壓瘡的預(yù)防和管理2021完整版課件

壓瘡的預(yù)防和管理壓瘡的預(yù)防和管理112/24/20222主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的機理及危險因素、好發(fā)部位及壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防與管理12/19/20222主要內(nèi)容壓瘡的定義2壓瘡的定義壓瘡的定義：壓瘡的定義壓瘡的定義：3壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障4壓瘡的定義是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處．(2007年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的定義是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩5壓瘡---發(fā)生因素

壓力剪切力摩擦力潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡）壓瘡---發(fā)生因素6垂直壓力發(fā)生的機理局部承受超過正常毛細血管的壓力（32mmHg)——毛細血管閉合、阻止血液流動——壓瘡當皮膚組織在承壓9.35kpa下持續(xù)受壓大于2小時就可能發(fā)生不可逆損害!壓瘡不光由短時間的高壓或長時間的低壓所造成,反復(fù)短時間的低壓也可形成壓瘡,這由于組織再灌注損傷所致垂直壓力發(fā)生的機理局部承受超過正常毛細血管的壓力（32mmH7剪切力發(fā)生的機理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂剪切力發(fā)生的機理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以8摩擦力、潮濕的發(fā)生機理摩擦力——皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力潮濕可增加皮膚的摩擦力過度潮濕可見于出汗、傷口引流、大便及小便失禁摩擦力與剪切力結(jié)合——加速骶骨潰爛摩擦力、潮濕的發(fā)生機理摩擦力——皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的9壓瘡的發(fā)病機理

沒有負荷壓力作用剪力作用壓瘡的發(fā)病機理

沒有負荷壓力作用10壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。11壓瘡的預(yù)防和管理2021完整版課件12壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：

I期：病變局限于表皮和真皮層

II期：損傷超出真皮層

III期：損傷深度達皮下脂肪組織

IV期：損傷深達肌層或者骨骼壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為13

美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury第一期StageI第二期StageII第三期StageIII第四期StageIV無法界定

Unstageable美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷14懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn).懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫15第一期

完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或許與周圍皮膚不同第一期完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突16第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破裂的滿含血清的水泡。第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基17第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑或竇道亦可存在。第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或18第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。潛坑或竇道亦可存在。第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可19無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部要直至去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或20壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經(jīng)濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命21壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少壓瘡的高危人群22壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L期臥床，身體局部23壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營養(yǎng)健康教育

壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力24壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行25緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護士幫助１小時轉(zhuǎn)換支撐點減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）26緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴重的血運障礙按摩：按摩無助于防止壓瘡如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重損傷的程度應(yīng)避免按摩作為各級壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用。緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴重的血運障27皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊28預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑——無透氣性，無呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚侵漬預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細胞代謝及需氧量增加29減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）

減少摩擦力正確的翻身手法30減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚31對壓瘡預(yù)防的管理管理制度化管理程序化12/24/202232對壓瘡預(yù)防的管理管理制度化12/19/20223232

管理制度化

①責(zé)任護士的監(jiān)控。三級監(jiān)控制度②護士長的監(jiān)控③護理部的監(jiān)控壓瘡上報制度會診制度壓瘡的管理制度

。12/24/202233

管理制度化

33壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內(nèi)向科護士長報告同時護士長填寫《皮膚情況報告表》通過OA網(wǎng)同時上報至護理部、科護士長12/24/202234壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病34壓瘡的會診制度對于護理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護理部組織壓瘡管理小組進行會診，并記錄會診意見，認真落實各項預(yù)防和護理措施12/24/202235壓瘡的會診制度對于護理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護理部組35壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護士長記錄欄以外，其余內(nèi)容由科室填寫，壓瘡治愈或病人出院后完善記錄，一聯(lián)病房存檔，一聯(lián)送護理部當患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接12/24/202236壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護士36管理程序化

入院評估

對于新入院的皮膚高?；颊?要把好入院關(guān)，積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步制定和落實防護措施

