南方醫(yī)大內(nèi)科學(xué)教案02呼吸系統(tǒng)疾病-3肺部感染性疾病

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第三章肺部感染性疾病授課對象臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)授課內(nèi)容第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第三章肺部感染性疾病授課時數(shù)：4學(xué)時一、目的要求：（一）詳細講解肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、體征、胸部X線；（二）重點講解抗生素治療、休克型肺炎及并發(fā)癥的處理；（三）一般介紹金葡菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎病理特點、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。二、教學(xué)重點：肺部感染的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、X線表現(xiàn)及治療原則和方法。三、教學(xué)難點肺炎球菌肺炎的診斷和治療；感染性休克的治療；金葡菌、克雷白桿菌肺炎的病理。四、教學(xué)方法（-）課堂講課，胸片或多媒體。（二）結(jié)合典型病案進行討論。五、教具胸片、激光筆一支。六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時間分配（160分鐘）一概述10分鐘二肺炎球菌肺炎15分鐘三葡萄球菌肺炎15分鐘四克雷白桿菌肺炎15分鐘五肺炎支原體肺炎15分鐘六軍團菌肺炎15分鐘七病毒性肺炎10分鐘八肺部真菌感染10分鐘九肺念珠菌病10分鐘十肺曲菌病10分鐘十一卡氏肺囊蟲肺炎10分鐘十二肺膿腫15分鐘小結(jié)10分鐘七、板書提綱肺部感染性疾病一、概述：1、定義：肺炎（pneumonia）:指病原微生物或其它因素所致肺實質(zhì)（包括終末氣道（呼吸性細支氣管-肺泡管）、肺泡腔及肺間質(zhì)等）炎癥。2、病因：感染（最常見）、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物。3、流行病學(xué)：WHO統(tǒng)計：急性呼吸道感染在全球人口死因中排序第2位，肺炎病死率占呼吸道急性感染病死率75.5%;我國：肺炎第五位。4、發(fā)病情況：發(fā)病率、病死率及相關(guān)因素。5、正常呼吸道免疫防御機制：病原體和宿主因素。6、分類（1）按病因分類：感染性、理化性、免疫性、變態(tài)性（2）按解剖分類：⑴大葉性（肺泡性）肺炎；⑵小葉性（支氣管性）肺炎；⑶間質(zhì)性炎癥（3）按獲得方式分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）7、臨床表現(xiàn)：常見癥狀：咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，多數(shù)有發(fā)熱。體征：呼吸頻率快、肺實變體征、或并發(fā)胸腔積液體征。8、診斷與鑒別診斷（1）確定肺炎診斷:必須與上下呼吸道感染鑒別，還需與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤鑒別。（2）評估嚴(yán)重程度：決定患者在門診或住院甚或在ICU治療。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。9、確定病原體：⑴痰定量培養(yǎng)、涂片；⑵經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引；。）防污染樣本毛刷（PSB）；⑷支氣管肺泡灌洗（BAL）;⑸經(jīng)皮細針抽吸；⑹血、胸水培養(yǎng)。10、治療：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療。二、肺炎球菌肺炎1、概述：定義、特征2、病因和發(fā)病機制：3、病理：典型的病理變化分四期：充血水腫期、紅色肝變期、灰色肝變期、溶執(zhí)業(yè)獸醫(yī)解消散期。4、臨床表現(xiàn)：癥狀：病史、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難及消化道癥狀。體征：典型實變體征（大片實變）：語顫增強、叩診濁音、聽診支氣管呼吸音、濕羅音；5、并發(fā)癥：休克、心肌炎、胸膜炎、膿胸6、實驗室和特殊檢查：（1）血象：WBCT、Nt,核左移，胞漿內(nèi)中毒顆粒；如WBC不升一預(yù)后不佳；⑶痰涂片染色：成對、成鏈G+球菌；⑶痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：可確定病原菌，抗菌素使用前做，陽性率達20%;7、X線檢杳:8、診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥9、治療:（1）抗菌藥物治療：I診斷明確后予抗生素治療，不等細菌培養(yǎng)結(jié)果。I首選青霉素G,較重者選頭抱一代或二代I青霉素過敏者，可改為紅、林可霉素I氟唾諾酮類藥物（2）支持療法：（3）并發(fā)癥的處理:若體溫下降后再升高或3天后仍不退者，懷疑有并發(fā)癥或混雜細菌感染、藥物熱。（4）感染性休克的治療a.補充血容量：b.加入適量血管活性藥物（多巴胺、異丙腎、間羥胺）c.控制感染:加大劑量、聯(lián)合2-3種廣譜抗生素d.糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重、以上處理不能控制一靜滴氫化可的松或地塞米松；e.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；f.中毒性心肌炎或心功能不全的處理。10預(yù)后和預(yù)防：三、葡萄球菌肺炎（一）概述：定義、特征（二）病因和傳染途徑：⑴呼吸道感染（吸入）；⑵血源性：傷口感染、擠壓疳癰、敗血癥；⑶醫(yī)源性；（三）病理：吸入性、血源性的特點及病變發(fā)展。

（四）臨床表現(xiàn)：癥狀：反復(fù)惡寒、高熱、病程較長及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)；體征：無特征，干濕羅音、實變體征；（五）實驗室和特殊檢直：（i）WBC升高，1.5?2萬/mm3,WBC核左移、中毒顆粒；⑵血、痰培養(yǎng)：金葡菌；（3）痰涂片：大量中性粒細胞，在細胞內(nèi)外排列大量不規(guī)則G+球菌（六）X線檢直：肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿氣胸等X線征象。（七）診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。（八）治療：應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素。!1!、克雷白桿菌肺炎（一）概述：定義、病因、特征!1!、克雷白桿菌肺炎（二）病理：基本病理變化（三）臨床表現(xiàn)：（1）中年以上男性多發(fā)，起病急劇、高熱、咳嗽、痰多、胸痛、紫組、氣急、心悸；⑶藥品數(shù)據(jù)痰粘稠膿性、量多、帶血、灰綠色或紅磚色、膠凍狀；（3）早期出現(xiàn)休克。（四）實驗室和X線檢蟄：X線：肺葉或小葉實變，多發(fā)性、蜂窩狀肺膿腫、葉間下墜。（五）診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。（六）治療：早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素。五、肺炎支原體肺炎（一）概述：肺炎支原體的特點。（二）病理：基本病理變化（三）臨床表現(xiàn)：1/3無癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、伴低熱、寒戰(zhàn)少。體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕性羅音。（四）實驗室和X線檢查:⑴血WBC正常（少數(shù)T）,NT,ESRt；⑵痰含馬血清及酵母浸液的培養(yǎng)基可培養(yǎng)支原體10天；⑶、血清冷凝集試驗滴度＞1:32（+）,逐漸上升有意義；起病1-4周后,2-6周最高，持續(xù)數(shù)周；（4）X線：無特征性：斑點狀、