第66章-泌尿、男生殖系統(tǒng)的其它疾病課件

第66章

泌尿、男生殖系統(tǒng)的

其他疾病第66章

泌尿、男生殖系統(tǒng)的

其他疾病1內(nèi)容提要

第1節(jié)腎下垂第2節(jié)精索靜脈曲張第3節(jié)鞘膜積液第4節(jié)腎血管性高血壓內(nèi)容提要第1節(jié)腎下垂2第1節(jié)腎下垂Nephroptosis第1節(jié)3概念正常腎位于腹膜后，脊柱兩旁。一般上極平第12腰椎上緣，下極在第2、3腰椎之間，左側(cè)稍高于右側(cè)。腎位置隨呼吸或體位改變，一般上下可移動2～4cm。直立位時，腎下移超過這一正常的活動范圍，即其移動范圍超過一個椎體稱為腎下垂（nephroptosis）。少數(shù)患者腎在腹部活動度較大，降至下腹部或盆腔，甚至跨過中線,到對側(cè)腹部，此類腎下垂又稱游走腎。概念正常腎位于腹膜后，脊柱兩旁。一般上極平第12腰椎4正常腎位置正常腎位置5病因腎正常位置的維持依靠腎窩內(nèi)脂肪囊和腎周筋膜的包裹、腎蒂及膈腎、脾腎韌帶或胃十二指腸韌帶的牽拉和腹腔內(nèi)壓力。腎下垂的發(fā)生可能與腎窩淺，腎脂肪囊結(jié)締組織松弛；迅速消瘦、腎周脂肪減少；腎蒂長；懷孕分娩后腹內(nèi)壓突然降低；慢性咳嗽、便秘等諸多因素有關(guān)。對于具體患者，其病因可能是單個因素，也可能是幾個因素共同作用的結(jié)果。病因腎正常位置的維持依靠腎窩內(nèi)脂肪囊和6腎下垂多見于20～40歲瘦長體型者，女性多于男性,長期站立工作者較易發(fā)生。右側(cè)多于左側(cè)，約占70%～80%，可能與右腎窩淺、右腎上方有肝覆蓋，呼吸時，右腎受擠壓有關(guān)。20%的患者為雙側(cè)發(fā)病。腎下垂的主要癥狀為腰痛或腰部不適，一般為鈍痛或脹痛，癥狀的出現(xiàn)與長久站立或活動有關(guān)。平臥休息后癥狀減輕或消失。部分患者有腎絞痛發(fā)作。Dietl危象，由于腎蒂血管突然受牽拉或輸尿管扭曲成角發(fā)生急性梗阻所致，伴有惡心、嘔吐、脈搏增快等癥狀。腎移動幅度增大時，腎受擠壓，可出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿。腎蒂血管受牽拉腎血流減少可引起高血壓。腎下移引起輸尿管迂曲梗阻，尿液引流不暢，可引起腎積水。繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。有時合并神經(jīng)反射性刺激導(dǎo)致厭食、消化不良、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等消化功能紊亂癥狀，這是由于支配腎臟與支配胃腸的交感神經(jīng)均源于腹腔神經(jīng)叢。部分患者伴有失眠、乏力、眩暈、心悸、頭暈、眼花等神經(jīng)官能癥狀。也有部分腎下垂患者在無意中或進行腹部檢查時發(fā)現(xiàn)腫塊而就診。臨床表現(xiàn)腎下垂多見于20～40歲瘦長體型者，女性多于男性,長期站立工7診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，診斷并不困難?；颊咦缓土⑽粫r，可觸及下垂之腎，平臥后腎復(fù)位。靜脈尿路造影是診斷腎下垂最直接的方法，如腎盂在站立位時，較平臥位下降超過一個椎體即可診斷為腎下垂。根據(jù)影像學檢查腎下垂可分為四度：腎盂降至第3腰椎水平為一度，降至第4腰椎水平為二度，降至第5腰椎水平為三度，降至第5腰椎以下者為四度。X線片還可觀察腎盂和輸尿管有無擴張和積水。腎下垂需與先天性異位腎鑒別。先天性異位腎多位于盆腔，位置固定，且平臥后腎位置無變化。腎上極或腎外腫瘤壓迫也可導(dǎo)致腎位置的異常，但腎下垂不難與這些腫瘤性疾病鑒別。

