覺，

N=67透析中癥狀體格檢查p<0.05Ref:Lin,2001HDF患者可以獲得更好的生活質(zhì)量?2009,Gambro36p<0.05患者對(duì)高通量HD或HDF的主觀感覺，N=6HDF增加磷清除Ref:Lornoy

2006Ref:Minutolo

2002磷清除(mg)p<0.001p<0.05?2009,Gambro37HDF增加磷清除Ref:Lornoy2006Ref:L=0.19=0.017=0.01<0.005<0.00564403828450418364pnHDF降低死亡率的薈萃分析?2009,Gambro38L=0.196440pnHDF的置換量

是決定b2m清除高低的主要因素Ref:Linetal,BP2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/session?2009,Gambro39HDF的置換量

是決定b2m清除高低的主要因素Ref:LiDOPPSI研究顯示置換量與生存率相關(guān)Ref:Canaudetal,KidneyInt2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortality?2009,Gambro40DOPPSI研究顯示置換量與生存率相關(guān)Ref:CanaudHDF前后稀釋清除溶質(zhì)的比較

–60minutes清除率Postdilution后稀HDFVINF20±2L/sessionpredilution前稀HFVINF

73±8L/sessionMeertetal,NDT2008中分子溶質(zhì)filter:PolyfluxH;QB:311ml/min;time:249min小分子溶質(zhì)clearance(ml/min)**蛋白結(jié)合溶質(zhì)Protein-boundsolutes**p<0.001vs.HDF?2009,Gambro41HDF前后稀釋清除溶質(zhì)的比較

–60minutes清除率提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro42提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,Ga病人的選擇適應(yīng)證不適合腎移植的患者具備以下高危因素的患者心血管疾病糖尿病嚴(yán)重的高血壓透析相關(guān)性癥狀透析間期體重增加過多不適合CAPD，希望能夠自理的患者超重患者/血流量不佳的患者禁忌不能實(shí)現(xiàn)全身肝素化的患者?2009,Gambro43病人的選擇適應(yīng)證?2009,Gambro43透析方案血管通路AVF長期導(dǎo)管人造血管透析頻率≥3晚/周，8～10h/晚透析液流量100ml/min，范圍：100ml/min～800ml/min血流量200ml/min～300ml/min或更低干體重/抗凝劑與常規(guī)透析一致?2009,Gambro44透析方案血管通路?2009,Gambro44透析液組成Na＋

140

mmol/LK＋2.0～2.5

mmol/LHCO3－

28～35

mmol/L(常規(guī)32

mmol/L)Ca2＋

1.25～2

mmol/L(常規(guī)1.6

mmol/L)磷酸鹽0～1.5

mmol/L(常規(guī)0.4mmol/L)?2009,Gambro45透析液組成Na＋140

mmol/L?透析結(jié)果:溶質(zhì)清除?2009,Gambro46透析結(jié)果:溶質(zhì)清除?2009,Gambro4透析結(jié)果:溶質(zhì)清除SDHDNHDCHD磷的清除增加?2009,Gambro47透析結(jié)果:溶質(zhì)清除SDHDNHDCHD磷的清除增加透析結(jié)果:溶質(zhì)清除JAmSocNephrol.1998結(jié)果血清β2-微球蛋白（mmol/L）降低約41.7%β2-微球蛋白清除量較常規(guī)透析大約增加4倍β2-微球蛋白?2009,Gambro48透析結(jié)果:溶質(zhì)清除JAmSocNephrol.19透析結(jié)果:生活質(zhì)量NHDCHD飲食限制幾乎無較嚴(yán)格食欲改善明顯改善改善肌肉含量較多較少皮膚瘙癢明顯改善37%～90%運(yùn)動(dòng)耐力明顯改善較差平均住院天數(shù)/年4.815注意力、認(rèn)知力明顯改善較差睡眠障礙明顯改善50%～70%NEnglJMed.2001;KidneyInt.2006;JAMA.2007?2009,Gambro49透析結(jié)果:生活質(zhì)量NHDCHD飲食限制幾乎無較嚴(yán)格食欲改善透析結(jié)果:心血管疾病高血壓的控制幾乎所有的患者都減少了降壓藥物的使用隨著干體重達(dá)標(biāo)，大多數(shù)患者逐漸停用降壓藥JAMA.2007?2009,Gambro50透析結(jié)果:心血管疾病高血壓的控制JAMA.2007透析結(jié)果:心血管疾病左室肥厚（Leftventricularhypertrophy，LVH）的改善JAMA.2007?2009,Gambro51透析結(jié)果:心血管疾病左室肥厚（Leftventricul透析結(jié)果:心血管疾病觀察指標(biāo)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）檢查方法心功能射血分?jǐn)?shù)增加28%～41%心臟核素顯像血管功能

