血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的專家共識課件

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的專家共識2011年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的專家共識2011年1概況骨盆骨折是交通事故與高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損傷之一傷后24h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血依據(jù)骨折部位、形態(tài)和骨盆環(huán)穩(wěn)定性,臨床常用Young-Burgess分類和Tile分類.Young-Burgess分類:將骨盆骨折分為側(cè)方擠壓(lateralcompression,LC)、前后擠壓(anterior-posteriorcompression,APC)、垂直剪切(verticalstress,VS)和混合性損傷(combinedmechanism,CM).概況骨盆骨折是交通事故與高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損2骨盆骨折概況LC和APC多見于汽車交通意外事故,VS多見于摔傷.Tile分類:A型:穩(wěn)定型;B型:旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型;C型:旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定.鈍性傷導(dǎo)致骨盆骨折血流動力學(xué)不穩(wěn)定的定義為低血壓(SBP≤90mmHg,1mmHg=0.133kPa),并伴有需要大量輸血(傷后6h內(nèi)需要輸注4～6U或以上濃縮紅細(xì)胞)、顯著的堿缺失(BE≤-6mmol/L)或兩者兼有.隨著損傷程度的增高,病死率不斷升高,可達(dá)18％～40％骨盆骨折概況LC和APC多見于汽車交通意外事故,VS多見于摔3概況處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制的問題，而70％以上的此類病人有動脈損傷出血且往往難以處理。概況處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。4概況處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，處理的流程包括關(guān)鍵性決定內(nèi)容診斷性評估液體復(fù)蘇策略無創(chuàng)性骨盆固定和/或支架外固定腹部評估和腹膜外填塞無損傷血管鉗嵌夾經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療損傷控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動脈損傷概況處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，處理5一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略

損傷控制限制性液體復(fù)蘇提升血壓可機(jī)械破壞已形成的血凝塊保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張大量補(bǔ)液可以因稀釋凝血因子、降低血液粘稠度限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命抗休克治療要進(jìn)行持續(xù)的復(fù)蘇注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略損傷控制限制性液體復(fù)蘇6一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略

限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命大量輸血要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案。建議復(fù)蘇開始就以1：1的比例輸注濃縮紅細(xì)胞和冰凍血漿，每5~10U濃縮紅細(xì)胞輸注１U新鮮濃縮血小板凝血病在創(chuàng)傷后的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生大出血傷員早期給予基因重組VII因子能減少紅細(xì)胞輸注量，且不影響死亡、感染、ARDS和血栓發(fā)生率監(jiān)測復(fù)蘇不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度（StO2）等一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克7二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略

根據(jù)BTLS與ATLS要求規(guī)范進(jìn)行。早期強(qiáng)調(diào)“簡潔不耽誤”，病情穩(wěn)定后強(qiáng)調(diào)“全面不遺漏”。及時發(fā)現(xiàn)泌尿生殖器損傷，降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的評估策略，包括從致傷機(jī)制、影像學(xué)、規(guī)范體檢、動態(tài)評估及復(fù)蘇無效時的重點(diǎn)評估。如果患者沒有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，往往提示有持續(xù)活動性出血存在。拍攝前后位的骨盆平片應(yīng)該作為創(chuàng)傷初步評估的內(nèi)容之一二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略根據(jù)BTLS與AT8二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略

胸腹部重點(diǎn)超聲檢查快速評估胸腹部的情況。如果沒有超聲，可在臍上進(jìn)行診斷性腹膜腔穿刺。如果針對創(chuàng)傷的胸腹部重點(diǎn)超聲檢查和臍上診斷性腹膜腔穿刺結(jié)果陰性而患者血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，X片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，建議先行無創(chuàng)性的骨盆固定。有效的骨盆外壓迫能減少盆腔10％的容量，能夠改善患者的臨床和血流動力學(xué)狀況。如果沒有骨盆環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離（例如側(cè)方壓迫型損傷或恥骨支骨折），骨盆外固定非但無益，甚至可能加重?fù)p傷。二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略胸腹部重點(diǎn)超聲檢查9二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略