診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，診斷并8治療大部分腎下垂患者無癥狀或癥狀輕微不需治療。癥狀反復(fù)發(fā)作，需要治療時，宜先行保守治療，包括休息、加強營養(yǎng)、增加體重、鍛煉腹肌，增加腹部對腎的撐托作用。局部治療包括應(yīng)用寬束腰帶、腎托等。伴有消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時需要治療。中醫(yī)治療常用補中益氣丸。部分患者癥狀較重，影響工作學習，局部可注射硬化劑或自體血液，使腎與周圍組織發(fā)生粘連，起到固定腎臟的作用，有效率約80%。對于有明顯腎積水，伴有嚴重腎絞痛，應(yīng)用保守治療無效者，可采用手術(shù)治療。方法包括腎懸吊術(shù)、腎包膜剝脫術(shù)和腹腔鏡腎固定術(shù)等。治療大部分腎下垂患者無癥狀或癥狀輕微不需治療。9第2節(jié)精索靜脈曲張Varicocele第2節(jié)10概念精索靜脈曲張（varicocele）是泌尿外科的常見疾病，因陰囊內(nèi)精索蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴張、伸長所致。多見于青少年，發(fā)病率為男性人群的10%～15%。精索靜脈曲張可以影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，在男性不育癥的患者中30%可見精索靜脈曲張，手術(shù)治療后部分患者可以恢復(fù)生育能力。概念精索靜脈曲張（varicocele）是泌11病因精索靜脈曲張的病因有先天性解剖因素和后天性因素兩種。左精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，并受前方乙狀結(jié)腸的壓迫，而且左腎靜脈在主動脈和腸系膜上動脈之間通過，進一步影響左精索內(nèi)靜脈的回流。正常左精索內(nèi)靜脈進入左腎靜脈的入口處有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發(fā)育不全或靜脈壁的平滑肌或彈力纖維薄弱，也會導(dǎo)致精索靜脈曲張，這種因解剖學因素所致曲張稱為原發(fā)性精索靜脈曲張。腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈，癌栓栓塞引起腎靜脈或下腔靜脈梗阻時，使精索內(nèi)靜脈血回流受阻，可以引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。嚴重的精索靜脈曲張可引起睪丸萎縮，影響精子的正常生長。精液檢查可見精子數(shù)目減少，活動度減低，形態(tài)不成熟。精子生成障礙主要發(fā)生在初級精母細胞和精細胞階段，以患側(cè)較為明顯。病因精索靜脈曲張的病因有先天性解剖因12臨床表現(xiàn)和診斷原發(fā)性精索靜脈曲張如病變輕，多無癥狀，僅在體檢時或因不育癥就診時發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴重者，可出現(xiàn)患側(cè)陰囊墜脹感、隱痛，多于勞累或長久站立后加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。如臥位靜脈曲張不緩解，則可能為繼發(fā)性，應(yīng)查明原因。根據(jù)靜脈曲張的程度可將其分為輕、中、重三度。輕度，局部觸不到曲張之靜脈，作Valsalva試驗，即讓患者站立憋氣、增加腹壓，使血液回流受阻，可觸及曲張之靜脈；中度，正常站立位可觸及陰囊內(nèi)曲張之靜脈，但表面看不到曲張血管；重度，陰囊部可見蚯蚓狀或團狀曲張之靜脈。多普勒超聲檢查、放射性核素陰囊顯像等可以幫助明確診斷。臨床表現(xiàn)和診斷原發(fā)性精索靜脈曲張如病變輕，多無癥狀，僅在體檢13治療既往認為對輕度精索靜脈曲張，無癥狀又不影響生育時可不處理。但隨著近年對于亞臨床型精索靜脈曲張的研究，認為亞臨床型亦會造成對睪丸功能的影響，因此也應(yīng)積極治療。治療以開放手術(shù)為主。手術(shù)原則是在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，在雙側(cè)病變時還可同時結(jié)扎雙側(cè)靜脈。文獻中也有行精索內(nèi)靜脈栓塞的報告。治療既往認為對輕度精索靜脈曲張，無癥狀又不影響14第3節(jié)鞘膜積液Hydrocele第3節(jié)15概念