總外周阻力減少23.8%心率變異性

心率

HFHF/HF+LFLF/HF降低16.4%增加7倍增加2倍降低73.2%冠脈鈣化縱向比較無顯著差異薄層CT

NephrolDialTransplant2002,2006;Hypertension2003

;KidneyInt2004

?2009,Gambro52透析結(jié)果:心血管疾病觀察指標(biāo)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）檢查方法心功能透析結(jié)果:貧血的改善結(jié)果（較基礎(chǔ)值）血紅蛋白/Hct增加0.0%～17.0%EPO用量減少20.0%～75.0%回顧17篇相關(guān)報(bào)道，樣本量：5～72名患者，隨訪時(shí)間1個(gè)月～5年不等?2009,Gambro53透析結(jié)果:貧血的改善結(jié)果（較基礎(chǔ)值）血紅蛋白/Hct增加0透析結(jié)果:脂質(zhì)代謝ASAIOJ.2004ASAIOJ.2004ASAIOJ.2004?2009,Gambro54透析結(jié)果:脂質(zhì)代謝ASAIOJ.2004ASAIO透析結(jié)果:營養(yǎng)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）前白蛋白增加7.3%～16.7%白蛋白增加4.5%～12.1%蛋白質(zhì)/能量攝入增加2.1%～25.0%nPCR

增加13.2%～15.5%干體重/肌肉含量增加2.8%～12.5%回顧18篇相關(guān)文獻(xiàn)，樣本量：9～72名患者，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年不等?2009,Gambro55透析結(jié)果:營養(yǎng)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）前白蛋白增加7.3%～16.透析結(jié)果:營養(yǎng)HemodialInt.2004?2009,Gambro56透析結(jié)果:營養(yǎng)HemodialInt.2004透析結(jié)果:骨病ControlsSDHD

NHDDialyzerF80F80F80Time3.5–4.5hr1.5–2.5hr6–8hrFrequency3/wk6–7/wk6–7/wkQb450ml/min450ml/min150–300ml/minQd500ml/min800ml/min300ml/minDialysateCa++1.25mmol/L1.25mmol/L1.25→1.75mmol/LDialysateP=0mmol/L0mmol/L0→0.7mmol/LJAmSocNephrol,2003?2009,Gambro57透析結(jié)果:骨病ControlsSDHDD透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003?2009,Gambro58透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003?2009,Gambro59透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003透析結(jié)果:骨病AmJKidneyDis2003?2009,Gambro60透析結(jié)果:骨病AmJKidneyDis2003AmJKidneyDis2003?2009,Gambro61AmJKidneyDis2003?20透析結(jié)果:存活率PhiladelphiaEuropeanDialysisandTransplantAssociationSeattle,WashingtonNorthwestKidneyCenterTassin,FranceKidneyInt.1992?2009,Gambro62透析結(jié)果:存活率PhiladelphiaEuropean透析費(fèi)用KidneyInt.2002?2009,Gambro63透析費(fèi)用KidneyInt.2002?200提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro64提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,Ga一般情況自2009年2月9日開展夜間長時(shí)血透共有24例MHD患者進(jìn)入NH目前共19例患者行NHD男性18例，女性1例年齡34~72歲，平均50.4±12.6歲，中位數(shù)年齡49歲透析齡5~213月，平均63.2±63.9月其中7例已行NHD3月，3例2月，9例1月退出5例4例NHD時(shí)無法入睡，1例經(jīng)濟(jì)原因我科資料?2009,Gambro65一般情況自2009年2月9日開展夜間長時(shí)血透我科資料透析相關(guān)參數(shù)設(shè)定每周透析3次，每次7.5h透析機(jī)：Fresenius4008S透析器：旭化成APS-15U（1.5m2）血流量：190~220ml/min透析液流量：300ml/min抗凝：肝素或低分子肝素超濾：0~6L透析液：鈉135~140，鉀3.0，鈣1.5，碳酸氫根30~35我科資料?2009,Gambro66透析相關(guān)參數(shù)設(shè)定每周透析3次，每次7.5h我科資料?血壓變化我科資料?2009,Gambro67血壓變化我科資料?2009,Gambro67透析中高血壓及低血壓19例患者進(jìn)入NHD前2個(gè)月：HD392例次進(jìn)入NHD后至目前：HD313例次23.7％8.9％P<0.000115.1％6.4％P<0.0001我科資料?2009,Gambro68透析中高血壓及低血壓19例患者23.7％8.9％P<0.00心臟彩超LVMIE/ALVEF(%)LVFS(%)治療前106.8±32.00.78±1.3464.0±7.835.2±5.73月后99.8±29.01.10±1.9570.6±5.240.4±4.1我科資料IVSLVPWE<AE>A治療前治療后?2009,Gambro69心臟彩超LVMIE/ALVEF(%)LVFS(%)治療前10生活質(zhì)量