護理措施由護士、患者及家屬共同參與制定，護理目標與時間護患共識12/24/202237管理程序化入院評估12/19/20223737壓瘡危險因素的評估

Norton評估表壓瘡評估表Braden評估表

Waterlow評估表12/24/202238壓瘡危險因素的評估Norton評估表12/19/238壓瘡危險因素的評估壓瘡發(fā)生危險因素量化評估表（Braden評分表）摩擦力和剪切力（無澘在危險有）營養(yǎng)（良好中等不良嚴重不良）行動能力（自如協(xié)助椅子臥床）活動情況（潮濕（很少偶爾十分持久）感覺（末受輕度嚴重永久）12/24/202239壓瘡危險因素的評估壓瘡發(fā)生危險因素量化評估表（Braden評39壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；評分在13—14分提示中度危險；評分在10—12分提示重度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。12/24/202240壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；12/1940壓瘡的記錄對外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評分≤12分壓瘡高危病人，要求周一、周四進行Braden評分記錄在護理記錄單上，對壓瘡局部情況有變化時要及時動態(tài)記錄，并描述處理措施；評分<18，>12分不夠上報護理部標準者，應(yīng)在護理病例中，記錄跟蹤觀察皮膚情況，加強防護措施。12/24/202241壓瘡的記錄對外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評分41壓瘡護理流程

評估做好各種記錄，認真交接班

避免局部長期受壓完善預(yù)防措施避免潮濕等不良刺激促進血液循環(huán)改善營養(yǎng)狀況完善護理措施

12/24/202242壓瘡護理流程評估做好各種記錄，認真交接班142總結(jié)預(yù)防的費用僅僅是治療的１/４,降低壓瘡發(fā)生率重在預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵:做好壓瘡評估局部緩解壓力皮膚保護使用新型敷料治療和預(yù)防壓瘡

總結(jié)預(yù)防的費用僅僅是治療的１/４,降低壓瘡發(fā)生率重在預(yù)43

感謝您的聆聽！

2012-8-1

4418.活在別人的掌聲中，是禁不起考驗的人。7.沒有哪種教育能及得上逆境。16.我的財富并不是因為我擁有很多，而是我要求的很少。13.一座城市令你念念不忘，大抵是因為，那里有你深愛的人和一去不復(fù)返的青春。13.暗戀只是一個人的獨角戲，卻在心里演了一幕又一幕。就像林夕說的那句話一樣：他可能沒有做過什么，也可能不小心做多了些什么，卻無辜地被你大愛了一場。11.人生舞臺的大幕隨時都可能拉開，關(guān)鍵是你愿意表演，還是選擇躲避。13.因為愛心，流浪的人們才能重返家園;因為愛心，疲憊的靈魂才能活力如初?？释麗坌模缤枪饪释舜溯x映;渴望愛心，如同世紀之歌渴望永遠被唱下去。8.一個能從別人的觀念來看事情，能了解別人心靈活動的人，永遠不必為自己的前途擔(dān)心。7.征服畏懼、建立自信的最快最確實的方法，就是去做你害怕的事，直到你獲得成功的經(jīng)驗。11.你一天的愛心可能帶來別人一生的感謝。2.高峰只對攀登它而不是仰望它的人來說才有真正意義。4、人生偉業(yè)的建立，不在能知，乃在能行。6.不管活到什么歲數(shù)，總有太多思索煩惱與迷惘。一個人如果失去這些，安于現(xiàn)狀，才是真正意義上的青春的完結(jié)。2.少年自有少年狂，藐昆侖，笑呂梁;磨劍數(shù)年，今將試鋒芒。自命不凡不可取，妄自菲薄更不宜。6、時間，是靠自己去擠的。在你這一秒空閑的時候，時間又像腳底抹了油似的溜走了，只有去抓住它，它似乎才會停下腳步這時，你就可以做自己想做的事情。6.你不尊重我，我尊重你，你還不尊重我，我依舊尊重你。你再不尊重我，我就廢了你。6.有時候把自己長項藏起來，弱項暴露出來沒關(guān)系，這是我的建議。14.那些嘗試去做某事卻失敗的人，比那些什么也不嘗試做卻成功的人不知要好上多少。6.苦想沒盼頭，苦干有奔頭。6.成功等于目標，等于每天進步1%，等于全方位。18.活在別人的掌聲中，是禁不起考驗的人。45壓瘡的預(yù)防和管理壓瘡的預(yù)防和管理4612/24/202247主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的機理及危險因素、好發(fā)部位及壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防與管理12/19/20222主要內(nèi)容壓瘡的定義47壓瘡的定義壓瘡的定義：壓瘡的定義壓瘡的定義：48壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障49壓瘡的定義是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處．(2007年美國壓力潰瘍顧問小組）壓瘡的定義是皮膚或深部組織由于壓力／或者壓力混合剪切力及／摩50壓瘡---發(fā)生因素