陰囊鞘膜腔內(nèi)液體增多形成的囊腫稱為鞘膜積液（hydrocele）。它是泌尿外科的常見病，可見于各種年齡。

概念陰囊鞘膜腔內(nèi)液體增多形成的囊腫稱為鞘膜積液16

（四）睪丸下降與鞘膜積液的關(guān)系腹膜鞘突睪丸引帶腹膜鞘突閉鎖睪丸鞘膜積液先天性腹股溝斜疝（四）睪丸下降與鞘膜積液的關(guān)系腹膜鞘突睪丸引帶腹膜睪丸鞘膜17病因在胎兒發(fā)育過程中，睪丸從腹膜后下降，經(jīng)腹股溝管降至陰囊時，有兩層腹膜構(gòu)成的盲袋即鞘狀突亦經(jīng)腹股溝管進入陰囊。出生前后鞘狀突大部分閉合，僅睪丸部分形成一鞘膜腔。正常情況下，腔內(nèi)有少量液體，如液體的分泌和吸收失去平衡，則鞘膜腔內(nèi)形成積液。鞘膜積液有原發(fā)、繼發(fā)兩種。原發(fā)者無明顯誘因，病程緩慢，可能與慢性炎癥和創(chuàng)傷有關(guān)，積液為淡黃色清亮液；繼發(fā)者可繼發(fā)于急性睪丸炎、急性附睪炎、創(chuàng)傷、絲蟲病、血吸蟲病等，積液多渾濁，甚至呈血性、膿性或乳糜性。病因在胎兒發(fā)育過程中，睪丸從腹膜后下降，經(jīng)腹股溝管降18分類

1.睪丸鞘膜積液最常見，鞘狀突閉合正常，積液發(fā)生在睪丸鞘膜腔內(nèi)，呈球形或卵圓形。2.精索鞘膜積液鞘狀突的兩端閉合，而中間的精索鞘膜腔未閉合而形成的囊性積液，又稱精索囊腫。3.睪丸、精索鞘膜積液（嬰兒型）鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，精索處未閉合，并與睪丸鞘膜腔相通，與腹腔不連通。4．交通性鞘膜積液（先天性）鞘狀突完全未閉合，鞘膜腔與腹腔相通，鞘膜腔內(nèi)積液為腹腔內(nèi)液體，積液量隨體位改變而變化，此型又稱先天性鞘膜積液。如鞘狀突與腹腔的通道較大，可同時出現(xiàn)腹股溝斜疝。分類1.睪丸鞘膜積液最常見，鞘狀突閉合正常，積19臨床表現(xiàn)

一側(cè)多見，一般無自覺癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。當積液量大，囊腫增大，張力高時，站立位可有下垂感或牽扯痛，巨大鞘膜積液時，陰莖縮入包皮內(nèi)，影響排尿、行走和勞動。睪丸鞘膜積液多呈卵圓形，位于陰囊內(nèi)，表面光滑，無壓痛，囊性感，觸不到睪丸和附睪，透光試驗陽性。精索鞘膜積液位于睪丸上方或腹股溝內(nèi)，其下方可觸及睪丸、附睪。嬰兒型鞘膜積液，陰囊內(nèi)有梨形腫物，睪丸亦觸不清。交通性鞘膜積液與體位有關(guān)，站立位積液增多，陰囊增大，臥位時積液可減少或消失，睪丸亦可觸及。臨床表現(xiàn)一側(cè)多見，一般無自覺癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)20診斷和鑒別診斷

根據(jù)病史、體征，鞘膜積液的診斷一般不困難。應(yīng)與腹股溝斜疝、睪丸腫瘤、精液囊腫鑒別。腹股溝斜疝透光試驗陰性，咳嗽時，內(nèi)環(huán)處有沖擊感，有時可見腸型或聽到腸鳴音，較易回納入腹腔；睪丸腫瘤為實性腫物，患側(cè)有沉重感，質(zhì)地硬，透光試驗陰性，一般呈持續(xù)性增長，B超檢查有助于鑒別；精液囊腫位于陰囊內(nèi)，透光試驗為陽性，通常發(fā)生于附睪頭，可觸及睪丸，如行囊腫穿刺，囊液為淡黃色微濁，鏡檢可見大量死精子。診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、體征，鞘膜積液的診斷21治療嬰兒鞘膜積液?？勺孕邢?，不需治療；成人無癥狀的少量鞘膜積液，亦可不治療。積液量多，體積大伴明顯癥狀，應(yīng)施行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。手術(shù)將多余的鞘膜壁層切除，然后再將其邊緣翻轉(zhuǎn)縫合，交通性鞘膜積液應(yīng)采用腹股溝切口，切斷通道，在內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎鞘狀突。繼發(fā)性鞘膜積液應(yīng)積極處理原發(fā)病，同時施行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。治療嬰兒鞘膜積液?？勺孕邢?，不需治療；22第4節(jié)腎血管性高血壓RenovascularHypertension第4節(jié)23概念

