抗菌藥物的合理應(yīng)用課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用1一.背景

由細菌、支原體、真菌、病毒等多種病原微生物所致的感染遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一?？咕幬镉糜谂R床60多年，目前仍用于臨床的抗菌藥品達200余種。多年來治愈和挽救了許多人的生命，但也存在抗菌藥物使用過多、濫用及不正確使用等現(xiàn)象。一.背景

由細菌、支2一．背景

世界衛(wèi)生組織最近的一項全球調(diào)查結(jié)果顯示，目前全世界死亡人口中有約1/3死于用藥不當。在我國，每年因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬人，不合理用藥占用藥總數(shù)的11%—26%，因藥死亡者近20萬人。近幾年抗菌藥物銷售額平均年增長率為22.5%左右，抗菌藥物占藥品銷售總額第一位。其中40%為不合理應(yīng)用，耗資276億元，導(dǎo)致患者住院時間長及治療費用增加，社會醫(yī)藥資源浪費等不良后果。一．背景世界衛(wèi)生組織最近的一項全球3不合理使用抗菌藥物的危害不合理使用抗菌藥物︱耐藥迅速增加︱抗感染治療困難、失敗︱進入后抗生素時代不合理使用抗菌藥物的危害不合理使用抗菌藥物4二.《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》分四部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則——必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療二.《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》分四部分：5抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則.有無指征應(yīng)用抗菌藥物.選用的品種及給藥方案是否正確合理抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則.有無指征應(yīng)用抗菌藥物6抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則a.診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物b.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則7制訂治療方案時應(yīng)遵循原則

(一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果如遇多種藥物均敏感怎么選藥1.盡可能選用窄譜抗菌藥物2.盡可能選用感染部位濃度高的制劑3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑4.盡可能選用易于執(zhí)行的治療方案5.盡可能選用不良反應(yīng)少的藥物6.盡可能選用低誘導(dǎo)耐藥的藥物7.盡可能選價格合理的藥物8.盡可能選供應(yīng)充足的藥物制訂治療方案時應(yīng)遵循原則

(一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類、8制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥重癥感染、抗菌藥物不易達到的部位的感染——高限單純性下尿路感染——低限制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療9制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（三）給藥途徑：1.口服——輕癥2.靜脈——重癥感染、全身性感染初始靜脈；好轉(zhuǎn)能口服時及早轉(zhuǎn)為口服，3.局部——宜盡量避免

——輔助治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鞘內(nèi)包裹性厚壁膿腫：腔內(nèi)

眼科：局部青霉素、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（三）給藥途徑：10制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（四）給藥次數(shù)：抗菌藥物的給藥間隔時間取決于半衰期、有無PAE,其作用時間長短及殺菌作用是否有濃度依賴性。時間依賴型：其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過MIC的時間，與血藥峰濃度關(guān)系不大（無PAE）,故投藥原則應(yīng)縮短間隔時間，使24小時內(nèi)血藥濃度高于MIC時間至少60%

β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等應(yīng)一日多次給藥（頭孢曲松、阿奇霉素除外）制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（四）給藥次數(shù)：11濃度依賴型：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強，細菌與超過MIC的抗生素接觸后，短期內(nèi)即被殺滅，并維持一段時間。給藥方法：濃度依賴型抗生素將其一日藥量集中使用，適當延長投藥時間，提高血藥濃度。

氟喹諾酮類、氨基糖苷類、制霉菌素、兩性霉素B等一日給藥一次(重癥例外)。濃度依賴型：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強，細菌與超過MIC的12制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（五）療程：按藥品說明書要求，無要求根據(jù)病情決定急性輕度：口服5-7天慢性輕度：最好不超過一個月（腎盂腎炎除外）中度以上（多為住院病人）：