所有患者均能耐受夜間長時(shí)血透治療1周后主觀感覺改善舒適、輕松感，超濾脫水滿意，口中異味消失治療1月后均感覺精力充沛、體力增加、食欲改善，胸悶、皮膚瘙癢等癥狀好轉(zhuǎn)治療2月后4例患者訴睡眠質(zhì)量改善，仍有2例患者訴NHD時(shí)睡眠受影響我科資料?2009,Gambro70生活質(zhì)量所有患者均能耐受夜間長時(shí)血透我科資料?SF-36量表各維度得分p<0.05p<0.01我科資料?2009,Gambro71SF-36量表各維度得分p<0.05p<0.01我科資料藥物使用

1例患者減少降壓藥用量治療前：CCB(5mg,bid)+ARB(80mg,qd)+αβblock(10mg,bid)治療1月后：CCB(5mg,qd)+αβblock(10mg,bid)進(jìn)入NHD我科資料?2009,Gambro72藥物使用1例患者減少降壓藥用量進(jìn)入NHD我科資料?小結(jié)應(yīng)用更好的透析膜清除率更高高通量濾器，清除中大分子生物相容性更好截留內(nèi)毒素定期檢測(cè)Kt/V,評(píng)價(jià)透析充分性，尋找不達(dá)標(biāo)的原因改善透析用水和透析液的質(zhì)量提高超濾率，實(shí)現(xiàn)最佳的對(duì)流清除量?2009,Gambro73小結(jié)應(yīng)用更好的透析膜?2009,Gambr小結(jié)

為了降低長期維持性血液透析的并發(fā)癥,提高患者生存率和生活質(zhì)量,需要開展血液透析的新模式夜間長時(shí)間透析具有溶質(zhì)清除率高,心血管事件發(fā)生率和死亡率低,患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn),值得探索和應(yīng)用?2009,Gambro74小結(jié)為了降低長期維持性血液透析的并發(fā)癥,?2血液透析治療的質(zhì)量階梯Cellulosiclow-fluxmembrane低通纖維素膜Standardqualitydialysisfluid標(biāo)準(zhǔn)透析液品質(zhì)Modifiedlow-fluxmembrane低通改良纖維素膜Syntheticlow-fluxmembrane低通合成膜Ultrapuredialysisfluid超純透析液Synthetichigh-fluxmembrane高通合成膜Someconvection部分對(duì)流治療Moreconvection更多對(duì)流治療NHD,SDHD治療質(zhì)量階梯?2009,Gambro75血液透析治療的質(zhì)量階梯Cellulosiclow-flux謝謝!?2009,Gambro76謝謝!?2009,Gambro76提高血液透析質(zhì)量的新策略梅長林解放軍腎臟病研究所第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科?2009,Gambro77

提高血液透析質(zhì)量的新策略梅長林?2009,Ga全球透析患者逐年增加Lysaght,JASN13;S37-40,2002?2009,Gambro78全球透析患者逐年增加Lysaght,JASN13;S3我國透析患者逐年增加DatafromCSN2008?2009,Gambro79我國透析患者逐年增加DatafromCSN2008提高血液透析質(zhì)量勢(shì)在必行

