急性支氣管炎病歷模板

入院記錄（一）主訴:咳嗽、咳痰3天，加重1天、。姓名:xxx出生地:郴州市xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx村5組性別:女民族:漢年齡：56歲職業(yè):務(wù)農(nóng)婚姻:已婚住址:xx鄉(xiāng)xx村入院方式:步行病史陳述者:患者本人，認為可靠入院時間：2016年04月02日10:10記錄日期:2016年04月02日現(xiàn)病史:患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰,無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。自服藥無效（具體服藥不詳）癥狀無明顯好轉(zhuǎn),1天來癥狀進一步加重，咳嗽、咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來我院就診，門診以:肺部感染，收住我科，起病以來精神食欲尚可,大小便正常,體重無明顯改變。既往史：體質(zhì)一配否認〃肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認夕隔、手術(shù)、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不祥。個人史:出生原籍，否認外地久居史，否認疫水接觸史,否認煙、酒等不良嗜好，工作環(huán)境可,否認長期毒物、放射線接觸史,否認冶游史、月經(jīng)史：14歲來月經(jīng)，平素經(jīng)期5—7天月經(jīng)周期28天，色紅，白帶無異常，無痛經(jīng)史。50歲絕經(jīng)后無異常分泌物?；橛?已結(jié)婚，夫妻與睦，育1子2女，均體健。家族史:否認家族中傳染病史及遺傳病史。體格檢查T36°5°CP75次/分R18次/分BP120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平順啟動體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，無出血點，無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形,無面癱征,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物溢出，鼻翼無煽動，唇無發(fā)紺,咽稍充血,扁桃體無腫大。頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸軟,無抵抗。雙側(cè)呼吸運動對稱，無胸膜摩擦感,雙肺入院記錄（二）呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音、心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處,心界正常,心率75次/分,律齊,無雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。劍突無壓痛，腹平未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈未見曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未捫及包塊，肝、腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱、四肢無畸形，活動自如,雙下肢不腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性、輔助資料:暫缺、入院診斷：肺部感染住院醫(yī)生:xxx出院記錄入院日期：2016年04月02日10:10出院日期：2016年04月07日12:00住院天數(shù):6天入院診斷:肺部感染入院情況:患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰,無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。自服藥治療無效,（具體服藥不詳）1天來癥狀進一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，無視物旋轉(zhuǎn)，今來我院就診，門診以:肺部感染，收住我科，起病以來精神食欲尚可，大小便正常，體重無明顯改變。查體:雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音、診療經(jīng)過:入院后完善相關(guān)檢查，輔助檢查回報:血常規(guī):WBC升高，大小便常規(guī)正常，胸片提示:肺紋理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘對癥支持治療。癥狀明顯緩解。給予出院、出院時情況:患者訴咳嗽、咳痰、癥狀已改善。無發(fā)熱畏寒，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。體查;雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音心率80次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。病理征陰性、出院診斷:肺部感染出院醫(yī)囑:1、注意休息、避免受涼2、清淡飲食3、不適隨診住院醫(yī)生:xxx首次病程記錄2016年04月02日10:10一、病歷特點：1、患者女,56歲，因〃咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。2、臨床表現(xiàn):患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰,無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。1天前癥狀進一步加重,咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來我院就診,門診以:肺部感染、收致我科，起病以來精神食欲尚可,大小便正常,體重無改變、3、既往史:體質(zhì)一般，否認〃肝炎、結(jié)核、傷寒，等傳染病病史，否認夕隔、手術(shù)、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不祥。4、入院體查:T36、5°C,P75次/分,R18次/分,BP120/75mmHg。神志清楚，呼吸平順,頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音、心率72次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、腹平觸軟,無壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫、病理征（一）。5、輔助檢查:暫缺。二擬診討論1、診斷:肺部感染診斷依據(jù):患者56歲，咳嗽、咳痰3天，加重1天體查:T36。5C,P75次/分,R18次/分,BP120/75mmHg,雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率72次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。三、病例分型淚型、岫計劃1；內(nèi)科護理常規(guī)2、2級護理。3、完善相關(guān)檢查。4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等對癥支持治療病程記錄2016—04-03:科主任查房記錄9:00今隨科主任xxx查房:患者因3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰,無發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛,2天前癥狀進一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，來我院就診，門診以:肺部感染收住我科。體查:T36。5°C，P75次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，呼吸平順,頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟,無壓痛，無反跳痛、肝、脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫?？浦魅畏治霾∏椋夯颊咭颉人?、咳痰3天，加重1天入院，根據(jù)癥狀、及體查,診斷為:肺部感染成立并指示給予:完善相關(guān)檢查、抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等對癥支持處理。以上已遵囑執(zhí)行?？浦魅?xXx住院醫(yī)生：XXX2016-04-049:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，呈陣發(fā)性，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常，查體:生命體征平穩(wěn)神志清楚，呼吸平順,頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大、雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許濕性啰音、心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、門診輔助檢查結(jié)果回報:血常規(guī):WBC:升高胸片提示:肺紋理增粗，余治療同前，續(xù)觀。住院醫(yī)師:xxx2016—04-0509:00今晨查房患者一般情況可,按前方治療。住院醫(yī)生:xxx2016—04—0709:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常，查體:生命體征平穩(wěn)神志清楚，呼吸平順,頸靜脈無充盈，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音清未聞