支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤

支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤程飛飛;蔣永祥;馬穎;程遠(yuǎn)【摘要】目的分析支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤(直徑<3mm)的臨床經(jīng)驗及技巧.方法回顧性分析2011年12月到2014年12月該院神經(jīng)外科采用支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤19例，對術(shù)中經(jīng)歷，術(shù)中術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，栓塞率，手術(shù)技巧及預(yù)后進行分析.結(jié)果(1)19個微小動脈瘤均成功栓塞，成功率為100%,其中采用支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)(Jailing)治療14個動脈瘤，支架半釋放技術(shù)治療3個，支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)與微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)(Mesh)相結(jié)合方法治療2個.(2)術(shù)中即刻栓塞效果Raymond分級1級8個,2級6個,3級5個.遠(yuǎn)期隨訪無一例復(fù)發(fā),Ray-mond分級1級14個,2級3個,3級2個.(3)術(shù)中破裂出血2例，及時救治無不良后果;術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣1例，術(shù)后住院期間發(fā)生短暫缺血性神經(jīng)損害.結(jié)論支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)是目前治療破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤常用和有效的方法之一.【期刊名稱】《重慶醫(yī)學(xué)》【年(卷)，期】2016(045)026【總頁數(shù)】4頁(P3652-3654,3657)【關(guān)鍵詞】支架;動脈瘤;頸內(nèi)動脈;血管內(nèi)介入;破裂【作者】程飛飛;蔣永祥;馬穎;程遠(yuǎn)【作者單位】重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科400010;重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科400010;重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科400010;重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科400010【正文語種】中文【中圖分類】R743影像和血管內(nèi)介入技術(shù)的普及與發(fā)展極大地降低了顱內(nèi)動脈瘤介入治療過程的風(fēng)險性，同時提高了治療成功率。然而，自20世紀(jì)Yasargil[1]提出將直徑小于或等于3mm的動脈瘤稱為微小動脈瘤以來，針對微小動脈瘤的治療一直是神經(jīng)外科治療的難點和重點。盡管國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗（ISAT，1998年）對開顱與介入治療的療效和并發(fā)癥進行了比較，但微小動脈瘤并未納入其中，故對于微小動脈瘤治療一直缺乏權(quán)威性定論。近年，關(guān)于微小動脈瘤介入治療的報道有所增加，無論在臨床療效，還是在安全性方面都優(yōu)于開顱夾閉。本文就本科室近年收治，并采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療的19例破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤的臨床經(jīng)歷進行回顧性分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1.1一般資料收集本科室2011年12月至2014年12月臨床資料及隨訪較完整的破裂頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤（直徑小于或等于3mm）病例19例。其中男7例，女12例，年齡32-73歲，平均54.2歲?；颊呔酝话l(fā)性頭痛為主要癥狀，首診CT為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）入院；其中1例伴顱內(nèi)血腫。19例患者入院24h內(nèi)獲得計算機斷層血管造影（CTA）檢查（圖1A、圖2A、圖3A）,確診19個頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤，其中后交通段動脈瘤12個，眼動脈段動脈瘤3個，脈絡(luò)膜前動脈段動脈瘤3個，床突段動脈瘤1個。動脈瘤的最大直徑介于2.3~3.0mm,平均直徑為2.8mm。16個動脈瘤的瘤體瘤頸比小于或等于2,其余3個動脈瘤瘤體瘤頸比大于2。術(shù)前Hunt-Hess分級：1級4例，H級11例，B級3例，IV級1例。1.2治療方法1.2.1術(shù)前評估術(shù)前由2名神經(jīng)顯微外科醫(yī)生及2名血管內(nèi)介入醫(yī)生共同組成血管組團隊，對患者病情、影像學(xué)資料進行閱讀和評估，結(jié)合患方意愿及經(jīng)濟條件決定治療方案。