運動系統(tǒng)慢性損傷(006)課件

運動系統(tǒng)慢性損傷1概述運動系統(tǒng)慢性損傷常見、多發(fā)頑固性疼痛23慢性骨骺損傷→骨骺炎（畸形或過度生長）周圍神經(jīng)卡壓傷→……綜合征（腕管綜合征）運動系統(tǒng)慢性損傷分類5運動系統(tǒng)慢性損傷臨床特點局部長期慢性病痛，無記憶中的明顯外傷史壓痛點、腫塊，放射痛或特殊體征痛處無明顯紅腫熱痛的急性炎癥表現(xiàn)過度運動史Ⅰ種、坐姿、工作習(xí)慣、職業(yè)相關(guān)6運動系統(tǒng)慢性損傷治療原則病因治療——首要環(huán)節(jié)，姿勢、職業(yè)、習(xí)慣物理治療——熱療為主，改善血循環(huán)，重點避免醫(yī)源性損傷：如推拿按摩、中醫(yī)治療7運動系統(tǒng)慢性損傷治療原則正確使用封閉治療：潑尼松龍、地塞本松、康克寧。注意：非細菌性炎癥和非腫瘤可用無菌操作注射部位準確按規(guī)定劑量及方法使用，不能當成萬能藥物用，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射注射發(fā)生感染后的及時處理8NASIDS類藥的合理使用短期用藥：1～3WS減少胃腸道損害：首選環(huán)氧合酶2（COX2）抑制劑前體藥物及各種緩釋劑腸溶片直腸拴劑10腰肌勞損腰部肌肉止點韌帶：棘上、棘間、前縱、后縱、橫韌帶筋膜骨膜結(jié)構(gòu)12臨床表現(xiàn)腰酸脹痛壓痛，無叩擊痛，喜按、喜熱、喜動，休息后痛加重放射痛：不超過膝關(guān)節(jié)以下，而腰椎間盤突出癥則不同單或雙側(cè)骶棘肌痙攣癥14治療調(diào)整姿勢，輔以休息物理治療封閉痛點非甾體藥物：口服及外擦改變睡床的軟硬度無炎癥表現(xiàn)后加強腰背肌鍛煉：三個動作，每日30次重復(fù)15滑囊炎