骨盆的外固定可采用一條床單緊緊包裹后以毛巾夾扣住，或使用專門的固定裝置。床單或?qū)ｉT的固定裝置要以大粗隆為中心并包裹臀部。為防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死，包裹時間不能超過36小時。骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等。要合理評估腹內(nèi)臟器損傷的可能，但不能過分強(qiáng)調(diào)。如有明確證據(jù)支持存在腹內(nèi)臟器損傷的患者需盡快送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。對于不穩(wěn)定型骨盆骨折伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，剖腹探查后采用前環(huán)支架或后環(huán)C型夾鉗固定骨盆可能對患者有益。如果剖腹探查+骨盆外固定術(shù)后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定且考慮動脈性出血所致，建議行急診血管造影和血管栓塞。二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略骨盆的外固定可采用10三、血管造影和血管栓塞

可以進(jìn)行CT掃描：針對創(chuàng)傷的胸腹部重點(diǎn)超聲檢查和臍上診斷性腹膜腔穿刺結(jié)果陰性的穩(wěn)定患者經(jīng)最低限度復(fù)蘇而穩(wěn)定的患者。保守治療如果CT提示肝或脾損傷，對合適的患者可采取保守治療CT掃描結(jié)果陰性或無手術(shù)指征的穩(wěn)定患者，應(yīng)送到監(jiān)護(hù)室完成復(fù)蘇，包括糾正凝血功能和低體溫，并完成包括CT和X片在內(nèi)的創(chuàng)傷評估。三、血管造影和血管栓塞可以進(jìn)行CT掃描：11三、血管造影和血管栓塞

增強(qiáng)CT螺旋CT發(fā)現(xiàn)造影劑外滲或沖出是血管栓塞的指征，準(zhǔn)確率可高達(dá)98%。造影劑外滲的部位與血管造影中的出血點(diǎn)相對應(yīng)，能幫助放射介入醫(yī)師迅速找到最可能的出血部位。緊急血管造影和血管栓塞多發(fā)傷合并骨盆骨折患者如果腹腔未發(fā)現(xiàn)游離液體而血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，需行緊急血管造影和血管栓塞針對骨盆骨折引起的大出血，在主動脈處注射造影劑可同時顯示兩側(cè)髂血管，隨后進(jìn)行雙側(cè)髂動脈的選擇性造影。如果看見造影劑外滲，提示有動脈損傷，需使用彈簧圈或泡沫行選擇性栓塞。血管痙攣或知名血管的突然中斷也是血管損傷的征像，強(qiáng)烈提示對這些區(qū)域行血管栓塞。血管栓塞后保留動脈置管72h繼續(xù)評估三、血管造影和血管栓塞增強(qiáng)CT12四、腹膜外填塞

如果患者造影后仍不穩(wěn)定（特別是沒有進(jìn)行治療性栓塞者），對未行手術(shù)的患者要考慮立即送手術(shù)室行腹膜外填塞通過從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊來完成腹膜外填塞。用牽開器向外側(cè)拉開膀胱，仔細(xì)探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查，依次填塞三塊剖腹用的大紗布。四、腹膜外填塞如果患者造影后仍不穩(wěn)定（特別是沒有進(jìn)行治療性13四、腹膜外填塞

第一塊紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩。在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。如有持續(xù)鮮紅的出血則提示動脈性出血，需行急診血管造影和栓塞。24~48小時之內(nèi)去除或更換（如果紗布移除后有持續(xù)出血）紗布。四、腹膜外填塞第一塊紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；14五、經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷

在腎動脈以下用乳膠氣囊將主動脈內(nèi)血流阻斷單次阻斷時間原則上不超過60min為接下來的血管造影或手術(shù)干預(yù)提供時間這種技術(shù)必須在創(chuàng)傷后盡快做出決定，從而盡可能減少動脈阻斷的時間五、經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷在腎動脈以下用乳膠氣囊將主動脈15六、動脈損傷的損傷控制學(xué)處理