1.2.2抗血小板治療對所有可能需安置支架的患者，常規(guī)術(shù)前4~6h頓服阿司匹林300mg和氫氯毗格雷300mg，術(shù)中決定行支架輔助治療的患者臨時將相同劑量藥物納入肛門內(nèi)，待納肛后作用至少1h后再進行下一步手術(shù)步驟。1.2.3術(shù)中肝素化治療按如下方案給予系統(tǒng)的肝素治療：動脈鞘置入后即肝素按80U/kg經(jīng)動脈注射全身肝素化，此后每小時減半給藥，肝素用量減至1250U后每小時維持。術(shù)中動脈鞘持續(xù)高壓滴水灌注沖洗，每500毫升生理鹽水中加入1000U肝素。1.2.4術(shù)后抗凝及抗血小板治療所有患者術(shù)后根據(jù)凝血象及活化的凝血時間皮下注射低分子肝素鈣5000U,每12小時1次，連續(xù)3d。術(shù)后第3天開始，口服氫氯毗格雷每日75mg,連續(xù)3周；口服阿司匹林每日100mg,至少6個月，同時建議年齡65歲以上患者長期口服阿司匹林。1.2.5手術(shù)方法所有患者在全身麻醉下進行手術(shù)，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈并置入6F動脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈C2段。術(shù)中三維旋轉(zhuǎn)造影后獲得3D影像，并以此為依據(jù)選取最佳工作角度。制訂工作路途時—定要在最大的放大倍數(shù)下進行，有利于術(shù)中更清楚地觀察微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、彈簧圈及支架的移動。術(shù)中所用支架包括Enterprise（Codman,美國），所用規(guī)格為4.5mm/22.0mm,4.5mm/28.0mm;LVIS（Microvention，美國），所用規(guī)格為4.5mm/25.0mm。1.3效果評估1.3.1栓塞效果判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Raymond分級方法評估栓塞效果，1級為完全栓塞，2級為動脈瘤瘤頸殘留，3級為動脈瘤瘤腔殘留。1.3.2并發(fā)癥情況患者在術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的出血性及缺血性事件，以及顱內(nèi)感染、癲癇等并發(fā)癥。1.3.3療效評估、預(yù)后及隨訪療效及預(yù)后包括栓塞即刻和3~9個月隨訪。療效評估及預(yù)后采用格拉斯哥結(jié)果評分（GOS評分）:1級為死亡；2級為植物生存狀態(tài)，不能與外界互動，無反應(yīng)；3級為重度殘疾，能按吩咐動作，不能獨立生活；4級為輕度殘疾，能夠獨立生活，但不能回到學(xué)校或者工作；5級為良好，能夠回到學(xué)?；蛘吖ぷ?。術(shù)后3~9個月接受頭部CTA或者數(shù)字減影血管造影（DSA）復(fù)查動脈瘤情況，臨床隨訪以門診形式或者電話隨訪。2.1栓塞效果（即刻）19個動脈瘤均在支架輔助下成功栓塞，成功率100%。栓塞后即刻造影結(jié)果（圖1C、圖2C、圖3B）按Raymond分級方法評估為：1級8個，2級6個，3級5個。2.2并發(fā)癥2.2.1術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中2例患者發(fā)生動脈瘤破裂出血，積極治療后預(yù)后良好。2.2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中1例患者發(fā)生血管痙攣狹窄，加快滴水灌注線速度，同時予以2mg尼莫地平混于50mL生理鹽水中，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推入，之后加用適量罌粟堿導(dǎo)管內(nèi)推入后血管痙攣明顯緩解，術(shù)后發(fā)生短暫缺血性神經(jīng)損害。2.3預(yù)后和隨訪術(shù)后3~6個月GOS評分為：3級1例；4級1例；5級17例。術(shù)后患者均在1~24個月進行了電話隨訪，平均隨訪時間9個月，無再出血事件發(fā)生，GOS評分為：4級1例；5級18例。所有患者術(shù)后3~9個月進行了頭部CTA或者DSA隨訪（圖2D，圖3C）,無動脈瘤復(fù)發(fā)，Raymond分級1級14個，2級3個，3級2個。開顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療仍然是顱內(nèi)動脈瘤的主要方式，兩種方式各有其優(yōu)勢，治愈率和復(fù)發(fā)率也有所差異。但對于微小顱內(nèi)動脈瘤，開顱夾閉存在一定的挑戰(zhàn)性和難度，其原因在于微小動脈瘤直徑小，瘤頸暴露比較困難；夾閉過程中可能撕裂瘤頸、夾閉不全、夾閉后瘤夾松動或脫落等。近年來隨著介入材料的不斷更新,技術(shù)不斷改進，介入手術(shù)的安全性和有效性大幅提高，因其創(chuàng)傷小，容易被患者接受，已成為治療微小顱內(nèi)動脈瘤的主要手段。顱內(nèi)微小動脈瘤屬于難治性動脈瘤，特別是由于頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤因其位置、方向、結(jié)構(gòu)特殊，對術(shù)者的技術(shù)要求極高，其理由是：（1）頸內(nèi)動脈迂回屈曲大，直徑較大，而微小動脈瘤小，且與載瘤血管幾乎成直角，微導(dǎo)管的方向和角度難以控制；（2）微小動脈瘤開口小，微導(dǎo)管難以精確到位，而且因術(shù)者反復(fù)操作可造成周圍血管壁損傷；（3）微小動脈瘤瘤內(nèi)空間狹小，在操作過程中微導(dǎo)管/微導(dǎo)絲易與瘤壁摩擦或直接突破動脈瘤引起出血；（4）腦血管閉塞和血栓形成是另一忌憚的并發(fā)癥，術(shù)后用藥在防止腦血栓和不降低栓塞效果之間取得平衡極為重要。