其外層為薄而致密的纖維結(jié)締組織，內(nèi)層為滑膜，平時囊內(nèi)有少量滑液。1617病因和病理分類：創(chuàng)傷性化膿性結(jié)核性類風(fēng)濕性痛風(fēng)性化學(xué)性bursitis急性：血性慢性：粘液病因時期18治療避免繼續(xù)摩擦和壓迫，關(guān)節(jié)適當制動并輔以物理治療；必要時進行穿刺抽出囊內(nèi)積液，然后注入醋酸潑尼松龍或康寧克通A注射液，加壓包扎，多可治愈；非手術(shù)療法無效者可考慮作滑囊切除術(shù)；20狹窄性腱鞘炎stenosingtenosynovitis腱鞘壁臟層摩擦→無首性炎癥跨越關(guān)節(jié)（骨——纖維遂道）21橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎（握拳尺偏試驗FinKelstein）手指屈肌腱腱鞘炎（tenosynovitisofhandflexortendons）拔機指，彈響機（封閉注射1-2次，手術(shù)治療）23腱鞘囊腫Ganglion關(guān)節(jié)附近的囊性腫物，滑膜腔內(nèi)滑液增多形成囊性疝出；結(jié)締組織粘液性退行性變腱鞘囊腫腘窩囊腫（Baker囊腫）24治療非手術(shù)治療手術(shù)治療：術(shù)中應(yīng)完整切除囊腫，勿留殘存囊壁。如系腱鞘發(fā)生者，應(yīng)同時切除部分相連的腱鞘；如系關(guān)節(jié)囊滑膜疝出，應(yīng)在根部結(jié)扎切除，以減少復(fù)發(fā)機會。26肱骨外上髁炎伸肌總腱起點=網(wǎng)球肘（TennisElbow）病因病程：筋膜滑膜炎為主臨床表現(xiàn)：不能持物，敏銳壓痛治療：制動、封閉、外固定、起點剝離松解術(shù)或卡壓神經(jīng)血管束切除結(jié)扎術(shù)27肩關(guān)節(jié)周圍炎=肩周炎=凝肩（FrozenShoulder）=五十肩肩周：肌、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)炎→慢性損傷性炎癥2830病理肌和肌腱：三角肌，岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，附著于肱骨上端如袖套狀，旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。肱二頭肌長頭，肱二頭肌短頭滑囊關(guān)節(jié)囊組織增生、關(guān)節(jié)面粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連31臨床表現(xiàn)女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)，中、老年多疼痛與動作、姿勢有明顯關(guān)系，不能梳頭、洗面和扣腰帶三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣，外展、外旋、后伸受限X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化征32鑒別診斷頸椎?。荷窠?jīng)根型頸椎病可因C5表現(xiàn)肩痛，二者主要鑒別點是頸椎病時單根神經(jīng)損害少，往往在前臂及手的根性疼痛，有神經(jīng)定位體征。而肩周炎無前臂癥狀！肩部腫瘤33治療肩周炎自然病程約1年左右，能自愈。早期給予理療痛點局限時，局部注射醋酸潑尼松龍，能明顯緩解疼痛芬必得0.3g每日2次無論病程長、短，癥狀輕、重，均應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)的主動活動，活動時以不引起劇痛為限肩外因素所致肩周炎除局部治療外，還需對原發(fā)病進行治療34成人股骨頭缺血壞死IschemicNecrosisofthefemoralhead35363738病因多學(xué)說股骨頸骨折沒有骨折的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷減壓病長期應(yīng)用激素酒精中毒39病理早期：紅骨髓最早，2天內(nèi)沒有細胞壞死，傷后4天細胞死亡，2周后骨小梁陷窩中骨細胞消失，關(guān)節(jié)軟骨可不發(fā)生改變。幾周之內(nèi)可見修復(fù)現(xiàn)象，壞死被逐漸吸收。40發(fā)展期肉眼觀察：滑膜肥厚、水腫、充血，軟骨表面有壓痕，軟骨下沉，乒乓樣浮動感，骨破裂、撕脫，使骨質(zhì)外露，已塌陷。41顯微鏡檢查A層：為關(guān)節(jié)軟骨B層：為壞死的骨組織C層：為肉芽組織D層：為反應(yīng)性新生骨E層：為正常股骨頸組織42臨床表現(xiàn)最先出現(xiàn)的癥狀一般為髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛。內(nèi)收肌痛，外傷后驟然疼痛，跛行，內(nèi)收肌壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限。43X線表現(xiàn)X線檢查：需2個月X線片上才可看到股骨頭密度改變1期（軟骨下溶解期）股骨頭外形完整，關(guān)節(jié)間隙，“新月征”X線片圖示2期（股骨頭修復(fù)期）股骨頭外形完整，關(guān)節(jié)間隙正常，點狀，斑片狀密度減低區(qū)陰影及囊性改變44454647483期（股骨頭塌陷期）股骨頭持重區(qū)的軟骨下骨質(zhì)呈不同程度的變平、碎裂、塌陷，股骨頭失去了圓而光滑的外形，軟骨下骨質(zhì)密度增高。很重要的一點是關(guān)節(jié)間隙仍保持正常的的寬度。Shenton線基本上是連續(xù)的。4期（股骨頭脫位期）股骨頭變扁平，Shenton線不連續(xù)。49CT、MRI、放射性核素掃描CT可早期發(fā)現(xiàn)微小的股骨頭缺血MRI近年MRI最早在脂肪細胞死亡后12～48小時就可以出現(xiàn)有確定性意義的骨壞死信號，早期診斷價值放射性核素掃描很大價值。X線檢查正常，而臨床上又高度懷疑有骨壞死者幫助更大。50515253545556575859606162636465股骨頭缺血壞死的分期（Ficat分期）

0期：有骨壞死，但無臨床所見，X線及骨掃描均正常1期：有臨床癥狀和體征，但X線及骨掃描均正常2期：X線片已有骨密度減低、囊性變、骨硬化等表現(xiàn)3期：X線片可見“新月征”、軟骨下骨塌陷，但股骨頭沒有變平4期：X線片可見股骨頭變平，但關(guān)節(jié)間隙仍保持正常5期：X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼有異常改變66治療非手術(shù)療法

