頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展課件

頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展

頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展1一、頑固性心力衰竭的現(xiàn)代觀點(diǎn)

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭（CHF）經(jīng)規(guī)范性治療2周以上，心衰不見好轉(zhuǎn)甚至有惡化傾向者。ACC/AHA修訂的《慢性心力衰竭診斷及治療指南》自2001年版起，將心衰的發(fā)展過程，分成A、B、C、D四期。一、頑固性心力衰竭的現(xiàn)代觀點(diǎn)頑固性心力衰竭又稱難治性2A期：心衰的高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)及功能異常；B期：已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，有心臟結(jié)構(gòu)異常，但尚無心衰癥狀及體征；C期：有結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和體征；D期：有嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)異常，即使充分治療，在休息時(shí)仍有明顯的心衰癥狀和體征，需特殊干預(yù)者。A期：心衰的高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)及功能異常；3心衰分期是診療觀念的進(jìn)步，NYHA心功能等級(jí)主要是對(duì)C期和D期癥狀的嚴(yán)重程度分級(jí)。分期的逆轉(zhuǎn)是不可能的；在同一期中，NYHA心功能級(jí)別可以互相轉(zhuǎn)變。頑固性心衰屬于D期，NYHA心功能Ⅳ級(jí)。心衰分期是診療觀念的進(jìn)步，NYHA心功能等級(jí)主要是對(duì)C4二、心衰治療策略的進(jìn)展1、分三個(gè)階段⑴20世紀(jì)60年代以前△心腎學(xué)說——心收縮力減退，液體潴留?！髦委煟簭?qiáng)心、利尿。⑵20世紀(jì)70—80年代△泵衰竭及前后負(fù)荷學(xué)說——血流動(dòng)力學(xué)紊亂?！髦委煟簭?qiáng)心、利尿+血管擴(kuò)張藥。二、心衰治療策略的進(jìn)展1、分三個(gè)階段5⑶現(xiàn)代——20世紀(jì)90年代以來△交感神經(jīng)—內(nèi)分泌—細(xì)胞因子過度激活及心臟重塑學(xué)說。△治療：抑制交感神經(jīng)—內(nèi)分泌—細(xì)胞因子過度激活及抗心肌重塑。代表藥物：RAAS抑制劑（ACEI、ARB、抗醛固酮制劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑（兼有或不兼有α-阻滯作用）。⑶現(xiàn)代——20世紀(jì)90年代以來62、心衰治療學(xué)進(jìn)展的實(shí)質(zhì)從單純糾正血流動(dòng)力學(xué)異常轉(zhuǎn)變?yōu)楦淖冃募〉纳飳W(xué)性質(zhì)；從短期的血流動(dòng)力藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期修復(fù)性策略。

CHF的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物是：利尿劑、ACEI、β—受體阻滯制和洋地黃類藥。

2005年新《指南》將洋地黃類藥物列為選擇性應(yīng)用。2、心衰治療學(xué)進(jìn)展的實(shí)質(zhì)7三、審慎分析頑固性心衰病情，檢討常規(guī)治療是否正確