?2009,Gambro80提高血液透析質(zhì)量勢(shì)在必行?2009,Gamb

2006年上海血透患者CVD患病率

2006上海市透析登記報(bào)告高血壓76.03%LVH34.44%CHF18.10%AMI0.76%PVD5.17%冠心病、心絞痛13.41%心律失常13.43%心包炎1.79%?2009,Gambro81

2006年上海血透患者CVD患病率

2006上海市透析登記USRDS2008年報(bào)告:透析患者死亡率最高?2009,Gambro82USRDS2008年報(bào)告:透析患者死亡率最高?提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro83提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,Ga透析膜的種類與患者預(yù)后相關(guān)AmJKidneyDis2007;49(2):267-75心血管終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心梗、中風(fēng)P=0.06P=0.0003P=0.002N=241N=247N=119N=41心血管終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)(纖維素膜)低風(fēng)險(xiǎn)(合成膜)?2009,Gambro84透析膜的種類與患者預(yù)后相關(guān)AmJKidneyDis2高通量合成膜改善動(dòng)脈硬化交叉研究，n=46，穩(wěn)定HD患者，研究目的：高通量膜是否影響炎癥介質(zhì)和動(dòng)脈硬化。A組：高通量Polyamide（n=22），B組：低通量Polyamide（n=24）AmSocNephrol2007;18:SA-PO506/ASNCongress,Oct.31-Nov.5?2009,Gambro85高通量合成膜改善動(dòng)脈硬化交叉研究，n=46，穩(wěn)定HD患者，研影響維持血透患者預(yù)后的是劑量還是通量？

(HEMO研究2002初步研究結(jié)論)?2009,Gambro86影響維持血透患者預(yù)后的是劑量還是通量？

(HEMOHEMO:高通量膜能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ref:Eknoyanetal,NEJM,2002?2009,Gambro87HEMO:高通量膜能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ref:Eknoyp0.0160.012HEMO:長期透析患者應(yīng)用高通量膜改善預(yù)后

(HEMO研究2006研究結(jié)論)Ref:Delmezetal,AJKD2006relativeriskn1486923BaselinecharacteristicsnoCBVD3.7yearsonHD?2009,Gambro88pHEMO:長期透析患者應(yīng)用高通量膜改善預(yù)后

(HEMO研MPO研究：低蛋白血癥(<4g/dl)應(yīng)用高通量膜生存率更高?2009,Gambro89MPO研究：低蛋白血癥(<4g/dl)應(yīng)用高通量膜生存率更高微炎癥反應(yīng)與透析膜的生物相容性血液和透析膜之間發(fā)生的特殊反應(yīng)的總合即生物相容性，也有人稱其為炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞血小板蛋白紅細(xì)胞透析膜?2009,Gambro90微炎癥反應(yīng)與透析膜的生物相容性血液和透析膜之間發(fā)生的特殊反應(yīng)生物不相容激活

IL-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs、AOPP白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管病變淀粉樣變性死亡率補(bǔ)體激活ESRD單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子炎癥炎癥并發(fā)癥123內(nèi)毒素凝血及纖溶系統(tǒng)改變血小板聚集中性粒細(xì)胞活化微炎癥反應(yīng)和生物相容性?2009,Gambro91生物不相容激活氧化應(yīng)激AGEs、AOPP白蛋白合改善透析器生物相容性的幾個(gè)方面膜材料—合成膜優(yōu)于纖維素膜膜的超微結(jié)構(gòu)和電荷膜表面光滑度消毒方式（蒸汽）封裝設(shè)計(jì)?2009,Gambro92改善透析器生物相容性的幾個(gè)方面膜材料—合成膜優(yōu)于纖維素膜ERA-EDTA–關(guān)于通量及對(duì)流的指南2.通量和對(duì)流Guideline2.1

為了減少HD治療的長期并發(fā)癥應(yīng)考慮應(yīng)用合成的高通量膜。優(yōu)點(diǎn)如下：

a)降低透析相關(guān)的淀粉樣變

b)能夠加強(qiáng)對(duì)高磷血癥的控制

c)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)

d)改善貧血Guideline2.2

為了更好地開發(fā)利用高通量膜的高通透性，應(yīng)考慮應(yīng)用在線HDF或HF

在考慮安全的前提下，置換液的容量盡可能高Ref:Tattersalletal,NDT2007?2009,Gambro93ERA-EDTA–關(guān)于通量及對(duì)流的指南2.通量和對(duì)流Re提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro94提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,GaKt/V是評(píng)價(jià)透析充分性的最佳指標(biāo)t有效透析時(shí)間K