腎血管性高血壓（renovascularhypertension）是由于腎動脈狹窄，腎血流減少，腎缺血而導(dǎo)致的高血壓性病變。約占全部高血壓患者的5%～10%，占惡性高血壓的20%。概念腎血管性高血壓（renovascula24病因和病理腎動脈狹窄引起，腎缺血，刺激腎小球旁體結(jié)構(gòu)的近球細胞和致密斑，促進腎素的合成和釋放，再通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活動引起血壓增高。造成腎動脈狹窄的疾病主要有三種，國外主要為動脈粥樣硬化和纖維肌肉增生，而我國以多發(fā)性大動脈炎為最多見。動脈粥樣硬化常見于50歲以上男性，占腎血管性高血壓60%～70%，往往是全身血管性病變的局部表現(xiàn)，左側(cè)較右側(cè)多見，病變多位于腎動脈近端，發(fā)生于動脈內(nèi)膜，形成粥樣斑塊，沿血管壁蔓延，使管腔狹窄和內(nèi)膜破壞。纖維肌肉增生常見于青年患者，女多于男，腎動脈病變主要發(fā)生于中1/3和遠端1/3，常累及分枝，呈多發(fā)和局灶節(jié)段性改變，病理變化：①內(nèi)膜硬化；②內(nèi)膜纖維增生；③纖維肌肉增生；④中層纖維增生；⑤外膜下纖維增生。多發(fā)性大動脈炎好發(fā)于青年女性，病變多在腎動脈開口處，累及一側(cè)或雙側(cè)腎動脈，炎癥累及動脈全層，以中層受累最嚴重，呈彌漫性肉芽腫性增生，彈力纖維破裂或斷裂，血管內(nèi)膜增殖。顯微鏡下可見腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，入球動脈和葉間動脈等發(fā)生硬化，小血管腔狹窄或閉塞，腎小球旁體結(jié)構(gòu)增生或其細胞內(nèi)的顆粒增多。病因和病理25臨床表現(xiàn)

高血壓可導(dǎo)致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等。發(fā)病較原發(fā)性高血壓急驟，病程短，發(fā)展快，多數(shù)患者舒張壓升高更明顯，常用降壓藥無效或療效不佳，腰背部可有疼痛，約50%患者可在患側(cè)肋腹部或腰背部聽到血管雜音。臨床表現(xiàn)高血壓可導(dǎo)致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退26診斷根據(jù)病史、癥狀和體檢特點診斷一般不難。有困難時要作進一步檢查除外其它原因引起的高血壓。1．X線檢查⑴腹部平片：觀察雙側(cè)腎位置、大小、外形輪廓?；紓?cè)腎比健側(cè)縮小1cm以上。⑵靜脈尿路造影：一般采用快速注射連續(xù)靜脈尿路造影法，在最初5分鐘內(nèi)以每分鐘間隔連續(xù)攝片，可見：①患側(cè)腎影縮小，長度較健側(cè)短1cm以上；②患側(cè)顯影延遲，但較健側(cè)顯影濃且排泄慢；③患側(cè)腎盂或輸尿管有時可出現(xiàn)側(cè)枝血管之壓跡。⑶逆行尿路造影：當患腎不顯影或顯影不滿意時，可行逆行造影，同時可作分側(cè)腎功能檢查。⑷腹主-腎動脈造影：采用經(jīng)皮穿刺股動脈插管法檢查，可以明確顯示病變的性質(zhì)、部位、程度及范圍，對確診及決定下一步治療極為重要。診斷根據(jù)病史、癥狀和體檢特點診斷一般不難。有困難時要272．彩色多普勒超聲可以觀察腎大小和血流情況。3．放射性核素腎圖和腎血流灌注動態(tài)功能顯像典型的腎圖表現(xiàn)為a段下降，b段上升緩慢低平或c段下降緩慢延長等，腎動態(tài)顯像示患側(cè)腎放射性分布低于健側(cè)。4．血漿腎素活性測定血漿腎素活性明顯增高有重要意義。亦可經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管，抽取兩側(cè)腎靜脈及腎靜脈開口下方的腔靜脈血，如患側(cè)腎靜脈腎素活性較健側(cè)增高50%，可診斷為腎動脈狹窄。5．藥物試驗①肌丙素試驗：肌丙素是一種血管緊張素II拮抗劑，靜脈注射肌丙素10mg，10分鐘后血壓可下降30/20mmHg，持續(xù)30分鐘血壓逐漸恢復(fù)。若注射肌丙素后，血漿腎素明顯增高者為陽性，說明患者為高腎素型高血壓。②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗：巰甲丙脯酸25mg口服，30分鐘后血壓下降，腎素活性水平上升，是腎血管性高血壓的有力證據(jù)。6．其他檢查①眼底鏡檢查：根據(jù)眼底動脈變化了解高血壓的嚴重程度。②腎活組織檢查：對可疑腎實質(zhì)性病變引起的高血壓，通過B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢，有助于明確診斷。診斷2．彩色多普勒超聲可以觀察腎大小和血流情況。診斷28治療