1、合理使用利尿劑是治療心衰的基礎(chǔ)⑴利尿劑在治療心衰中的地位①是唯一能夠在心衰時(shí)控制液體潴留的藥物。②能夠較快緩解心衰癥狀，使肺水腫及外周水腫在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)消散。③試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆致肺郁血和外周水腫。三、審慎分析頑固性心衰病情，檢討常規(guī)治療是否正確1、合理使8⑵如何合理使用利尿劑①力求使患者處于“干”的狀態(tài)，達(dá)到無液體潴留。(每日體重減少約１Kg)②利尿劑不足則仍有液體潴留，降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加應(yīng)用β—阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。③利尿劑過量會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，也加大使用ACEI/ARB引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。每日補(bǔ)入液體＜２L,Na<2.0g⑵如何合理使用利尿劑9⑶利尿劑的選擇襻利尿劑增加尿鈉排泄，可達(dá)濾過負(fù)荷的25%，在頑固性心衰襻利尿劑屬首選；⑶利尿劑的選擇10⑷利尿劑的拮抗及處理①拮抗的原因：a、嚴(yán)重心衰時(shí)腎小球?yàn)V過減低；b、有效血容量不足；c、腎小管鈉重吸收部位的轉(zhuǎn)移。②拮抗的處理：a、口服改為靜注，且一日多次并加大劑量；b、聯(lián)用作用于不同部位的利尿劑；c、加用ACEI；d、同時(shí)靜滴低劑量的多巴胺。⑷利尿劑的拮抗及處理11⑸利尿劑的不良反應(yīng)及對(duì)策①電解質(zhì)紊亂。可以排鉀性利尿劑與保鉀性利尿劑或ACEI聯(lián)合應(yīng)用。②低血壓與氮質(zhì)血癥。如液體潴留較輕，應(yīng)減少利尿劑用量；若持續(xù)液體潴留，應(yīng)同時(shí)加用擴(kuò)血管藥或正性肌力藥物。③加重神經(jīng)—激素系統(tǒng)激活。對(duì)策是酌減利尿劑用量或合并使用ACEI。⑸利尿劑的不良反應(yīng)及對(duì)策122、腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑在心衰治療中居重要地位⑴ACEI是治療心衰的首選藥物和基石①循證醫(yī)學(xué)依據(jù)a、改善癥狀，減少惡化住院次數(shù)，降低死亡率16-28%（根據(jù)治療7000多例LVEF≤40%的患者）。b、顯著改善AMI后心衰的預(yù)后。c、可減少利尿劑的用量及減低其導(dǎo)致低鉀、低鈉的副作用。2、腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑在心衰治療13②適應(yīng)癥a、全部收縮性心衰，必須使用ACEI。即使癥狀無改善，仍可降低心衰進(jìn)展的危險(xiǎn)性。b、在心衰A期（高危者）和B期應(yīng)用，可預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生。②適應(yīng)癥14③正確的用法a、從小劑量開始，逐漸增量。b、力求達(dá)到目標(biāo)劑量，參考值：依那普利20—40mg/d，培哚普利8—16㎎/d，雷米普利5—10㎎/d）。突然撤藥可導(dǎo)致臨床惡化。c、通常與利尿劑、β-阻滯劑合用。d、對(duì)于治療AMI后心衰，已證實(shí)可以降低死亡率的ACEI類藥物有：卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。③正確的用法15④禁忌證或慎用禁忌證：無尿性腎衰、血管神經(jīng)性水腫和妊娠。慎用：a、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；b、SBP≤80mmHg；c、血清肌酐≥3.0mg/dL或血清鉀