有效尿素清除率V尿素分布容積●Kt/V是評(píng)價(jià)透析充分性的最佳指標(biāo)tKV●通過離子清除率檢測(cè)Kt/V-Diascan血液透析機(jī)的功能基于電導(dǎo)度檢測(cè)有效清除率（離子變化）計(jì)算Kt(如果輸入V可獲得Kt/V)溶質(zhì)轉(zhuǎn)移Conductivity?2009,Gambro96通過離子清除率檢測(cè)Kt/V-Diascan血液透析機(jī)的功離子透析變化與心肺再循環(huán)校正后

的尿素清除率呈線性關(guān)系100150200250300350100150200250300350r=0.918(n=175)有效透析液側(cè)尿素清除率(ml/min)離子透析變化(ml/min)Ref:Lindsayetal,AmJKidneyDis.2001?2009,Gambro97離子透析變化與心肺再循環(huán)校正后

的尿素清除率呈線性關(guān)系100監(jiān)測(cè)清除率可以早期發(fā)現(xiàn)清除率下降的原因PoorvascularAccess血管通路差Reversedneedles動(dòng)靜脈針穿刺位置倒置Smallneedles針太細(xì)Highlynegativearterialpressure動(dòng)脈負(fù)壓大(血流不暢通)LoweffectiveQb有效血流量低Partialclottinginfilter流器部分凝血Cocurrentconnections血和透析液流向相同Hemoconcentration血液濃縮過度?2009,Gambro98監(jiān)測(cè)清除率可以早期發(fā)現(xiàn)清除率下降的原因Poorvascul關(guān)于Kt/V的指南

Kt/V至少1.2(single-pool）

[”..血液透析的處方劑量應(yīng)使Kt/V達(dá)到1.3”]K/DOQI尿毒癥患者，每周3次血液透析治療，目標(biāo)eKt/V至少1.2.女性和合并癥的患者可考慮更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT2007?2009,Gambro99關(guān)于Kt/V的指南 Kt/V至少1.2(single-p提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro100提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,GaDOPPS研究中內(nèi)毒素水平對(duì)存活率的影響%%220個(gè)美國透析中心的內(nèi)毒素水平平均內(nèi)毒素水平>120EU/L對(duì)死亡率的校正危險(xiǎn)比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡腦血管死亡對(duì)照?2009,Gambro101DOPPS研究中內(nèi)毒素水平對(duì)存活率的影響%%220個(gè)美國透析透析用水微生物污染狀況圖?2009,Gambro102透析用水微生物污染狀況圖?2009,Gambr中國血液凈化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水和透析液細(xì)菌污染情況調(diào)查B液中的細(xì)菌量透析液

內(nèi)毒素透析液中的細(xì)菌量?2009,Gambro103中國血液凈化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染的原因之一，尤其是碳酸氫鹽溶液，是細(xì)菌生長最好的培養(yǎng)基

鹽含量＞3.5mol/L醋酸鹽透析液抑制細(xì)菌生長PH＜3.5鹽含量＞3.5mol/L醋酸A濃縮液抑制細(xì)菌生長PH＜3.5碳酸氫鹽透析液某些細(xì)菌能耐受，主要鹽含量=1.2mol/L是格蘭氏陰性桿菌，這碳酸氫鹽些細(xì)菌生長的最佳溫度濃縮液是室溫或低于室溫，故PH=8一般的儲(chǔ)存條件能促進(jìn)細(xì)菌繁殖?2009,Gambro104濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染的原因之一，尤其是碳酸氫鹽溶液，是透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾截留內(nèi)毒素！?2009,Gambro105透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流反彌散反超濾截留內(nèi)毒素如何改善透析液質(zhì)量？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”濃縮液：高品質(zhì)管路：規(guī)律消毒,預(yù)防性超濾器：功能,最接近患者?2009,Gambro106如何改善透析液質(zhì)量？透析用水：至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)”?血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點(diǎn)降低炎癥反應(yīng)改善營養(yǎng)狀態(tài)改善患者對(duì)EPO的反應(yīng)降低?2微球蛋白水平和減少淀粉樣變性的發(fā)生降低糖基化終末產(chǎn)物水平和羰基化應(yīng)激保護(hù)殘余腎功能?2009,Gambro107血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點(diǎn)降低炎癥反應(yīng)?20Ⅳ.1對(duì)流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl7歐洲指南推薦應(yīng)用超純透析用水和透析液