無損傷血管鉗臨時嵌夾血管結(jié)扎臨時血管分流術(shù)開放性骨盆骨折如果有可能可以考慮先用無損傷血管鉗臨時嵌夾以控制出血，然后根據(jù)血管損傷情況施行血管結(jié)扎和臨時血管分流。進(jìn)行血管結(jié)扎相關(guān)的高截肢率和高死亡率是不容忽視的問題髂總和髂外動脈的臨時分流是另一種損傷控制學(xué)的處理方法，既解決了出血的問題又解決了遠(yuǎn)端肢體和器官的缺血問題六、動脈損傷的損傷控制學(xué)處理無損傷血管鉗臨時嵌夾16七、團(tuán)隊(duì)協(xié)作

由急診科或創(chuàng)傷外科主導(dǎo)與協(xié)調(diào)麻醉科血管外科骨科放射微創(chuàng)手術(shù)室輸血科七、團(tuán)隊(duì)協(xié)作由急診科或創(chuàng)傷外科主導(dǎo)與協(xié)調(diào)17血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的專家共識2011年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的專家共識2011年18概況骨盆骨折是交通事故與高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損傷之一傷后24h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血依據(jù)骨折部位、形態(tài)和骨盆環(huán)穩(wěn)定性,臨床常用Young-Burgess分類和Tile分類.Young-Burgess分類:將骨盆骨折分為側(cè)方擠壓(lateralcompression,LC)、前后擠壓(anterior-posteriorcompression,APC)、垂直剪切(verticalstress,VS)和混合性損傷(combinedmechanism,CM).概況骨盆骨折是交通事故與高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損19骨盆骨折概況LC和APC多見于汽車交通意外事故,VS多見于摔傷.Tile分類:A型:穩(wěn)定型;B型:旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型;C型:旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定.鈍性傷導(dǎo)致骨盆骨折血流動力學(xué)不穩(wěn)定的定義為低血壓(SBP≤90mmHg,1mmHg=0.133kPa),并伴有需要大量輸血(傷后6h內(nèi)需要輸注4～6U或以上濃縮紅細(xì)胞)、顯著的堿缺失(BE≤-6mmol/L)或兩者兼有.隨著損傷程度的增高,病死率不斷升高,可達(dá)18％～40％骨盆骨折概況LC和APC多見于汽車交通意外事故,VS多見于摔20概況處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制的問題，而70％以上的此類病人有動脈損傷出血且往往難以處理。概況處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。21概況處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，處理的流程包括關(guān)鍵性決定內(nèi)容診斷性評估液體復(fù)蘇策略無創(chuàng)性骨盆固定和/或支架外固定腹部評估和腹膜外填塞無損傷血管鉗嵌夾經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療損傷控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動脈損傷概況處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，處理22一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略

損傷控制限制性液體復(fù)蘇提升血壓可機(jī)械破壞已形成的血凝塊保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張大量補(bǔ)液可以因稀釋凝血因子、降低血液粘稠度限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命抗休克治療要進(jìn)行持續(xù)的復(fù)蘇注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略損傷控制限制性液體復(fù)蘇23一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略

限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命大量輸血要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案。建議復(fù)蘇開始就以1：1的比例輸注濃縮紅細(xì)胞和冰凍血漿，每5~10U濃縮紅細(xì)胞輸注１U新鮮濃縮血小板凝血病在創(chuàng)傷后的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生大出血傷員早期給予基因重組VII因子能減少紅細(xì)胞輸注量，且不影響死亡、感染、ARDS和血栓發(fā)生率監(jiān)測復(fù)蘇不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度（StO2）等一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克24二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略

根據(jù)BTLS與ATLS要求規(guī)范進(jìn)行。早期強(qiáng)調(diào)“簡潔不耽誤”，病情穩(wěn)定后強(qiáng)調(diào)“全面不遺漏”。及時發(fā)現(xiàn)泌尿生殖器損傷，降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的評估策略，包括從致傷機(jī)制、影像學(xué)、規(guī)范體檢、動態(tài)評估及復(fù)蘇無效時的重點(diǎn)評估。如果患者沒有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，往往提示有持續(xù)活動性出血存在。拍攝前后位的骨盆平片應(yīng)該作為創(chuàng)傷初步評估的內(nèi)容之一二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略根據(jù)BTLS與AT25二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略