≥5.5mmol/L。④禁忌證或慎用16⑵對(duì)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的評(píng)價(jià)①根據(jù)Val-HeFT（纈沙坦治療心衰試驗(yàn)）等3個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果，新《指南》提出“在慢性心力衰竭治療中，ACEI是抑制RAAS的首選，但ARB是一個(gè)合理的替代品”。②理論上，ARB在受體水平阻滯了AngII的結(jié)合，較為完全阻遏了RAAS作用，故ARB抗心臟和血管重塑可能比ACEI更有效。③ARB的治療風(fēng)險(xiǎn)與ACEI相似。⑵對(duì)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的評(píng)價(jià)17⑶醛固酮拮抗劑在心衰治療中的定位①近年主張把螺內(nèi)酯類列為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑型的一類獨(dú)立抗心衰藥物，而不僅僅是保鉀性利尿劑。據(jù)RALES試驗(yàn)，安體舒通可使心衰惡化住院和死亡率分別降低30%和11%。頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展課件18②螺內(nèi)酯治療心衰的可能機(jī)理：a、心衰時(shí)RAAS激活，醛固酮增加；b、心肌組織有大量醛固酮受體，介導(dǎo)重塑；c、長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI的心衰患者，可出現(xiàn)醛固酮“逃逸”；d、螺內(nèi)酯維持血鉀、血鎂水平，降低惡性心律失常發(fā)生率。②螺內(nèi)酯治療心衰的可能機(jī)理：193、β-受體阻滯劑的使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大⑴循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（超過1萬病例）①長(zhǎng)期治療可改善左心功能，降低死亡率。②各種性質(zhì)心臟病引起的心衰及各年齡組均可受益，。③有3種β-阻滯劑在CHF治療中顯示降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處——比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和卡維地洛。3、β-受體阻滯劑的使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大20⑵適應(yīng)征①對(duì)所有LVEF低下的CHF患者，包括無癥狀者，都應(yīng)該應(yīng)用，而且盡早應(yīng)用。②近期或曾經(jīng)發(fā)生過AMI的患者，無論射血分?jǐn)?shù)如何，均應(yīng)該使用β-阻滯劑。③頑固性心衰NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，在嚴(yán)密觀察下，β-阻滯劑可以與ACEI及利尿劑同用。⑵適應(yīng)征21⑶禁忌征①不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰；②支氣管痙攣、心率<60次/分、II度房室傳導(dǎo)阻滯；③明顯液體潴留，⑷用法及監(jiān)測(cè)①當(dāng)利尿劑已用至合適劑量，無明顯液體潴留時(shí)開始用β—阻滯劑。⑶禁忌征22②從極小劑量開始，謹(jǐn)慎而緩慢地遞增劑量，滴定至最大耐受量，長(zhǎng)期使用。心功能改善常需3個(gè)月至6個(gè)月以上，劑量較大時(shí)，避免突然停藥。（最大耐受量的參考值：比索洛爾10mg/d，琥珀酸美托洛爾100mg/d，卡維地洛50mg/d）。②從極小劑量開始，謹(jǐn)慎而緩慢地遞增劑量，滴定至最大耐受量，長(zhǎng)23③出現(xiàn)下列情況的處理a、低血壓，可以將同時(shí)使用的ACEI或血管擴(kuò)張藥減量。b、液體潴留心衰加重，可加大利尿劑用量。c、心率<55次/分或II-III度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量或停用。③出現(xiàn)下列情況的處理244、對(duì)洋地黃類藥物的新評(píng)價(jià)⑴新評(píng)價(jià)：2005年版ACC/AHA心衰《指南》將洋地黃類由I類適應(yīng)征更改為IIa類適應(yīng)征，即屬于選擇性應(yīng)用。⑵循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：DIG試驗(yàn)（地高辛研究）觀察7788例心衰患者，地高辛可改善癥狀和減少住院次數(shù)，但對(duì)病死率無影響。4、對(duì)洋地黃類藥物的新評(píng)價(jià)25⑶洋地黃類應(yīng)用的思辯要點(diǎn)①收縮性心衰合并心房纖顫快速性心室率，是洋地黃類應(yīng)用最明確的指證，對(duì)于多數(shù)的心衰患者，不主張作為必要藥；單純舒張功能不佳者，此類制劑有害。⑶洋地黃類應(yīng)用的思辯要點(diǎn)26②應(yīng)用洋地黃類藥過程中，如無中毒，心衰控制不佳，最大可能是洋地黃不足，可在原服地高辛基礎(chǔ)上靜注西地蘭0.2mg/d，連用2-4天，加強(qiáng)觀察。③小劑量洋地黃即出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)首先考慮低血鉀(建議血鉀＞4.0mol/l),應(yīng)予糾正。洋地黃中毒若出現(xiàn)室性心律失常，利多卡因及苯妥英鈉可以用。應(yīng)盡量避免電復(fù)律，②應(yīng)用洋地黃類藥過程中，如無中毒，心衰控制不佳，最大可能是洋27四、發(fā)現(xiàn)并治療心臟或/及心外并發(fā)癥與伴隨病，糾正心衰誘因