壓力剪切力摩擦力潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡）壓瘡---發(fā)生因素51垂直壓力發(fā)生的機理局部承受超過正常毛細血管的壓力（32mmHg)——毛細血管閉合、阻止血液流動——壓瘡當皮膚組織在承壓9.35kpa下持續(xù)受壓大于2小時就可能發(fā)生不可逆損害!壓瘡不光由短時間的高壓或長時間的低壓所造成,反復(fù)短時間的低壓也可形成壓瘡,這由于組織再灌注損傷所致垂直壓力發(fā)生的機理局部承受超過正常毛細血管的壓力（32mmH52剪切力發(fā)生的機理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂剪切力發(fā)生的機理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以53摩擦力、潮濕的發(fā)生機理摩擦力——皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力潮濕可增加皮膚的摩擦力過度潮濕可見于出汗、傷口引流、大便及小便失禁摩擦力與剪切力結(jié)合——加速骶骨潰爛摩擦力、潮濕的發(fā)生機理摩擦力——皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的54壓瘡的發(fā)病機理

沒有負荷壓力作用剪力作用壓瘡的發(fā)病機理

沒有負荷壓力作用55壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。56壓瘡的預(yù)防和管理2021完整版課件57壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：

I期：病變局限于表皮和真皮層

II期：損傷超出真皮層

III期：損傷深度達皮下脂肪組織

IV期：損傷深達肌層或者骨骼壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為58

美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury第一期StageI第二期StageII第三期StageIII第四期StageIV無法界定

Unstageable美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷59懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn).懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫60第一期

完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或許與周圍皮膚不同第一期完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突61第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破裂的滿含血清的水泡。第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基62第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑或竇道亦可存在。第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或63第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。潛坑或竇道亦可存在。第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可64無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部要直至去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或65壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經(jīng)濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命66壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少壓瘡的高危人群67壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟?，長期臥床，身體局部68壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營養(yǎng)健康教育

壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力69壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行70緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護士幫助１小時轉(zhuǎn)換支撐點減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）71緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴重的血運障礙按摩：按摩無助于防止壓瘡如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重損傷的程度應(yīng)避免按摩作為各級壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用。緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴重的血運障72皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊73預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑——無透氣性，無呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚侵漬預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細胞代謝及需氧量增加74減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）

減少摩擦力正確的翻身手法75減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚76對壓瘡預(yù)防的管理管理制度化管理程序化12/24/202277對壓瘡預(yù)防的管理管理制度化12/19/20223277

管理制度化

①責(zé)任護士的監(jiān)控。三級監(jiān)控制度②護士長的監(jiān)控③護理部的監(jiān)控壓瘡上報制度會診制度壓瘡的管理制度

。12/24/202278

管理制度化

78壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內(nèi)向科護士長報告同時護士長填寫《皮膚情況報告表》通過OA網(wǎng)同時上報至護理部、科護士長12/24/202279壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病79壓瘡的會診制度對于護理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護理部組織壓瘡管理小組進行會診，并記錄會診意見，認真落實各項預(yù)防和護理措施12/24/202280壓瘡的會診制度對于護理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護理部組80壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護士長記錄欄以外，其余內(nèi)容由科室填寫，壓瘡治愈或病人出院后完善記錄，一聯(lián)病房存檔，一聯(lián)送護理部當患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接12/24/202281壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護士81管理程序化

入院評估

對于新入院的皮膚高危患者,要把好入院關(guān)，積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步制定和落實防護措施

護理措施由護士、患者及家屬共同參與制定，護理目標與時間護患共識12/24/202282管理程序化入院評估12/19/20223782壓瘡危險因素的評估

Norton評估表壓瘡評估表Braden評估表

Waterlow評估表12/24/202283壓瘡危險因素的評估Norton評估表12/19/283壓瘡危險因素的評估壓瘡發(fā)生危險因素量化評估表（Braden評分表）摩擦力和剪切力（無澘在危險有）營養(yǎng)（良好中等不良嚴重不良）行動能力（自如協(xié)助椅子臥床）活動情況（潮濕（很少偶爾十分持久）感覺（末受輕度嚴重永久）12/24/202284壓瘡危險因素的評估壓瘡發(fā)生危險因素量化評估表（Braden評84壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；評分在13—14分提示中度危險；評分在10—12分提示重度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。12/24/202285壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；12/1985壓瘡的記錄對外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評分≤12分壓瘡高危病人，要求周一、周四進行Braden評分記錄在護理記錄單上，對壓瘡局部情況有變化時要及時動態(tài)記錄，并描述處理措施；評分<18，>12分不夠上報護理部標準者，應(yīng)在護理病例中，記錄跟蹤觀察皮膚情況，加強防護措施。12/24/202286壓瘡的記錄對外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評