胸腹部重點(diǎn)超聲檢查快速評估胸腹部的情況。如果沒有超聲，可在臍上進(jìn)行診斷性腹膜腔穿刺。如果針對創(chuàng)傷的胸腹部重點(diǎn)超聲檢查和臍上診斷性腹膜腔穿刺結(jié)果陰性而患者血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，X片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，建議先行無創(chuàng)性的骨盆固定。有效的骨盆外壓迫能減少盆腔10％的容量，能夠改善患者的臨床和血流動力學(xué)狀況。如果沒有骨盆環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離（例如側(cè)方壓迫型損傷或恥骨支骨折），骨盆外固定非但無益，甚至可能加重?fù)p傷。二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略胸腹部重點(diǎn)超聲檢查26二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略

骨盆的外固定可采用一條床單緊緊包裹后以毛巾夾扣住，或使用專門的固定裝置。床單或?qū)ｉT的固定裝置要以大粗隆為中心并包裹臀部。為防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死，包裹時間不能超過36小時。骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等。要合理評估腹內(nèi)臟器損傷的可能，但不能過分強(qiáng)調(diào)。如有明確證據(jù)支持存在腹內(nèi)臟器損傷的患者需盡快送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。對于不穩(wěn)定型骨盆骨折伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，剖腹探查后采用前環(huán)支架或后環(huán)C型夾鉗固定骨盆可能對患者有益。如果剖腹探查+骨盆外固定術(shù)后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定且考慮動脈性出血所致，建議行急診血管造影和血管栓塞。二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評估與損傷控制外科策略骨盆的外固定可采用27三、血管造影和血管栓塞

可以進(jìn)行CT掃描：針對創(chuàng)傷的胸腹部重點(diǎn)超聲檢查和臍上診斷性腹膜腔穿刺結(jié)果陰性的穩(wěn)定患者經(jīng)最低限度復(fù)蘇而穩(wěn)定的患者。保守治療如果CT提示肝或脾損傷，對合適的患者可采取保守治療CT掃描結(jié)果陰性或無手術(shù)指征的穩(wěn)定患者，應(yīng)送到監(jiān)護(hù)室完成復(fù)蘇，包括糾正凝血功能和低體溫，并完成包括CT和X片在內(nèi)的創(chuàng)傷評估。三、血管造影和血管栓塞可以進(jìn)行CT掃描：28三、血管造影和血管栓塞

增強(qiáng)CT螺旋CT發(fā)現(xiàn)造影劑外滲或沖出是血管栓塞的指征，準(zhǔn)確率可高達(dá)98%。造影劑外滲的部位與血管造影中的出血點(diǎn)相對應(yīng)，能幫助放射介入醫(yī)師迅速找到最可能的出血部位。緊急血管造影和血管栓塞多發(fā)傷合并骨盆骨折患者如果腹腔未發(fā)現(xiàn)游離液體而血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，需行緊急血管造影和血管栓塞針對骨盆骨折引起的大出血，在主動脈處注射造影劑可同時顯示兩側(cè)髂血管，隨后進(jìn)行雙側(cè)髂動脈的選擇性造影。如果看見造影劑外滲，提示有動脈損傷，需使用彈簧圈或泡沫行選擇性栓塞。血管痙攣或知名血管的突然中斷也是血管損傷的征像，強(qiáng)烈提示對這些區(qū)域行血管栓塞。血管栓塞后保留動脈置管72h繼續(xù)評估三、血管造影和血管栓塞增強(qiáng)CT29四、腹膜外填塞

如果患者造影后仍不穩(wěn)定（特別是沒有進(jìn)行治療性栓塞者），對未行手術(shù)的患者要考慮立即送手術(shù)室行腹膜外填塞通過從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血