1、心臟性的疾?、鸥腥拘孕膬?nèi)膜炎心臟病人，發(fā)熱一周以上，皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)，鏡下血尿，應(yīng)作血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖。⑵風(fēng)濕性瓣膜病合并風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)按Jones標(biāo)準(zhǔn)診斷。不典型者有以下一項(xiàng)以上陽(yáng)性，診斷基本成立并抗風(fēng)濕治療。四、發(fā)現(xiàn)并治療心臟或/及心外并發(fā)癥與伴隨病，糾正心衰誘因128①近期鏈球菌感染后，心衰加重；②短期內(nèi)進(jìn)行性心衰加重，對(duì)洋地黃耐受差；③發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、鼻衄并頑固性心衰；④新近出現(xiàn)心臟炎體征伴有意義的心電圖、超聲心動(dòng)圖改變；⑤抗風(fēng)濕治療有效。①近期鏈球菌感染后，心衰加重；29⑶冠心病頑固性心衰應(yīng)注意有無非ST抬高性心肌梗死、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、室壁瘤等。部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建治療，包括冠脈旁路手術(shù)（CABG）或PCI。⑶冠心病頑固性心衰應(yīng)注意有無非ST抬高性心肌梗死、乳頭肌功能30⑷心衰伴心律失常①應(yīng)尋找并去除可能引起心律失常的原因，如心肌缺血、心房室過度擴(kuò)張、低鉀、低鎂、藥物作用等。②非持續(xù)性的室性與室上性心律失常，不主張應(yīng)用抗心律失常藥。⑷心衰伴心律失常31③對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大而可能隨時(shí)致命的快速性房撲、房顫、室速等，首選電復(fù)律，復(fù)律后用胺碘酮維持。但對(duì)少許早搏，不主張預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮。④心衰病人心臟猝死試驗(yàn)SCD—HeFT結(jié)果顯示，ICD（植入式心臟復(fù)律除顫器）可使中重度心衰患者死亡率降低23%。③對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大而可能隨時(shí)致命的快速性房撲、房顫、室速等322、心外性的疾病⑴肺部感染⑵肺栓塞典型者呼吸困難、胸痛、紫紺、休克及急性肺心病的心電圖；不典型者僅有呼吸急促、心衰加重。核素肺通氣/灌注掃描及肺動(dòng)脈造影可確診。適用溶栓、抗凝及介入治療。2、心外性的疾病33⑶甲狀功能異常①甲狀腺功能亢進(jìn)。老年人淡漠型甲亢可以心房纖顫和/或充血性心衰為主要表現(xiàn)，應(yīng)予警惕。處理：β-阻滯劑與洋地黃合用，加用抗甲狀腺藥治療。②甲狀腺功能減退。處理：緩慢替代治療。⑶甲狀功能異常343、電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥代謝紊亂又使心衰呈頑固傾向，因此，糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)貫徹治療始終。4、鈉鹽攝入過多，是頑固性心衰的重要誘因。5、應(yīng)警惕有無藥物性心肌病、維生素B1缺乏及較隱蔽的酒精性心肌病的可能。6、檢討有無因藥物而致的影響因素。如皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑。

3、電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥35五、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

從理論上，可以減輕心臟前后負(fù)荷，改善癥狀，但未常規(guī)應(yīng)用。1、硝普鈉或硝酸甘油主要用于急性或嚴(yán)重失代償性的慢性心衰，尤其適用于血壓高及/或心肌缺血者，靜脈滴注從小劑量開始，逐漸加量，避免發(fā)生低血壓。2、基因重組腦鈉肽（rhBNP，Nesiritide）（奈西立肽）有利鈉、利尿和擴(kuò)張血管作用，主要用于急性心衰。近年有報(bào)告用于慢性心衰患者，尚待更多研究證實(shí)。五、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用從理論上，可以減輕心臟前后負(fù)荷，36３新開發(fā)藥物．鈣增敏劑(Levosimendan)增加心臟收縮，擴(kuò)血管(開放ＡＴＰ依賴鉀通道）３新開發(fā)藥物．鈣增敏劑(Levosimendan)37六、心肌能量代謝治療

心肌能量代謝治療（又稱優(yōu)化代謝治療）是指藥物在不明顯改變血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的前提下，通過改善心肌細(xì)胞的能量代謝過程，使心肌細(xì)胞獲得更多的能量。六、心肌能量代謝治療心肌能量代謝治療（又稱優(yōu)化代謝治38即利用有限的氧氣和底物，通過改善心衰時(shí)心肌代謝環(huán)節(jié)，產(chǎn)生更多的能源物質(zhì)和消除代謝產(chǎn)物不良影響。改善心肌代謝的藥物主要有三類。第一類是以增加糖代謝底物及以刺激糖代謝和抑制脂肪代謝為主，如極化液（GIK）、L-卡尼汀、1.6二磷酸果糖（FDP）、曲美他嗪等；第二類是能量代謝的輔因子，如輔酶Q10、Mg2+等；第三類是天然營(yíng)養(yǎng)素，如肌酸、L-精氨酸、ATP、腺苷等。即利用有限的氧氣和底物，通過改善心衰時(shí)心肌代謝環(huán)節(jié)，產(chǎn)39七、非洋地黃類正性肌力藥物

