病因與因果推斷

病因與因果推斷CausesandCausalInference1流行病學(xué)定義流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)?；貞浺幌拢?/p>

病因與因果推斷2研究任務(wù)

三個(gè)階段Who?Where?When?“三間”分布揭示現(xiàn)象Why?找出原因How?提供措施知其所以然知其然防患于未然

病因與因果推斷3病因的概念和分類病因推斷的方法和步驟因果關(guān)聯(lián)推斷

病因與因果推斷4第一節(jié)病因的概念

病因與因果推斷5病因概念的發(fā)展唯心主義病因論：鬼、神、上帝樸素唯物主義病因觀：（公元前5世紀(jì)）微生物特異病因?qū)W說(shuō)：（19世紀(jì)末）

病因與因果推斷6德國(guó)19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌和霍亂菌1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)

RobertKoch(1843-1910）Koch法則每一例病人體內(nèi)都可以通過(guò)純培養(yǎng)分離到該病原體；在其他疾病患者中沒有發(fā)現(xiàn)該病原體；該病原體能夠使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物引發(fā)同樣的疾?。槐粚?shí)驗(yàn)感染的動(dòng)物中也能分離到該病原體。新發(fā)傳染病特異性致病微生物病因推斷！

病因與因果推斷7三角模型（trianglemodel）輪狀模型（wheelmodel）病因網(wǎng)模型（webofcausationmodel）現(xiàn)代病因模型－多病因?qū)W說(shuō)

病因與因果推斷8ModelofDisease環(huán)境致病因子宿主三角模型（trianglemodel）（流行病學(xué)三角triangleofepidemiology）平衡健康失衡疾病

病因與因果推斷9強(qiáng)調(diào)宿主與環(huán)境的密切關(guān)系宿主遺傳內(nèi)核社會(huì)環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境輪狀模型（wheelmodel）舉例：血友病外傷

病因與因果推斷10病因鏈(chainofcausation)：指一種疾病的發(fā)生常是多種致病因素先后或同時(shí)連續(xù)作用的結(jié)果。病因網(wǎng)(webofcausation)：指一種疾病的發(fā)生和流行，可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯(cuò)，交織如網(wǎng)。病因網(wǎng)絡(luò)模型（webofcausationmodel）

多病因?qū)W說(shuō)認(rèn)為疾病的發(fā)生是各種因素共同作用的結(jié)果。各種因素可以獨(dú)立起作用，也可以相互協(xié)同或相互拮抗。

病因與因果推斷11社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（致病機(jī)制）遠(yuǎn)因近因疾病病因鏈

病因與因果推斷12常見慢性病的病因鏈病因?qū)W明確預(yù)防機(jī)會(huì)小因果欠明確預(yù)防機(jī)會(huì)大

病因與因果推斷13肝癌病因網(wǎng)

病因與因果推斷14闡明疾病發(fā)生病因的需要肺癌：吸煙、慢性感染、空氣污染、遺傳因素疾病綜合防治的需要冠心?。航祲?、降脂、禁煙、適量運(yùn)動(dòng)針對(duì)病因鏈和病因網(wǎng)中的某些關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)采取措施，就可能降低疾病發(fā)生率。齲齒：低氟地區(qū)+飲水加氟=患齲率下降vs.變形鏈球菌多病因?qū)W說(shuō)的實(shí)際意義

病因與因果推斷15流行病學(xué)一般將病因稱為危險(xiǎn)因素（riskfactor），其含義就是指能使疾病發(fā)生概率升高的因素，包括化學(xué)、物理、生物、精神心理和遺傳等。流行病學(xué)病因的定義

病因與因果推斷16必要病因(necessarycause)：指引起某種疾病發(fā)生必須具備的條件，一旦該因素缺乏，疾病就不會(huì)發(fā)生。傳染病、地方病、職業(yè)病充分病因(sufficientcause)：指最低限度導(dǎo)致疾病發(fā)生的一系列條件、因素和事件。病因類別