針對頸內(nèi)動脈段微小動脈瘤，作者主要采用以下治療策略：（1）為了使微導(dǎo)管精確到位及穩(wěn)定，除了根據(jù)動脈瘤長軸與載瘤動脈的成角進行微導(dǎo)管頭端塑形，還同時根據(jù)載瘤動脈近端的血管彎曲，對微導(dǎo)管進行了2~3個彎塑形，指向上方的動脈瘤采用“S”形，指向內(nèi)側(cè)的動脈瘤采用“C”形。（2）為了防止微導(dǎo)管因蓄積的張力突然〃前跳”刺破動脈瘤，回撤微導(dǎo)絲前需要先盡量卸去微導(dǎo)管張力。（3）常規(guī)采用支架輔助下微小動脈瘤栓塞術(shù)。支架輔助下微小動脈瘤栓塞是目前最常用，且有效的方法之一。其主要在于支架有以下優(yōu)越性：（1）支架的遮擋保護作用，由于單純彈簧圈栓塞時，柔軟細(xì)小的彈簧圈術(shù)中及術(shù)后存在一定的移位、脫落的風(fēng)險，可以引起栓塞不全、再出血或者血管閉塞甚至誘發(fā)嚴(yán)重的血管痙攣致患者死亡［2-3］;支架的遮擋保護作用可以避免彈簧圈移位的發(fā)生，同時針對術(shù)中彈簧圈無法完全填塞到動脈瘤，可以將多余的彈簧圈壓在支架與載瘤動脈之間（圖1C），而且對瘤體及瘤頸更妥善的栓塞減少了再出血的風(fēng)險。（2）支架可以改變血流動力學(xué)的作用。支架覆蓋瘤頸后動脈瘤囊的血流速度減慢，從而減少對動脈瘤壁的沖擊性剪切力，同時也改變載瘤動脈的血流動力學(xué)特征［4］。（3）支架覆蓋載瘤動脈壁時，刺激血管壁的成纖維細(xì)胞合成、分泌膠原纖維覆蓋支架，同時彈簧圈絲和支架網(wǎng)絲促進內(nèi)皮細(xì)胞生長，并在膠原纖維的表面平鋪并覆蓋瘤口，最終完成封閉動脈瘤口［5-6］。本組采用支架輔助技術(shù)，無1例出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后彈簧圈移位和脫落，即刻造影時有8個動脈瘤為Raymond分級1級，復(fù)查時有14個動脈瘤為Raymond分級1級，很好地驗證了支架術(shù)中及術(shù)后的作用。關(guān)于支架輔助治療技術(shù)，目前常采用的方法包括支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)（Jailing）、支架半釋放技術(shù)、微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)（Mesh）、Y型支架技術(shù)和單純支架技術(shù)等［5，7-10］。本組根據(jù)動脈瘤大小、形態(tài)，同時也根據(jù)具體單位所進支架種類，作者主要采用了前3種技術(shù)。其中14個動脈瘤采用Jailing技術(shù)，3個采用支架半釋放技術(shù)，2個采用Jailing與Mesh相結(jié)合方法°Jailing技術(shù)主要用于寬頸，瘤體較長的微小動脈瘤，即支架和微導(dǎo)管均到位后，釋放第1枚彈簧圈的1環(huán)后就完全釋放支架，使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管和支架之間（圖1B、圖2B），再釋放剩余彈簧圈，不僅在微導(dǎo)管頭端與瘤壁之間形成了彈簧圈的壓力緩沖帶，避免了支架釋放時微導(dǎo)管頭端突然移位刺破動脈瘤，而且避免了完整釋放彈簧圈后再釋放支架對瘤壁的巨大壓力［11］。支架半釋放技術(shù)主要用于形似〃沙漏”樣動脈瘤，即術(shù)中部分釋放彈簧圈后，半釋放支架的同時再逐漸填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。部分彈簧圈緊密地壓縮在支架與載瘤動脈之間，像鉚釘或倒“T”型一樣將動脈瘤口的彈簧圈錨定在血管壁上，不僅增加動脈瘤口處彈簧圈密度，提高了致密栓塞率，也對瘤周的病變血管起到一定的保護作用，同時減少彈簧圈因壓縮而導(dǎo)致的動脈瘤復(fù)發(fā)［8］。尤其是在無法應(yīng)用Jailing對瘤體進行妥善栓塞時，此技術(shù)是可行的.Jailing與Mesh相結(jié)合應(yīng)用于2個動脈瘤，術(shù)中首先應(yīng)用Jailing時動脈瘤頸栓塞不滿意，但支架下微導(dǎo)管無法調(diào)整到滿意位置，從支架下抽出微導(dǎo)管并應(yīng)用Mesh對動脈瘤頸進行彈簧圈栓塞。由于微小動脈瘤開口本來就小，支架覆蓋遮擋后從網(wǎng)孔中穿越微導(dǎo)管到動脈瘤內(nèi)是相當(dāng)困難的。因此，Mesh技術(shù)在微小動脈瘤的治療中作用有限，偶爾作為其他技術(shù)的輔助能發(fā)揮一定的作用。如操作不當(dāng)致微導(dǎo)管脫出動脈瘤且無法再從支架下輸送時也可以嘗試該技術(shù)。雖然頸內(nèi)動脈段微小血管瘤的位置、結(jié)構(gòu)特殊，但術(shù)中通過對微導(dǎo)管塑形，輔以多種支架技術(shù)，能滿意栓塞微小動脈瘤，其方法可靠，總體療效確切。本文的不足之處是樣本量小，隨訪時間較短。雖然支架輔助治療的好處很多，但對于支架長期抗凝治療的出血性、缺血性并發(fā)癥報道不足。