一般體溫正常、癥狀消退后72~96h，或靜脈肌內(nèi)改口服一周為宜特殊（銅綠假單胞菌、金葡菌）療程長其他特殊病情：視病情而定制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（五）療程：按藥品說明書要求，無要求13制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：優(yōu)點：．發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效；．延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)；．對混合感染或不能作細菌學(xué)診斷的病例，聯(lián)合用藥可擴大抗菌范圍；．聯(lián)合用藥可減少個別藥劑量，從而減少毒副反應(yīng)制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：14制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：缺點：．濫用可能產(chǎn)生不利后果：如增加不良反應(yīng)發(fā)生率；．容易出現(xiàn)二重感染；．耐藥菌株更加增多；．浪費藥物；．給人一種虛偽的安全感，延誤正確治療。制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：缺點：15制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

免疫缺陷者：1）各種原因引起的粒細胞減少或缺乏，患者發(fā)生感染的危險與粒細胞的數(shù)量、減少的時間和速率有關(guān)。

制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：162）器官移植后3）自身免疫性疾病4）接受免疫抑制劑治療

5）放、化療和長期接觸化學(xué)物質(zhì)（職業(yè)?。?/p>

6）有較嚴重的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、肝硬化

7）老年人

8）其他：HIV感染/AIDS2）器官移植后17制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：18制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：5.聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療；毒性大的抗菌藥物劑量減少；選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合；制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：19表1抗菌藥物按作用性質(zhì)的分類繁殖期殺菌藥(Ⅰ類)靜止期殺菌藥(Ⅱ類)快速抑菌藥(Ⅲ類)慢速抑菌藥(Ⅳ類)青霉素類頭孢菌素類喹諾酮類萬古霉素類氨基苷類多粘菌素類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類磺胺類TMP表1抗菌藥物按作用性質(zhì)的分類繁殖期殺菌藥(Ⅰ類)靜止期20

體外抗菌試驗或整體動物實驗中，聯(lián)合應(yīng)用上述兩類抗菌藥時，可產(chǎn)生四種效果

協(xié)同（Ⅰ+Ⅱ）：如青霉素+鏈霉素或慶大霉素、磺胺類+甲氧芐啶拮抗（Ⅰ+Ⅲ）：青霉素+氯霉素或四環(huán)素相加（Ⅲ+Ⅳ）：四環(huán)素+磺胺類無關(guān)或相加（Ⅰ+Ⅳ）

體外抗菌試驗或整體動物實驗中，聯(lián)合應(yīng)用上述兩類抗菌藥時，可21抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用．一般情況下不主張以預(yù)防為目的用藥．特別是濫用廣譜抗菌藥物．內(nèi)科無感染征象的心血管?。X血管意外、惡性腫瘤．糖尿病、非感染性休克．慢性腎臟疾患．普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、中毒、心力衰竭、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用．一般情況下不主張以預(yù)防為目的用藥22（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.預(yù)防一種或兩種病原菌引起的感染——可能有效2.預(yù)防在一段時間內(nèi)感染——可能有效3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者——可能有效預(yù)防任何細菌入侵——往往無效長期預(yù)防用藥——不達目的反之盡量不用或少用（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.預(yù)防一種或兩種病原菌引起的感染—23（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的．預(yù)防手術(shù)后切口感染．預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染．預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的24（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則251.清潔手術(shù)．僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。1.清潔手術(shù)26（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則27（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則28（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物選擇（視預(yù)防目的而定）1.預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。2.預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物選29表2.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)

第一代頭孢菌素乳房手術(shù)

第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)

第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)

第一、二代頭孢菌素表2.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科30手術(shù)部位抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)

第二代頭孢菌素膽道手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)

第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑手術(shù)部位抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)

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注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。

氟喹諾酮類藥物應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克32（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法1.清潔手術(shù)術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥．手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可術(shù)中給予第2劑，有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。．手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法33（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法2.清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。3.污染手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。4.手術(shù)前已形成感染：抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法34（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)前后用藥的局限性．不能解決嚴重污染．不能取代消毒與無菌技術(shù)．不能解決因清創(chuàng)不徹底而可能出現(xiàn)的感染．不能預(yù)防手術(shù)技術(shù)不良帶來的問題．不能代替局限性膿腫的切開引流（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)前后用藥的局35目前應(yīng)用中存在的問題．使用抗菌藥物沒有選擇性．缺乏細菌學(xué)檢測意識：多日無效，不做相關(guān)檢查．無指征聯(lián)合用藥大撒網(wǎng)式．自定用法用量．預(yù)防用藥級別過高、時間過長．無視藥物不良反應(yīng)．個體不分．頻繁更換抗菌藥物．繼續(xù)使用已證實耐藥的抗菌藥物．未按分級管理應(yīng)用抗生素目前應(yīng)用中存在的問題．使用抗菌藥物沒有選擇性36例一：患者，女，因右髖關(guān)節(jié)先天性脫位并髖臼發(fā)育不良入院，5月13日行右股骨髁上骨牽引，其部分用藥為：