病因與因果推斷17病因分類先天因素congenitalfactors后天因素acquiredfactors遺傳、性別差異等免疫狀況、年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理行為特征等生物因素biologicalfactors物理因素physicalfactors化學(xué)因素chemicalfactors社會(huì)因素socialfactors

病因與因果推斷18因果聯(lián)接的方式

單因單果因果觸電

單因多果因果1果2果3吸煙癌癥冠心病慢支電擊傷

病因與因果推斷19

多因單果因2因3因1果缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖高血脂高血壓冠心病

多因多果高脂膳食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、飲酒高血壓、冠心病、腦卒中、大腸癌

病因與因果推斷20第二節(jié)病因研究的方法和步驟

病因與因果推斷21流行病學(xué)病因研究的一般思路形成假設(shè)描述性研究病例報(bào)告現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究邏輯推理積累分布數(shù)據(jù)探索流行因素→驗(yàn)證假設(shè)

實(shí)驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)驗(yàn)證因果聯(lián)系干預(yù)降低發(fā)病率或死亡率

因果推斷

結(jié)合各方面因素進(jìn)行綜合分析、推斷

→→檢驗(yàn)假設(shè)

分析性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究檢驗(yàn)因果聯(lián)系由“果”到“因”由“因”到“果”22Mill’s準(zhǔn)則－病因假設(shè)的形成求同法（methodofagreement）：“異中求同法”

事件（病例,A） 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C,D

--------x,w,y,z

A,E,F,G

--------x,t,u,v

所以，x是A的原因舉例：食物中毒者均喝過(guò)冷豆?jié){

病因與因果推斷23求異法（methodofdifference）：“同中求異法”

事件（對(duì)照,非A） 有關(guān)（暴露）因素

B,C

--------(x不出現(xiàn)),w,y

D,E

--------(x不出現(xiàn)),z,t

F,G

--------(x不出現(xiàn)),u,v所以，x是A的原因

舉例：非食物中毒者均未喝冷豆?jié){

病因與因果推斷24同異并用法（jointmethodofagreementanddifference）

(1)求同部分

+

(2)求異部分

所以，x是A的原因舉例：食物中毒者喝過(guò)冷豆?jié){，非中毒者未喝過(guò)冷豆?jié){

病因與因果推斷25共變法（methodofconcomitantvariation）

事件（效應(yīng),A） 有關(guān)（暴露）因素

A1,B,C

--------x1,w,y

A2,D,E

--------x2,z,t

A3,F,G

--------x3,u,v

所以，x是A的原因舉例：冷豆?jié){喝的較多者發(fā)生食物中毒的比例更高吸煙、HBV感染

病因與因果推斷26排除法（methodofexclusion）：“剩余法”

事件 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------x,w,y

B

--------w

C--------y

所以，剩余的x是A的原因舉例：多種可疑食物排除后，沒有證據(jù)排除冷豆?jié){1972上海桑毛蟲皮炎

病因與因果推斷27第三節(jié)因果關(guān)聯(lián)推斷

病因與因果推斷28關(guān)聯(lián)(association)：是流行病學(xué)上的術(shù)語(yǔ)，指兩個(gè)變量之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系關(guān)聯(lián)

病因與因果推斷29關(guān)聯(lián)的本質(zhì)

任何因素和疾病之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系都有可能是病因、機(jī)遇和偏倚三者或之一、之二造成。

病因與因果推斷30機(jī)遇機(jī)遇（Chance）：隨機(jī)誤差（randomerror）在流行病學(xué)研究中，由于研究對(duì)象是來(lái)自某個(gè)特定總體的樣本，因樣本以及測(cè)量隨機(jī)變異等原因，導(dǎo)致實(shí)測(cè)值（樣本）與真實(shí)值（總體）之間出現(xiàn)的差異。包括抽樣誤差和隨機(jī)測(cè)量誤差。不可避免，影響結(jié)果精確性，但可應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法予以估計(jì)或評(píng)價(jià)。