?2009,Gambro108Ⅳ.1對(duì)流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用超純透析用水”E提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro109提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,Ga透析治療模式與清除作用彌散對(duì)流彌散+對(duì)流?2009,Gambro110透析治療模式與清除作用彌散對(duì)流彌散+對(duì)流?2Cross-overwithsamedialyzer,samebloodflowrate,sametreatmenttime;N=23Ref:Maduell,2002HDF血液凈化功能最強(qiáng)?2009,Gambro111Cross-overwithsamedialyzer,p<0.05患者對(duì)高通量HD或HDF的主觀感覺，

N=67透析中癥狀體格檢查p<0.05Ref:Lin,2001HDF患者可以獲得更好的生活質(zhì)量?2009,Gambro112p<0.05患者對(duì)高通量HD或HDF的主觀感覺，N=6HDF增加磷清除Ref:Lornoy

2006Ref:Minutolo

2002磷清除(mg)p<0.001p<0.05?2009,Gambro113HDF增加磷清除Ref:Lornoy2006Ref:L=0.19=0.017=0.01<0.005<0.00564403828450418364pnHDF降低死亡率的薈萃分析?2009,Gambro114L=0.196440pnHDF的置換量

是決定b2m清除高低的主要因素Ref:Linetal,BP2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/session?2009,Gambro115HDF的置換量

是決定b2m清除高低的主要因素Ref:LiDOPPSI研究顯示置換量與生存率相關(guān)Ref:Canaudetal,KidneyInt2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortality?2009,Gambro116DOPPSI研究顯示置換量與生存率相關(guān)Ref:CanaudHDF前后稀釋清除溶質(zhì)的比較

–60minutes清除率Postdilution后稀HDFVINF20±2L/sessionpredilution前稀HFVINF

73±8L/sessionMeertetal,NDT2008中分子溶質(zhì)filter:PolyfluxH;QB:311ml/min;time:249min小分子溶質(zhì)clearance(ml/min)**蛋白結(jié)合溶質(zhì)Protein-boundsolutes**p<0.001vs.HDF?2009,Gambro117HDF前后稀釋清除溶質(zhì)的比較

–60minutes清除率提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜透析劑量透析用水和透析液的質(zhì)量透析治療模式(HDF,NHD,SDHD)?2009,Gambro118提高血液透析質(zhì)量的新策略透析膜?2009,Ga病人的選擇適應(yīng)證不適合腎移植的患者具備以下高危因素的患者心血管疾病糖尿病嚴(yán)重的高血壓透析相關(guān)性癥狀透析間期體重增加過多不適合CAPD，希望能夠自理的患者超重患者/血流量不佳的患者禁忌不能實(shí)現(xiàn)全身肝素化的患者?2009,Gambro119病人的選擇適應(yīng)證?2009,Gambro43透析方案血管通路AVF長期導(dǎo)管人造血管透析頻率≥3晚/周，8～10h/晚透析液流量100ml/min，范圍：100ml/min～800ml/min血流量200ml/min～300ml/min或更低干體重/抗凝劑與常規(guī)透析一致?2009,Gambro120透析方案血管通路?2009,Gambro44透析液組成Na＋