0.9％NS250mlivgtt.qd

頭孢哌酮舒巴坦4.5g

分析：頭孢哌酮舒巴坦為三代頭孢+β內(nèi)酰胺酶抑制劑，用于治療敏感菌（革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、部分厭氧菌）所致的感染，屬二線藥物。而該病例預(yù)防針眼感染用頭孢哌酮舒巴坦級別過高，且頭孢哌酮為時間依賴型抗生素，應(yīng)一日分次給藥，以維持有效血藥濃度。例一：患者，女，因右髖關(guān)節(jié)先天性脫位并髖臼發(fā)育不良入院，5月37例二：患者，男，71歲，因L4/5、L5/S1椎間盤膨出、腰椎管狹窄入院，2008年5月12日行L45滑脫切開復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后其部分用藥為：0.9%NS250ml頭孢西丁3.0givgtt.bid5.12~5.19未停

5％GS250mlivgtt.qd5.13~5.19未停加替沙星0.4分析：1.該病例術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用屬于預(yù)防術(shù)后感染，無聯(lián)用抗生素指征，且用藥時間過長，（超過8天未停）。2.該患者為71歲老年患者，且有糖尿病史。加替沙星可導(dǎo)致血糖異常，糖尿病患者應(yīng)禁用。例二：患者，男，71歲，因L4/5、L5/S1椎間盤膨出、腰38例三：患者，女，38歲。因左肘關(guān)節(jié)強直于2008年5月9日行左肘關(guān)節(jié)粘連切開松解術(shù)。其住院期間部分用藥為：5％GS250ml阿奇霉素1.0g

ivgtt.術(shù)中用0.9％NS250ml氨曲南2.0g

ivgtt.bid5.9~5.11分析：1.阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其不應(yīng)作為手術(shù)后預(yù)防用藥。另外本例患者所用藥液濃度為0.4%，濃度過大（阿奇霉素濃度不宜超過0.1%）。2.氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，亦不作為術(shù)后預(yù)防用藥。例三：患者，女，38歲。因左肘關(guān)節(jié)強直于2008年5月9日行39例四：患者，男，50歲。于2008年3月28日行右鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后其部分用藥為：

0.9％NS500ml頭孢替安3.0givgtt.qd3.28~4.2替硝唑100mlivgtt.qd3.28~4.2乳酸左氧氟沙星100mlivgtt.qd3.28~4.2分析：1.術(shù)前未用抗生素。術(shù)前應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防切口感染。2.無抗生素聯(lián)用指征而三聯(lián)應(yīng)用。該患者術(shù)后體溫、血象均正常，預(yù)防切口感染三種抗生素聯(lián)合應(yīng)用沒有必要。且頭孢替安為時間依賴型抗生素應(yīng)分次給藥。建議：術(shù)前30min用一次抗生素，術(shù)后用一種抗生素預(yù)防感染，頭孢替安成人常用量一日0.5~2g,分2~4次給藥。例四：患者，男，50歲。于2008年3月28日行右鎖骨骨折切40例五：患者，男。因右足部骨髓炎并骨皮缺損，并右足部皮瓣修復(fù)術(shù)后于2008年3月28日入院，細菌培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌+銅綠色假單胞菌，敏感藥為呋喃妥因、米諾環(huán)素，耐藥為氨芐西林舒巴坦、阿米卡星等。4月24日行右足皮瓣修復(fù)術(shù)后并感染病灶清除。其部分用藥為：0.9％NS250ml夫西地酸鈉0.5givgtt.tid4.24~分析：本例為一骨髓炎患者，藥敏示僅對呋喃妥因、米諾環(huán)素敏感，而本例患者用夫西地酸鈉控制感染，夫西地酸鈉主要治療葡萄球菌引起的各種感染，對陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌無藥理學(xué)資料。