病因與因果推斷31偏倚偏倚（Bias）：系統(tǒng)誤差（systematicerror）在流行病學(xué)研究的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過(guò)程中存在的各種對(duì)暴露因素與疾病關(guān)系的錯(cuò)誤估計(jì)，系統(tǒng)地歪曲了兩者間的真實(shí)聯(lián)系。選擇偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）間接關(guān)聯(lián)（indirectassociation）虛假關(guān)聯(lián)（spuriousassociation）

病因與因果推斷32虛假關(guān)聯(lián)（spuriousassociation）研究過(guò)程中某些人為誤差或機(jī)遇，使得本來(lái)沒有聯(lián)系的某因素和疾病之間表現(xiàn)出了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系。

病因與因果推斷33亦稱繼發(fā)關(guān)聯(lián)（secondaryassociation），通常指由混雜偏倚所致的關(guān)聯(lián)。間接關(guān)聯(lián)（indirectassociation）

病因與因果推斷34從統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系到因果聯(lián)系

病因與因果推斷35因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)Hill’scriteriaofcausation關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序（temporality）指因與果出現(xiàn)的時(shí)間順序：懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前，這在病因判斷中是唯一要求必備的條件。

病因與因果推斷36指暴露因素與疾病之間關(guān)聯(lián)程度的大小，常用OR或RR值來(lái)描述關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，存在因果關(guān)聯(lián)的可能性也越大因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)Hill’scriteriaofcausation死亡原因非吸煙者（‰）吸煙者（‰）RR肺癌0.070.9012.86其他呼吸道疾病0.811.131.40冠狀動(dòng)脈栓塞4.224.871.15關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度（strength）

病因與因果推斷37研究設(shè)計(jì)類型與因果論證強(qiáng)度研究設(shè)計(jì)類型因果論證強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)強(qiáng)多組時(shí)間序列試驗(yàn)非等同對(duì)照（個(gè)體分配）試驗(yàn)中非等同對(duì)照（群組分配）試驗(yàn)單組時(shí)間序列試驗(yàn)無(wú)對(duì)照前后比較試驗(yàn)弱觀察性研究前瞻性隊(duì)列研究強(qiáng)歷史隊(duì)列研究隊(duì)列巢式病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究（新病例）中橫斷面研究生態(tài)學(xué)研究弱系列病例分析報(bào)告（無(wú)對(duì)照）

病因與因果推斷38指某因素與某疾病的關(guān)聯(lián)在不同人群、不同地區(qū)、不同時(shí)間由不同研究者用不同的研究方法進(jìn)行研究均可獲得一致性的結(jié)論；因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)Hill’scriteriaofcausation關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（consistency）幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

病因與因果推斷39指某因素只能引起某種特定的疾病，某疾病的發(fā)生必須有某因素的暴露才會(huì)出現(xiàn)。肺結(jié)核與結(jié)核分枝桿菌、宮頸癌與人乳頭瘤病毒因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)Hill’scriteriaofcausation關(guān)聯(lián)的特異性（specificity）

病因與因果推斷40指某因素暴露的劑量與某種疾病的發(fā)生之間存在的一種階梯曲線；暴露劑量越大、時(shí)間越長(zhǎng)，疾病發(fā)生的概率也越大。因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)Hill’scriteriaofcausation劑量-反應(yīng)關(guān)系（dose-responserelationship）

病因與因果推斷41吸煙量與支氣管肺癌死亡率支氣管肺癌死亡率（1/10萬(wàn)）42指能從生物學(xué)發(fā)病機(jī)理上建立因果關(guān)聯(lián)的合理性；不能用已有的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)解釋的因果假設(shè)，不一定不成立。因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)Hill’scriteriaofcausation生物學(xué)合理性（biologicplausibility）

病因與因果推斷43幽門螺桿菌胃竇部黏膜的上皮細(xì)胞刺激胃竇G細(xì)胞增加胃泌素的分泌胃竇D細(xì)胞釋放生長(zhǎng)抑素胃腸黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)功能損害胃酸分泌過(guò)多十二指腸酸液濃度的升高十二指腸內(nèi)的胃上皮化生黏膜損傷并導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成幽門螺桿菌感染與十