1.內(nèi)科治療藥物治療適用于癥狀輕微，年齡過高，病變范圍廣泛，不宜進行介入治療和手術(shù)治療的患者。常選擇不減少腎血流量的甲基多巴、肼苯噠嗪、可樂寧等。近年常選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑巰甲丙脯酸，在服藥過程中，應(yīng)密切觀察尿蛋白、血肌酐，注意腎功能變化。2.介入治療①經(jīng)皮穿刺腎動脈擴張術(shù)(PTA)：亦稱經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)，適用于不能耐受手術(shù)的腎動脈狹窄病例，操作簡單安全，可重復(fù)擴張。②腎動脈支架置入。治療29

3.手術(shù)治療①動脈內(nèi)膜切除術(shù)：適于腎動脈開口或近1/3段動脈粥樣硬化瘢塊的切除；②腎動脈狹窄段切除吻合術(shù)：適于腎動脈中1/3段局限性狹窄，切除病變的血管，作腎動脈端-端吻合術(shù)；③脾腎動脈吻合術(shù)：適于左腎動脈狹窄的病例。④血管壁成形術(shù)：用人造血管片修補和擴大血管腔；⑤腎動脈腹主動脈旁路手術(shù)（或稱搭橋手術(shù)）：適于腎動脈狹窄伴狹窄后擴張的病例，將人造血管或自體血管連接于腎動脈和腹主動脈之間；⑥自體腎移植：適應(yīng)于近側(cè)腎動脈狹窄或經(jīng)PTA擴張失敗，將腎移植于同側(cè)髂窩，腎動靜脈分別于髂血管進行吻合；⑦腎切除術(shù)：適于患腎萎縮，功能喪失，而對側(cè)腎功能正?；颊?；腎動脈病變廣泛，累及腎內(nèi)分支，血管修復(fù)困難；腎動脈修復(fù)手術(shù)失敗等。對于雙側(cè)腎病變患者不應(yīng)作腎切除術(shù)；以往采用開放手術(shù)行腎切除術(shù)，近來常采用腹腔鏡腎切除術(shù)。治療3.手術(shù)治療治療30END

結(jié)束END

結(jié)束31第66章

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其他疾病32內(nèi)容提要

第1節(jié)腎下垂第2節(jié)精索靜脈曲張第3節(jié)鞘膜積液第4節(jié)腎血管性高血壓內(nèi)容提要第1節(jié)腎下垂33第1節(jié)腎下垂Nephroptosis第1節(jié)34概念正常腎位于腹膜后，脊柱兩旁。一般上極平第12腰椎上緣，下極在第2、3腰椎之間，左側(cè)稍高于右側(cè)。腎位置隨呼吸或體位改變，一般上下可移動2～4cm。直立位時，腎下移超過這一正常的活動范圍，即其移動范圍超過一個椎體稱為腎下垂（nephroptosis）。少數(shù)患者腎在腹部活動度較大，降至下腹部或盆腔，甚至跨過中線,到對側(cè)腹部，此類腎下垂又稱游走腎。概念正常腎位于腹膜后，脊柱兩旁。一般上極平第12腰椎35正常腎位置正常腎位置36病因腎正常位置的維持依靠腎窩內(nèi)脂肪囊和腎周筋膜的包裹、腎蒂及膈腎、脾腎韌帶或胃十二指腸韌帶的牽拉和腹腔內(nèi)壓力。腎下垂的發(fā)生可能與腎窩淺，腎脂肪囊結(jié)締組織松弛；迅速消瘦、腎周脂肪減少；腎蒂長；懷孕分娩后腹內(nèi)壓突然降低；慢性咳嗽、便秘等諸多因素有關(guān)。對于具體患者，其病因可能是單個因素，也可能是幾個因素共同作用的結(jié)果。病因腎正常位置的維持依靠腎窩內(nèi)脂肪囊和37腎下垂多見于20～40歲瘦長體型者，女性多于男性,長期站立工作者較易發(fā)生。右側(cè)多于左側(cè)，約占70%～80%，可能與右腎窩淺、右腎上方有肝覆蓋，呼吸時，右腎受擠壓有關(guān)。20%的患者為雙側(cè)發(fā)病。腎下垂的主要癥狀為腰痛或腰部不適，一般為鈍痛或脹痛，癥狀的出現(xiàn)與長久站立或活動有關(guān)。平臥休息后癥狀減輕或消失。部分患者有腎絞痛發(fā)作。Dietl危象，由于腎蒂血管突然受牽拉或輸尿管扭曲成角發(fā)生急性梗阻所致，伴有惡心、嘔吐、脈搏增快等癥狀。腎移動幅度增大時，腎受擠壓，可出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿。腎蒂血管受牽拉腎血流減少可引起高血壓。腎下移引起輸尿管迂曲梗阻，尿液引流不暢，可引起腎積水。繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。有時合并神經(jīng)反射性刺激導(dǎo)致厭食、消化不良、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等消化功能紊亂癥狀，這是由于支配腎臟與支配胃腸的交感神經(jīng)均源于腹腔神經(jīng)叢。部分患者伴有失眠、乏力、眩暈、心悸、頭暈、眼花等神經(jīng)官能癥狀。也有部分腎下垂患者在無意中或進行腹部檢查時發(fā)現(xiàn)腫塊而就診。臨床表現(xiàn)腎下垂多見于20～40歲瘦長體型者，女性多于男性,長期站立工38診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，診斷并不困難。患者坐位和立位時，可觸及下垂之腎，平臥后腎復(fù)位。靜脈尿路造影是診斷腎下垂最直接的方法，如腎盂在站立位時，較平臥位下降超過一個椎體即可診斷為腎下垂。根據(jù)影像學檢查腎下垂可分為四度：腎盂降至第3腰椎水平為一度，降至第4腰椎水平為二度，降至第5腰椎水平為三度，降至第5腰椎以下者為四度。X線片還可觀察腎盂和輸尿管有無擴張和積水。腎下垂需與先天性異位腎鑒別。先天性異位腎多位于盆腔，位置固定，且平臥后腎位置無變化。腎上極或腎外腫瘤壓迫也可導(dǎo)致腎位置的異常，但腎下垂不難與這些腫瘤性疾病鑒別。