140

mmol/LK＋2.0～2.5

mmol/LHCO3－

28～35

mmol/L(常規(guī)32

mmol/L)Ca2＋

1.25～2

mmol/L(常規(guī)1.6

mmol/L)磷酸鹽0～1.5

mmol/L(常規(guī)0.4mmol/L)?2009,Gambro121透析液組成Na＋140

mmol/L?透析結(jié)果:溶質(zhì)清除?2009,Gambro122透析結(jié)果:溶質(zhì)清除?2009,Gambro4透析結(jié)果:溶質(zhì)清除SDHDNHDCHD磷的清除增加?2009,Gambro123透析結(jié)果:溶質(zhì)清除SDHDNHDCHD磷的清除增加透析結(jié)果:溶質(zhì)清除JAmSocNephrol.1998結(jié)果血清β2-微球蛋白（mmol/L）降低約41.7%β2-微球蛋白清除量較常規(guī)透析大約增加4倍β2-微球蛋白?2009,Gambro124透析結(jié)果:溶質(zhì)清除JAmSocNephrol.19透析結(jié)果:生活質(zhì)量NHDCHD飲食限制幾乎無較嚴(yán)格食欲改善明顯改善改善肌肉含量較多較少皮膚瘙癢明顯改善37%～90%運(yùn)動(dòng)耐力明顯改善較差平均住院天數(shù)/年4.815注意力、認(rèn)知力明顯改善較差睡眠障礙明顯改善50%～70%NEnglJMed.2001;KidneyInt.2006;JAMA.2007?2009,Gambro125透析結(jié)果:生活質(zhì)量NHDCHD飲食限制幾乎無較嚴(yán)格食欲改善透析結(jié)果:心血管疾病高血壓的控制幾乎所有的患者都減少了降壓藥物的使用隨著干體重達(dá)標(biāo)，大多數(shù)患者逐漸停用降壓藥JAMA.2007?2009,Gambro126透析結(jié)果:心血管疾病高血壓的控制JAMA.2007透析結(jié)果:心血管疾病左室肥厚（Leftventricularhypertrophy，LVH）的改善JAMA.2007?2009,Gambro127透析結(jié)果:心血管疾病左室肥厚（Leftventricul透析結(jié)果:心血管疾病觀察指標(biāo)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）檢查方法心功能射血分?jǐn)?shù)增加28%～41%心臟核素顯像血管功能

總外周阻力減少23.8%心率變異性

心率

HFHF/HF+LFLF/HF降低16.4%增加7倍增加2倍降低73.2%冠脈鈣化縱向比較無顯著差異薄層CT

NephrolDialTransplant2002,2006;Hypertension2003

;KidneyInt2004

?2009,Gambro128透析結(jié)果:心血管疾病觀察指標(biāo)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）檢查方法心功能透析結(jié)果:貧血的改善結(jié)果（較基礎(chǔ)值）血紅蛋白/Hct增加0.0%～17.0%EPO用量減少20.0%～75.0%回顧17篇相關(guān)報(bào)道，樣本量：5～72名患者，隨訪時(shí)間1個(gè)月～5年不等?2009,Gambro129透析結(jié)果:貧血的改善結(jié)果（較基礎(chǔ)值）血紅蛋白/Hct增加0透析結(jié)果:脂質(zhì)代謝ASAIOJ.2004ASAIOJ.2004ASAIOJ.2004?2009,Gambro130透析結(jié)果:脂質(zhì)代謝ASAIOJ.2004ASAIO透析結(jié)果:營養(yǎng)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）前白蛋白增加7.3%～16.7%白蛋白增加4.5%～12.1%蛋白質(zhì)/能量攝入增加2.1%～25.0%nPCR

增加13.2%～15.5%干體重/肌肉含量增加2.8%～12.5%回顧18篇相關(guān)文獻(xiàn)，樣本量：9～72名患者，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年不等?2009,Gambro131透析結(jié)果:營養(yǎng)結(jié)果（較基礎(chǔ)值）前白蛋白增加7.3%～16.透析結(jié)果:營養(yǎng)HemodialInt.2004?2009,Gambro132透析結(jié)果:營養(yǎng)HemodialInt.2004透析結(jié)果:骨病ControlsSDHD

NHDDialyzerF80F80F80Time3.5–4.5hr1.5–2.5hr6–8hrFrequency3/wk6–7/wk6–7/wkQb450ml/min450ml/min150–300ml/minQd500ml/min800ml/min300ml/minDialysateCa++1.25mmol/L1.25mmol/L1.25→1.75mmol/LDialysateP=0mmol/L0mmol/L0→0.7mmol/LJAmSocNephrol,2003?2009,Gambro133透析結(jié)果:骨病ControlsSDHDD透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003?2009,Gambro134透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003?2009,Gambro135透析結(jié)果:骨病JAmSocNephrol,2003透析結(jié)果:骨病AmJKidneyDis2003?2009,Gambro136透析結(jié)果:骨病AmJKidneyDis2003AmJKidneyDis2003?2009,Gambro137AmJKidneyDis2003?20透析結(jié)果:存活率PhiladelphiaEuropeanDialysisan