TreatmentofrupturedtinyaneurysmsofinternalcarotidarterybystentscombinedwithspringcoilChengFeifei,JiangYongxiang,MaYing,ChengYuanA(DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)[Abstract]ObjectiveTosummarizeandanalyzetheclinicalexperienceandtechniqueofstentscombinedwithcoilembolizationinthetreatmentofrupturedtinyaneurysmsofinternalcarotidartery(diameter3mmorless).MethodsRetrospectiveanalysiswasusedtoinvestigate19casesoftinyaneurysmsofinternalcarotidarterywhoweretreatedwithstentscombinedwithspringcoilbetweenDec.2011toDec.2014.Moreover,theintraoperativeexperience,theshortandlongtermcomplicationsinvolvedinintraoperativeandpostoperativetherapy,therateofembolism,theoperationskillsandprognosiswerealsoexplored.Results(1)The19tinyaneurysmswereembolizedsuccessfullywiththesuccessrateof100%.The14aneurysmsweretreatedwithstentsstablemicrocathetertechnique(Jailing),the3aneurysmsweretreatedwithsupportsemireleasetechnology,theother2aneurysmsweretreatedwiththecombinationofstentsstablemicrocathetertechnology(Jailing)andmicrocathetercrossingsupporttechnology(Mesh);(2)theeffectsofintraoperativeimmediateembolismRaymondclasswasasfollows:Grade1(8cases),Grade2(6cases),Grade3(5cases).Norecurrencewasobservedbylong-termfollow-up,withtheRaymondclass:Grade1(14cases),Grade2(3cases),Grade3(2cases);(3)The2casesoccurredintraoperativerupturedhemorrhage.However,noadverseprognosiswasappearedowingtoimmediatetreatment;onecaseshowedcerebralvasospasm,resultingintransientischemicneuronaldamageinpostoperativehospitalstay.ConclusionStentscombinedwithcoilembolizationisoneofthecommonandeffectivestrategyforthetreatmentofrupturedtinyaneurysmsofinternalcarotidartery.Despitetheexistenceofcertaincomplicationsrates,thetotalcurativeeffectsofthismethodareworthyofrecognition.［Keywords］stents;aneurysm;carotidartery,internal;endovascularintervention;rupture作者簡介：程飛飛(1987-),住院醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科臨床工作。△通訊作者：，E-mail:。論著?臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.017［中圖分類號］R743［文獻標(biāo)識碼］A[文章編號]1671-8348(2016)26-3652-03(收稿日期：2016-01-18修回日期：2016-03-26)雖然頸內(nèi)動脈段微小血管瘤的位置、結(jié)構(gòu)特殊，但術(shù)中通過對微導(dǎo)管塑形，輔以多種支架技術(shù)，能滿意栓塞微小動脈瘤，其方法可靠，總體療效確切。本文的不足之處是樣本量小，隨訪時間較短。雖然支架輔助治療的好處很多，但對于支架長期抗凝治療的出血性、缺血性并發(fā)癥報道不足?！鞠嚓P(guān)文獻】YasargilMG.Pathologicalconsiderations,inMicroneurosurgery[J].Stuttgart:ThiemeMedicalPublishers,1987:280-281.GuptaV,ChughM,JhaAN,etal.Coilembolizationofverysmall(2mmorsmaller)berryaneurysms:feasibilityandtechnicalissues[J].AJNRAmJNeuroradiol,2009,30(2):308-314.李巍，薛德友，王實，等.血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動脈瘤[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012,17(5):257-260.CantonG,LevyDI,LasherasJC.Hemodynamicchangesduetostentplacementinbifurcatingintracranialaneurysms[J].JNeurosurg,2005,103(1):146-155.LeeJI,KoJK,LeeTH,etal.Solestentingtechniqueforthetreatmentofuncoilableverysmalla