診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，診斷并39治療大部分腎下垂患者無癥狀或癥狀輕微不需治療。癥狀反復(fù)發(fā)作，需要治療時，宜先行保守治療，包括休息、加強營養(yǎng)、增加體重、鍛煉腹肌，增加腹部對腎的撐托作用。局部治療包括應(yīng)用寬束腰帶、腎托等。伴有消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時需要治療。中醫(yī)治療常用補中益氣丸。部分患者癥狀較重，影響工作學習，局部可注射硬化劑或自體血液，使腎與周圍組織發(fā)生粘連，起到固定腎臟的作用，有效率約80%。對于有明顯腎積水，伴有嚴重腎絞痛，應(yīng)用保守治療無效者，可采用手術(shù)治療。方法包括腎懸吊術(shù)、腎包膜剝脫術(shù)和腹腔鏡腎固定術(shù)等。治療大部分腎下垂患者無癥狀或癥狀輕微不需治療。40第2節(jié)精索靜脈曲張Varicocele第2節(jié)41概念精索靜脈曲張（varicocele）是泌尿外科的常見疾病，因陰囊內(nèi)精索蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴張、伸長所致。多見于青少年，發(fā)病率為男性人群的10%～15%。精索靜脈曲張可以影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，在男性不育癥的患者中30%可見精索靜脈曲張，手術(shù)治療后部分患者可以恢復(fù)生育能力。概念精索靜脈曲張（varicocele）是泌42病因精索靜脈曲張的病因有先天性解剖因素和后天性因素兩種。左精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，并受前方乙狀結(jié)腸的壓迫，而且左腎靜脈在主動脈和腸系膜上動脈之間通過，進一步影響左精索內(nèi)靜脈的回流。正常左精索內(nèi)靜脈進入左腎靜脈的入口處有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發(fā)育不全或靜脈壁的平滑肌或彈力纖維薄弱，也會導(dǎo)致精索靜脈曲張，這種因解剖學因素所致曲張稱為原發(fā)性精索靜脈曲張。腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈，癌栓栓塞引起腎靜脈或下腔靜脈梗阻時，使精索內(nèi)靜脈血回流受阻，可以引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。嚴重的精索靜脈曲張可引起睪丸萎縮，影響精子的正常生長。精液檢查可見精子數(shù)目減少，活動度減低，形態(tài)不成熟。精子生成障礙主要發(fā)生在初級精母細胞和精細胞階段，以患側(cè)較為明顯。病因精索靜脈曲張的病因有先天性解剖因43臨床表現(xiàn)和診斷原發(fā)性精索靜脈曲張如病變輕，多無癥狀，僅在體檢時或因不育癥就診時發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴重者，可出現(xiàn)患側(cè)陰囊墜脹感、隱痛，多于勞累或長久站立后加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。如臥位靜脈曲張不緩解，則可能為繼發(fā)性，應(yīng)查明原因。根據(jù)靜脈曲張的程度可將其分為輕、中、重三度。輕度，局部觸不到曲張之靜脈，作Valsalva試驗，即讓患者站立憋氣、增加腹壓，使血液回流受阻，可觸及曲張之靜脈；中度，正常站立位可觸及陰囊內(nèi)曲張之靜脈，但表面看不到曲張血管；重度，陰囊部可見蚯蚓狀或團狀曲張之靜脈。多普勒超聲檢查、放射性核素陰囊顯像等可以幫助明確診斷。臨床表現(xiàn)和診斷原發(fā)性精索靜脈曲張如病變輕，多無癥狀，僅在體檢44治療既往認為對輕度精索靜脈曲張，無癥狀又不影響生育時可不處理。但隨著近年對于亞臨床型精索靜脈曲張的研究，認為亞臨床型亦會造成對睪丸功能的影響，因此也應(yīng)積極治療。治療以開放手術(shù)為主。手術(shù)原則是在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，在雙側(cè)病變時還可同時結(jié)扎雙側(cè)靜脈。文獻中也有行精索內(nèi)靜脈栓塞的報告。治療既往認為對輕度精索靜脈曲張，無癥狀又不影響45第3節(jié)鞘膜積液Hydrocele第3節(jié)46概念