例五：患者，男。因右足部骨髓炎并骨皮缺損，并右足部皮瓣修復(fù)術(shù)41例六：患者，男，2月27日行做髖化膿性關(guān)節(jié)炎病灶清除術(shù)。住院期間部分用藥為：0.9％NS250ml頭孢替安2.0givgtt.qd2.27~3.10.9％NS250ml頭孢替安1.0givgtt.qd3.2~3.6未停

分析：該患者為化膿性關(guān)節(jié)炎病灶清除術(shù)，術(shù)后抗生素應(yīng)用更應(yīng)規(guī)范。頭孢替安為時間依賴型抗生素，應(yīng)一日分次給藥，使抗生素的血藥濃度達到有效抗菌的濃度。例六：患者，男，2月27日行做髖化膿性關(guān)節(jié)炎病灶清除術(shù)。住42例七：患者，男。因雙跟骨陳舊性骨折入院，2月22日行陳舊性骨折三關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后部分用藥為：0.9％NS250mlivgtt.qd2.22~2.28頭孢替安2.0g乳酸左氧氟沙星100mlivgtt.qd2.22—3.4替硝唑200mlivgtt.qd2.22—3.2分析：1.術(shù)前未用抗生素預(yù)防手術(shù)切口感染。術(shù)后預(yù)防感染不應(yīng)三聯(lián)用藥，且用藥時間過長。2.頭孢替安為時間依賴型抗生素，應(yīng)一日分次給藥。例七：患者，男。因雙跟骨陳舊性骨折入院，2月22日行陳舊性骨43例八：患者，男，60歲，因頸椎病入院。住院期間部分用藥為：

0.9％NS250ml頭孢哌酮舒巴坦3.0givgtt.qd1.21-1.23分析：本患者所患疾病頸椎病，未查血象，體溫正常，無指征應(yīng)用抗生素，且用頭孢哌酮舒巴坦級別過高，用法不正確，應(yīng)分次給藥。例八：患者，男，60歲，因頸椎病入院。住院期間部分用藥為：44例九：患者，男，因右肩胛骨骨折、右髕骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷于2008年4月20日入院。4月24日行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。住院期間其部分用藥為：0.9％NS250ml頭孢地嗪4.0givgtt.bid4.24~分析：抗生素用量偏大。頭孢地嗪為三代頭孢，用于敏感菌引起的感染，一日總量不宜超過4g.而該病歷中預(yù)防感染用至一日8g，劑量偏大。例九：患者，男，因右肩胛骨骨折、右髕骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷于245例十：患者，男，16歲，因左膝化膿性關(guān)節(jié)炎及左脛骨陳舊骨折畸形愈合2008年5月1日入院。其住院期間部分用藥為：乳酸左氧氟沙星100mlivgtt.bid5.3~5.12

0.9％NS250ml

頭孢西丁1.0g

ivgtt.tid5.17~5.19

分析：1.該患者被診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)做關(guān)節(jié)液的細菌培養(yǎng)和藥敏檢查，根據(jù)藥敏報告結(jié)果，選擇合適的抗生素。

2.乳酸左氧氟沙星在動物實驗中發(fā)現(xiàn)本品對承重關(guān)節(jié)有異常損傷，故18歲以下的患者應(yīng)禁止使用。同時該患者5月1日先鋒皮試陽性，故應(yīng)慎重使用頭孢類抗生素藥物。例十：患者，男，16歲，因左膝化膿性關(guān)節(jié)炎及左脛骨陳舊骨折畸46請合理應(yīng)用抗菌藥物??！請合理應(yīng)用抗菌藥物??！47ThankYouThankYou48抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用49一.背景