這類藥物雖有增加心臟收縮力作用，但增加病死率，近年已很少應(yīng)用。當(dāng)常規(guī)治療無效而又因禁忌證不能應(yīng)用洋地黃時(shí)，可以短期使用此類藥物。主要藥物有：⑴多巴酚丁胺與多巴胺；⑵氨力農(nóng)和米力農(nóng)等。七、非洋地黃類正性肌力藥物這類藥物雖有增加心臟收縮力40八、心臟再同步化治療（CRT）

頑固性心衰病人常有心臟收縮不同步，其機(jī)械效應(yīng)包括心室充盈不良、左室dp/dt下降、二尖瓣返流時(shí)間延長(zhǎng)程度加重、反常室間隔運(yùn)動(dòng)等。心室不同步加重心衰惡化，增加死亡率。應(yīng)用雙心室起搏器通過同步激動(dòng)左和右束支能夠糾正心室不同步收縮，這種治療心衰的方法，被稱為“心臟再同步化治療”（CRT）。八、心臟再同步化治療（CRT）頑固性心衰病人常有心臟41CRT適合于LVEF低下，NYHAIII至IV級(jí)，竇性節(jié)律，QRS間期超過120ms的心衰患者。多項(xiàng)研究對(duì)4000名患者進(jìn)行兩種治療方法隨機(jī)對(duì)照評(píng)估，CRT顯著改善生活質(zhì)量、心功能等級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)、射血分?jǐn)?shù)等，心衰再住院率降低32%，全因死亡降低25%。CRT適合于LVEF低下，NYHAIII至IV級(jí)，竇42九．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)可提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，也可改變患者精神狀態(tài)，有利康復(fù)九．運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)可提高運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，43十、特殊治療

1、血液透析與血液超濾。2、呼氣終末正壓通氣，持續(xù)氣道正壓通氣配合氧氣治療。3、心瓣膜病、室壁瘤、先天性心臟病等盡可能手術(shù)治療。4、心臟移植與人工心臟。十、特殊治療1、血液透析與血液超濾。44謝謝大家謝謝大家45頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展

頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展46一、頑固性心力衰竭的現(xiàn)代觀點(diǎn)

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭（CHF）經(jīng)規(guī)范性治療2周以上，心衰不見好轉(zhuǎn)甚至有惡化傾向者。ACC/AHA修訂的《慢性心力衰竭診斷及治療指南》自2001年版起，將心衰的發(fā)展過程，分成A、B、C、D四期。一、頑固性心力衰竭的現(xiàn)代觀點(diǎn)頑固性心力衰竭又稱難治性47A期：心衰的高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)及功能異常；B期：已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，有心臟結(jié)構(gòu)異常，但尚無心衰癥狀及體征；C期：有結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和體征；D期：有嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)異常，即使充分治療，在休息時(shí)仍有明顯的心衰癥狀和體征，需特殊干預(yù)者。A期：心衰的高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)及功能異常；48心衰分期是診療觀念的進(jìn)步，NYHA心功能等級(jí)主要是對(duì)C期和D期癥狀的嚴(yán)重程度分級(jí)。分期的逆轉(zhuǎn)是不可能的；在同一期中，NYHA心功能級(jí)別可以互相轉(zhuǎn)變。頑固性心衰屬于D期，NYHA心功能Ⅳ級(jí)。心衰分期是診療觀念的進(jìn)步，NYHA心功能等級(jí)主要是對(duì)C49二、心衰治療策略的進(jìn)展1、分三個(gè)階段⑴20世紀(jì)60年代以前△心腎學(xué)說——心收縮力減退，液體潴留?！髦委煟簭?qiáng)心、利尿。⑵20世紀(jì)70—80年代△泵衰竭及前后負(fù)荷學(xué)說——血流動(dòng)力學(xué)紊亂?！髦委煟簭?qiáng)心、利尿+血管擴(kuò)張藥。二、心衰治療策略的進(jìn)展1、分三個(gè)階段50⑶現(xiàn)代——20世紀(jì)90年代以來△交感神經(jīng)—內(nèi)分泌—細(xì)胞因子過度激活及心臟重塑學(xué)說?！髦委煟阂种平桓猩窠?jīng)—內(nèi)分泌—細(xì)胞因子過度激活及抗心肌重塑。代表藥物：RAAS抑制劑（ACEI、ARB、抗醛固酮制劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑（兼有或不兼有α-阻滯作用）。⑶現(xiàn)代——20世紀(jì)90年代以來512、心衰治療學(xué)進(jìn)展的實(shí)質(zhì)從單純糾正血流動(dòng)力學(xué)異常轉(zhuǎn)變?yōu)楦淖冃募〉纳飳W(xué)性質(zhì)；從短期的血流動(dòng)力藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期修復(fù)性策略。