陰囊鞘膜腔內(nèi)液體增多形成的囊腫稱為鞘膜積液（hydrocele）。它是泌尿外科的常見病，可見于各種年齡。

概念陰囊鞘膜腔內(nèi)液體增多形成的囊腫稱為鞘膜積液47

（四）睪丸下降與鞘膜積液的關(guān)系腹膜鞘突睪丸引帶腹膜鞘突閉鎖睪丸鞘膜積液先天性腹股溝斜疝（四）睪丸下降與鞘膜積液的關(guān)系腹膜鞘突睪丸引帶腹膜睪丸鞘膜48病因在胎兒發(fā)育過程中，睪丸從腹膜后下降，經(jīng)腹股溝管降至陰囊時，有兩層腹膜構(gòu)成的盲袋即鞘狀突亦經(jīng)腹股溝管進入陰囊。出生前后鞘狀突大部分閉合，僅睪丸部分形成一鞘膜腔。正常情況下，腔內(nèi)有少量液體，如液體的分泌和吸收失去平衡，則鞘膜腔內(nèi)形成積液。鞘膜積液有原發(fā)、繼發(fā)兩種。原發(fā)者無明顯誘因，病程緩慢，可能與慢性炎癥和創(chuàng)傷有關(guān)，積液為淡黃色清亮液；繼發(fā)者可繼發(fā)于急性睪丸炎、急性附睪炎、創(chuàng)傷、絲蟲病、血吸蟲病等，積液多渾濁，甚至呈血性、膿性或乳糜性。病因在胎兒發(fā)育過程中，睪丸從腹膜后下降，經(jīng)腹股溝管降49分類

1.睪丸鞘膜積液最常見，鞘狀突閉合正常，積液發(fā)生在睪丸鞘膜腔內(nèi)，呈球形或卵圓形。2.精索鞘膜積液鞘狀突的兩端閉合，而中間的精索鞘膜腔未閉合而形成的囊性積液，又稱精索囊腫。3.睪丸、精索鞘膜積液（嬰兒型）鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，精索處未閉合，并與睪丸鞘膜腔相通，與腹腔不連通。4．交通性鞘膜積液（先天性）鞘狀突完全未閉合，鞘膜腔與腹腔相通，鞘膜腔內(nèi)積液為腹腔內(nèi)液體，積液量隨體位改變而變化，此型又稱先天性鞘膜積液。如鞘狀突與腹腔的通道較大，可同時出現(xiàn)腹股溝斜疝。分類1.睪丸鞘膜積液最常見，鞘狀突閉合正常，積50臨床表現(xiàn)

一側(cè)多見，一般無自覺癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。當積液量大，囊腫增大，張力高時，站立位可有下垂感或牽扯痛，巨大鞘膜積液時，陰莖縮入包皮內(nèi)，影響排尿、行走和勞動。睪丸鞘膜積液多呈卵圓形，位于陰囊內(nèi)，表面光滑，無壓痛，囊性感，觸不到睪丸和附睪，透光試驗陽性。精索鞘膜積液位于睪丸上方或腹股溝內(nèi)，其下方可觸及睪丸、附睪。嬰兒型鞘膜積液，陰囊內(nèi)有梨形腫物，睪丸亦觸不清。交通性鞘膜積液與體位有關(guān)，站立位積液增多，陰囊增大，臥位時積液可減少或消失，睪丸亦可觸及。臨床表現(xiàn)一側(cè)多見，一般無自覺癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)51診斷和鑒別診斷

