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兒科醫(yī)師晉升副高(正高)職稱病例分析專題報(bào)告單位:***姓名:***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù):***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù):***2022年**月**日過(guò)敏性紫癜診治病例分析【一般資料】男性,3歲8個(gè)月歲,幼托兒童【主訴】因發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1天,于2018年8月25日在我院兒科住院住院治療。【現(xiàn)病史】患兒1天前因調(diào)護(hù)不當(dāng),感受外邪雙下肢腫脹、疼痛,隨后出現(xiàn)皮疹,高出皮膚,色澤鮮紅,大小不一,呈對(duì)稱性分布,偶訴腹痛,無(wú)發(fā)熱、惡寒,無(wú)嘔吐。遂來(lái)我院門診就診,門診醫(yī)師予“撲爾敏”肌注及“維生素C、甲潑尼龍”靜滴治療,關(guān)節(jié)腫痛緩解,皮疹未見(jiàn)好轉(zhuǎn),現(xiàn)來(lái)我院復(fù)診,查血常規(guī):WBC7.70×109/L,NE63.8%,LY27.7%,RBC5.75×1012/L,HB105g/L,PLT457×109/L;尿常規(guī)未見(jiàn)異常。為進(jìn)一步診治,門診予收入我科住院治療。入院癥見(jiàn):雙下肢稍腫脹,無(wú)明顯疼痛,散在皮疹,高出皮膚,色澤鮮紅,大小不一,呈對(duì)稱性分布,偶訴腹痛,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)咳嗽,無(wú)發(fā)熱、惡寒,無(wú)嘔吐,無(wú)腹痛、腹瀉,納寐欠佳,二便調(diào)?!炯韧贰炕純喊l(fā)病前數(shù)日曾有發(fā)熱,在院外門診治療后熱退(具體用藥不詳)。否認(rèn)“先天性心臟病”、“地中海貧血”病史,否認(rèn)“麻、痘、痙、疳”病史,否認(rèn)手術(shù)史及輸血史,否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。系足月順產(chǎn)兒,出生時(shí)一般情況可,無(wú)窒息、搶救史,按時(shí)添加各種輔食,3月抬頭,6月會(huì)坐,8月能爬,1歲能走,目前生長(zhǎng)發(fā)育基本同同齡兒童。按時(shí)接種各種疫苗。父母體健,非近親婚配,否認(rèn)家族遺傳性及傳染性病史?!静轶w】T:37.3℃,P:108次/分,R:24次/分,BP:未測(cè)/mmhg。T37.3℃,R24次/分,P108次/分,體重15.5Kg,身高93cm。神志清晰,精神尚可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)**,查體不合作。皮膚粘膜:全身皮膚粘膜無(wú)黃染,雙下肢稍腫脹,可見(jiàn)散在皮疹,高出皮膚,色澤鮮紅,大小不一,呈對(duì)稱性分布,無(wú)破潰,伴瘙癢。皮膚彈性好。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官:頭顱外形無(wú)畸形,眼眶外形無(wú)畸形,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔直徑等大,約為2.5mm,對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)溢膿,鼻外形無(wú)異常,未見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)。咽紅,雙側(cè)扁桃腺I°腫大,充血,無(wú)膿點(diǎn),口腔內(nèi)未見(jiàn)皰疹。頸部:柔軟無(wú)強(qiáng)直,兩側(cè)對(duì)稱,無(wú)頸靜脈怒張,未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大,無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛,未聞及血管雜音。胸部:胸廓:肋間隙正常,無(wú)扁平胸、雞胸及漏斗胸,吸氣三凹征(-),無(wú)局部隆起或凹陷,無(wú)靜脈曲張。胸廓運(yùn)動(dòng)度正常。肺臟:雙肺叩診清音,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心臟:叩診心界無(wú)擴(kuò)大。HR108次/分,未聞及早搏,心音有力,心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,無(wú)心包摩擦音。周圍血管征:無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音及水沖脈,動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。腹部:腹平軟,未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,腹水征(-),腸鳴音正常。外生殖器、**:睪丸已下降至陰囊,尿道口無(wú)紅腫,肛周未見(jiàn)皰疹。脊柱四肢:脊柱呈生理性彎曲,四肢無(wú)畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,手足部無(wú)皰疹。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出?!