由細菌、支原體、真菌、病毒等多種病原微生物所致的感染遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一?？咕幬镉糜谂R床60多年，目前仍用于臨床的抗菌藥品達200余種。多年來治愈和挽救了許多人的生命，但也存在抗菌藥物使用過多、濫用及不正確使用等現(xiàn)象。一.背景

由細菌、支50一．背景

世界衛(wèi)生組織最近的一項全球調(diào)查結(jié)果顯示，目前全世界死亡人口中有約1/3死于用藥不當。在我國，每年因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬人，不合理用藥占用藥總數(shù)的11%—26%，因藥死亡者近20萬人。近幾年抗菌藥物銷售額平均年增長率為22.5%左右，抗菌藥物占藥品銷售總額第一位。其中40%為不合理應(yīng)用，耗資276億元，導(dǎo)致患者住院時間長及治療費用增加，社會醫(yī)藥資源浪費等不良后果。一．背景世界衛(wèi)生組織最近的一項全球51不合理使用抗菌藥物的危害不合理使用抗菌藥物︱耐藥迅速增加︱抗感染治療困難、失敗︱進入后抗生素時代不合理使用抗菌藥物的危害不合理使用抗菌藥物52二.《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》分四部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則——必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療二.《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》分四部分：53抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則.有無指征應(yīng)用抗菌藥物.選用的品種及給藥方案是否正確合理抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則.有無指征應(yīng)用抗菌藥物54抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則a.診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物b.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則55制訂治療方案時應(yīng)遵循原則

(一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果如遇多種藥物均敏感怎么選藥1.盡可能選用窄譜抗菌藥物2.盡可能選用感染部位濃度高的制劑3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑4.盡可能選用易于執(zhí)行的治療方案5.盡可能選用不良反應(yīng)少的藥物6.盡可能選用低誘導(dǎo)耐藥的藥物7.盡可能選價格合理的藥物8.盡可能選供應(yīng)充足的藥物制訂治療方案時應(yīng)遵循原則

(一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類、56制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥重癥感染、抗菌藥物不易達到的部位的感染——高限單純性下尿路感染——低限制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療57制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（三）給藥途徑：1.口服——輕癥2.靜脈——重癥感染、全身性感染初始靜脈；好轉(zhuǎn)能口服時及早轉(zhuǎn)為口服，3.局部——宜盡量避免

——輔助治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鞘內(nèi)包裹性厚壁膿腫：腔內(nèi)

眼科：局部青霉素、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（三）給藥途徑：58制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（四）給藥次數(shù)：抗菌藥物的給藥間隔時間取決于半衰期、有無PAE,其作用時間長短及殺菌作用是否有濃度依賴性。時間依賴型：其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過MIC的時間，與血藥峰濃度關(guān)系不大（無PAE）,故投藥原則應(yīng)縮短間隔時間，使24小時內(nèi)血藥濃度高于MIC時間至少60%

β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等應(yīng)一日多次給藥（頭孢曲松、阿奇霉素除外）制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（四）給藥次數(shù)：59濃度依賴型：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強，細菌與超過MIC的抗生素接觸后，短期內(nèi)即被殺滅，并維持一段時間。給藥方法：濃度依賴型抗生素將其一日藥量集中使用，適當延長投藥時間，提高血藥濃度。

氟喹諾酮類、氨基糖苷類、制霉菌素、兩性霉素B等一日給藥一次(重癥例外)。濃度依賴型：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強，細菌與超過MIC的60制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（五）療程：按藥品說明書要求，無要求根據(jù)病情決定急性輕度：口服5-7天慢性輕度：最好不超過一個月（腎盂腎炎除外）中度以上（多為住院病人）：

一般體溫正常、癥狀消退后72~96h，或靜脈肌內(nèi)改口服一周為宜特殊（銅綠假單胞菌、金葡菌）療程長其他特殊病情：視病情而定制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（五）療程：按藥品說明書要求，無要求61制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：優(yōu)點：．發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效；．延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)；．對混合感染或不能作細菌學(xué)診斷的病例，聯(lián)合用藥可擴大抗菌范圍；．聯(lián)合用藥可減少個別藥劑量，從而減少毒副反應(yīng)制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：62制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：缺點：．濫用可能產(chǎn)生不利后果：如增加不良反應(yīng)發(fā)生率；．容易出現(xiàn)二重感染；．耐藥菌株更加增多；．浪費藥物；．給人一種虛偽的安全感，延誤正確治療。制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：缺點：63制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