根據(jù)病史、體征，鞘膜積液的診斷一般不困難。應(yīng)與腹股溝斜疝、睪丸腫瘤、精液囊腫鑒別。腹股溝斜疝透光試驗陰性，咳嗽時，內(nèi)環(huán)處有沖擊感，有時可見腸型或聽到腸鳴音，較易回納入腹腔；睪丸腫瘤為實性腫物，患側(cè)有沉重感，質(zhì)地硬，透光試驗陰性，一般呈持續(xù)性增長，B超檢查有助于鑒別；精液囊腫位于陰囊內(nèi)，透光試驗為陽性，通常發(fā)生于附睪頭，可觸及睪丸，如行囊腫穿刺，囊液為淡黃色微濁，鏡檢可見大量死精子。診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、體征，鞘膜積液的診斷52治療嬰兒鞘膜積液?？勺孕邢耍恍柚委?；成人無癥狀的少量鞘膜積液，亦可不治療。積液量多，體積大伴明顯癥狀，應(yīng)施行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。手術(shù)將多余的鞘膜壁層切除，然后再將其邊緣翻轉(zhuǎn)縫合，交通性鞘膜積液應(yīng)采用腹股溝切口，切斷通道，在內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎鞘狀突。繼發(fā)性鞘膜積液應(yīng)積極處理原發(fā)病，同時施行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。治療嬰兒鞘膜積液?？勺孕邢?，不需治療；53第4節(jié)腎血管性高血壓RenovascularHypertension第4節(jié)54概念

腎血管性高血壓（renovascularhypertension）是由于腎動脈狹窄，腎血流減少，腎缺血而導(dǎo)致的高血壓性病變。約占全部高血壓患者的5%～10%，占惡性高血壓的20%。概念腎血管性高血壓（renovascula55病因和病理腎動脈狹窄引起，腎缺血，刺激腎小球旁體結(jié)構(gòu)的近球細胞和致密斑，促進腎素的合成和釋放，再通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活動引起血壓增高。造成腎動脈狹窄的疾病主要有三種，國外主要為動脈粥樣硬化和纖維肌肉增生，而我國以多發(fā)性大動脈炎為最多見。動脈粥樣硬化常見于50歲以上男性，占腎血管性高血壓60%～70%，往往是全身血管性病變的局部表現(xiàn)，左側(cè)較右側(cè)多見，病變多位于腎動脈近端，發(fā)生于動脈內(nèi)膜，形成粥樣斑塊，沿血管壁蔓延，使管腔狹窄和內(nèi)膜破壞。纖維肌肉增生常見于青年患者，女多于男，腎動脈病變主要發(fā)生于中1/3和遠端1/3，常累及分枝，呈多發(fā)和局灶節(jié)段性改變，病理變化：①內(nèi)膜硬化；②內(nèi)膜纖維增生；③纖維肌肉增生；④中層纖維增生；⑤外膜下纖維增生。多發(fā)性大動脈炎好發(fā)于青年女性，病變多在腎動脈開口處，累及一側(cè)或雙側(cè)腎動脈，炎癥累及動脈全層，以中層受累最嚴重，呈彌漫性肉芽腫性增生，彈力纖維破裂或斷裂，血管內(nèi)膜增殖。顯微鏡下可見腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，入球動脈和葉間動脈等發(fā)生硬化，小血管腔狹窄或閉塞，腎小球旁體結(jié)構(gòu)增生或其細胞內(nèi)的顆粒增多。病因和病理56臨床表現(xiàn)

高血壓可導(dǎo)致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等。發(fā)病較原發(fā)性高血壓急驟，病程短，發(fā)展快，多數(shù)患者舒張壓升高更明顯，常用降壓藥無效或療效不佳，腰背部可有疼痛，約50%患者可在患側(cè)肋腹部或腰背部聽到血管雜音。臨床表現(xiàn)高血壓可導(dǎo)致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退57診斷根據(jù)病史、癥狀和體檢特點診斷一般不難。有困難時要作進一步檢查除外其它原因引起的高血壓。1．X線檢查⑴腹部平片：觀察雙側(cè)腎位置、大小、外形輪廓?；紓?cè)腎比健側(cè)縮小1cm以上。⑵靜脈尿路造影：一般采用快速注射連續(xù)靜