用于Ficat分類0期和1期，免持重，行下肢牽引，需6～24個月或更長時間成人股骨頭缺血壞死67治療手術(shù)治療股骨頭鉆孔及植骨術(shù)，術(shù)側(cè)下肢避免持重至少半年多條血管束及松質(zhì)骨植入術(shù)，旋股外側(cè)動靜脈的三個分支組成經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（transtrochanticrotationosteotomy）髖關(guān)節(jié)融合術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)6869707172圖6-5股骨頭內(nèi)正常骨小梁關(guān)節(jié)鏡下（×20）73圖6-6關(guān)節(jié)軟骨面明顯撕裂關(guān)節(jié)鏡下（×20）74圖6-7關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)皺折的贅生物關(guān)節(jié)鏡下（×20）75圖6-8股骨頭內(nèi)觀察正常小梁關(guān)節(jié)鏡下（×20）76圖6-9股骨頭內(nèi)觀察正常的骨小梁其間有血液滲出關(guān)節(jié)鏡下（×20）77圖6-10股骨頭內(nèi)觀察缺血壞死骨小梁紊亂其間滲血少關(guān)節(jié)鏡下（×20）78圖6-11股骨頭內(nèi)觀察缺血性壞死期有變黃，骨小梁消失，血管關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡下（×20）79圖6-12股骨頭內(nèi)觀察缺血性壞死晚期骨組織呈“珊瑚礁樣”改變，血管消失關(guān)節(jié)鏡下（×20）80髕骨軟骨軟化癥ChondromalaciaPatellae髕股關(guān)節(jié)軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落→骨關(guān)節(jié)病81病因先天性髕骨發(fā)育障礙、位置異常、股骨髁大小異常；后天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻，脛骨外旋畸形等膝關(guān)節(jié)長期用力、快速屈伸、運動創(chuàng)傷髕骨軟骨的營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液，滑液成分異常，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎82臨床表現(xiàn)青年運動員較多見髕骨邊緣壓痛X線片早期無異常83圖4-6-70圖示髕股關(guān)節(jié)面軟骨退變，軟骨面如綿羊毛樣84圖4-6-75圖示髕骨上極軟骨剝脫、翹起85圖4-6-50圖示髕股關(guān)節(jié)面軟骨纖維樣改變。股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨退變，軟骨近全層缺失。86圖4-6-45圖示髕股關(guān)節(jié)面軟骨出現(xiàn)裂隙，股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨不光滑。87圖4-6-39圖示髕股關(guān)節(jié)面軟骨纖維樣改變，股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨光滑。88圖4-6-35圖示髕股關(guān)節(jié)面和股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨缺損，骨質(zhì)外露。89圖4-6-32圖示髕股關(guān)節(jié)和股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨缺損，骨質(zhì)外露。90圖4-6-31圖示髕上囊滑膜增生，髕骨上極骨贅形成。91圖4-6-25圖示髕股關(guān)節(jié)面軟骨退變，骨質(zhì)外露，股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨凹凸不平。92圖4-6-18圖示股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨退變，軟骨全層50%以上缺失。骨表面僅有一層薄膜樣的軟骨。93圖4-6-14圖示股骨髁骨贅。如不引起臨床癥狀，一般不需處理。94圖4-6-17圖示髕股關(guān)節(jié)面軟骨不規(guī)則缺損，骨質(zhì)外露。相對股骨滑車關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)面不平，在髕骨上極可見骨贅（9點處）。95圖4-6-7圖示關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨面掀起，如瓣狀。用探針檢查軟骨瓣的不穩(wěn)定范圍。96圖4-6-1圖示早期骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨的改變。在關(guān)節(jié)鏡下呈纖維樣改變，相當于TipperⅢ級。97圖4-6-2圖示關(guān)節(jié)軟骨退變，表現(xiàn)為軟骨失去光澤表現(xiàn)“干燥”感，軟骨有不同程度的磨損，相當于“Tipper”Ⅲ級。98圖4-6-3圖示關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨缺失小于軟骨全層厚度的一半，相當于TipperⅣ級。99治療（非手術(shù)治療為主）制動膝關(guān)節(jié)1～2周，股四頭肌抗阻力鍛煉腫脹、疼痛突然加劇時，應(yīng)行冷敷，48小時后改用濕熱敷和理療抗炎藥中“氨糖美辛”含氨基葡萄糖，有助于軟骨中蛋白粘多糖的合成?？诜?.2～0.4g，每日二次手術(shù)目的：增加髕骨在關(guān)節(jié)活動過程中的穩(wěn)定性，如外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、股骨外髁墊高術(shù)等；刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨面上小的侵蝕病灶髕骨關(guān)節(jié)軟骨已完全破壞可切除髖骨100脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病小于18歲，脛骨結(jié)節(jié)骺炎Osteochondroldiseaseofthetibialtubercle

12～14歲，好動男孩，多為單發(fā)101股骨頭骨軟骨病股骨頭骨骺的缺血壞死=Legg-Calve-Perthes病=扁平髖是全身骨軟骨病中發(fā)病率較高，病殘也較重者3～10歲兒童，男女比約為6：1，Thomas征陽性自學(xué)102月骨壞死=Kienbock病，20-30歲青年人病因：腕部活動頻繁者臨床：脹痛乏力，休息緩解查體：腕關(guān)節(jié)腫、壓痛，叩第3掌骨痛，活動受限，指伸時明顯X線：月骨密度增高，囊狀吸收治療：制動背伸20°～30°，（1年時間）月骨切除人工假體或帶蒂腕豆骨植入關(guān)節(jié)融合術(shù)103周圍神經(jīng)卡壓綜合征Entrapmentsyndromeofperipheralnerve遂道、腱膜、筋膜狹窄、增生、肥厚、粘連神經(jīng)受擠壓104胸廓出口綜合征（ThoracicoutletSyndrome）指在左右第1肋骨所包圍的胸廓出口處，臂叢和鎖骨下血管遭受壓迫而引起的癥候群頸肋綜合征前斜角肌綜合征肋鎖綜合征第1肋骨綜合征過度外展綜合征105病因前斜角肌中斜角肌TOS106臨床表現(xiàn)肋與前斜角肌綜合征，臂叢和鎖骨下動脈受壓神經(jīng)受壓表現(xiàn)：患側(cè)頸肩部疼痛、酸脹無力、刺痛，或有燒灼感和麻木感，骨間肌、魚際肌癱瘓，并有不同程度的肌萎縮。血管受壓表現(xiàn)：病例自覺患手發(fā)涼，高舉兩手時患手變白，溫度下降，橈動脈搏動細弱或摸不到。兩手放下是，患手可明顯充血。約70%的病人，上肢高舉試驗為陽性。TOS