免疫缺陷者：1）各種原因引起的粒細胞減少或缺乏，患者發(fā)生感染的危險與粒細胞的數(shù)量、減少的時間和速率有關(guān)。

制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：642）器官移植后3）自身免疫性疾病4）接受免疫抑制劑治療

5）放、化療和長期接觸化學(xué)物質(zhì)（職業(yè)病）

6）有較嚴重的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、肝硬化

7）老年人

8）其他：HIV感染/AIDS2）器官移植后65制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：66制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：5.聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療；毒性大的抗菌藥物劑量減少；選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合；制訂治療方案時應(yīng)遵循原則（六）聯(lián)合用藥要有明確指征：67表1抗菌藥物按作用性質(zhì)的分類繁殖期殺菌藥(Ⅰ類)靜止期殺菌藥(Ⅱ類)快速抑菌藥(Ⅲ類)慢速抑菌藥(Ⅳ類)青霉素類頭孢菌素類喹諾酮類萬古霉素類氨基苷類多粘菌素類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類磺胺類TMP表1抗菌藥物按作用性質(zhì)的分類繁殖期殺菌藥(Ⅰ類)靜止期68

體外抗菌試驗或整體動物實驗中，聯(lián)合應(yīng)用上述兩類抗菌藥時，可產(chǎn)生四種效果

協(xié)同（Ⅰ+Ⅱ）：如青霉素+鏈霉素或慶大霉素、磺胺類+甲氧芐啶拮抗（Ⅰ+Ⅲ）：青霉素+氯霉素或四環(huán)素相加（Ⅲ+Ⅳ）：四環(huán)素+磺胺類無關(guān)或相加（Ⅰ+Ⅳ）

體外抗菌試驗或整體動物實驗中，聯(lián)合應(yīng)用上述兩類抗菌藥時，可69抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用．一般情況下不主張以預(yù)防為目的用藥．特別是濫用廣譜抗菌藥物．內(nèi)科無感染征象的心血管?。X血管意外、惡性腫瘤．糖尿病、非感染性休克．慢性腎臟疾患．普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、中毒、心力衰竭、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用．一般情況下不主張以預(yù)防為目的用藥70（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.預(yù)防一種或兩種病原菌引起的感染——可能有效2.預(yù)防在一段時間內(nèi)感染——可能有效3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者——可能有效預(yù)防任何細菌入侵——往往無效長期預(yù)防用藥——不達目的反之盡量不用或少用（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.預(yù)防一種或兩種病原菌引起的感染—71（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的．預(yù)防手術(shù)后切口感染．預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染．預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的72（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則731.清潔手術(shù)．僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。1.清潔手術(shù)74（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則75（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則76（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物選擇（視預(yù)防目的而定）1.預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。2.預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物選77表2.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)

第一代頭孢菌素乳房手術(shù)

第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)

第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)

第一、二代頭孢菌素表2.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科78手術(shù)部位抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)

第二代頭孢菌素膽道手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)

第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑手術(shù)部位抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)

79

注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。

氟喹諾酮類藥物應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克80（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法1.清潔手術(shù)術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥．手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可術(shù)中給予第2劑，有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。．手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法81（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法2.清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。3.污染手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。4.手術(shù)前已形成感染：抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法82（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)前后用藥的局限性．不能解決嚴重污染．不能取代消毒與無菌技術(shù)．不能解決因清創(chuàng)不徹底而可能出現(xiàn)的感染．不能預(yù)防手術(shù)技術(shù)不良帶來的問題．不能代替局限性膿腫的切開引流（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)前后用藥的局83目前應(yīng)用中存在的問題．使用抗菌藥物沒有選擇性．缺乏細菌學(xué)檢測意識：多日無效，不做相關(guān)檢查．無指征聯(lián)合用藥大撒網(wǎng)式．自定用法用量．預(yù)防用藥級別過高、時間過長．無視藥物不良反應(yīng)．個體不分．頻繁更換抗菌藥物．繼續(xù)使用已證實耐藥的抗菌藥物．未按分級管理應(yīng)用抗生素目前應(yīng)用中存在的問題．使用抗菌藥物沒有選擇性84例一：患者，女，因右髖關(guān)節(jié)先天性脫位并髖臼發(fā)育不良入院，5月13日行右股骨髁上骨牽引，其部分用藥為：