CHF的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物是：利尿劑、ACEI、β—受體阻滯制和洋地黃類藥。

2005年新《指南》將洋地黃類藥物列為選擇性應(yīng)用。2、心衰治療學(xué)進(jìn)展的實(shí)質(zhì)52三、審慎分析頑固性心衰病情，檢討常規(guī)治療是否正確

1、合理使用利尿劑是治療心衰的基礎(chǔ)⑴利尿劑在治療心衰中的地位①是唯一能夠在心衰時(shí)控制液體潴留的藥物。②能夠較快緩解心衰癥狀，使肺水腫及外周水腫在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)消散。③試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆致肺郁血和外周水腫。三、審慎分析頑固性心衰病情，檢討常規(guī)治療是否正確1、合理使53⑵如何合理使用利尿劑①力求使患者處于“干”的狀態(tài)，達(dá)到無液體潴留。(每日體重減少約１Kg)②利尿劑不足則仍有液體潴留，降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加應(yīng)用β—阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。③利尿劑過量會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，也加大使用ACEI/ARB引起腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。每日補(bǔ)入液體＜２L,Na<2.0g⑵如何合理使用利尿劑54⑶利尿劑的選擇襻利尿劑增加尿鈉排泄，可達(dá)濾過負(fù)荷的25%，在頑固性心衰襻利尿劑屬首選；⑶利尿劑的選擇55⑷利尿劑的拮抗及處理①拮抗的原因：a、嚴(yán)重心衰時(shí)腎小球?yàn)V過減低；b、有效血容量不足；c、腎小管鈉重吸收部位的轉(zhuǎn)移。②拮抗的處理：a、口服改為靜注，且一日多次并加大劑量；b、聯(lián)用作用于不同部位的利尿劑；c、加用ACEI；d、同時(shí)靜滴低劑量的多巴胺。⑷利尿劑的拮抗及處理56⑸利尿劑的不良反應(yīng)及對(duì)策①電解質(zhì)紊亂?？梢耘赔浶岳騽┡c保鉀性利尿劑或ACEI聯(lián)合應(yīng)用。②低血壓與氮質(zhì)血癥。如液體潴留較輕，應(yīng)減少利尿劑用量；若持續(xù)液體潴留，應(yīng)同時(shí)加用擴(kuò)血管藥或正性肌力藥物。③加重神經(jīng)—激素系統(tǒng)激活。對(duì)策是酌減利尿劑用量或合并使用ACEI。⑸利尿劑的不良反應(yīng)及對(duì)策572、腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑在心衰治療中居重要地位⑴ACEI是治療心衰的首選藥物和基石①循證醫(yī)學(xué)依據(jù)a、改善癥狀，減少惡化住院次數(shù)，降低死亡率16-28%（根據(jù)治療7000多例LVEF≤40%的患者）。b、顯著改善AMI后心衰的預(yù)后。c、可減少利尿劑的用量及減低其導(dǎo)致低鉀、低鈉的副作用。2、腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑在心衰治療58②適應(yīng)癥a、全部收縮性心衰，必須使用ACEI。即使癥狀無改善，仍可降低心衰進(jìn)展的危險(xiǎn)性。b、在心衰A期（高危者）和B期應(yīng)用，可預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生。②適應(yīng)癥59③正確的用法a、從小劑量開始，逐漸增量。b、力求達(dá)到目標(biāo)劑量，參考值：依那普利20—40mg/d，培哚普利8—16㎎/d，雷米普利5—10㎎/d）。突然撤藥可導(dǎo)致臨床惡化。c、通常與利尿劑、β-阻滯劑合用。d、對(duì)于治療AMI后心衰，已證實(shí)可以降低死亡率的ACEI類藥物有：卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。③正確的用法60④禁忌證或慎用禁忌證：無尿性腎衰、血管神經(jīng)性水腫和妊娠。慎用：a、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；b、SBP≤80mmHg；c、血清肌酐≥3.0mg/dL或血清鉀