据o助檢查】血常規(guī):WBC7.70×109/L,NE63.8%,LY27.7%,RBC5.75×1012/L,HB105g/L,PLT457×109/L;尿常規(guī)未見(jiàn)異常。肺炎支原體抗體:陰性。超敏C反應(yīng)蛋白:>5.0(參考值0~3)凝血功能:纖維蛋白原降解產(chǎn)物(免疫比濁法)36510ug/L(參考值0~5000);D二聚體(免疫比濁法)7920ug/L(參考值0~1500);餐后3分鐘血糖:5.6mmol/L;類風(fēng)濕因子:0.2IU/ml(參考值0~18),紅細(xì)胞沉降率20mm/h,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體25U/ml(參考值0~35);葡萄糖-6-磷酸脫氫酶907U/L(參考值637~3600);B超:腹部檢查未見(jiàn)異常?!境醪皆\斷】1.過(guò)敏性紫癜2.急性扁桃腺炎【鑒別診斷】1.特發(fā)性血小板減少性紫癜:根據(jù)皮疹的形態(tài)、分布及血小板數(shù)量加以鑒別,一般不難區(qū)別。2.外科急腹癥:如在皮疹出現(xiàn)以前表現(xiàn)為急性腹痛,應(yīng)與急腹癥鑒別。過(guò)敏性紫癜的腹痛較為劇烈,但位置不固定,壓痛輕,除非出現(xiàn)腸穿孔,一般沒(méi)有無(wú)腹肌緊張和反跳痛,如果出現(xiàn)血便,需與腸套疊、梅克爾憩室進(jìn)行鑒別。3.細(xì)菌感染:腦膜炎雙球菌菌血癥、敗血癥及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹。這些疾病的紫癜,其中心部位可有壞死。一般情況危重,血培養(yǎng)陽(yáng)性可資鑒別。4.腎臟疾?。耗I臟癥狀突出時(shí),應(yīng)與鏈球菌感染后腎小球腎炎、IgA腎病等相鑒別。5.其他:還需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、彌漫性血管內(nèi)凝血及溶血、尿毒癥相鑒別。【診治經(jīng)過(guò)】患兒發(fā)病前曾有發(fā)熱,現(xiàn)雙側(cè)扁桃腺紅腫,考慮合并細(xì)菌感染,故予哌拉西林舒巴坦(0.75mg,靜脈滴注,2次/天,用5天)抗感染,予甲潑尼龍琥珀酸鈉(30mg,靜脈滴注,2次/天,用3天)減輕炎癥反應(yīng),雙嘧達(dá)莫(25mg,口服,3次/天,用5天)抗血小板聚集,補(bǔ)大量維生素C(1g,靜脈滴注,1次/天,用5天)改善毛細(xì)管通透性,補(bǔ)鈣,西米替丁協(xié)助抗過(guò)敏等治療,護(hù)理方面囑患兒注意清淡飲食,忌食辛辣食物,忌食海鮮。經(jīng)治療后雙下肢皮疹消退、咽紅、雙扁桃體無(wú)腫大,未見(jiàn)膿點(diǎn),于8月29日臨床治愈出院?!九R床診斷】1.過(guò)敏性紫癜2.急性扁桃腺炎【分析總結(jié)】過(guò)敏性紫癜(anaphylactoidpurpura),是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過(guò)敏性血管炎,發(fā)病原因可能是病原體感染、某些藥物作用、過(guò)敏等致使體內(nèi)形成IgA或IgG類循環(huán)免疫復(fù)合物,沉積于真皮上層毛細(xì)血管引起血管炎。主要表現(xiàn)為紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損害,但血小板不減少。有認(rèn)為過(guò)敏性紫癜與變應(yīng)性皮膚血管炎屬于同一個(gè)譜系疾病。本病是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的一種血管炎,多發(fā)于學(xué)齡期兒童,常見(jiàn)發(fā)病年齡為7~14歲,1周歲以內(nèi)嬰兒少見(jiàn)。診斷方面:有雙下肢紫癜、伴腹痛、關(guān)節(jié)痛或腎臟損害等具有典型癥狀者診斷不難。需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷:1.特發(fā)性血小板減少性紫癜。2.外科急腹癥。3.細(xì)菌感染。4.腎臟疾病。5.其他:還需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、彌漫性血管內(nèi)凝血及溶血、尿毒癥相鑒別。治療方面:1.病因治療:積極尋找、治療可能的病因。絕大多數(shù)過(guò)敏性紫癜難以找到明顯誘因,且容易反復(fù)發(fā)作,難以徹底根治,單純皮膚型紫癜以休息為主,不宜過(guò)度藥物治療。2.一般治療:急性期應(yīng)臥床休息。注意出入液量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡。消化道出血僅表現(xiàn)為大便潛血陽(yáng)性時(shí),如腹痛不重,可用流食。消化道出血嚴(yán)重者應(yīng)禁食。注意尋找和避免接觸過(guò)敏原。對(duì)癥治療,發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛者可使用解熱鎮(zhèn)痛藥如吲哚美辛,芬必得;腹痛者應(yīng)用解痙攣藥物,如山莨菪堿口服或肌注,或阿托品肌注;如有明顯感染,給予有效抗生素。3.抗組胺藥:適用于單純型紫癜,可同時(shí)使用蘆丁、維生素C、鈣劑、安絡(luò)血或止血敏等。有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時(shí),應(yīng)用抗組織胺藥物和鈣劑;近年來(lái)又提出用H2受體阻滯劑西米替丁治療。4.抗血小板凝集:潘生丁等分次服用。5.抗凝治療:本病可有纖微蛋白原沉積

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