0.9％NS250mlivgtt.qd

頭孢哌酮舒巴坦4.5g

分析：頭孢哌酮舒巴坦為三代頭孢+β內(nèi)酰胺酶抑制劑，用于治療敏感菌（革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、部分厭氧菌）所致的感染，屬二線藥物。而該病例預(yù)防針眼感染用頭孢哌酮舒巴坦級別過高，且頭孢哌酮為時間依賴型抗生素，應(yīng)一日分次給藥，以維持有效血藥濃度。例一：患者，女，因右髖關(guān)節(jié)先天性脫位并髖臼發(fā)育不良入院，5月85例二：患者，男，71歲，因L4/5、L5/S1椎間盤膨出、腰椎管狹窄入院，2008年5月12日行L45滑脫切開復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后其部分用藥為：0.9%NS250ml頭孢西丁3.0givgtt.bid5.12~5.19未停

5％GS250mlivgtt.qd5.13~5.19未停加替沙星0.4分析：1.該病例術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用屬于預(yù)防術(shù)后感染，無聯(lián)用抗生素指征，且用藥時間過長，（超過8天未停）。2.該患者為71歲老年患者，且有糖尿病史。加替沙星可導(dǎo)致血糖異常，糖尿病患者應(yīng)禁用。例二：患者，男，71歲，因L4/5、L5/S1椎間盤膨出、腰86例三：患者，女，38歲。因左肘關(guān)節(jié)強直于2008年5月9日行左肘關(guān)節(jié)粘連切開松解術(shù)。其住院期間部分用藥為：5％GS250ml阿奇霉素1.0g

ivgtt.術(shù)中用0.9％NS250ml氨曲南2.0g

ivgtt.bid5.9~5.11分析：1.阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其不應(yīng)作為手術(shù)后預(yù)防用藥。另外本例患者所用藥液濃度為0.4%，濃度過大（阿奇霉素濃度不宜超過0.1%）。2.氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，亦不作為術(shù)后預(yù)防用藥。例三：患者，女，38歲。因左肘關(guān)節(jié)強直于2008年5月9日行87例四：患者，男，50歲。于2008年3月28日行右鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后其部分用藥為：

0.9％NS500ml頭孢替安3.0givgtt.qd3.28~4.2替硝唑100mlivgtt.qd3.28~4.2乳酸左氧氟沙星100mlivgtt.qd3.28~4.2分析：1.術(shù)前未用抗生素。術(shù)前應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防切口感染。2.無抗生素聯(lián)用指征而三聯(lián)應(yīng)用。該患者術(shù)后體溫、血象均正常，預(yù)防切口感染三種抗生素聯(lián)合應(yīng)用沒有必要。且頭孢替安為時間依賴型抗生素應(yīng)分次給藥。建議：術(shù)前30min用一次抗生素，術(shù)后用一種抗生素預(yù)防感染，頭孢替安成人常用量一日0.5~2g,分2~4次給藥。例四：患者，男，50歲。于2008年3月28日行右鎖骨骨折切88例五：患者，男。因右足部骨髓炎并骨皮缺損，并右足部皮瓣修復(fù)術(shù)后于2008年3月28日入院，細菌培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌+銅綠色假單胞菌，敏感藥為呋喃妥因、米諾環(huán)素，耐藥為氨芐西林舒巴坦、阿米卡星等。4月24日行右足皮瓣修復(fù)術(shù)后并感染病灶清除。其部分用藥為：0.9％NS250ml夫西地酸