≥5.5mmol/L。④禁忌證或慎用61⑵對(duì)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的評(píng)價(jià)①根據(jù)Val-HeFT（纈沙坦治療心衰試驗(yàn)）等3個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果，新《指南》提出“在慢性心力衰竭治療中，ACEI是抑制RAAS的首選，但ARB是一個(gè)合理的替代品”。②理論上，ARB在受體水平阻滯了AngII的結(jié)合，較為完全阻遏了RAAS作用，故ARB抗心臟和血管重塑可能比ACEI更有效。③ARB的治療風(fēng)險(xiǎn)與ACEI相似。⑵對(duì)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的評(píng)價(jià)62⑶醛固酮拮抗劑在心衰治療中的定位①近年主張把螺內(nèi)酯類列為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑型的一類獨(dú)立抗心衰藥物，而不僅僅是保鉀性利尿劑。據(jù)RALES試驗(yàn)，安體舒通可使心衰惡化住院和死亡率分別降低30%和11%。頑固性心力衰竭處理的進(jìn)展課件63②螺內(nèi)酯治療心衰的可能機(jī)理：a、心衰時(shí)RAAS激活，醛固酮增加；b、心肌組織有大量醛固酮受體，介導(dǎo)重塑；c、長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI的心衰患者，可出現(xiàn)醛固酮“逃逸”；d、螺內(nèi)酯維持血鉀、血鎂水平，降低惡性心律失常發(fā)生率。②螺內(nèi)酯治療心衰的可能機(jī)理：643、β-受體阻滯劑的使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大⑴循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（超過1萬病例）①長(zhǎng)期治療可改善左心功能，降低死亡率。②各種性質(zhì)心臟病引起的心衰及各年齡組均可受益，。③有3種β-阻滯劑在CHF治療中顯示降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處——比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和卡維地洛。3、β-受體阻滯劑的使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大65⑵適應(yīng)征①對(duì)所有LVEF低下的CHF患者，包括無癥狀者，都應(yīng)該應(yīng)用，而且盡早應(yīng)用。②近期或曾經(jīng)發(fā)生過AMI的患者，無論射血分?jǐn)?shù)如何，均應(yīng)該使用β-阻滯劑。③頑固性心衰NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，在嚴(yán)密觀察下，β-阻滯劑可以與ACEI及利尿劑同用。⑵適應(yīng)征66⑶禁忌征①不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰；②支氣管痙攣、心率<60次/分、II度房室傳導(dǎo)阻滯；③明顯液體潴留，⑷用法及監(jiān)測(cè)①當(dāng)利尿劑已用至合適劑量，無明顯液體潴留時(shí)開始用β—阻滯劑。⑶禁忌征67②從極小劑量開始，謹(jǐn)慎而緩慢地遞增劑量，滴定至最大耐受量，長(zhǎng)期使用。心功能改善常需3個(gè)月至6個(gè)月以上，劑量較大時(shí)，避免突然停藥。（最大耐受量的參考值：比索洛爾10mg/d，琥珀酸美托洛爾100mg/d，卡維地洛50mg/d）。②從極小劑量開始，謹(jǐn)慎而緩慢地遞增劑量，滴定至最大耐受量，長(zhǎng)68③出現(xiàn)下列情況的處理a、低血壓，可以將同時(shí)使用的ACEI或血管擴(kuò)張藥減量。b、液體潴留心衰加重，可加大利尿劑用量。c、心率<55次/分或II-III度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量或停用。③出現(xiàn)下列情況的處理694、對(duì)洋地黃類藥物的新評(píng)價(jià)⑴新評(píng)價(jià)：2005年版ACC/AHA心衰《指南》將洋地黃類由I類適應(yīng)征更改為IIa類適應(yīng)征，即屬于選擇性應(yīng)用。⑵循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：DIG試驗(yàn)（地高辛研究）觀察7788例心衰患者，地高辛可改善癥狀和減少住院次數(shù)，但對(duì)病死率無影響。4、對(duì)洋地黃類藥物的新評(píng)價(jià)70⑶洋地黃類應(yīng)用的思辯要點(diǎn)①收縮性心衰合并心房纖顫快速性心室率，是洋地黃類應(yīng)用最明確的指證，對(duì)于多數(shù)的心衰患者，不主張作為必要藥；單純舒張功能不佳者，此類制劑有害。⑶洋地黃類應(yīng)用的思辯要點(diǎn)71②應(yīng)用洋地黃類藥過程中，如無中毒，心衰控制不佳，最大可能是洋地黃不足，可在原服地高辛基礎(chǔ)上靜注西地蘭0.2mg/d，連用2-4天，加強(qiáng)觀察。③小劑量洋地黃即出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)首先考慮低血鉀(建議血鉀＞4.0mol/l),應(yīng)予糾正。洋地黃中毒若出現(xiàn)室性心律失常，利多卡因及苯妥英鈉可以用。應(yīng)盡量避免電復(fù)律，②應(yīng)用洋地黃類藥過程中，如無中毒，心衰控制不佳，最大可能是洋72四、發(fā)現(xiàn)并治療心臟或/及心外并發(fā)癥與伴隨病，糾正心衰誘因

