醫(yī)院申請(qǐng)配置伽瑪?shù)夺t(yī)療器械使用單位基本情況匯總表【醫(yī)院乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請(qǐng)配置基本信息表】（2019年版）

申請(qǐng)配置伽瑪?shù)夺t(yī)療器械使用單位基本情況匯總表醫(yī)療器械使用單位名稱（蓋章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院級(jí)別

（類別）三級(jí)乙等（），三級(jí)甲等（）三級(jí)甲等專科（）社會(huì)辦醫(yī)（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及診療科目有（），具有放射治療科（），具有腫瘤科（），具有醫(yī)學(xué)影像科（），具有神經(jīng)外科（）2018年編制床位數(shù)張2018年門急診量（萬(wàn)）萬(wàn)人次2018年收治腫瘤病人數(shù)人次2018年放射治療腫瘤病人數(shù)人次放射診療許可證有，證號(hào)：〔〕有效期〔〕場(chǎng)地情況1.安裝場(chǎng)地條件具備（預(yù)評(píng)價(jià)已通過(guò)）：

是（），否（）2.二年內(nèi)具備安裝條件：

是（），否（）醫(yī)院圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)（PACS）情況及證明材料放射科有PACS系統(tǒng)〔〕全院有PACS系統(tǒng)〔〕沒有（）醫(yī)院質(zhì)量檢測(cè)、控制設(shè)備及應(yīng)急搶救設(shè)備附清單醫(yī)院直線加速器（含X刀）設(shè)備情況臺(tái)數(shù)：臺(tái)投入使用年限：年IMRT治療例數(shù)：例/年IGRT治療例數(shù)：例/年SBRT治療例數(shù)：例/年治療前劑量驗(yàn)證例數(shù)：例/年醫(yī)院PET/CT或PET/MR設(shè)備情況臺(tái)數(shù)：臺(tái)投入使用年限：年醫(yī)院CT設(shè)備情況臺(tái)數(shù)：臺(tái)投入使用年限：年醫(yī)院模擬定位機(jī)情況臺(tái)數(shù)：臺(tái)投入使用年限：年醫(yī)院DSA設(shè)備情況投入使用年限：臺(tái)臺(tái)數(shù)：年醫(yī)院MRI設(shè)備情況臺(tái)數(shù)：臺(tái)投入使用年限：年科室技術(shù)人員和能力情況放療科總?cè)藬?shù)：人放療科治療醫(yī)師：1、醫(yī)師（）人，其中：放射治療專業(yè)工作時(shí)間>10年，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師（）人。放療科物理師人數(shù)：1、物理師（）人，其中：具有從事放射治療專業(yè)5年及中級(jí)職稱以上物理師（）人。放療科技師人數(shù)：1、放療技師（）人，其中：具有放射治療培訓(xùn)能力考評(píng)證明（）人。相關(guān)科室情況腫瘤科（含內(nèi)、外科）有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（）人，其中高級(jí)職稱（）人放射治療科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（）人，其中高級(jí)職稱（）人開展放射外科技術(shù)、圖像融合立體定向技術(shù)時(shí)間（）年神經(jīng)外科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（）人，其中高級(jí)職稱（）人規(guī)培基地和臨床技能培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地國(guó)家級(jí)（），省級(jí)（）臨床技能培訓(xùn)基地有（），無(wú)（）科研教學(xué)情況（近3年內(nèi)來(lái)）醫(yī)院獲獎(jiǎng)情況（三等及以上）國(guó)家級(jí)（等項(xiàng)）省部級(jí)（等項(xiàng)）市廳級(jí)（等項(xiàng)）醫(yī)院科研項(xiàng)目情況國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（項(xiàng)）省部級(jí)項(xiàng)目（項(xiàng)）市廳級(jí)項(xiàng)目（項(xiàng)）重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)情況近3年為國(guó)家級(jí)腫瘤（內(nèi)、外）科或神經(jīng)外科重點(diǎn)學(xué)科（重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），具有國(guó)家級(jí)腫瘤（內(nèi)、外）科或神經(jīng)外科研成果有（），無(wú)（）近3年具有國(guó)家級(jí)腫瘤（內(nèi)、外）科或神經(jīng)外科重點(diǎn)?？疲哂心[瘤（內(nèi)、外）科或神經(jīng)外科省部級(jí)二等以上科研成果有（），無(wú)（）近3年具有省級(jí)腫瘤（內(nèi)、外）科或神經(jīng)外科重點(diǎn)學(xué)科（重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），具有腫瘤、心臟或神經(jīng)科（內(nèi)、外）省部級(jí)科研成果有（），無(wú)（）重點(diǎn)學(xué)科情況國(guó)家級(jí)（）個(gè)省級(jí)（）個(gè)市級(jí)（）個(gè)醫(yī)院管理全面醫(yī)院管理制度有/無(wú)附件清單設(shè)備管理部門設(shè)備管理部門獨(dú)立設(shè)置（），兼顧管理（）設(shè)備管理人員人數(shù)（），其中醫(yī)工人員（）設(shè)備管理制度附件清單過(guò)去兩年內(nèi)重大醫(yī)療過(guò)失行為有（），無(wú)（）過(guò)去兩年內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)量（）例個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)資料有（），無(wú)（）個(gè)人體檢記錄有（），無(wú)