1、心臟性的疾?、鸥腥拘孕膬?nèi)膜炎心臟病人，發(fā)熱一周以上，皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)，鏡下血尿，應(yīng)作血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖。⑵風(fēng)濕性瓣膜病合并風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)按Jones標(biāo)準(zhǔn)診斷。不典型者有以下一項(xiàng)以上陽(yáng)性，診斷基本成立并抗風(fēng)濕治療。四、發(fā)現(xiàn)并治療心臟或/及心外并發(fā)癥與伴隨病，糾正心衰誘因173①近期鏈球菌感染后，心衰加重；②短期內(nèi)進(jìn)行性心衰加重，對(duì)洋地黃耐受差；③發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、鼻衄并頑固性心衰；④新近出現(xiàn)心臟炎體征伴有意義的心電圖、超聲心動(dòng)圖改變；⑤抗風(fēng)濕治療有效。①近期鏈球菌感染后，心衰加重；74⑶冠心病頑固性心衰應(yīng)注意有無非ST抬高性心肌梗死、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、室壁瘤等。部分冠心病頑固性心衰患者，適合做血管重建治療，包括冠脈旁路手術(shù)（CABG）或PCI。⑶冠心病頑固性心衰應(yīng)注意有無非ST抬高性心肌梗死、乳頭肌功能75⑷心衰伴心律失常①應(yīng)尋找并去除可能引起心律失常的原因，如心肌缺血、心房室過度擴(kuò)張、低鉀、低鎂、藥物作用等。②非持續(xù)性的室性與室上性心律失常，不主張應(yīng)用抗心律失常藥。⑷心衰伴心律失常76③對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大而可能隨時(shí)致命的快速性房撲、房顫、室速等，首選電復(fù)律，復(fù)律后用胺碘酮維持。但對(duì)少許早搏，不主張預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮。④心衰病人心臟猝死試驗(yàn)SCD—HeFT結(jié)果顯示，ICD（植入式心臟復(fù)律除顫器）可使中重度心衰患者死亡率降低23%。③對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大而可能隨時(shí)致命的快速性房撲、房顫、室速等772、心外性的疾?、欧尾扛腥劲品嗡ㄈ湫驼吆粑щy、胸痛、紫紺、休克及急性肺心病的心電圖；不典型者僅有呼吸急促、心衰加重。核素肺通氣/灌注掃描及肺動(dòng)脈造影可確診。適用溶栓、抗凝及介入治療。2、心外性的疾病78⑶甲狀功能異常①甲狀腺功能亢進(jìn)。老年人淡漠型甲亢可以心房纖顫和/或充血性心衰為主要表現(xiàn)，應(yīng)予警惕。處理：β-阻滯劑與洋地黃合用，加用抗甲狀腺藥治療。②甲狀腺功能減退。處理：緩慢替代治療。⑶甲狀功能異常793、電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥代謝紊亂又使心衰呈頑固傾向，因此，糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)貫徹治療始終。4、鈉鹽攝入過多，是頑固性心衰的重要誘因。5、應(yīng)警惕有無藥物性心肌病、維生素B1缺乏及較隱蔽的酒精性心肌病的可能。6、檢討有無因藥物而致的影響因素。如皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑。

3、電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥80五、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

從理論上，可以減輕心臟前后負(fù)荷，改善癥狀，但未常規(guī)應(yīng)用。1、硝普鈉或硝酸甘油主要用于急性或嚴(yán)重失代償性的慢性心衰，尤其適用于血壓高及/或心肌缺血者，靜脈滴注從小劑量開始，逐漸加